INFORME PSICOLÓGICO

DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
NOMBRES Y APELLIDOS: E. L. M
FECHA DE NACIMIENTO: 29/10/1955
EDAD: 65 AÑOS
RESIDENCIA: VILLA DE CURA EDO. ARAGUA

MOTIVO DE CONSULTA:
Paciente femenina de 70 años, que convive con sus hijos y nietos, de escolaridad
pre-univesitaria, buen sustento económico, de procedencia urbana, Carmen es
una hasta ahora, la paciente se ha ocupado de todas las tareas de la casa. pero
en estos momentos, se siente, triste, sin ánimo, cansada agotada

MARCO TEÓRICO

La depresión conforma una categoría psicopatológica que afecta globalmente la

vida psíquica destacándose: - en la esfera afectiva tristeza patológica,
decaimiento, vacío existencial, anhedonia, ansiedad, miedo. - síntomas de tipo
cognitivo como disminución de la atención, pérdida de capacidad para planificar,
ideas de culpa y/o ruina, pensamiento lento, monocorde. - síntomas conductuales:
irritabilidad, pesimismo, dificultad en el desempeño de las actividades diarias como
por ejemplo la higiene. - riesgo de conducta suicida. - síntomas somáti

HISTORIA CLÍNICA

La paciente presenta signos y síntomas que configuran un trastorno depresivo

mayor grave con predominancia de la culpabilidad sin riesgo suicidio y
preocupación por sus hijos y nietos en la actualidad. Sobresale seguidamente, el
trastorno del sueño y retraimiento social, marcado por la vergüenza y el
sentimiento de fracaso. Se observa, además, una posible incidencia de variables
hereditarias y ambientales en su desarrollo.

Por otro lado, la Sra. se encontraría situación de vulnerabilidad debido a la

disfuncionalidad de la familia de origen que configuraría en ella una conducta de
relación interpersonal inadecuada, que empeora la situación actual y perpetúa la
sintomatología (escasa autonomía y tiende a la fusión)

Aumento de la capacidad de autobservación

- Cuesta mantener la atención

 - Dificultad para captar estímulos
- Percepción lenta e imprecisa
- Parcialmente desorientada
- Le cuesta comprender preguntas
- no evoca bien datos almacenados

IDENTIFICACIÓN Y DESCRIPCIÓN DE PROBLEMAS.

Problema No.1: Alteración del estado de ánimo: Depresogénico ideación suicida.

Problema No.2: Problemas en la relación intrafamiliar. Problema

La paciente presenta un trastorno depresivo, caracterizado por episodios,

seguido de remisiones de la sintomatología.

ANTECEDENTES GENERALES DEL CASO

Estoy orgullosa de mi porque sé que ahora puedo…….hay personas capaz de

humillarse para estar con esa persona y yo lo logré …….soy capaz de decirle a mi
hijo lo que me molesta…… Es rico porque ahora estoy conociendo el mundo …….
Quiero empezar a escribir mis vivencias desde otro punto de vista porque todo
ahora es maravilloso………….Estoy agradecida que haya llegado a mi
vida……..Sé que se viene un buen futuro”–

Los problemas de la paciente, están relacionados con la influencia del modelado

de una mama proveedora, autoritaria, sobreprotectora (aprendizaje vicario), la
ausencia de una figura paterna sumado a la influencia de religiosas en su
educación escolar y profesional, a través de esquemas mal adaptativos
tempranos, regidos por reglas, normas, significados, valores y representaciones
internas que la llevaban a pensar, por ejemplo; que debía mantener el hogar como
institución principal e importante para la sociedad y que la mujer debía estar sujeta
a su hombre (condicionamiento operante), con características personales de
introversión, una baja autoestima, baja inserción social, obediencia y sumisión que
le permitieron llegar a ser víctima de violencia intrafamiliar (maltrato psicológico y
físico) por parte de su compañero

FÍSICO

- agosto de 2012, situación de divorcio ha generado estados anímicos bajos y

malestar físico que quiere superar.

EVALUACIÓN MULTIAXIAL

Proceso Psicodiagnóstico

Desorientación espacial
La entrevista clínica en profundidad a la paciente, arroja inicio de sintomatología

Vulnerabilidad y dificultad para afrontar situaciones de alto estrés, que no le

permite mantener su continuidad vital ya que es incapaz de ordenar y reorganizar
su vivencia (Zagmutt, 1998)

- La paciente refiere tener síntomas depresivos durante toda su vida

PERSPECTIVA INTEGRATIVA

“me siento deprimida, me siento mal físicamente…….me dan nauseas cuando me

pongo nerviosa y ahora fumo siendo que antes no lo hacía ………. mi memoria no
me acompaña…… me cuesta quedarme dormida y en ocasiones me despierto a
las 4 de la mañana ……he bajado como 10 kilos, no me dan ganas de comer”.

PSICOPATOLÓGICO

Entrevista clínica en profundidad Historia familiar (de funcionamiento y

psiquiátrica), historia de vida propia.

