UNIVERSIDAD DE CUENCA

Fundada en 1867

UNIVERSIDAD DE CUENCA

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

ESPECIALIZACIÓN EN REHABILITACIÓN ORAL

TITULO:

“Cementación en Prótesis Fija Dento-Soportada”

Revisión Sistemática

AUTOR:

Od. Mariana Dolores Mora Oleas.

DIRECTOR:

Dr. Christian Córdova Aldana.

Tesis previa a la obtención

del Título de Especialista
en Rehabilitación Oral.

Cuenca-Ecuador, 2013.

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Odont. Mariana Mora Oleas.
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RESUMEN

La cementación entendida como el proceso clínico destinado a la

unión física, química o físico-química entre el sustrato dentario y las

restauraciones indirectas, ha sufrido una notable evolución debido a

los avances tecnológicos en la Odontología.

La elección de los diferentes materiales dentales utilizados en la

cementación de restauraciones indirectas sean metálicas, cerámicas

o resinosas, constituye una exigencia al profesional para conseguir

tratamientos más efectivos y a su vez de mayor satisfacción estética y

funcional para los pacientes.

Este proyecto tiene como objetivo desarrollar un profundo estudio

sobre la fundamentación teórica de los tipos, materiales y protocolos

clínicos de cementación, así como de la preparación de los sustratos

dentarios y de las respectivas restauraciones. Una investigación de

esta naturaleza constituirá una fuente de conocimientos válida y

confiable para la selección adecuada de los diferentes agentes

cementantes, ello contribuirá a conseguir una práctica profesional

eficaz y una salud de calidad para nuestros pacientes.

Palabras Clave: “Cementos Dentales”, “Restauraciones Metal-Cerámicas”,

“Carillas Dentales”, “Porcelana Dental CD200”.

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ABSTRACT

Cementation understood as a clinical process aimed at the physics,

chemistry or physical chemistry unión between tooth substrate and indirect

restorations, has undergone a significant change due to technological

advances in dentistry.

The choice of different dental materials used in indirect restorations

cementation of metal, ceramic or resinous, the professional is a requirement

for more effective treatments and in turn greater aesthetic and functional

satisfaction for patients.

The objetive of this project, is the develop a thorough theoretical study of the

types, materials and cementing clinical protocols, as well as the preparation

of the substrates and the respective dental restorations. An investigation of

this nature will be a source of valid and reliable knowledge for the proper

selection of different cementing agents, this will help to achieve effective

practice and quality health care for our patients.

Key words: “Dental cements”, “Metal Ceramic Restorations”, “Dental

Veneer”, “Dental Porcelain CD200”.

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ÍNDICE

1. OBJETIVOS .......................................................................................... 13

1.1 Objetivo General: ............................................................................... 13

1.2 Objetivos Específicos: ........................................................................ 13

2. INTRODUCCIÓN ................................................................................... 13

3. MATERIALES Y MÉTODOS ................................................................. 16

3.1 Criterios de inclusión........................................................................... 17

3.2 Criterios de exclusión.......................................................................... 18

4. RESULTADOS METODOLOGÍA. .......................................................... 18

4.1 POBLACIÓN ....................................................................................... 18

4.2 MUESTRA ......................................................................................... 18

5. DISCUSIÓN........................................................................................... 25

5.1. DE LOS AGENTES CEMENTANTES ............................................. 26

5.1.1. PROPIEDADES BIOLÓGICAS................................................. 26

5.1.2. PROPIEDADES MECÁNICAS ................................................. 27

5.1.3. ADHESIÓN ............................................................................... 30

5.1.4. ESPESOR DE PELÍCULA Y VISCOSIDAD ............................. 31

5.1.5. ¿QUÉ CEMENTOS ESTÁN DISPONIBLES? .......................... 33

5.2. DE LOS SUSTRATOS RESTAURADORES ................................... 44

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5.2.1. RESTAURACIONES METÁLICAS ........................................... 44

5.2.2. RESTAURACIONES DE RESINA ............................................ 47

5.2.3. RESTAURACIONES CERAMICAS FELDESPATICAS ............ 48

5.2.4. RESTAURACIONES DE ZIRCONIO ........................................ 52

5.3. DEL SUSTRATO DENTARIO. ........................................................ 54

5.4. DE LOS CEMENTOS TEMPORARIOS APLICADOS ..................... 59

6. CONCLUSIONES .................................................................................. 60

7. RECOMENDACIONES.......................................................................... 68

8. BIBLIOGRAFÍA...................................................................................... 69

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Yo, MARIANA DOLORES MORA OLEAS, autor de la tesis “CEMENTACIÓN EN PRÓTESIS FIJA
DENTO-SOPORTADA” REVISIÓN SISTEMÁTICA”, reconozco y acepto el derecho de la
Universidad de Cuenca, en base al Art. 5 literal c) de su Reglamento de Propiedad
Intelectual, de publicar este trabajo por cualquier medio conocido o por conocer, al ser
este requisito para la obtención de mi título de ESPECIALISTA EN REHABILITACIÓN ORAL. El
uso que la Universidad de Cuenca hiciere de este trabajo, no implicará afección alguna de
mis derechos morales o patrimoniales como autor.

Cuenca, 15 de marzo de 2013.

___________________________
Odont. Mariana Dolores Mora Oleas.
010405823-5

Yo, MARIANA DOLORES MORA OLEAS, autor de la tesis “CEMENTACIÓN EN PRÓTESIS FIJA
DENTO-SOPORTADA” REVISIÓN SISTEMÁTICA, certifico que todas las ideas, opiniones y
contenidos expuestos en la presente investigación son de exclusiva responsabilidad de su
autor/a.

Cuenca, 15 de marzo de 2013.

___________________________
Odont. Mariana Dolores Mora Oleas
010405823-5

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1. OBJETIVOS

1.1 Objetivo General:

• Fundamentar teóricamente cuáles son los tipos de materiales y

protocolos de cementación que se han desarrollado en los últimos

diez años.

1.2 Objetivos Específicos:

a. Determinar los rangos de interfase de los diferentes tipos de agentes

cementantes.

b. Identificar los materiales cementantes más adecuados para diferentes

tipos de restauraciones indirectas.

c. Detallar los protocolos clínicos para la utilización de los diferentes

agentes cementantes objeto de este estudio.

2. INTRODUCCIÓN

El éxito de un procedimiento restaurador es multifactorial, por lo tanto, son

varios los aspectos deben ser evaluados con criterios de selección. Se debe

buscar un tratamiento que alcance los requisitos mecánicos, biológicos y

estéticos adecuados para una rehabilitación oral óptima.

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Las restauraciones indirectas, sean parciales o totales, elaboradas

en cerámica, resina o aleaciones metálicas, pueden ser fijadas sobre los

dientes preparados utilizando cementos capaces de proveer unión

mecánica, micro mecánica, química o una combinación de ellas.

De acuerdo con McCabe y Walls (1998), la retención de una restauración

depende de la forma geométrica de la preparación, la precisión en la

adaptación y la resistencia del cemento. La retención puede ser aumentada,

si el agente cementante presenta unión química a las estructuras dentarias y

a la superficie de la restauración.

Las restauraciones presentan rugosidades y el material de cementación

debe escurrir y llenar esa interfase, para después volverse rígido y así poder

resistir las tensiones desarrolladas en esa zona. Si ese material no fuese

suficientemente fluído o fuese incompatible con las superficies, la efectividad

de la fijación puede verse perjudicada significativamente (Anusavice, 1998).

Cuando el agente de fijación no posee propiedades de unión química a las

superficies del diente y/o a la restauración, la retención se produce por una

acción e imbricación mecánica. Durante mucho tiempo, los cementos de

óxido de zinc eugenol y de fosfato de zinc, fueron los únicos materiales

disponibles para este propósito. Sin embargo, en determinadas situaciones

clínicas, la retención mecánica por sí sola es insuficiente para retener la

restauración siendo necesario utilizar otros artificios para asegurar una

fuerza de unión durable.

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La búsqueda de un cemento que presente, además de

propiedades físicas aceptables, adhesión a las aleaciones metálicas usadas

en odontología y un comportamiento biológico superior a los cementos

empleados, llevó a Smith (1967) a desarrollar el cemento de policarboxilato

de zinc. Este cemento presentaba como ventaja adicional la capacidad de

reaccionar químicamente con las estructuras dentarias.

Posteriormente, con la introducción de los cementos de ionómero de vidrio

(Wilson y Kent, 1971), ocurrieron modificaciones substanciales en los

conceptos de cementación y agentes cementantes. A pesar de su capacidad

de unión a los tejidos dentario, el ionómero de vidrio no ofrece una adecuada

adhesión a las restauraciones de oro o cerámica (Van Noort, 2004).

Otros materiales, tales como los cementos de ionómero de vidrio

modificados con resina y el surgimiento de los cementos de compómero, han

mejorado el comportamiento clínico para tales restauraciones. Dentro de

ese nuevo panorama, las restauraciones indirectas tuvieron un gran avance,

pues la cementación adhesiva trajo ventajas para su aplicación. La técnica

adhesiva permitió el refuerzo del remante dental, mejor retención de la

restauración, mejor distribución de fuerzas masticatorias y la posibilidad de

confeccionar restauraciones más estéticas.

