Suicide Prevention Safety Plan
As you fill in this form, focus on your own needs and what would be helpful to you in times of crisis.
Your healthcare provider may also review with you to discuss ideas.
The one thing that is most important to me and worth living for is:
Warning signs
Signs that a crisis might be developing. What are some thoughts, daydreams, wishes, and so on that signal danger for me?
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Internal coping strategies
What takes my mind off my problems? Relaxation techniques, physical activity, hobbies, something else?
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People and social settings that can distract me
Who can I call on to distract me? Where can I go?
•• Name: Phone:
•• Name: Phone:
•• Place: Place:
People who can help
Who can I call when I need help? Friends, family, someone else?
•• Name: Phone:
•• Name: Phone:
•• Name: Phone:
Professionals or agencies I can contact during a crisis
Who can I call for help? My doctor, a mental health provider, a suicide hotline?
•• Clinician name: Phone: Pager or emergency #:
•• Clinician name: Phone: Pager or emergency #:
•• Local urgent care services: Phone:
Address:
•• Suicide prevention lifeline phone: 1-800-273-TALK (8255)
Making the environment safe
How can I make my environment safer? For example, can I remove guns, medications, and other items?
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From Stanley, B. & Brown, G.K. (2011). Safety planning intervention: A brief intervention to mitigate suicide risk. Cognitive and Behavioral Practice. 19, 256–264. Suicidesafetyplan.com
© 2014 Intermountain Healthcare. All rights reserved. Patient and Provider Publications 801-442-2963 SP001 - 09/14
Prevención del suicidio plan de seguridad
Cuando llene este formulario, concéntrese en sus propias necesidades y lo que sería útil para usted en momentos
de crisis. Su proveedor de cuidados de la salud quizá revise esta información junto con usted para analizar ideas.
Lo más importante para mí y por lo que vale la pena vivir es:
Las señales de advertencia
Señales de que puede estar desarrollándose una crisis. ¿Cuáles son los pensamientos, sueños, deseos,
etc. que me advierten de algún peligro?
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Las estrategias internas para salir adelante
¿Qué es lo que quita los problemas de mi mente? ¿Técnicas de relajación, actividades físicas, pasatiempos, alguna otra cosa?
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Personas y ambientes sociales que pueden servirme como distracción
¿A quién puedo recurrir para distraerme? ¿A dónde puedo ir?
•• Nombre: Telefónico:
•• Nombre: Telefónico:
•• Ubicación: Ubicación:
Personas que me pueden ayudar
¿A quién puedo llamar si necesito ayuda? ¿A amigos, a un familiar o a otra persona?
•• Nombre: Telefónico:
•• Nombre: Telefónico:
•• Nombre: Telefónico:
Profesionales o agencias con los que me puedo comunicar durante una crisis
¿A quién puedo llamar para pedir ayuda? ¿A mi médico, a algún proveedor de salud mental,
a una línea telefónica de emergencia por suicidio?
•• Nombre del médico clínico: Telefónico: Buscapersonas o número de emergencia:
•• Nombre del médico clínico: Telefónico: Buscapersonas o número de emergencia:
•• Servicios locales de cuidados de urgencia: Telefónico:
Dirección:
Servicios locales de cuidados de urgencia: 1-800-273-TALK (8255)
Cómo lograr que el entorno sea seguro
¿Cómo puedo hacer mi entorno más seguro? Por ejemplo, ¿puedo retirar los revólveres, los medicamentos y otros artículos?
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De Stanley, B. & Brown, G.K. (2011). Safety planning intervention: A brief intervention to mitigate suicide risk. [Intervención para la planeación de la seguridad:
una intervención breve para mitigar el riesgo de suicidio.] Cognitive and Behavioral Practice. 19, 256–264. Suicidesafetyplan.com 2
© 2014 Intermountain Healthcare. Todos los derechos reservados. Patient and Provider Publications 801-442-2963 SP001S - 09/14 (Spanish translation 10/14 by Lingotek, Inc.)
