DIABETES MELLITUS
Día mundial de la diabetes→ Nov. 14- La diabetes es epidemiológicamente muy importante como causa de mortalidad y morbilidad
en el mundo.
La DM es el resultado de una vida no saludable con un trasfondo genético.
HISTORIA
o Es una enfermedad que ha sido descrita desde siempre y se ha encontrado evidencia de que así es, la primera referencia es
de:
o Papiro de Ebers- 1550 a.C
o Descubierto en Tebas en 1862→ Estado poliúrico
o Galeno → Extrema sed asociada a la enfermedad
o Periodo de diagnóstico:
o Observaban que esos pacientes orinaban mucho y que esa orina era dulce. Thomas Willis en 1674 probó la orina y
describió ese sabor dulce agregándole el termino mellitus (miel).
o Thomas Cawley 1788→ asoció el origen de la diabetes mellitus con el páncreas
o Periodo experimental:
o Claude Bernard- 14848 demuestra que el azúcar puede ser formado en el hígado y secretado a la circulación y que
este fenómeno (llamado gluconeogénesis) se produce incluso cuando la dieta está exenta de azúcar.
o Era insulínica:
o Paul Langerhans- 1869→ publicó su tesis doctoral sobre histología del páncreas
En sus estudios al microscopio observó presencia de unos grupos de células en forma de pequeñas islas que no sabia cómo
explicar.
o Minkowsky 1889→Médico cirujano que efectuó la pancreatectomia, al dia siguiente de esa cirugía se dio cuenta
que el perro no paraba de orinar y tenía mucha sed.
Primero que vislumbró la actuación del páncreas en el proceso patológico de la diabetes mellitus.
o En 1921 en la Universidad de Toronto logran la extracción pancreática de la insulina- premio novel
o En enero de 1922 se usa el primer extracto de insulina de vaca, que fue administrado a un diabético de 14 años.
Leonard Thompson, merced al tratamiento insulínico consiguió llevar una vida normal, aunque falleció en 1935 de
una bronconeumonía complicada con cetoacidosis.
o El día mundial de la diabetes se celebra todos los años el día 14 de noviembre en honor a la fecha de nacimiento de
Frederick Banting quien concibió por primera vez la idea que llevo al descubrimiento de la insulina en octubre de 1921.
EPIDEMIOLOGIA
o WHO declara que la diabetes es una epidemia.
o En el mundo hay 382 millones de pacientes con diabetes (sin incluir los que no lo saben).
o En 2004→ 3,4millones de personas murieron como consecuencia de una hiperglicemia.
o Mas del 80%de muertes por diabetes ocurre en países de bajos y medios recursos.
o WHO estima que la muerte por diabetes se duplica entre el año 2005-2030
o Se considera la 7ma causa de muerte
o Se considera una epidemia silenciosa
o La posible causa de esta epidemia ha sido atribuida a los cambios en la vida moderna:
o Los alimentos contienen mayores números de calorías y azúcares purificadas.
o El tamaño de cada comida ha aumentado
o Las personas no se están ejercitando adecuadamente
o Han aumentado los niveles de estrés (modificable)
o Aumento de la población adulta mayor (la idea es que se lleguen a tener adultos mayores sin tener estos factores,
gracias a que han modificado sus habitos)
o La capital diabética del mundo es la INDIA
o Para el 2025 se estima que más del 18% de la población será mayor de 60 años, 5% será diabético. 35% será intolerante a la
glucosa.
o En América latina no se calculan tantos pacientes con diabetes, pero se distribuyen millones de personas a través del
mundo.
o 382 millones de personas viven con diabetes en el mundo y el 46% de la población no ha sido diagnosticado aún.
DEFINICION Y CLASIFICACION
Definición:
El termino de diabetes mellitus describe un desorden metabólico con etiologías heterogenias, la cual es caracterizada por
hiperglicemia crónica(no estados de hiperglicemia ocasionales) y alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y
proteínas, resultando en defectos en la secreción de la insulina, la acción de la insulina (diabetes II y gestacional), o ambos (diabetes
tipo 1).
*con acción de la insulina nos referimos a resistencia a la insulina.