Considerando que las restauraciones indirectas están expuestas a un medio

extremadamente adverso y que pueden fracasar por la acción de factores

químicos, físicos, biológicos o por una combinación de ellos, el conocimiento

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de las principales características de los agentes de fijación es

fundamental para reducir los riesgos de fallas en los procedimientos

restauradores.

Es por esto, que una revisión sistemática resume los resultados de los

estudios disponibles y cuidadosamente diseñados (ensayos clínicos

controlados) y proporciona un alto nivel de evidencia sobre la eficacia de las

intervenciones en temas de salud. Además, es una tarea muy metódica

siguiendo, paso a paso, un plan que comprende los estudios ya existentes,

el cómo los estudios relevantes se juzga en términos de su utilidad para

responder a la pregunta de revisión. (Definición Cochrane).

El objetivo de este proyecto es fundamentar teóricamente cuáles son los

tipos, materiales y protocolos de cementación que se han desarrollado en los

últimos diez años, para permitir un ejercicio profesional con mayor eficacia,

ahorrando tiempo clínico, mejorando los recursos económicos y asegurando

resultados estéticos, funcionales y de alta calidad para los pacientes que

acuden a la consulta.

3. MATERIALES Y MÉTODOS

La modalidad básica de investigación será bibliográfica-documental,

cuyo propósito fundamental es analizar y profundizar un estudio teórico

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de los diferentes protocolos de cementación en diferentes tipos de

restauraciones indirectas.

La investigación propuesta será de tipo descriptivo, producto de la

recolección de información de artículos de revisión bibliográfica; artículos

científicos que se obtienen a partir de investigaciones de corte

cuantitativo experimental, publicadas en bases Digitales PUBMED Y

COCHRAINE.

3.1 Criterios de inclusión

a) Estudios clínicos controlados randomizados.

b) Artículos que tengan un período de seguimiento mínimo de 5 años o

más.

c) Artículos de aplicación clínica in-vivo.

d) Artículos de análisis de elementos finitos (in-vitro).

e) Artículos de cementación en prótesis fija dento-soportada (prótesis

fijas unitarias y prótesis fijas plurales).

f) Artículos de cementación definitiva y temporal en prótesis fijas dento-

soportadas.

g) Artículos que especifiquen el tipo de sustrato a intervenir, el tipo de

agente cementante y el tipo de material restaurador.

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3.2 Criterios de exclusión

a) Tipos de estudios: Reporte de casos clínicos, opiniones de expertos,

prospectivos y retrospectivos de cohorte.

b) Artículos con períodos de seguimiento menor a 5 años.

c) Artículos de cementación en prótesis implanto-soportada.

d) Artículos de cementación de postes y muñones.

4. RESULTADOS METODOLOGÍA.

4.1 POBLACIÓN

Conjunto de estudios publicados sobre cementación y sus

correspondientes protocolos clínicos

4.2 MUESTRA

La búsqueda se realizó en base a palabras claves: “DENTAL

CEMENTS” Y “METAL CERAMIC RESTORATIONS” donde se

encontraron 491 artículos. Luego de aplicar los límites de búsqueda de:

especies HUMANOS, lenguaje INGLÉS, disponibilidad de texto “FULL

TEXT”, la búsqueda se limitó a 82 artículos y tiempo de estudio 5 años

atrás, se limitaron a 52 artículos. Descarte por títulos y criterios de

inclusión y exclusión: 4 RCTs.

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Tabla 1. Primer árbol de búsqueda

PRIMER ÁRBOL DE BÚSQUEDA

PALABRAS CLAVE:
“DENTAL CEMENTS” Y “METAL CERAMIC RESTORATIONS”
TIPO DE
AUTOR (ES) TÍTULO AÑO
ARTÍCULO
In in-vitro
evaluation of
effect of different
finish lines on
marginal
adaptation in
Gupta, R. 2011, Julio. RCT
metal-ceramic
restorations
under thermo-
mechanical
loading.

Metal-ceramic
crowns cemented
Piwowarczyk with two luting
A, Schick agents: short-
2012, Junio. RCT
K, Lauer HC. term results of a
prospective
clinical study.

Clinical efficacy
of the Vector
Akgüngör system in excess
G, Aydin M, Sen cement removal
2008, Abril. RCT
D, Issever H. during fixed
prosthodontic
treatment.

Influence of
cementation
technique on
Blatz MB, Oppes fracture strength
S, Chiche and leakage of
G, Holst alumina all- 2008, Enero. RCT
S, Sadan A. ceramic crowns
after cyclic
loading.

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Una nueva búsqueda se realizó con las palabras claves: DENTAL

CEMENTS”, “DENTAL VENEER”, para luego aplicar los mismos filtros y

criterios de inclusión y exclusión: 3 RCTs.

Tabla 2. Segundo Árbol de Búsqueda

SEGUNDO ÁRBOL DE BÚSQUEDA

PALABRAS CLAVE
“DENTAL CEMENTS” Y “DENTAL VENNER”
TIPO DE
AUTOR (ES) TÍTULO AÑO
ARTÍCULO
Ceramic
(Feldspathic &
IPS Empress II)
vs. laboratory
composite
Nikzad S, Azari
(Gradia) veneers;
A, Dehgan S. 2010, Julio. RCT
a comparison
between their
shear bond
strength to
enamel; an in
vitro study.
Fracture strength
of indirect resin
composite
Ozcan M, Mese laminates to teeth
A. with existing 2009, Octubre RCT
restorations: an
evaluation of
conditioning
protocols.

Five-year clinical
evaluation of 300
teeth restored
Aykor A, Ozel E. with porcelain 2009,
RCT
laminate veneers Septiembre
using total-etch
and a modified
self-etch
adhesive system.

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Una tercera búsqueda se realizó con las palabras claves: DENTAL

CEMENTS”, “DENTAL PORCELAIN” y luego aplicar los mismos filtros y

criterios de inclusión y exclusión: 13 RCTs.

Tabla 3. Tercer árbol de búsqueda

TERCER ÁRBOL DE BÚSQUEDA

PALABRAS CLAVE
“DENTAL CEMENTS” ,“DENTAL PORCELAIN” Y “DENTAL PORCELAIN
CD200”
TIPO DE
AUTOR (ES) TÍTULO AÑO
ARTÍCULO
Improved bonding
Everson
of zirconia
P, Addison
substructures to
O, Palin 2012, Abril. RCT
resin using a
WM, Burke FJ.
"glaze-on"
technique.
Failure responses
of a dental
porcelain having
Yi YJ, Kelly JR. three surface
2011, Diciembre RCT
treatments under
three stressing
conditions.

Influence of
de Carvalho
silane heat
RF, Martins
treatment on
ME, de Queiroz
bond strength of 2011, Mayo. RCT
JR, Leite
resin cement to a
FP, Ozcan M.
feldspathic
ceramic.
Comparison of
alternative
adhesive
Cura C, Özcan
cementation
M, Isik
concepts for 2012, Febrero RCT
G, Saracoglu A.
zirconia ceramic:
glaze layer vs
zirconia primer.

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Influence of Resin
Cements and
aging on the
Manal, M. fracture 2012, Agosto. RCT
resistance of
[Link] Press
posterior crowns.
Effect of silica
coating on
Xie H, Zhu fracture strength
Y, Chen C, Gu of glass-infiltrated
2011, Octubre. RCT
N, Zhang F. alumina ceramic
cemented to
dentin.

Evaluation of self-
adhesive resin
Miragaya L, Maia cement bond
LC, Sabrosa strength to yttria-
CE, de Goes stabilized zirconia 2011, Octubre. RCT
MF, da Silva EM. ceramic (Y-TZP)
using four surface
treatments.

Adhesive quality
of self-adhesive
Passos SP, May
and conventional
LG, Barca
adhesive resin
DC, Ozcan 2010,
cement to Y-TZP RCT
M, Bottino Noviembre.
ceramic before
MA, Valandro LF.
and after aging
conditions.

Tensile bond
strength of a
Zortuk M, Kilic
lithium-disilicate
K, Gurbulak
pressed glass
AG, Kesim 2010, Agosto. RCT
ceramic to dentin
B, Uctasli S.
of different
surface
treatments.
Fiori-Júnior Effect of
M, Matsumoto temporary
W, Silva cements on the
2010, Enero. RCT
RA, Porto-Neto shear bond
ST, Silva JM. strength of luting
cements.
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Influence of
different curing
Rechenberg
approaches on
DK, Göhring
marginal 2010, Junio. RCT
TN, Attin T.
adaptation of
ceramic inlays.

The effect of
different surface
Fabianelli treatments on
A, Pollington bond strength
S, Papacchini between leucite
F, Goracci reinforced
2010, Enero. RCT.
C, Cantoro feldspathic
A, Ferrari M, van ceramic and
Noort R. composite resin.

Degree of
Lohbauer conversion of
U, Pelka M, Belli luting resins
R, Schmitt around ceramic
2010,
J, Mocker inlays in natural RCT
Septiembre.
E, Jandt deep cavities: a
KD, Müller FA. micro-Raman
spectroscopy
analysis.

