PIODERMITIS
Las piodermias son infecciones que afectan
principalmente la piel.
La piel es el primer mecanismo de defensa que
tenemos. Está compuesta por tres capas: Epidermis,
dermis e hipodermis, además de las glándulas
sudoríparas y el folículo piloso sebáceo que está
compuesto por el pelo y la glándula sebácea.
Al interior de la piel se tiene una microbiota bacteriana
que es responsable también del mecanismo de defensa.
Las principales bacterias que tenemos en la piel son S.
pyogenes y S. aureus, y son organismos comensales
que estando en equilibrio van a vivir y no van a tener
ningún problema, son parte fundamental de mecanismos de defensa que tenemos frente a otros
agentes.
El equilibrio se pierde cuando se pierde la integridad de la
piel, lo que ocurre en:
v Dermatitis
v Traumatismo
v Quemaduras
v Acné
v Enfermedades de la piel
v Enfermedades parasitarias tales como la sarna
v Cambio de pH de la piel: la piel tiene un pH de 5,6, si se utilizan muchos agentes que son
abrasivos, o se le cambia el pH a la piel a alcalino, es más propensa que estas bacterias
generen ciertos tipos de infecciones.
Las afecciones de la piel pueden afectar a cualquiera
de sus tres capas y el manejo va a depender de la zona
afectada.
Se conocen como Piodermitis porque este tipo de
afecciones general pus. El tratamiento, dependiendo
el agente, puede ser tópico o sistémico.
Infecciones cutáneas:
Ø Impétigo: afecta principalmente
a la epidermis. Causado
principalmente por strepto y
staphylo.
Ø Ectima: impétigo ulcerado,
afecta a la epidermis.
Principalmente afectado por strepto.
Ø Erisipela: afecta principalmente la dermis. Streptococcus pyogenes.
Ø Celulitis: afecta dermis y tejido subcutáneo. Difícil distinguir de la Erisipela, pues se
presentan igual. Strepto y staphylococcus aureus.
Ø Foliculitis: se produce a nivel del folículo piloso. Staphylococcus aureus.
Ø Furúnculo: es un poco más profundo que la foliculitis. Staphylococcus aureus.
Ø Carbunclo o antrax: es cuando varios furúnculos se unen y generan una inflamación muy
grave. Staphylococcus aureus.
El tratamiento debe ser enfocado a los patógenos.
Tratamiento tópico
Es para las infecciones que afectan
principalmente la epidermis.
Hay 3 medicamentos que se usan
principalmente de forma tópica y tienen buena
acción frente a estos patógenos. Y se ha visto que
la Mupirocina es activo frente a cepas
resistentes (SARM).
El ácido fusídico se ha visto los últimos años, sobre
todo en EEUU, que hay una resistencia a s. aureus,
por lo tanto, no es de primera línea. De primera
línea, si pensamos en un tratamiento tópico, es la
Mupirocina.
Es tan eficaz como un tratamiento oral si
pensamos en un impétigo.
IMPÉTIGO
Afecta principalmente la epidermis.
La afección primaria se conoce a aquella que se desarrolla
en una piel normal, y se va localizar en zonas donde
encontramos estos patógenos, recordar que los tenemos en
nuestra piel, y estas zonas pueden ser las fosas nasales, a
nivel de la boca e incluso alrededor de los pabellones de los
oídos. Secundaria es atribuible a que exista algún tipo de lesión o enfermedad que hace que se
pueda desarrollar este tipo de enfermedad, como una dermatitis atópica, algún tipo de lesión
porque el paciente se cayó, y se conoce como impetiginización.
Esta afección se asocia a poca higiene y hacinamiento, y la
característica es que no genera sintomatología clínica. El
paciente no presenta fiebre a no ser que sea muy extensa la
lesión.
Dentro de los dos tipos que encontramos, el más común
es el de tipo ampolloso o contagioso.
Son unas vesículas que pasan a pápula y luego a pústula,
y estas se van a secar y forman una costra de color miel.
Afecta más a niños que a adultos.