Se caracteriza por:
o Poliuria
o Polidipsia
o Polifagia
o Pérdida de peso→ puede ser un signo que nos haga evidente la enfermedad, pero no siempre se da.
o Defecto de la secreción y efecto de la insulina (se puede encontrar por separado o juntas)
→El nivel de azúcar en sangre que se considera normal es: 100mg/dL en ayunas y 140mg/dL en una prueba tomada en cualquier
momento. Se presentara HIPERGLICEMIA CRONICA.
1. El actual criterio de diagnóstico de la OMS es:
o Glucosa en ayunas ≥ 7,0mmol/L (126mg/dL). En un paciente que no sea sintomático deben ser mínimo 2 glicemias
en ayunas (días separados) para poder hacer el diagnóstico. En un paciente sintomático con solo una podemos dar
el Dx.
o A veces por las condiciones del paciente no podemos hacer la glicemia en ayunas (una urgencia ej.), entonces una
prueba Glucosa plasmática 2hrs después del ayuno o en cualquier momento ≥ 11,1mmol/L (200mg/dL) me ayuda
también a hacer el diagnóstico
*Con estos datos me queda un limbo entre 100(normal) y 126 en ayunas y otro entre 140 y 200—estos rangos van a
corresponder a una intolerancia a la glucosa, el cual es una evidencia de la resistencia a la insulina.
2. El término de Normoglicemia debería ser usado para los niveles de glicemia asociados a un riesgo de desarrollar diabetes o
una ECV, y que están por debajo de los utilizados para definir la hiperglicemia intermedia.
Lo grave de esta diabetes es el efecto que tiene en los diferentes órganos blancos, el más importante será IAM, pero hay otros daños
que son muy devastadores para los pacientes como: Retinopatía, nefropatía, neuropatía→ a largo plazo esta enfermedad silenciosa
va dañando los órganos blancos y cuando ya hay manifestaciones no hay nada que hacer.
*El daño que se genera en la diabetes es aditivo y no es reversible. Por eso hay que impactar en la historia natural desde antes de
que se presente la enfermedad.
Personas con diabetes también tienen aumentado el riesgo de ECV, arterial periférica y cerebrovascular.
Hoy en día cualquier paciente diabético puede o debe recibir insulina dependiendo del estado de la enfermedad.
Clasificación:
o Antes se decía DM1 o diabetes insulinodependiente o DM2 o no insulinodependiente. Y se trataban a los pacientes tipo 1
con insulina y a los tipo 2 sin insulina. A los últimos solo se les suministraba insulina si tenían algún evento de emergencia,
de resto nunca.
Esto lo modificó la OMS, actualmente la clasificación me plantea 4 categorías:
1. Diabetes tipo 1→ Se clasifica en:
a. Mediada inmunológicamente→ 90% de los casos
b. Idiopática: 10% de los casos se circunscribe a unas zonas del mundo porque es más heredada.
¨Es el déficit absoluto de insulina como resultado de un largo proceso inmunológico que destruye selectivamente las células
beta-pancreáticas, en individuos genéticamente predispuestos¨. → Destrucción solamente de las células beta (micro-
islotes con estado de fibrosis y ausencia de células beta solamente –marcadas con inmunofluorescencia-). *las células beta
son del 60-80% de las células del páncreas. Usualmente termina en la ausencia de la secreción de insulina.
Esta diabetes tipo 1 es más o menos el 10% de todos los casos de diabetes.
Idiopática: Inmunomediada:
No evidencia de autoinmunidad Más frecuente.
Etiología no conocida Mediación inmunológica
Heredable (selectiva) evidente
No asociada al sistema HLA Aparecen marcadores serológicos
Insulopenia permanente en el 80-90% de los pacientes:
Tendencia a cetoacidosis Acs frente a las
episódica como complicación aguda. células del islote.
Aparece en zonas africanas y Acs frente a
asiáticas insulina
Poco frecuente Acs frente a
ácido glutámico
decarboxilasa
Acs frente a
fosfatasas de tiroxina.
*Estos son solo marcadores porque el
mecanismo patogénico es una
hipersensibilidad celular.
Destrucción autoinmune de la
célula beta es más.
Frecuentemente en pacientes
*Se encuentran anticuerpos marcadores, pero quien realmente destruye las células beta del páncreas es el linfocito, es una
inmunidad celular. Se hace evidencia en los estudios histológicos de una insulinitis tiempo antes de que el paciente haga ya la
expresión de la enfermedad. Posterior los islotes son invadidos por los linfocitos, pero estos atacan y destruyen particularmente a
las células beta. Estos sitios que han sido destruidos serán reemplazados por tejido colágeno.