Finalmente, como resultado de la búsqueda realizada en las bibliotecas

electrónicas, bajo la metodología de palabras claves, y aplicando filtros se

obtuvieron 19 artículos, donde por medio del descarte por títulos y bajo las

limitaciones de obtención de algunos artículos, se incluyeron dentro de esta

revisión 5 artículos relacionados.

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Tabla 4. Total de artículos relacionados

TOTAL DE ARTÍCULOS RELACIONADOS

TIPO DE
AUTOR (ES) TÍTULO AÑO
ARTÍCULO
Ceramic in
Gomes. dentistry: current 2008. Review
situation.
Conventional and
Contemporary
Ladha, K. 2010 Review
Luting Cements:
An Overview.

Effect of blood
contamination on
Raffaini.. the shear bond
2008. Review
streght at
resin/dentin
interface in
primary teeth
The effect of
surface
preparation and
Senylimaz, D luting agent on 2007. Review
bond streght to a
zirconium-based
ceramic
Effect of
desensitizers on
Soeno bond stregth of 2001. Review.
adhesive luting
agents to dentin

TOTAL DE ARTÍCULOS A REVISAR:

Tabla 5. Total de artículos a revisar.

N° artículos
PALABRAS CLAVE N° artículos RCT
encontrados
“Dental cements” and
491 4
“Metal ceramic restorations”
“Dental cements” and
530 3
“Dental veneer”

24
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“Dental cements” and

1480 13
“Dental porcelain”
TOTAL DE ARTÍCULOS RCT 20
Artículos relacionados Review 5
TOTAL DE ARTÍCULOS A REVISAR 25

5. DISCUSIÓN

La cementación es el proceso clínico de unir dos partes a través de un

cemento, es unir una restauración indirecta al sustrato dentario por la acción

de un agente cementante. (Glosario de Términos Prostodónticos).En

general, un agente de cementación ideal debe presentar como

características deseables: no ser tóxico con el complejo dentina-pulpa,

adecuada resistencia, adhesión a las estructuras dentarias y a los materiales

restauradores, ser compresible para formar un pequeña película, baja

solubilidad y viscosidad, promover sellado marginal efectivo y estable,

buenas características de trabajo y fraguado, ser radio opaco y estético.

Además, el agente de cementación debe permitir una remoción de sus

excesos con facilidad. (Akgüngör, 2008.). Considerando que ningún material

disponible para la cementación de restauraciones indirectas es capaz de

cumplir con todos estos requisitos, la elección del agente de fijación debe

darse por las exigencias clínicas de cada caso y su relación con las

características del cemento a ser empleado. Basándose en esa premisa, es

fundamental conocer las principales propiedades de los cementos.

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5.1. DE LOS AGENTES CEMENTANTES

5.1.1. PROPIEDADES BIOLÓGICAS

Desde el punto de vista biológico, un cemento ideal debe ser

compatible y tener leve interacción con los tejidos dentarios, no ser

tóxico y poseer bajo potencial alergénico. De manera general, los

materiales disponibles para cementación presentan un buen

comportamiento biológico.

La penetración de organismos en la interfase restauradora ha sido

descrita como responsable por el efecto adverso sobre la pulpa y por

la reducción de la longevidad de la restauración por la incidencia de

caries.

Un agente cementante ideal debe actuar de tal manera que la

posibilidad de ocurrencia de lesiones cariosas sean mínimas o

inexistentes.

Christensen, mencionado en el artículo de (Akgüngör, 2008.), afirma

que los profesionales en la práctica diaria poseen muy poca habilidad

para evaluar clínicamente los márgenes de las coronas de

recubrimiento completo cuando éstas son visualmente inaccesibles.

Recientemente se ha desarrollado un dispositivo ultrasónico llamado

Vector Instrument (Dür Dental), el mismo que ha sido diseñado como

un método para la remoción de los excesos de cemento luego de la

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cementación temporario o permanente. Estudios previos han

mostrado las ventajas del uso de este sistema entre las cuales se

incluyen: movimientos lineales del instrumento paralelos a la

superficie del diente, elimina episodios vibratorios, mínimo incremento

de temperatura y una disminuida formación de aerosol. Las partículas

de Hidroxiapatita, con un tamaño de partícula de 10um, es añadido a

la película líquida que se adhiere al instrumento ultrasónico para que

durante la acción del mismo, provoque un efecto de pulido sobre la

superficie aplicada.

La aplicación del Vector Instrument al compararlo con la remoción

manual de los excesos del cemento luego de la cementación,

demostró tener mayores ventajas en relación al mantenimiento de la

salud gingival. Sin embargo, es necesario considerar que el grado de

acumulación de placa bacteriana, no solamente está relacionado con

el exceso de material cementante, sino además está influenciado con

la rugosidad superficial, el grado de adaptación marginal y el contorno

de las restauraciones indirectas realizadas.

5.1.2. PROPIEDADES MECÁNICAS

Un aspecto importante en el diseño de una restauración indirecta, se

refiere a su resistencia, propiedad mecánica que asegura que la

restauración resistirá frente a los diversos tipos de fuerzas que

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actuarán sobre ella y producirán deformaciones durante la fase

elástica de los materiales. Dentro de ese complejo sistema, el agente

de cementación participa activamente en el proceso de absorción de

las fuerzas y disipación hacia las demás estructuras de soporte.

Considerando que la película de cemento representa el área más

frágil, el momento de la selección del material la preferencia debe

recaer sobre sistemas de cementos con alta resistencia. Esto ayuda a

minimizar la posibilidad de desprendimiento dela restauración frente a

la acción de las complejas fuerzas funcionales y parafuncionales y a

los innumerables ciclos de tensiones a que será sometida, así como a

la degradación en el medio bucal.

La resistencia a la compresión ha sido utilizada como indicador del

desempeño clínico, así como otras propiedades de los cementos.

Estas incluyen resistencia flexural, resistencia a la tensión diametral,

módulos de elasticidad, tenacidad a la fractura y test de dureza. En

relación a estos aspectos, los cementos resinosos generalmente

presentan valores superiores a los demás cementos. (Lohbauer,

2010). Las diferencias observadas en los valores citados en la

literatura sobre las propiedades de un cemento deben ser

probablemente a pequeñas variaciones en la manipulación del

material, así como al tiempo de almacenamiento antes de la

realización de los test.

28
Odont. Mariana Mora Oleas.
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. El siguiente esquema nos muestra una comparación de las

propiedades de los agentes cementantes disponibles en la literatura.

(Ladha, 2010).

Tabla 6. Propiedades Físicas de los Agentes Cementantes.

Cementos Resistencia Resistencia Mòdulo de

compresiva tensil (MPa) Elasticidad

(MPa) (GPa)

Fosfato de Zinc 80-110 5-7 13

Óxido de Zinc 2-14 0.3-2 0.22

Eugenol

Reforzados con 35-55 5-8 2-3

polímeros

EBA-Alumina 55-70 3-6 3-6

Policarboxilato de 55-90 8-12 4-5

Zinc

Ionómero de Vidrio 93-226 6-7 8-11

Ionómero de vidrio 85-126 13-24 2.5-7.8

modificado con

resina

Resinas composite 180-265 34-37 4.4-6.5

Resinas adhesivas 52-224 37-41 1.2-10.7

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5.1.3. ADHESIÓN

Considerando que la falla de una restauración indirecta puede estar

relacionada a la interfase cemento-diente, cemento-restauración o

ambas, si el agente de cementación presenta unión adhesiva a las

estructuras dentarias y al material restaurador, el mantenimiento de la

integridad del sellado marginal será facilitado, además del aumento

en la retención y estabilidad de la restauración.

Los beneficios de los cementos resinosos se vuelven más evidentes

en restauraciones cementadas en cavidades superficiales, con poca

retención mecánica, principalmente en restauraciones parciales. En

ese aspecto, las restauraciones cerámicas son las más beneficiadas.

(Nikzad, 2010). La resistencia de unión de las carillas feldespáticas

obtenida es tan alta (33 MPa) a pesar de que las preparaciones

dentarias son mínimas y no presentan ninguna retención mecánica al

ser unidas al diente única y exclusivamente por el cemento y con

mínimo riesgo de desprendimiento, siempre que el protocolo clínico

sea seguido correctamente. En un estudio in-vitro realizado por

(Nikzad, 2010), demuestra que el tipo de falla que predomina al

aplicar carillas feldespáticas corresponden a fallas Mixtas, donde se

observan fracturas en el material restaurador así como en el esmalte

de la pieza dentaria tratada.

30
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5.1.4. ESPESOR DE PELÍCULA Y VISCOSIDAD

El espesor de la película de un cemento debe ser capaz de sellar el

pequeño espacio existente entre la restauración y el margen del

diente preparado. Considerando que ese espacio debe ser mínimo,

es importante que el cemento tenga un espesor de película muy fino.

Por lo tanto, su viscosidad inicial debe permitir el asentamiento

adecuado dela restauración, minimizando así la cantidad de cemento

expuesto al medio bucal. La capacidad de escurrimiento del cemento

está definida por el espesor de la película. Así, si el cemento presenta

un gran espesor de película, provocará un desajuste en el

asentamiento de la restauración en interferencia en la relación

oclusal, obligando al profesional a remover la restauración o realizar

ajuste en los lugares de contacto acentuado.