Al paciente le da prurito y al rascarse se empieza a
diseminar la enfermedad. El paciente puede contagiar a
otras personas.
Una vez que el paciente recibe el tratamiento, luego de las 24 horas deja de ser contagioso.
El s. pyogenes puede producir complicaciones, como glomerulonefritis y en algunos casos fiebre
reumática.
Es debido a una toxina que provoca este patógeno, la que
va a formar de igual manera una vesícula, una especie de
ampolla, no se presenta la costra de color miel como en el
caso anterior.
Si el paciente tiene el impétigo ampolloso, cada vez que
vaya a aplicarse el tratamiento tópico debe lavarse bien
las manos.
Esta costra se debe retirar (descostraje), porque no se
puede aplicar el tratamiento en una parte donde hay
células muertas.
Esto se puede hacer con vaselina líquida o con agua tibia.
Una vez hecho el descostraje se aplica el tratamiento
tópico. No son costras como de heridas, son costras fáciles
de eliminar y para eso se deben ablandar un poco antes.
Si el tratamiento es tópico o sistémico, va a depender de la cantidad de lesiones y si está muy
diseminada por ejemplo en la cara o en extremidades, ahí probablemente el médico escoja el
tratamiento sistémico. Si es más localizada el tratamiento será tópico. Tratamiento tópico:
localizado y en una sola zona. Tratamiento sistémico: Lesiones más extendida, cara y brazos por
ejemplo. Asociado no tiene ninguna significancia.
Tratamiento tópico lo ideal son 5 días.
¿Si un paciente es alérgico a penicilina, le puedo dar
una cefalosporina? Depende del tipo de reacción
alérgica. Si el paciente presentó un shock
anafiláctico, no le doy cefalosporina.
En caso de alergia a betalactámicos puede ser una
cefalosporina (dependiendo del tipo de alergia) o
Clindamicina que cubre a los 2 patógenos.
ECTIMA:
También se da a nivel de la epidermis y se conoce como
impétigo ulcerado, se describe como la formación
de varias vesículas similares a las del impétigo, y que
entre ellas forman una úlcera.
1 a 3 centímetros de diámetro.
El principal agente es s. pyogenes y también se ha
aislado s. aureus, pero porque se ha producido una
contaminación de la ulcera.
El tratamiento es muy similar al impétigo, puede ser
una cloxacilina, flucloxaciclina, una cefalosporina de
primera generación. Acá se opta por un tratamiento
sistémico más que tratamientos tópicos.
Luego del tratamiento, la persona podría quedar con
alguna cicatriz.
ERISIPELA:
Proceso infeccioso que compromete epidermis,
dermis y vasos linfáticos regionales y que afecta
más frecuentemente a adultos y niños mayores.
Se origina a partir de una puerta de entrada que
puede corresponder a picaduras de insecto,
heridas, infección del lóbulo de la oreja, piercing,
etc.
El paciente diabético, a medida que avanza su
enfermedad puede presentar neuropatía
diabética, con eso disminuye la sensibilidad de
los nervios de las extremidades, por lo que ellos pueden generar heridas sin darse cuenta, además
hay problemas de circulación y cicatrización, y con ello crear la puerta de entrada.
El antibiótico de elección es Penicilina sódica intravenosa
por 2-3 días y luego
Amoxicilina, Cefadroxilo o Eritromicina vía oral hasta
completar 10 días de tratamiento. Alternativa:
Cefalosporinas de 1ª generación (cefradina o cefalexina
500 mg v.o cada 6 horas o cefadroxilo 1 g v.o cada 12
horas) durante 10 días
Alérgicos: Eritromicina 500 mg v.o cada 6 horas o
Claritromicina 500 mg v.o cada 12 horas por 10 días.
CELULITIS:
S. aureus está tomando bastante importancia. Sin
embargo, al momento de elegir el tratamiento, se hace en
base a los dos posibles patógenos.
La lesión es igual al de la erisipela, pero esta no tiene los
bordes definidos.