Célula beta presentadora de antígeno
Vemos el linfocito y la célula beta que presenta unas
moléculas de histocompatibilidad. Hay un
reconocimiento y un ataque para destruir esa célula
beta específicamente. Es una lesión crónica. Es decir
paulatina y el paciente va a manifestar la
hiperglucemia crónica cuando por lo menos el 90% de las
células beta hayan sido destruidas o en menor
porcentaje cuando se está en situaciones de estrés que le
hagan manifestar la enfermedad.
Además de la parte genética, en este tipo de DM1 se asocian algunos factores:
o Que hay historia de infecciones virales
o Coxsackie B4
o Rubeola congénita
o Citomegalovirus
o Que hay algunos aspectos nutricionales
o Albúmina de leche de vaca
o Péptido aBBOS
o Acs anti BSA
o Hipótesis aceleradora:
o tasas de crecimiento acelerado.
o Mayor requerimiento de insulina.
o Apoptosis de célula B.
o Teoría de la higiene
o Aumento de enfermedades autoinmunes por el cuidado excesivo de los niños.
Otras características
o Antiguamente era llamada diabetes mellitus insulinodependiente
o La sobrevida está ligada a inyección de insulina toda la vida. Aunque esa inyección de insulina también los puede
llevar a la muerte cuando es mal dosificada generando unos estados de hipoglucemia y generar convulsiones.
o Usualmente se desarrolla en la infancia- adolescencia, pero puede ocurrir más tarde→ DM autoinmune en adultos
(LADA).
o Puede complicarse con coma cetoacidosis (complicación aguda mas grave)- puede llegar al coma cetoacidótico
porque la ausencia absoluta de la insulina me lleva a que se dispare el glucagón y esto desvía todo el metabolismo
a los cuerpos cetónicos. Además que las alteraciones en la glicemia (hiperglicemia) que presenta el paciente en
ese momento me llevan a las alteraciones neurológicas.
o Fenotipo de los pacientes: delgado, pero la obesidad no es incompatible con el diagnostico
o Tiene riesgo elevado de desarrollar complicaciones de daño micro y macrovascular.
*existe como tratamiento el trasplante de páncreas, y actualmente el de células beta.
Criterios para el diagnóstico de diabetes.
o Paciente asintomático→ 2 mediciones de glicemias en ayunas ≥ a 126mg/dL
o Paciente sintomático→ 1 medición de glicemia en ayunas ≥ 126mg/dL
o También se acepta el diagnóstico de pacientes diabéticos con una hemoglobina glucosilada ≥6,5%. Pacientes
completamente normales deben estar por debajo de 6%
o En algunos casos se hace la PTOG (prueba de tolerancia oral a la glucosa)- cuando no hay una claridad. (Carga de 75grs de
glucosa- medición dos horas después).
*Aún no se conoce exactamente cómo se produce el proceso de autodestrucción
2. Diabetes tipo 2
¨Es una enfermedad cuyo trastorno básico reside en la Incapacidad de la insulina para ejercer en forma adecuada sus efectos
metabólicos, lo que se traduce en alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono, proteínas y grasas¨. →La base de la
alteración es una alteración en la secreción de la insulina y una resistencia a la insulina.
Es una enfermedad distinta, se cataloga como una diabetes por la hiperglicemia crónica que se manifiesta.
Este tipo de diabetes se presenta como pacientes hipoinsulinemicos muy parecidos a los tipo 1 y como hiperinsulinemicos que son
los típicos (gorditos).
El hecho de que si es mayor la alteración en la secreción de la insulina, mayor su resistencia, depende de cada paciente. Cada
paciente diabético tipo 2 es un mundo distinto- el tratamiento es distinto para todos, se escoge comprendiendo que es lo que
realmente ocurre. Muchos de los pacientes con DM2 son manejados con insulina también, aparte de los medicamentos usados para
vencer la resistencia.