Un gap de no más de 100um se considera clínicamente aceptable.

Este factor está directamente relacionado con el tipo de terminación

cervical realizado sobre la pieza dentaria. En un estudio realizado por

(Gupta, 2011), revela que las terminaciones de hombro a 45° en

restauraciones de coronas metal-cerámicas de cobertura completa

mostraron los menores valores de interfase en el asentamiento de la

restauración al diente, y que las terminaciones cervicales de chanfer

son las que mayor gap demuestran en el estudio in-vitro realizado.

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Conociendo que en el mercado, la disponibilidad de agentes

cementantes es amplia, la literatura (Ladha, 2010) nos muestra los

diferentes espesores de películas de cada uno de ellos para mantener

alerta al clínico en el momento de la selección del agente cementante.

Tabla 7. Espesor de película.

Cementos Espesor de película (um)

Fosfato de Zinc 25

Óxido de Zinc Eugenol 25-35

Reforzados con polímeros 25

EBA-Alumina 25-40

Policarboxilato de Zinc 25-30

Ionómero de Vidrio 25

Ionómero de vidrio modificado con resina 25

Resinas composite >25

Resinas adhesivas >25

Frente a estas consideraciones, se nota claramente que la cementación,

estadio final del proceso restaurador indirecto, desempeña un papel

fundamental para obtener un resultado clínico adecuado, principalmente en

lo que se refiere a la selección del material, de la preparación, manipulación

y aplicación. A esto se suma el hecho que la cementación representa el

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momento en el cual el profesional establece la aceptación del

resultado alcanzado y la responsabilidad sobre la calidad de trabajo

ejecutado.

5.1.5. ¿QUÉ CEMENTOS ESTÁN DISPONIBLES?

Los agentes disponibles para la cementación de restauraciones indirectas

son:

a. Cemento de fosfato de Zinc

b. Cemento de policarboxilato de zinc.

c. Cemento de ionómero de vidrio

d. Cemento de ionómero de vidrio modificado con resina

e. Cemento de compómero

f. Cementos resinosos.

A. CEMENTO DE FOSFATO DE ZINC

El cemento de fosfato de zinc, prácticamente inmutable en su composición

desde su introducción, es el más antiguo de los agentes cementantes y

como tal, el que más ha sido investigado a lo largo del tiempo, sirviendo de

parámetro para la evaluación clínica y en laboratorio de otros materiales. Su

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amplio uso se fundamenta en sus características de manipulación,

alta resistencia a la compresión, adecuada fluidez y reducido espesor de

película. Por otro lado, presenta importantes limitaciones, como potencial

injuria termoquímica a la pulpa, disolución en la cavidad oral y falta de

adhesión a las estructuras dentarias. (Piwowarczyk, 2012).

Este agente de fijación representa nada más que un llenador del espacio

existente entre la restauración y la superficie preparada del diente y actúa

por imbricación mecánica. Por lo tanto, la retención de la restauración fijada

con este material depende de las características macro y micro mecánicas

de la preparación dentaria y de la calidad de adaptación de la restauración.

Es un cemento acuoso que ha sido utilizado para la cementación definitiva

de núcleos metálicos colados, coronas unitarias y prótesis parciales fijas. Sin

embargo, actualmente su uso ha disminuido en razón del surgimiento de

otros agentes cementantes que presentan algunas propiedades superiores.

B. CEMENTO DE POLICARBOXILATO DE ZINC

El primer agente de fijación que presentó la capacidad efectiva de adhesión

a la estructura dentaria fue el cemento de policarboxilato de zinc, material

que rápidamente se volvió popular tanto por su capacidad de unión como por

su comportamiento biológico. La biocompatibilidad se debe a la amplitud de

las moléculas del ácido poliacrílico, que no penetran en los túbulos

dentinarios. Clasificado como cemento acuoso, está indicado para fijar

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coronas y puentes de pequeña extensión, en casos en que las

características mecánicas de las preparaciones son favorables y se desea

un agente biológico.

C. CEMENTO DE IONÓMERO DE VIDRIO

El cemento de ionómero de vidrio que fue introducido por Wilson y Kent

(1971) presenta como principales características la capacidad de adherirse

químicamente al esmalte y la dentina y de liberar y reincorporar flúor,

combinando así propiedades del cemento de policarboxilato de zinc y del

cemento de silicato, respectivamente. El ionómero de vidrio se aplica en las

más variadas situaciones clínicas y, dependiendo de su formulación y uso,

es clasificado en: tipo I, empleado como agente de cementación; tipo II,

como material restaurador y tipo III, como revestimiento o base. Los

cementos de ionómero de vidrio tipo I son acuosos y están indicados para

cementación definitiva de coronas y prótesis parciales fijas, metálicas y

mixtas, coronas con estructura de alúmina, así como también de pernos y

núcleos. (Blatz, 2008).

En la actualidad, podemos encontrar los siguientes nombres comerciales:

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Tabla 8. Agentes Cementantes de Ionómero de Vidrio

NOMBRES CASA
CEMENTOS
COMERCIALES COMERCIAL

Agentes Cementantes de Ionómero de Ketac Cem™ Easy

Vidrio Mix 3M

Aqua Meron Voco

Meron Voco

GC Fuji I® GC

riva Luting SDI

D. CEMENTO DE IONÓMERO DE VIDRIO MODIFICADO CON

RESINA

Los ionómeros de vidrio modificados con resina fueron introducidos con el

objetivo de combinar algunas de las propiedades deseables del ionómero de

vidrio, como la liberación de fluoruros y la adhesión química, con las

propiedades de las resinas, corno superior resistencia y baja solubilidad. La

sumatoria de esas propiedades procuró obtener un material con sellado

marginal más durable y mayor capacidad de retención de la restauración.

El ionómero de vidrio modificado con resina puede presentar activación

química o ser fotopolimerizable. El cemento fotopolimerizable es utilizado

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principalmente como sellador o base. El cemento químicamente

activado está indicado para la cementación de coronas, prótesis parciales

fijas, restauraciones cerámicas, inlays, onlays y coronas metálicas,

cementación de pernos metálicos y de cerámica y dispositivos ortodónticos.

En estos casos, el fraguado químico se vuelve importante porque no siempre

es posible obtener acceso al material con una fuente de luz. En el mercado

podemos encontrar:

Tabla 9. Agentes Cementantes de Ionómero de Vidrio Modificados con

Resina

NOMBRES CASA
CEMENTOS
COMERCIALES COMERCIAL

Agentes Cementantes de Ionómero de

UltraCem™
Vidrio modificados con Resina Ultradent

Relyx™ Luting 2 3M

Meron Plus AC Voco

GC FujiCEM™ 2 GC

riva Luting Plus SDI

E. CEMENTO DE COMPÓMERO

El cemento de compómero es a base de resina y representa una alternativa

más para fijar coronas y prótesis parciales fijas metal-cerámicas, inlays y

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onlays de oro, núcleos metálicos colados y pernos preformados

metálicos. Este es un material considerado como resina compuesta

modificada con ionómero, presentando mayor proporción de resina que de

ionómero. Tiene manipulación semejante a la resina compuesta y liberación

de flúor semejante al ionómero de vidrio. En esta revisión sistemática, los

cementos de compómero están desvinculados del uso clínico debido a la

evolución de los cementos resinosos.

F. CEMENTOS RESINOSOS

La odontología actual, que prioriza la preservación de la estructura dentaria

remanente en detrimento del desgaste para la confección de núcleos y

coronas, sólo es posible gracias a la evolución de los sistemas adhesivos,

cementos resinosos y materiales de uso indirecto, los cuales han permitido

confeccionar y ofrecer restauraciones mucho más conservadoras. Además

de preservar y reforzar el remanente dental, la cementación adhesiva

permite una distribución de tensiones más favorable y el mejoramiento de la

retención y la estética. Los cementos resinosos sintéticos a base de

metilmetarilato estuvieron disponibles desde 1952 para cementar inlays,

coronas y prótesis. Ya a inicios de los años setenta se introdujo una resina

como cemento de fijación de coronas y puentes.

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Actualmente se encuentran disponibles varios cementos a base de

resina, siendo utilizados para cementar coronas y puentes convencionales,

prótesis adhesivas, carillas inlays y onlays de cerámica y resinas

compuestas indirectas, fijar pernos prefabricados y núcleos colados.

La fase de cementación puede ser considerada como el punto más

vulnerable del procedimiento restaurador indirecto, pues la técnica adhesiva

exige mayor atención y cuidado de parte del profesional. La elección del

cemento, el sistema adhesivo, la fuente de activación y el tipo de aislamiento

del campo operatorio a ser utilizados en cada situación clínica se vuelve una

tarea muy importante. (Blatz, 2008). Además de eso, conocer los substratos

con los que se está trabajando, las técnicas y los sistemas adhesivos

también forma parte de los cuidados que el profesional debe tener antes de

la confección de la restauración, para lograr una unión efectiva y duradera.