Dependiendo la gravedad del cuadro, hay pacientes que se
hospitalizan. Antiguamente tanto la erisipela como la
celulitis se trataban en el hospital, ahora dependiendo la gravedad hay pacientes que se manejan
de manera ambulatoria.
Tanto en erisipela y celulitis hay que elegir entre
terapia oral
o parenteral. Paciente con sintomatología sistémica,
pacientes con fiebre, taquicardia, el eritema ha iniciado
de manera abrupta, pacientes que han iniciado
tratamiento oral pero dentro de las primeras 48 horas
no se ve mejoría clínica, vía oral imposibilitada, en
todos esos casos es de elección la vía parenteral.
También si al paciente se le incorporó algún tipo de
prótesis y se genera una celulitis
cercana al lugar de inserción, y
también en pacientes
inmunodeprimidos.
ß La Ceftriaxona no sirve en
celulitis, porque tiene buena
acción frente a strepto, pero no
sobre staphylo.
A nivel país, no hay problemas de resistencia con el
staphylo que se encuentra en la comunidad, pero es
distinto si un paciente desarrolla la resistencia
estando hospitalizado. Si el paciente está
hospitalizado y le colocan un catéter a nivel del
brazo para hacer procedimientos de diálisis y en la
zona del catéter se le produce una celulitis, hay que
pensar en SARM, pero si no, es sensible.
Hay algunas guías (de otros países) que dicen que
en celulitis y erisipela, se genera menos resistencia
cuando los tratamientos son acotados.
Se ha visto que en estos cuadros de erisipela y
celulitis, un 14% de los pacientes presentan una
nueva afección dentro de un año, y un 45% lo
presenta dentro de 3 años luego de la primera
infección. Pacientes obesos, pacientes inmunodeprimidos, edema asociado a problemas de
drenaje linfático, problemas de insuficiencia venosa, fisuras en los espacios interdigitales que
genera puertas de entrada. Se recomienda en lo posible tratar estos factores predisponentes, y
de no poder hacerse, se hace profilaxis antibiótica, sobre todo en pacientes que hayan presentado
3 a 4 episodios durante 1 año de celulitis o erisipela y que afecte la misma zona y pacientes a los
que no puede tratarse los factores de riesgo, y se hace con penicilina benzatina 1.200.000UI IM
1 dosis cada 2 a 4 semanas.
FOLICULITIS:
Se puede observar otras causas como gram -, como
Pseudomonas, en pacientes que tengan antecedentes de
generar infecciones luego de haber estado en baños de
jacuzzi o baños calientes, lo que hacen que sea más
susceptible a este tipo de infecciones.
Pústulas cerradas, rodeadas por un halo eritematoso, y
al centro se ve un puntito amarillo que va alrededor del
cabello.
Antibióticos tópicos: Mupirocina, Acido fucídico y
Ritapamulina.
Hay que hacer diagnóstico diferencial con acné y
rosácea de tipo pápulo-pustular.
Principalmente se trata de manera tópica.
FORÚNCULO:
Lo importante es no manipular el absceso.
Puede afectar otras zonas como los glúteos, o algunas
extremidades. Donde haya bastante cabello y vellos.
El tratamiento local es realizado por un personal capacitado,
porque si no lo hace bien puede que se disemine a otro lado o
puede volver a infectarlo.
Dependiendo de la zona donde se ubique el furúnculo es
recomendable usar
tratamiento sistémico, por ejemplo si está a nivel facial es
mejor Usar tratamiento sistémico, además si es que hay
comorbilidades (inmunodepresión, diabetes, cardiopatía,
insuficiencia renal, prótesis) o fiebre.
El tratamiento es principalmente para Staphylococcus
aureus y dependerá de cómo vaya evolucionando el
paciente, de acuerdo a la inflamación. La duración del
tratamiento es de 5 a 7 días.
ANTRAX:
Se da en zonas con poca elasticidad, por lo tanto,
tienden a ser bastante dolorosa para los pacientes,
por ejemplo a nivel del cuero cabelludo es muy
común encontrarlo. Aquí el manejo si debe ser
sistémico.
El tratamiento es un poco más prolongado, 10 a 14
días.