Características:
o Antiguamente llamado diabetes mellitus no insulino-dependiente
o Hiperglicemia por defecto en la secreción de insulina y resistencia.
o Usualmente no requieren insulina- control con dieta y ejercicio, o combinado con medicamentos (ej. Hipoglucemiantes o
medicamentos que me modulen la resistencia a la insulina en los órganos blancos). Pueden necesitar insulina si es un
hipoinsulinemico o a través del tiempo de la enfermedad las células beta se van agotando en la secreción de insulina y
terminan finalmente siendo pacientes hipoinsulinemicos que requieren de una insulina complementaria para enfrentar la
enfermedad.
o Usualmente (pero no exclusivamente) se desarrolla en los adultos. En niños y adolescentes se conoce como MODY-
Maturity- onset diabetes of the Young/ diabetes del adulto que se inicia en la edad temprana.
o Actualmente vemos pacientes con esta diabetes entre los 30-40 años y ya con manifestaciones clínicas, antes e veía más en
pacientes mayores a 60 años.
o Relacionada con obesidad, sedentarismo y nutrición no saludable.
o Como la DMT1 se relaciona con alto riesgo de complicaciones vasculares, con lesión o daño de los órganos blancos (riñón,
retina, corazón, SNC).
Factores de riesgo:
▪ Edad
▪ Obesidad androide
▪ Macrosomía
▪ Diabetes gestacional
▪ Presión arterial >140/90
▪ HDL <35mg/dL
▪ TAGs >150mg/dL
▪ Sedentarismo
▪ Dieta no saludable.
Historia natural:
Es progresiva con el tiempo.
Pasa de: Normoglicemia→ intolerancia a la glucosa→ diabetes tipo
2
De base siempre hay 2 factores:
● de herencia (genotipo susceptible) generalmente lo que
heredamos es la resistencia a la insulina.
● Factores externos: modificables.
En el estado incluso de intolerancia a la glucosa, a pesar de que
haya resistencia a la insulina, podemos lograr que el paciente tenga
una Normoglicemia, esto es lo finalmente importante para evitar
las complicaciones.
Diagnóstico:
▪ Los mismos parámetros que en DM1
▪ Screening o tamizaje→ en grupos de alto riesgo en la consulta medica
o Paciente > 45 años, con IMC >25Kg/m2, y de algunos grupos étnicos o hipertenso.
Para este tamizaje se manda una glicemia en ayunas.
Si a mi consulta llega un paciente mayor de 45 años, debo hacerle el tamizaje, así sea un deportista, porque se lo debo
hacer a la población general. Generalmente cada tres años.
Resistencia a la insulina:
¨Incapacidad de transmitir las acciones metabólicas de la insulina al interior de las Puede darse por:
células blanco¨- la insulina está, pero las células blanco no responden. Alteraciones moleculares
Receptor de insulina
*Es muy complejo saber el punto donde está a alteración. Post receptor
Alteraciones metabólicas
La resistencia a la insulina está determinada genéticamente Enzimas de las vías metabólicas.
Genes de la resistencia a la insulina→ se han encontrado varios implicados.
La lesión puede estar en el receptor de la insulina:
▪ Disminución del numero de receptores
▪ Disminución de la afinidad de ese receptor por la insulina
▪ Disminución de la actividad de la tirosin-kinasa
Las alteraciones pueden estar post-receptor
▪ Disminución de la fosforilación sustrato del receptor insulina
▪ Disminución de la actividad de la fosfatidilinositol-kinasa
▪ Disminución en el transportador de glucosa- GLUT
▪ Disminución de la glucógeno sintetasa muscular
▪ Aumento de la glucosa 6 fosfatasa hepática
▪ Disminución de la glucoquinasa
*Reconocer el punto de la alteración, como ya se dijo es muy complicado, y además no se indaga, lo que se mira es que el paciente
tenga manifestaciones de resistencia.
Esa resistencia a la insulina periférica me da algunas alteraciones metabólicas en el músculo, hígado, tejido adiposo.
● A nivel del musculo-
o disminución de la utilización de glucosa
o Disminución de la captación
o Disminución del glicógeno
o Aumento de la oxidación de AGL
● A nivel hepático-
o Aumento en la producción de la glucosa
o Aumento de la neoglucogéneis
o Aumento de la oxidación de AGL
o Disminución de la glucosa 6 fosfatasa
● A nivel del tejido adiposo-
o Aumento de la lipolisis
o Aumento de AGL
Esas alteraciones me llevan en el tiempo a expresar una hiperglicemia en ayunas y post-prandial
Imagen de la historia natural de la resistencia a la insulina→Al
comienzo tenemos a un paciente con glicemia normal, pero
genéticamente está con una resistencia a la insulina. Llega un
momento en que pasa el límite de la glicemia (no es normal, pero
no es diabetes), presenta manifestaciones de la resistencia a la
insulina y llega un momento en que pasa esos límites (excede
126mg/dL) y puede comenzar la célula beta a fallar y en el tiempo
disminuir la secreción de la insulina y tener también la resistencia a
la insulina. En la última parte ya vamos a necesitar el suministro de
insulina para su tratamiento porque hubo ya un agotamiento de la
célula beta.