COMPOSICIÓN Y REACCIÓN QUÍMICA

Los cementos resinosos son materiales compuestos constituidos por una

matriz de resina Bis-GMA (bisfenol A-metacrilato de glicidila) o UDMA

(uretano dimetacrilato) y por carga de partículas inorgánicas pequeñas

tratadas con silano. Difieren de los materiales restauradores compuestos por

tener menor contenido de carga y menor viscosidad. Están disponibles en

una amplia variedad de formulaciones. Pueden ser clasificados según el

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tamaño y el volumen de las partículas, así como por el método de

polimerización.

Un grupo de cementos posee monómeros adhesivos que se adhieren

químicamente al metal, denominados cementos adhesivos o resinas

adhesivas. Este tipo de cementos está indicado para la cementación de

piezas metálicas, pues se adhieren eficientemente a los óxidos,

principalmente a los de estaño. Son activados químicamente, lo que limita el

tiempo de trabajo, pero garantiza una óptima polimerización después de la

cementación. Algunos de estos cementos utilizan el 4-META

(metacriloxietiltrimelitato anidro), como el Superbond C&B (Sun Medical,

Japón) o el C&B Metabond (Parkell, EUA); otro ejemplo es el Panavia 21

(Kuraray/[Link], Japón), que posee como monómero adhesivo el 10-MDP

(10 metacriloiloxidecildihidrógenofosfato).

Los cementos de activación química están disponibles en dos pastas en

forma de base-catalizador (peróxido de benzoila y 2% de amina terciaria

aromática) y deben ser mezclados antes de su uso. Presentan corno

limitación una lenta reacción de polimerización, que teóricamente se

completa en 24 horas, tiempo durante el cual el paciente debe evitar cargas

oclusales excesivas (Gomes y Calixto, 2004). Los composites fotoactivados

son iniciados por la luz en presencia de un sistema de canforoquinona y

amina terciaria alifática. Los cementos duales también son sistemas pasta-

pasta y tienen ambas formas de polimerización; química y por luz. La

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polimerización química debe ocurrir independientemente de la

aplicación de luz. Sin embargo, las dos formas de polimerización son

suplementarias e independientes. Por lo tanto, la aplicación de luz debe ser

hecha inmediatamente después de la remoción de los excesos en todas las

caras de la restauración; de esa forma se obtiene mayor conversión de

monómeros en polímeros, garantizando un cemento con superiores

propiedades físicas. La extensión de la reacción de polimerización, conocida

como grado o efectividad de polimerización, es crucial para determinar

muchas de las propiedades físicas y mecánicas de los materiales resinosos.

. (Lohbauer, 2010)

En la polimerización de cementos resinosos duales, que idealmente

deberían polimerizar tanto en presencia como en ausencia de luz, la

literatura demuestra que sólo con fotopolimerización se obtienen mejores

resultados. Un fotocurado insuficiente está asociado a pobres propiedades

mecánicas de los materiales restauradores al establecer una débil unión

restauración-diente, incrementa el riesgo de fractura cuspídea o de la

restauración y aumenta el riesgo del componente citotóxico del material

cementante. (Lohbauer, 2010). En ese sentido, señala que es necesaria la

elección de una fuente de luz confiable y eficaz para obtener mejores

resultados de microdureza de los cementos con el uso de las lámparas

fotopolimerizadoras halógenas de diodos emisores de luz (LED).

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Fundada en 1867

PROPIEDADES MECÁNICAS

El uso de cementos con alta resistencia al desgaste es particularmente

importante en el caso de cementación de inlays y onlays, principalmente

cuando los márgenes están expuestos al contacto oclusal o cuando se

requiere la fijación de onlays confeccionadas con resina compuesta de

laboratorio, las cuales presentan una mayor línea de cemento. (Manal,

2012). En ese aspecto los cementos compuestos microhíbridos son más

resistentes que los microparticulados. Sin embargo, a pesar de que los

cementos microparticulados no resisten al contacto oclusal directo, son más

resistentes a la abrasión, en virtud del menor espesor de película y del

menor coeficiente de fricción.

Es importante resaltar que, a pesar de que los cementos resinosos son

prácticamente insolubles en el medio oral, otras propiedades varían

significativamente de un producto a otro, debido a las diferencias en su

composición.

A continuación, se presenta los cementos resinosos disponibles en el

mercado.

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Fundada en 1867

Tabla 10. Sistemas Resinosos Adhesivos Fotopolimerizables

NOMBRES CASA
TIPOS DE SISTEMAS ADHESIVOS
COMERCIALES COMERCIAL

Sistemas Resinosos Adhesivos

PermaShade™LC
Fotopolimerizables Ultradent

RelyX™ Veneer 3M

Ivoclar-

Variolink Veneer Vivadent

Tabla 11. Sistemas Adhesivos de Polimerización Dual

NOMBRES CASA
TIPOS DE SISTEMAS ADHESIVOS
COMERCIALES COMERCIAL

Sistemas Resinosos Adhesivos de

PermaFlo® DC
Polimerización Dual Ultradent

RelyX™ ARC 3M

Ivoclar-

Variolink II Vivadent

Bifix QM Voco

Bifix SE Voco

NX3 Kerr

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Tabla 12. Sistemas Resinosos Autoadhesivos-Autograbantes.

NOMBRES CASA
TIPOS DE SISTEMAS ADHESIVOS
COMERCIALES COMERCIAL

Sistemas Resinosos autoadhesivos- RelyX™ U100

autograbantes RelyX™ U200 3M

Ivoclar-
Multilink automix
Vivadent

Max-Cem Elite Kerr

G-CEM GC

seT SDI

5.2. DE LOS SUSTRATOS RESTAURADORES

5.2.1. RESTAURACIONES METÁLICAS

La obtención de una unión efectiva de resina con aleaciones metálicas es

importante en diversos procedimientos clínicos, como por ejemplo en la

reparación de prótesis metal-cerámicas con resina compuesta, la confección

de prótesis metal-plásticas, la fijación de prótesis adhesivas y también en la

cementación de restauraciones metálicas o mixtas (metal-cerámica o metal-

plástica).

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Fundada en 1867

La unión de la resina al metal puede darse por unión

macromecánica, micromecánica o química. (Piwowarczyk, 2012).

Unión macromecánica: Históricamente, el primer relato del uso de un

cemento a base de resina para fijar estructuras metálicas con perforaciones

en el esmalte acondicionado fue de Rochette, en 1973. También fueron

utilizados otros artificios de macro-retención, pero los resultados clínicos

fueron limitados, pues ese tipo de unión permite la percolación de fluidos en

la interfase, ocasionando cambios ópticos en el conjunto y desprendimiento.

Unión micromecánica: Este tipo de unión puede ocurrir de dos formas:

• Microabrasión: consiste en el arenado de la superficie metálica con

óxido de aluminio con tamaño de partículas de 50 um, bajo una

presión de aire de sesenta a ochenta libras por pulgada cuadrada. La

superficie metálica arenada queda con un aspecto opaco y rugoso.

• Ataque electrolítico o acondicionamiento con ácido en gel: consiste en

la remoción de elementos de la estructura metálica, promoviendo una

superficie con surcos y depresiones, lo que facilita la fijación de la

resina en razón del alto grado de unión micromecánica. Como el

acondicionamiento eléctrico requiere un equipamiento específico, el

proceso de acondicionamiento con gel se volvió más popular, a pesar

de que no sea indicado para aleaciones de metal precioso por poseer

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una microestructura relativamente homogénea. El gel es una

solución con alta concentración de ácido fluorhídrico.

• Unión química: Se recomienda el uso de los cementos adhesivos

cuando se emplean restauraciones confeccionadas con aleaciones

metálicas básicas (p. ej. Ni-Cr), por su capacidad de unión a los

óxidos, principalmente de estaño. Para las aleaciones que poseen

baja reactividad química (aleaciones nobles), fueron desarrollados

procedimientos para modificar químicamente la superficie, como el

recubrimiento con estaño, la cobertura con sílica y la aplicación de

primers para metal.

El recubrimiento con estaño consiste en la electrodeposición de una capa

micrométrica de estaño en la superficie metálica, la cual al oxidarse generará

una capa altamente reactiva con las fórmulas de resinas compuestas o con

los cementos de ionómero de vidrio. La cobertura con sílica ocurre por la

aplicación de una capa cerámica vitrea sobre el metal tratado con silano. Los

primers para metal son sustancias capaces de promover la unión mediante

monómeros bifuncionales, con un extremo conteniendo grupos mercaptano

o tiol (-SH) para unirse a la aleación metálica preciosas. (Piwowarczyk,

2012).

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Odont. Mariana Mora Oleas.
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Fundada en 1867

5.2.2. RESTAURACIONES DE RESINA

Actualmente, varias marcas de resinas compuestas de laboratorio están

disponibles en el mercado. Las mejoras en los sistemas incluyen la

incorporación de mayor cantidad y menor tamaño de las partículas de carga,

la utilización de métodos de polimerización complementaria y la

incorporación de componentes cerámicos.

A pesar del alto contenido de carga inorgánica, el acondicionamiento con

ácido fluorhídrico está contraindicado en la superficie interna de las

restauraciones de resina, pues el ácido se comporta de manera destructiva

con ese material.