“Ahora lo encuentro un poco patético que él fuera mi vida[…]Ahora hasta uso el

computador sin miedo, antes le pedía a mi prima que me ayudara”.

PROCESO PSICOTERAPÉUTICO

"...y ahora que voy a hacer sin usted, sola no voy a poder”

Entrevista psicológica de evaluación

 TRASTORNO DEPRESIVO:

Análisis de caso clínico

Mirada Pos-Racionalista

1. Entregar Contención

2. Generar Interconsulta a Médico General y Psiquiatra

3. Delimitar Motivo de Consulta

4. Establecer Límites en las diferentes áreas relacionales

5. Identificar Diátesis Cognitiva

6. Generar Estrategias de Afrontamiento (autogestión y resolución de conflictos)

RESISTENCIA AL CIERRE

Actualmente la paciente presenta un episodio depresivo de carácter grave con

sintomatología ansiosa, reactivo a la separación conyugal

Examen para optar al título de Psicólogo

Motivo de Consulta

Depresiva

Alteración de la atención

Eje I: Trastorno depresivo mayor, recidivante, grave, sin recuperación total

interepisódica

Eje II: Frecuente uso de la evitación.

Eje III: Ninguno

Eje IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo (perturbación familiar por
divorcio, perturbación anímica por separación debido a engaño del marido por un
año)

INSTRUMENTOS DEL VIVENCIAR

“Soy una mujer, sola pero que se las puede ahora, con un hijo y que siento…
horizonte… estoy como abriendo la vista. Veo que puedo hacer muchas más
cosas……… yo creo que sabía pero dejaba que lo hiciera él, porque él nunca se
equivocaba, para mí era el hombre perfecto, lo admiraba"

EXAMEN MENTAL Y ANÁLISIS SEMIOLÓGICO

"A pesar del dolor que siento ando alegre, comparto[...]Estoy como creciendo de
nuevo, descubriendo todo de nuevo como si se me hubieran abierto los ojos"

(Opazo, 2001)

Estado depresivo

1. Antecedentes Generales del Caso

2. Proceso Psicodiagnóstico

3. Descripción Psicopatológica
4. Hipótesis Diagnóstica

5. Fundamentación Teórica

6. Objetivos terapéuticos

7. Proceso de Intervención

8. Proceso de Término de Intervención

ANTECEDENTES RELEVANTES

Modelo Integrativo Supraparadigmático

Diciembre, visita psiquiatra en Consultorio Externo para corroborar diagnóstico y

controlar terapia farmacológica.

Inventario de Depresión de Beck rango de puntaje 31-40, que corresponde al

nivel Depresión Grave (36pts).

PLAN DE TRATAMIENTO Y DE INTERVENCIÓN

Tratamiento psicoterapéutico (psicólogo clínico) cognitivo conductual. El término

de terapia cognitivo conductual engloba los tratamientos que intentan cambiar la
conducta mediante la modificación de los pensamientos, interpretaciones,
supuestos, y estrategias de respuestas. (Kazdin, 1978 citado por Dobson, 2003),
buscando interpretaciones adaptativas que no generen ni mantengan conflictos
cognitivos y emocionales como fuente de los problemas en la paciente
 INFORME PSICOLÓGICO

 DATOS GENERALES DE LA PACIENTE

Nombre: Anónima, pero para referirnos a ella la denominaremos M.H

Edad: 25

Escolaridad: Educación primaria, secundaria y estudios universitarios culminados.

Estado civil: Soltera

Nacionalidad: Venezolana

Ocupación: Administradora.

Antecedentes Patológicos

No antecedentes por consumo de tóxicos

.Desconfianza hacia las mujeres

.Desde la etapa puberal, socialización más con lo hombres.

Temor al rechazo y alta necesidad de afiliación.

Mantuvo una relación de pareja de 4 años.

Vive con sus padres.

Heterosexualidad consolidada.

 MOTIVO DE CONSULTA

La paciente por decisión propia fue al centro de salud mental, para valoración
psicopatológica tras tener antecedentes de abusos sexuales que sufrió en la
infancia.

 HISTORIA DE LA NIÑEZ
 La joven cuenta que entre los 7 años de edad sufrió de abusos sexuales por
parte de un familiar de segundo grado, primordialmente a través de estimulación
genital manual. Por motivos de vergüenza no le dijo comunico a nadie de la familia
lo que estaba sucediendo, hasta la edad de 23 años que les conto a sus padres.
Con todos estos sucesos en su vida, cambio su estilo de vida, convirtiéndose en
una persona más introvertida y con menor autoestima

 HISTORIA EN EL MODO PRESENTE

 Debido a sus síntomas depresivos y problemas matrimoniales. La paciente

llevaba casada 5 años, durante los cuales tanto ella como su marido iban al
instituto. Durante los últimos 3 años su rendimiento había sido claramente superior
al de su pareja, y ella atribuía a este hecho sus frecuentes e intensas discusiones.
Constató que el hecho de que su marido le gritara o le pegará en algún ataque de
ira le producía una sensación de excitación sexual. En ocasiones le provocaba
hasta que éste accedía a tener relaciones sexuales de una forma brutal, como si la
estuviera violando.