*Muchos pacientes son diabéticos pero no tienen ninguna
alteración, así que no lo reconoceremos hasta que no haya alguna
descompensación.
Esta historia natural me dice que yo ya traigo la resistencia a la insulina en mi genética (heredada), que si y tengo factores externos
de riesgo puedo expresar esa resistencia de diferente forma. Ej. La obesidad empeora la resistencia, pero mi cuerpo secreta mucha
insulina para intentar mantener una Normoglicemia, pero para que esto ocurra el organismo va a necesitar estar en un estado de
hiperinsulinismo. Llega un momento en que los factores externos siguen haciendo estragos y ya no se logran controlar los niveles
normales de glicemia, se mantienen en 126mg/dL más o menos (aun no es diabético- intolerante a la glucosa), más adelante ya no
se podrán controlar más estos niveles (así se tengan cifras altas de insulina) y estos aumentaran mucho más.
Pasado el tiempo, las células beta fallan, comienza a caer la insulina, empeorando los niveles de glicemia y llegando a necesitar para
el tratamiento insulina.
Las alteraciones cardiovasculares comienzan a hacerse evidentes desde la intolerancia a la glucosa, por eso es importante mantener
a los pacientes normoglicémicos.
3. Otros tipos específicos de diabetes (con causa conocida)
Acá tenemos a los pacientes que no cumplen los criterios para clasificarlos en las dos DM anteriores, pero además que relacionados
con otras enfermedades:
▪ Defectos genéticos de la función de la célula beta (cromosoma 12, 7,20 ADN mitocondrial)
▪ Defectos genéticos e la acción de la insulina (insulinoresistenciatipo A, Lperechaunismo, Síndrome de Rabson-Mendenhll,
Diabetes lipoatrófica).
▪ Enfermedades del páncreas exocrino (pancreatitis, trauma, neoplasias, fibrosis quística, hemocromatosis, pancreatopatía
fibrocalculosa).
▪ Endocrinopatías (Acromegalia, síndrome de Cushing, glucagonoma, feocromocitoma, hipertiroidismo, somatostatinoma,
aldosteronoma).
▪ Se pueden tener pacientes over-lap es decir tiene características tanto de diabetes mellitus tipo 1 domo de tipo 2
Si yo las detecto en el paciente, el paciente se puede comportar como un D1, pero no por eso lo clasificaré en tipo 1, lo clasificaré
como un paciente con otro tipo de diabetes.
4. Diabetes gestacional
Hay dos problemas con las mujeres embarazadas:
▪ Que vengan ya con diabetes antes de embarazarse→ Diabetes mellitus pre gestacional (0,2-0,3%)- esto no es diabetes
gestacional, es una diabética que se embarazó.
▪ Diabetes gestacional (6-12%)→ Se considera diabetes gestacional toda embarazada que en su embarazo comience a tener
manifestaciones de hiperglicemia o de diabetes, pero que no venga con esta.
Se asocia a un alto riesgo de mortalidad (40%), tanto de la madre como del bebé.
✓ Hiperglicemia de severidad variable que se diagnostica durante el embarazo y usualmente (no siempre) se resuelve dentro
de las siguientes 6 semanas del parto- No siempre porque a veces el estado de embarazo le hace hacer evidente una
patología que tenia de base y la paciente puede continuar siendo diabética.
✓ Riesgo de malformaciones congénitas, Macrosomía, mortalidad perinatal.
✓ Riesgo en la madre de desarrollar DMT2 en edades futuras.
✓ Por lo general 6 semanas después vuelven a su estado normal, el riesgo en estas pacientes es que lleguen a generar un
diabetes tipo 2
Las mujeres que hacen DMG vienen ya predispuestas genéticamente a hacer resistencia a la insulina.