Como en las resinas indirectas la conversión de los monómeros en

polímeros generalmente es muy alta, quedan pocos radicales libres para

promover la unión cohesiva-química con el adhesivo-cemento resinoso.

(Özcan, 2009).

Por lo tanto, el protocolo indicado es el arenado con óxido de aluminio con

tamaño de partículas de 50 um, por cinco segundos, bajo una presión de

aire de 60 a 80 Ib/pulgada2 (remoción de residuos y formación de

porosidades para la retención micromecánica), aplicación de ácido fosfórico

(limpieza de contaminantes después de la prueba) y posterior silanización.

(Özcan, 2009).

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La silanización de las restauraciones de resina es controversial. (Özcan,

2009). El silano presenta radicales órgano-funcionales (se unen a la matriz

del adhesivo-cemento resinoso) y sílicofuncionales (se unen a las partículas

de sílica o vidrio de las resinas de laboratorio). Sin embargo, el silano

también recubrirá parte de la resina de superficie, pudiendo perjudicar la

adhesión resina-resina, pero mejorando la adhesión resina-cerámica.

Otros artificios han sido sugeridos para mejorar la unión resina-resina, tales

como el asperezado con instrumentos abrasivos (puntas diamantadas). El

arenado con óxido de aluminio ha mostrado ser una eficaz alternativa,

pudiendo alcanzar el 75% de la resistencia de la unión cohesiva de la resina.

(Nikzad, 2010)

5.2.3. RESTAURACIONES CERAMICAS FELDESPATICAS

La cerámica es a menudo el material de elección para restauraciones

estéticas en odontología debido propiedades como: alta resistencia a la

abrasión, compresión, estabilidad química, biocompatibilidad, características

estéticas favorables, translucidez y fluorescencia. (Gomes, 2008).La eficacia

de las restauraciones cerámicas vinculadas a los procedimientos de

cementación dependen de algunos factores como la composición de los

materiales cerámicos, métodos de acondicionamiento de superficies y de

agentes cementantes.

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Las cerámicas de feldespato se componen de dos minerales: cuarzo y

feldespato. El feldespato está vinculado con algunos óxidos metálicos que

forman la fase vítrea, mientras que el cuarzo comprende la fase cristalina.

Estas cerámicas, se denominan también como materiales sensibles al ácido,

pues sufren una degradación de superficie por el gel de ácido fluorhídrico.

(Nikzad, 2010).

El ácido fluorhídrico crea una topografía que favorece la retención micro-

mecánica debido a la disolución selectiva de la matriz vítrea, que se

identifica como fisuras o micro-poros remanentes en la superficie de la

cerámica acondicionada. Las razones para la remoción completa del ácido

fluorhídrico de la estructura cerámica se podría resumir en:

• Presenta una alta toxicidad química que representa un alto riesgo a la

salud en general.

• La aplicación del ácido sobre materiales cerámicos con sílica, produce

sales fluoradas de sílica insolubles que podrían interferir con los

productos de superficie.

En 1977 Eames et al. sugieren el uso de un agente de silano en aplicaciones

dentales. La forma del silano que se utiliza en odontología comúnmente es el

3-trimetoxysilipropilmetacrilato (MPS) diluido en una solución de agua o

alcohol (Fabianelli, 2010).

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Fundada en 1867

En el mercado, el silano puede encontrarse en dos formas: una

pre-hidrolizada (que se presenta en un solo frasco) o en una forma donde la

hidrólisis ocurre al mezclar el ácido y el silano (que se presenta en dos

frascos). Ambos tipos de presentación, han generado resultados favorables;

sin embargo, Della Bona A., citada en el artículo de (Fabianelli, 2010),

menciona que el silano pre-hidrolizado puede verse afectado por la humedad

del aire. Además, el autor recomienda la aplicación de un flujo de aire

continuo caliente de 100ºC a 1 cm de distancia, lo que puede ayudar esta

eliminación de agua, alcohol y aumentar el número de sitios de unión

disponibles para la reacción. La eliminación de agua conduce la reacción de

condensación en la superficie de sílice-silano hacia su terminación y

promueve la unión covalente de sílice-silano.

Monticelli et al. han demostrado que el secado del silano con aire caliente a

38ºC aumentó la efectividad de los agentes de acoplamiento del silano

cuando se unen a la cerámica y al compuesto resinoso del agente

cementante. Otro estudio Roulet et al., informaron que el tratamiento térmico

a 100ºC durante 60 segundos luego del tratamiento de superficie de la

cerámica, causaron mejoras significativas en la resistencia al cizallamiento.

De la misma manera, Shen et al. Encontraron que el secado del silano con

una corriente de aire caliente a 45ºC mejoró la resistencia de la unión a

lamicro tensión de la cerámica de leucita reforzada. Estos estudios lograron

las mayores fuerzas de adhesión cuando se utiliza aire caliente, en

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Odont. Mariana Mora Oleas.
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comparación con otra superficie detratamiento, tales como ácido

fluorhídrico y la abrasión. (Yi, 2011)

El tratamiento térmico de la superficie de cerámica silanizada puede mejorar

la resistencia de la unión mediante la eliminación de agua, alcohol y otros

productos secundarios y reacciones de condensación completas mediante la

promoción de un enlace del siloxano. (Fabianelli, 2010)

Fabianelli 2010, utilizó un soplador de aire de flujo constante de aire caliente

a 100ºC a 1 cm de distancia, lo que puede ayudar esta eliminación y

aumentar el número de sitios de unión disponibles para la reacción. La

eliminación de agua conduce la reacción de condensación en la superficie

de sílice-silano hacia su terminación y promueve la unión covalente de sílice-

silano. Por lo tanto, el tratamiento térmico puede mejorar la unión química a

la cerámica, así como en el compuesto de silano. Aunque el tratamiento de

calor puede no ser factible para la reparación intra-oral, que podría ser

utilizado en la etapa de cementación.

Los cementos resinosos exhiben una baja solubilidad en el medio oral, y se

adhieren efectivamente a los diferentes sustratos al compararlos con otros

agentes cementantes. (Aykor, 2009). Los cementos resinosos los cuales son

indicados para cerámicas vítreas están compuestas generalmente de bis-

GMA o de UEDMA (dimetacrilato de uretano) combinados con otras

partículas de bajo peso mmolecular como TEGDMA (trieltilenglicol

dimetacrilato). El anexo de grupos funcionales hidrofílicos como HEMA o

4META, cambian la composición orgánica de los cementos resinosos

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mejorando la adhesión al sustrato dentario. (Carvalho, 2011). Estos

a su vez han demostrado tener un correcto rendimiento clínico sobre las

cerámicas feldespáticas y el diente. No existe una diferencia entre espesores

de película entre los agentes resinosos adhesivos, pues estos van de 6-

300um y depende además de la geometría cavitaria y el agente adhesivo

usado. (Rechenberg, 2010).

5.2.4. RESTAURACIONES DE ZIRCONIO

El dióxido de zirconio, fue examinado por primera vez por Garvie et al. En

1975, y desde ese entonces, ha sido considerado como un material de

aplicación en la biomédica. Como material restaurador en la odontología, ha

sido considerado como un material químicamente estable, denso, opaco,

con una alta resistencia a la flexión y a la fractura, superior a las demás

cerámicas disponibles en el mercado (Miragaya, 2011). En odontología, el

avance de Computer Aided Design / Computer Aided Machining (CAD /CAM)

tecnologías han facilitado la fabricación de prótesis de zirconio y han

permitido la fabricación derestauraciones de mayor complejidad y precisión.

(Everson, 2012).

Después de la introducción del sistema de cerámica Lava en el año 2001 de

3M ESPE (Seefeld, Alemania), estudios clínicos in vivo han demostrado

resultados clínicos prometedores y una amplia variedad de materiales

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Odont. Mariana Mora Oleas.
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basados en zirconio. Estos proporcionan una alternativa a las

restauraciones metal-cerámicas.

Sin embargo, uno de los problemas clave que enfrentan los profesionales

con este tipo de restauraciones altamente cristalinas tales como la alúmina o

el dióxido de zirconio de alta pureza, es la incapacidad para grabar y

silanizar la superficie para crear una topografía favorable a la micromecánica

y unión química a los cementos de resina. (Xie, 2011).

Existe mucha controversia para el acondicionamiento de la superficie del

zirconio. Dentro de estas podremos encontrar: abrasión de la superficie

mediante partículas de aluminio, acondicionadores de monómero de fosfato

que se unen débilmente a óxidos cerámicos o técnicas de triboquímica para

mejorar la unión a la resina del sustrato cerámico.

Las técnicas triboquímicas han sido consideradas el "gold estándar" por

algunos fabricantes para permitir la impregnación de sílice en la superficie

cerámica. Esto crea una superficie químicamente modificada sobre la cual,

los agentes de silano convencionales se logran condensar y lograr una

adhesión favorable. (Senylimaz, 2007).