La paciente experimentaba esta brutalidad y esta sensación de ser castigada

como sexualmente excitante.

Un año antes de la consulta, la paciente había empezado a finalizar las

discusiones saliendo violentamente de su casa. En una de estas ocasiones
decidió entrar en un Bar de solteros, entabló relaciones con un hombre y le
convenció para que le pegara como parte del juego sexual. Constató que aquel
Castigo le resultaba excitante sexualmente, y después de aquello empezó a tener
fantasías de estar siendo pegada mientras se masturbaba hasta el orgasmo. La
paciente descubrió entonces que disfrutaba recibiendo castigos físicos de
hombres desconocidos más que cualquier otro estimulo sexual. Al ser sacudida o
pegada, el juego sexual e incluso la calidad de los orgasmos eran lo más
placentero, con diferencia, que había experimentado en toda su vida.

 EXPLORACIÓN CLÍNICA

Durante la primera entrevista se hallaba consciente. Orientada en tiempo, lugar y

persona. Aspecto muy cuidado. Capacidades cognitivas preservadas. Actitud
condescendiente y seductora, acompañada de manierismos. Discurso espontáneo
y bien estructurado morfosintácticamente. Autor reproches recurrentes
relacionados con los abusos sexuales en su infancia, sin otra psicopatología
postraumática asociada. Fantasías sexuales recurrentes y egosintónicas
circunscritas a actos masoquistas, con capacidad orgásmica limitada a las
mismas. Sentimientos de culpabilidad secundarios a la consumación de estas
fantasías masoquistas.
  DIAGNÓSTICO

(Criterios DSM-IV-TR)

– Eje I: Masoquismo sexual F65.5

– Eje II: Rasgos histriónicos de la personalidad

 TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN

Durante los 2 meses que lleva en seguimiento ambulatorio, asiste a tratamiento

psicoterapéutico con una periodicidad mensual. Se han planteado objetivos
terapéuticos, tanto a nivel interpersonal como psicosexual.

Por una parte, reducir el patrón seductor en las interacciones con varones, así
como las actitudes de confrontación hacia el sexo femenino. Por otro lado,
flexibilizar su espectro de prácticas sexuales, así como la minimización de los
riesgos lesivos por las conductas masoquistas. En cuanto a las técnicas
psicoterapéuticas adoptadas, se emplearon intervenciones, tanto de índole
conductista como psicodinámicas.

Las primeras implicaban la reducción del número de masturbaciones con

fantasías masoquistas y su reemplazo por otras más convencionales. Por otro
lado, se le dieron pautas para el control y modificación del lenguaje verbal/no
verbal con el que erotizaba las interacciones con los hombres. En cuanto a los
procedimientos psicodinámicos, se reelaboró el papel del trauma en su desarrollo
psicosexual a través de los sentimientos de autodesprecio asociados.

Así mismo, se trabajó la propia transferencia en la relación terapéutica, dado que

tendía a mantener una actitud sumisa y seductora hacia la figura del profesional
varón. Respecto a la intervención psicofarmacológica, se le prescribió
escitalopram 10 (1-0-0) para la reducción de la impulsividad asociada a las
fantasías parafílicas, según los árboles de decisión generalmente adoptados en
pacientes con esta psicopatología (Briken y Kafka, 2007; Kraus, Strohm, Hill,
Haber - mann, Berner y Briken, 2007).

En lo referente a su evolución, se han logrado parcialmente los objetivos

establecidos a través del plan de tratamiento descrito. A nivel psicopatológico, la
paciente sigue presentando fantasías masoquistas, si bien estas son menos
recurrentes.
 Abandonó la relación sadomasoquista que mantenía. Consuma varias veces a la
semana las fantasías masoquistas a través de la masturbación. No ha logrado
alcanzar el orgasmo con fantasías más convencionales.

En el plano interpersonal, ha reducido la erotización y dependencia hacia la

figura masculina, adoptando una actitud más asertiva y autónoma. No tiene pareja
ni relaciones sexuales puntuales. Mantiene aún desconfianza hacia las mujeres,
aunque interacciona en mayor medida con estas sin llegar a intimar.

 DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

En el presente caso se han expuesto diversos hallazgos que revisten notable

relevancia, tanto en la formulación etiopatogenia como en el diagnóstico clínico del
masoquismo sexual.

Por lo que respecta a su etiopatogenia, el paciente descrito pone de relieve la

necesidad de considerar no tanto posibles modelos apriorísticos, relacionados con
el desarrollo del masoquismo sexual, como potenciales factores de riesgo
susceptibles de ser contrastados empíricamente, tal y como pudiera resultar el
abuso sexual infantil.

En relación a ello, llama la atención la ausencia de investigaciones con sujetos

diagnosticados de masoquismo sexual, en los cuales se haya evaluado,
retrospectivamente, la presencia de antecedentes por abuso sexual infantil. Así
mismo, tampoco se ha valorado la presencia de dicha psicopatología en sujetos
remitidos por abusos sexuales.