Normalmente el embarazo genera en las mujeres un estado de resistencia a la insulina, por las hormonas del embarazo. Todas las
mujeres, independiente de la genética, que queden embarazadas van a tener un estado de resistencia a la insulina, PERO existe la
compensación en ese estado de embarazo, el páncreas estarásecretando más insulina manteniendo la normoglicemia. En cambio la
paciente diabética trae ya su resistencia a la insulina, empeora la resistencia con las hormonas del embarazo y no es capaz de
controlar o compensar la glicemia con la insulina, expresándose así ña diabetes gestacional.
▪ Todas las pacientes debemos hacer glicemias en ayunas durante el embarazo para detectar si estamos o vamos a hacer
diabetes.
▪ PTCG standard a la semana 24-28, después de ayuno nocturno (glicemia en ayunas y glicemia después de 2 horas de ingerir
75g de glucosa).
▪ Nivel a las 2 horas ≥7,8mmol/L (o 140mg/dL) es diagnostico de diabetes gestacional.
▪ Si hay alteración de la glicemia en el primer trimestre, sospecha de alteración previa.
EFECTOS
Sobre el feto:
▪ Aumento de la morbimortalidad perinatal en relación con el control metabólico, hipoglucemia, hipocalcemia, policitemia,
hiperbilirrubinemia, aborto, malformaciones, crecimiento: Macrosomía, RCIU, maduración; SDR
*La complicación más grande post-parto es la hipoglicemia. Un bebé que en un ambiente intrauterino está acostumbrado a la
hiperglucemia de su mamá, cuando sale (se le corta el cordón umbilical) entra en un estado de hipoglicemia reactivo muy
grande porque el está manejando hiperinsulinemias PROPIAS muy grandes. Esa hipoglicemia me puede llevar a una muerte
post-parto.
Sobre la madre:
▪ Preclampsia (25-40%)
▪ Problema cardiorrespiratorio (poli hidramnios 20%)
▪ Aumento del número de infecciones (urinarias, micóticas genital)
▪ Trauma en el parto (Macrosomía fetal)
▪ Aumento en la incidencia de cesáreas y hemorragia postprandial.
Estados hiperglicémicos intermedios
Se manifiesta como la intolerancia a la glucosa o Glucosa ≥5.6 mmol/L (mg/dL) y ≤7mmol/L (126mg/dL) por criterios de la
intolerancia a la glucosa en ayunas. ADA.
Parámetro: IGT: Fasting plasma glucose ≤7.0 mmol/L (126mg/dL) y 2 horas post 75gr
glucosa. Glucosa ≥7.8 mmol/L (140mg/dL) y ≤11.1mmol/L (200mg/dL)
Grupo a riesgo para diabetes:
▪ Historia familiar
▪ IMC >25KG/m2
▪ Estilo de vida sedentaria
▪ HTA
▪ Dislipidemia
▪ Historia de DMG
▪ Recién nacido macrosómico
▪ Síndrome de ovario poliquístico- son manejadas con medicamentos para vencer la resistencia a la insulina por el riesgo de
presentar diabetes.
▪ Algunas razas.
SINDROME METABOLICO
Se denomina síndrome metabólico al cumplir con los siguientes parámetros:
▪ Obesidad abdominal dado por diámetro de la cintura
o Hombres ≥ 102cm
o Mujeres ≥ 88cm
▪ Triglicéridos mayor o igual 150mg/dL
▪ HDL colesterol
o Hombres menor a 40mg/dL
o Mujeres menor a 50mg/dL
▪ TA mayor o igual de 130/85mmHg
▪ Glucosa en ayunas mayor o igual 100 mg/dL
FISIOPATOLOGIA: COMPLICACIONES CRÓNICAS
Clínica de DM:
o Poliuria, polidipsia y polifagia-
o Poliuria: Se da porque supera el umbral renal de la glucosa. No todos los pacientes diabéticos presentan porque el
umbral renal de la glucosa es aprox. 160-180, entonces el paciente con valores como 150 también es diabético,
pero no tiene poliuria. – hay muchos diabéticos sin síntomas, hasta ahora pasaron a intolerancia a la glucosa.
o Polidipsia: relacionada con la poliuria.
o Polifagia: porque como la glucosa no está entrando a las células, ellas están en inanición. También se explica por la
pérdida de glucosa a nivel renal, esto manda señal para consumir más.
o Baja de peso: se da particularmente en D1, el D2 hace cuando ya se está descompensando.
o Astenia y somnolencia
o Molestias parestésicas de extremidades inferiores
o Calambres nocturnos
o Adormecimiento y hormigueo de los pies y manos
o Dolor urente de la planta de los pies.
o Visión borrosa (hidratación del cristalino por diferencia
osmótica)
o Vasculopatía periférica- asociada a dislipidemias
Complicaciones:
o Se clasifican en:
o Micro-angiopatías
o Macro-angiopatías
o Neuropatías- vinculada con micro-angiopatías.