La selección del cemento es un paso muy importante para una efectiva

fuerza de adhesión hacia el zirconio, sin embargo, pocos agentes

cementantes como aquellos basados en monómeros de fosfato (Panavia 21,

Panavia F 2.0, Kuraray) han demostrado los mejores resultados en fuerza

adhesiva hacia las estructuras de Zirconio. (Passos, 2010). Este tipo de

cementos contiene monómero éster-fosfato 10 metacriloloxydecyl fosfato

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dihidrogenado (MDP), que al interaccionar con el infiltrado selectivo

de ácido y monómeros de silano, y el sustrato dentario, mejoran

notablemente la resistencia adhesiva del zirconio. (Cura, 2012).

Varios estudios indican el uso de partículas de óxido de aluminio de 30um

mediante una abrasión de aire como un mecanismo de acondicionamiento

de la superficie de la restauración. Sin embargo, estas partículas afectan la

superficie, reduciendo la resistencia flexural pues existe una conversión del

zirconio de una fase tetragonal a una monoclínica, a su vez provocando la

pérdida de propiedades físicas adecuadas del zirconio.

5.3. DEL SUSTRATO DENTARIO.

El esmalte dentario está constituido por 96% de material inorgánico, 3% de

agua y 1% de material orgánico (Uribe-Echevarría et al., 2003). Por esa

razón se presenta muy duro pero quebradizo cuando no tiene apoyo

dentinario o de material restaurador adhesivo. La composición básica del

esmalte es una estructura cristalina formada por prismas que se extienden

desde la unión amelodentinaria hasta la superficie externa del diente.

La superficie del esmalte no acondicionada por ácidos es relativamente lisa y

tiene energía superficial relativamente baja, volviéndose un substrato

inadecuado para adhesión. Además, el esmalte generalmente está cubierto

por una película que puede interferir en la adhesión. Paradójicamente, la

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remoción de la película mediante pulido también reduce la energía

superficial, volviendo el esmalte aún más resistente al flujo de líquidos y a la

humectación. El acondicionamiento ácido de la superficie del esmalte induce

a rugosidad microscópica de la superficie, que afecta la adhesión en

diferentes modos: aumenta la energía de superficie, aumenta el área

disponible para la adhesión y produce irregularidades adecuadas para el

trabamiento mecánico del adhesivo.

Preferentemente, el ácido debe aplicarse de forma que acondicione los

prismas perpendicularmente, resultando en un patrón más favorable para la

retención de la futura restauración, a pesar de no haber correlación con los

valores de resistencia adhesiva. Dependiendo de cómo el ácido actúa sobre

los prismas del esmalte, pueden resultar tres patrones morfológicos distintos:

el tipo 1 comprende esencialmente la remoción del núcleo de los prismas; el

patrón 2 es exactamente opuesto, pues se remueve la periferia de los

prismas; y el patrón 3 incluye áreas combinadas con los dos patrones ya

citados. Se debe recordar que generalmente una capa de 5 um en dientes

permanentes y 7 um en dientes deciduos es aprismática, donde el

acondicionamiento es menos eficaz y los sistemas adhesivos auto-

acondicionadores encuentran su mayor limitación.

La concentración y el tipo de ácidos utilizados son importantes. Es casi un

consenso en la literatura odontológica que el uso del ácido fosfórico en

concentración entre 30% y 37% por 15 a 30 segundos es la forma más

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recomendada para acondicionar el esmalte dentario. Cuando el

ácido es aplicado sobre el esmalte, se produce una reacción ácido-base que

resulta en una sal de fosfato de calcio, la cual desmineraliza y provoca

pérdida irreversible de estructura adamantina.

Ácidos en concentraciones menores a 27% forman un precipitado de fosfato

de calcio deshidratado, de difícil remoción; por otra parte, formulaciones

encima de 40% pueden formar un precipitado de monocalcio fosfato

monohidrato que, a pesar de ser soluble en agua, genera un patrón de

acondicionamiento inferior.

El principio fundamental de la adhesión a los tejidos dentarios consiste en el

proceso de cambio del contenido mineral (hidroxiapatita) del substrato dental

por la resina sintética. Este proceso implica dos fases: la primera consiste en

la remoción del fosfato de calcio, creando microporosidades por el

acondicionamiento de la superficie, tanto del esmalte como de la dentina

(primerización); la segunda, denominada hibridización, implica la infiltración y

posterior polimerización de la resina dentro de los mícroespacios creados, lo

que resulta en una interdigitación mecánica basada en el principio de

difusión.

Una buena adhesión entre el diente y el material restaurador, está

reconocido como un rol importante en el éxito de la restauración dental. Este

proceso, considera dos interfases diferentes: dentina-adhesivo y cerámica-

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adhesivo, donde, al ser sometidos a sustancias como

desensibilizantes, soluciones anti-bacteriales, peróxido de hidrógeno, saliva

y/o sangre, podrían crear una fina capa sobre la superficie dentinaria

impidiendo la penetración del agente adhesivo dentro de los túbulos

dentinarios. (Soeno, 2001)

(Zortuk, 2010), diseñó un estudio in-vitro, y evaluó los efectos de varias

superficies de tratamiento sobre la dentina, exponiéndola a agentes

desensibilizantes (barniz fluoradoClinpro White Varnish), agentes

desinfectantes (gluconato de clorhexidina), Saliva y sangre.

Los agentes desensibilizantes son usados sobre una superficie dentinaria

expuesta para prevenir la hipersensibilidad. El procedimiento de grabado

ácido, remueve el smear-layer y al contactar con los iones flúor, empobrece

la superficie dentinaria lo que impide una correcta formación de capa híbrida,

formando a su vez una superficie irregular de tags de resina, e interfiere en

el proceso de unión pues disminuye la resistencia de unión sobre la dentina.

El gluconato de clorhexidina, es utilizado ampliamente como un agente anti-

microbiano para la desinfección cavitaria previa a la colocación de

restauraciones. Este se une a los aminoácidos en la dentina el cual es

capaz de matar a las bacterias durante horas. (Carrilho, 2007).

Conjuntamente con varios estudios realizados, la aplicación de la

clorhexidina antes del grabado ácido no tuvo ningún efecto adverso sobre

las interfaces adhesivo-cerámica y dentina-adhesivo. Además, mediante

observación de microscopia electrónica, la aplicación del gluconato conduce

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a una mejor conservación de las fibrillas del colágeno ya que son

sellados por una capa de resina adhesiva.

La saliva es 99,4% de agua, y el restantecomprende macromoléculas (tales

comoproteínas, azúcares glicoproteína y amilasa), partículas

inorgánicos(tales como la urea, aminoácidos, ácidos grasos, y glucosa libre),

bacterias y detritos alimenticios, depositada en la superficie dentaria y/o

cerámica, de acuerdo con varios reportes (Oztoprak, 2007; Yang B, 2008;

Eiriksson, 2004) encontraron que la contaminación salival disminuye

significativamente la resistencia de unión a la tracción entre la dentina-

cerámica, al observar en la microscopía electrónica una superficie lisa, que

provoca una falta de interacción entre los agentes resinosos y la dentina

contaminada. (Akgüngör, 2008.)

La presencia de sangre, especialmente durante las preparaciones dentarias

subgingivales, también disminuye notablemente la fuerza de unión entre las

interfaces adhesivo-dentina, debido a una falta de interacción de los agentes

adhesivos y la dentina contaminada.

Los sistemas adhesivos demuestran ser sensibles a la contaminación por

saliva y sangre. Esto se atribuye al depósito de macromoléculas de estos

contaminantes en la dentina. En particular la contaminación por sangre,

podría reducir la resistencia de unión entre el adhesivo-dentina a un mayor

grado que la contaminación por saliva, ya que su alto valor de contenido

proteico y de macromoléculas como fibrinógeno y plaquetas, crean una

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película delgada sobre la superficie de la dentina que obstaculiza la

penetración del adhesivo en la dentina tubular. (Raffaini, 2008).

El peróxido de hidrógeno, que permanece en la dentina luego de una etapa

de clareamiento dental, crea una alteración en la morfología de la superficie

dentaria, causando una reducción en la resistencia a la unión dentina-

adhesivo. Además, el peróxido de hidrógeno se descompone en agua y

oxígeno, donde este último elemento penetra rápidamente a través de las

porosidades de la matriz orgánica de la dentina ejerciendo de este modo un

efecto perjudicial. (Zortuk, 2010)

Sin embargo, la falta de estandarización en la metodología de estos agentes

contaminantes, así como el tipo de sistema adhesivo, el periodo de

exposición, el sustrato y el tipo de sangre, demuestran la necesidad de

nuevos estudios para lograr conclusiones exactas.

5.4. DE LOS CEMENTOS TEMPORARIOS APLICADOS

Existe una controversia en los resultados en lo que se refiere al uso de

cementos temporarios que contengan óxido de Zinc Eugenol. Algunos

autores (Craig 2002, Camps 2003) mencionan que estos materiales

mantienen un correcto rendimiento clínico, propiedades biológicas

aceptables dependientes a su vez de la concentración. La presencia de

eugenol provee un efecto sedativo en la pulpa dentaria. El eugenol tiene la

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habilidad de penetrar y difundirse a través de la dentina. Este

contacto incrementa en las primeras 24 horas de contacto y disminuye

rápidamente luego de 14 días.

