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Clinica Santa Martha: Historia Clínica Pediatria

Este documento es la historia clínica de un paciente masculino de 2 años que ingresa a la clínica Santa Martha con un cuadro de dolor abdominal de 3 días de evolución. El paciente presenta distensión abdominal y dificultad para evacuar. Tras la valoración inicial se decide hospitalizar al paciente y se pide una interconsulta a pediatría. Se inicia tratamiento con suero glucosado, suero salino y supositorio de glicerina.

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Marcos Perez
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Clinica Santa Martha: Historia Clínica Pediatria

Este documento es la historia clínica de un paciente masculino de 2 años que ingresa a la clínica Santa Martha con un cuadro de dolor abdominal de 3 días de evolución. El paciente presenta distensión abdominal y dificultad para evacuar. Tras la valoración inicial se decide hospitalizar al paciente y se pide una interconsulta a pediatría. Se inicia tratamiento con suero glucosado, suero salino y supositorio de glicerina.

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INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD.

LOCALIZACIÓN
NUMERO DE

CLINICA SANTA P ARROQUIA CANTÓN P ROVINCIA HISTORIA CLÍNICA


PEDIATRIA
MARTHA LIB. LIB. S.E. 24-5118030-7
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE Nº CÉDULA DE CIUDADANÍA

CAICHE HOLGUIN JUAN FERNANDO 24-5118030-7


REGISTRAR EN ROJO LA ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS E INSUMOS (ENFERMERÍA)

1 EVOLUCION 2 PRESCRIPCIONES FIRMAR AL PIE DE CADA PRESCRIPCIÓN

FECHA F A R M A C OT ER A P IA E IN D IC A C IO N ES
HORA N OTA S D E EVOLUC ION ADMINIS TR. FÁRMACOS INS UMOS
(DIA/MES/AÑO) (PARA ENFERMERÍA Y OTRO PERSONAL)
16-feb-20 10:00 PACIENTE MASCULINO DE 2 AÑOS DE EDAD QUIEN CURSA HOSPITALIZAR
PESO: CON CUADRO DE 3 DIAS DE EVOLUCION, DADO POR NADA POR VIA ORAL
10,1 KG DOLOR ABDOMINAL DE MODERADA INTENSIDAD, ASOCIA- COMPLEMENTARIOS
DO A DISTENCION, ADEMAS IMPOSIBILIDAD AL EVACUAR VALORACION POR PEDIATRIA
POR LO QUE PREVIA VALORACION SE INGRESA CUIDADDOS DE ENFERMERIA
CSV CADA 4 HORAS
EXAMEN FISICO.- PACIENTE INTRANQUILO TRATAMIENTO
CON OJOS SEMI HUNDIDOS DEXTROSA AL 5 %1000 CC IV + 10 ML SOL K + 10 ML SOL
MUCOSA ORAL SECA, TORAX SIMETRICO, MV AUDIBLE, NO NA A 30 ML HORA
MOVILIZACION DE SECRECIONES, NO ESTERTORES, SUPOSITORIO DE GLICERINA VIA RECTAL STAT.
RS CS RS NO SOPLOS, ABDOMEN DISTENDIDO, RS HS
AS AUMENTADOS, DOLOROSO A LA PALPACION, NO
MASAS, NO MEGALIAS, NO GLOBO VESICAL, EXTREMIDA-
DES SIMETRICAS MOVILES SIN EDEMA, NEUROLOGICO
INTRANQUILO, SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO.

ANTE PACIENTE DESCRITO SE HOSPITALIZA Y SE


INTERCONSULTA CON PEDIATRIA.

SNS-MSP / HCU-form.005 / 2008 EVOLUCION Y PRESCRIPCIONES ( )

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