Se asocia con el adormecimiento, hormigueo,
calambres, etc.
o Nefropatías- asociada a micro-angiopatías,
▪ Daño tisular
o La hiperglicemia es el factor causal clave en el desarrollo de las complicaciones.
Hiperglicemia = daño tisular
MECANISMOS PATOGENICOS del daño tisular
▪ Teoría del sorbitol: me explica la opacidad del cristalino y
parte de lo que ocurre en la neuropatía.
El exceso de glucosa en tejidos no insulino-dependientes puede
seguir la vía de la aldosa reductasa, produciendo sorbitol y
fructosa (actividad mínima con glicemia normal).
El aumento del sorbitol y fructosa alteran el metabolismo energético
celular y la integridad membrana.
*La ceguera es por la retinopatía y por la opacidad del cristalino.
▪ Aumento de la actividad de la PKC:
Sensibiliza músculo liso vascular a
vasoconstrictores y factores de
crecimiento, induce agregación plaquetaria
favoreciendo HTA y aterogénesis.
Estimula la proliferación de la matriz del mesangio
en riñón.
Esta actividad tiene que ver con las nefropatías.
▪ Glicosilación no enzimática-→ causante
predominante de la micro-angiopatía.
Todas las proteínas tienen el riesgo de glucosilarse con los niveles exagerados de glicemia en circulación , sin requerir
enzimas para esa glicosilacion. La glicosliación es irreversible .
Las que se glucosilan generalmente son las membranas basales de los capilares, al glucosilarse, se ensancha esta
membrana, disminuyendo la luz de los capilares, generando una hipoperfusión que puede llegar a la isquemia. Esta
hipoperfusión me lleva a una atrofia.
La hemoglobina glucosilada no sirve para ver que ha pasado con los pacientes en su glicemia, debido a que esa Glicosilación
es irreversible.
Se me pueden afectar todos los tejidos, pero particularmente afecta mucho a los glomérulos renales, retina.
Efectos directos de esa glucosilación:
o Modifican características funcionales de matriz extracelular- colágeno 1
o Estrechamiento luminal por acumulación en subendotelio de proteínas del plasma: Albúmina, LDL e IgG
o Disminuyen permeabilidad basal por formación de AGEs en colágeno 4
o Los AGE (productos de glicosilacion avanzada) disminuyen elasticidad en arterias y arteriolas, tienen efecto dosis-
dependiente en inactivación de ON.
Al momento del diagnóstico, se calcula que...
16-21% vienen con Retinopatía
12-23% vienen con Nefropatía
25-40% vienen con neuropatía
Complicaciones agudas de la diabetes
Generalmente se presentan cuando tenemos glicemias por encima de 300mg/dL. El paciente puede tener crisis hiperglicemicas.
Estas se manifiestan con:
o Estados cetoacidoticos- diabético tipo uno principalmente.
o Estados hiperosmolares- diabético tipo 2 principalmente.
Se diferencian porque el primero se acompaña de cuerpos cetónicos y el segundo no.
1. Cetoacidosis diabética: corresponde a una hiperglicemia severa acompañada de acidosis metabólica por aumento de
cuerpos cetónicos.
Principalmente en diabéticos tipo 1.
Se da una mortalidad entre un 5-20%
Es prevenible.
2. Síndrome hiperglicemico hiperosmolar no cetósico: sus característica principales son la hiperglicemia severa,
hiperosmolaridad, ausencia o leve cetoacidosis, profunda deshidratación y signos neurológicos diversos.
Principalmente diabéticos de tipo 2 de edad media o avanzada.
Mortalidad va entre un 15-40%
La hiperglicemia severa en ambos casos me lleva a una hiperosmolaridad, la cual hace que las células sensibles se deshidraten
sacando líquido para compensar esa hiperosmolaridad. La deshidratación de las neuronas me lleva a alteraciones del estado de
conciencia que van desde estupor, adormecimiento hasta el coma.
Cuadro clínico