Es conocido que la polimerización de los materiales resinosos y sistemas

adhesivos son inducidos por la acción de radicales químicos o foto-

activados. El grupo hidroxilo del eugenol tiende a interferir con estos

radicales y por tanto bloquear la reacción. (FIORI-JUNIOR, 2010). Sin

embargo es necesario estudios que logren demostrar los efectos del eugenol

sobre los agentes resinosos.

6. CONCLUSIONES

Luego de realizar este proyecto de investigación, es necesario mencionar

que no existe ningún cemento “Universal” “Ideal” que logre cumplir todas las

exigencias biológicas, mecánicas, estéticas y de longevidad. Sin embargo, el

conocimiento del profesional de las propiedades de los materiales y las

características inherentes del sustrato dentario in-situ facilitará el éxito en la

práctica diaria. Seguirá siendo necesario la actualización académica

constante para lograr resultados adecuados para cada caso en particular.

A continuación, se presenta varios protocolos clínicos de cementación que

representan los resultados de los estudios analizados en este estudio. El

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protocolo dependerá a su vez del material restaurador y del

sustrato sobre el cual se realiza la cementación.

MATERIALES RESTAURADORES.

ACONDICIONAMIENTO DE RESTAURACIONES CERÁMICAS

FELDESPÁTICAS

Luego de realizar la presente revisión, se recomienda:

1. Aplicación de una solución de ácido fluorhídrico al 9,5% durante 1

minuto en la superficie interna de la restauración a cementar.

(Coronas, incrustaciones, carillas).

2. Lavado con una solución de agua durante 1 minuto.

3. Aplicación de aire seco durante 1 minuto.

4. Neutralización de la acción del ácido fluorhídrico mediante una

solución base (Bicarbonato de Sodio) de 30 segundo a 1 minuto.

5. Aplicación de un agente de silano durante 1 minuto mediante un frote

gentil con un micro-aplicador.

6. Aplicación de una nueva capa de silano y volatilización mediante aire

húmedo (100°C) durante 1 minuto.

ACONDICIONAMIENTO DE RESTAURACIONES CERÁMICAS

DISILICATO DE LITIO

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Luego de realizar la presente revisión, se recomienda:

1. Aplicación de una solución de ácido fluorhídrico al 9,5% durante 30

segundos en la superficie interna de la restauración a cementar.

(Coronas, incrustaciones, carillas).

2. Lavado con una solución de agua durante 1 minuto.

3. Aplicación de aire seco durante 1 minuto.

4. Neutralización de la acción del ácido fluorhídrico mediante una

solución base (Bicarbonato de Sodio) de 30 segundo a 1 minuto.

5. Aplicación de un agente de silano durante 1 minuto mediante un frote

gentil con un micro-aplicador.

6. Aplicación de una nueva capa de silano y volatilización mediante aire

húmedo (100°C) durante 1 minuto.

ACONDICIONAMIENTO DE RESTAURACIONES CERÁMICAS ALÚMINA

Y ZIRCONIO

Luego de realizar la presente revisión, se recomienda:

1. Aplicación de una solución de ácido fluorhídrico al 9,5% durante 1

minuto en la superficie interna de la restauración a cementar.

(Coronas, incrustaciones, carillas).

2. Lavado con una solución de agua durante 1 minuto.

3. Aplicación de aire seco durante 1 minuto.

4. Neutralización de la acción del ácido fluorhídrico mediante una

solución base (Bicarbonato de Sodio) de 30 segundo a 1 minuto.

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5. Aplicación de un agente acondicionador (primer) que

contenga en su composición 10 MDP.

6. Aplicación de un agente de silano durante 1 minuto mediante un frote

gentil con un micro-aplicador.

7. Aplicación de una nueva capa de silano y volatilización mediante aire

húmedo (100°C) durante 1 minuto.

ACONDICIONAMIENTO DE RESTAURACIONES METÁLICAS

Luego de realizar la presente revisión, se recomienda:

1. Descontaminación de la restauración a cementar mediante

Clorhexidina al 2% durante 30 segundos. No lavar.

2. Realizar un micro arenado con partículas de óxido de aluminio entre

30-50um de la superficie interna de la restauración.

3. Aplicar un agente acondicionador que contenga en su composicón

moléculas 4-META, o 10 MDP, que mejora la resistencia adhesiva

considerablemente.

4. No tocar la restauración lista a cementar.

ACONDICIONAMIENTO DE RESTAURACIONES RESINOSAS

INDIRECTAS

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1. Aplicación de una solución de ácido fluorhídrico al 9,5%

durante 30 segundos en la superficie interna de la restauración a

cementar. (Coronas, incrustaciones, carillas).

2. Lavado con una solución de agua durante 1 minuto.

3. Aplicación de aire seco durante 1 minuto.

4. Neutralización de la acción del ácido fluorhídrico mediante una

solución base (Bicarbonato de Sodio) de 30 segundo a 1 minuto.

5. Aplicación de un agente de silano durante 1 minuto mediante un frote

gentil con un micro-aplicador.

6. Aplicación de una nueva capa de silano y volatilización mediante aire

húmedo (100°C) durante 1 minuto.

SUSTRATO DENTARIO

El acondicionamiento del sustrato dentario previo a la fase de cementación,

dependerá:

• Del sustrato a intervenir: esmalte, dentina o esmalte-y-dentina

• Del sistema adhesivo y sistema cementante a utilizar.

Luego de la revisión realizada se recomienda:

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CUANDO SE ELIGEN CEMENTOS ADHESIVOS

FOTOPOLIMERIZABLES Y DUALES.

Según la evidencia científica, los sistemas adhesivos de grabado y lavado

han demostrado tener un mejor rendimiento clínico en esmalte. Este

protocolo es aplicable cuando se utilizarán este tipo de cementos.

1. Retiro del provisorio sobre la pieza dentaria a cementar.

2. Limpieza del muñón o tejido dentario remanente, mediante un cepillo

profiláctico o copa de goma, sin pastas abrasivas ni fluoradas.

3. Grabado de esmalte con ácido fosfórico al 37% durante 30 segundos.

4. Grabado de dentina con ácido fosfórico al 37% por 15 segundos.

5. Lavado con abundante agua durante 30 segundos.

6. Retiro del exceso de agua con torundas de algodón o papel

absorbente estéril.

7. Aplicación de clorhexidina al 2% durante 30 segundos, realizando un

frote gentil sobre toda la superficie preparada. No Lavar.

8. Aplicación del primer y bonding realizando frotamiento leve sobre toda

la superficie.

9. Aplicación de un ligero chorro de aire (libre de aceite) para lograr la

volatilización del solvente y lograr la uniformidad de la capa adhesiva.

10. Aplicar una segunda capa de bonding y nuevamente aplicar un chorro

de aire.

11. Fotopolimerizar durante 20 seg, o según las instrucciones de cada

fabricante.

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CUANDO SE ELIGEN CEMENTOS ADHESIVOS AUTO-GRABANTES-

AUTO-ADHESIVOS

Según la evidencia científica, estos sistemas adhesivos han demostrado

tener un mejor rendimiento clínico en dentina, siendo menor en esmalte.

Este protocolo es aplicable cuando se utilizarán cementos con estas

características.

1. Retiro del provisorio sobre la pieza dentaria a cementar.

2. Limpieza del muñón o tejido dentario remanente, mediante un cepillo

profiláctico o copa de goma, sin pastas abrasivas ni fluoradas.

3. Grabado de esmalte con ácido fosfórico al 37% durante 30 segundos.

4. Lavado con abundante agua durante 30 segundos.

5. Retiro del exceso de agua con torundas de algodón o papel

absorbente estéril.

6. Aplicación de clorhexidina al 2% durante 30 segundos, realizando un

frote gentil sobre toda la superficie preparada. No Lavar.

Es necesario destacar además, que la literatura nos indica ciertas

recomendaciones para la elección del agente cementante y las condiciones

específicas de cada uno. (Ladha, 2010).

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Tabla 13. Agentes cementantes para diferentes restauraciones en

Prótesis Fija.

Agentes cementantes para diferentes restauraciones en Prótesis Fija

Ionóme
Óxido
ro de
de Zinc Fosfat Ionóme Resinas
Restauracio Policarboxil Vidrio
Eugenol o de ro de Adhesiv
nes ato de Zinc reforza
Reforza Zinc Vidrio as
do con
do
Resina
Coronas de
metal, PFP,
inlays,
onlays
Coronas y
PF metal-
cerámicas
Coronas
cerámicas
aluminosas
y otros
sistemas
todo
cerámicas
con refuerzo
de núcleo
Coronas
cerámicas
prensadas
Carillas
cerámicas
PF
adhesivas
Inlays,
onlays
cerámicos
Postes y
núcleos
colados
Coronas de
recubrimient
o parcial/ y
retenindas
para PFP

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7. RECOMENDACIONES

Al concluir esta revisión sistemática, y al comprender con exactitud las

diferentes características y propiedades de los agentes cementantes, es

necesario la elaboración de nuevos estudios (meta-análisis) para determinar

con exactitud y evidencia la aplicación de protocolos clínicos para todos los

materiales restauradores que son utilizados en la práctica diaria del

profesional.

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