Uso racional de las pruebas diagnósticas
Valoración y utilidad de la edad ósea
en la práctica clínica
Purificación Ros Pérez
Pediatra endocrinólogo. Hospital Puerta de Hierro-Majadahonda. Madrid. Profesor Asociado del departamento de Pediatría
de la Universidad Autónoma de Madrid.
INTRODUCCIÓN tancia para el diagnóstico y pronóstico así como para el se-
guimiento de diversos procesos, tanto fisiológicos como
El crecimiento y maduración del individuo son dos pro- patológicos, algunos de los cuales se muestran en la si-
cesos biológicos íntimamente relacionados, pero no siem- guiente tabla (tabla 1) 1,2:
pre van paralelos a lo largo de la infancia y la adolescencia. En cuanto a consideraciones técnicas, la dosis de radia-
Cada niño tiene un “tempo” de maduración propio, por lo ción efectiva recibida por la realización de una radiografía
que la edad cronológica (EC) no es necesariamente un indi- posteroanterior de mano-muñeca para la valoración de la
cativo del grado de maduración biológica. EO es menos de 0.00012 mSv, equivalente a menos de 20
Hasta ahora, el único indicador aceptado de madura- minutos de radiación basal natural o 2 minutos de un vue-
ción, válido desde el nacimiento hasta la madurez, es la lo transatlántico. Así, en el ámbito de la clínica, el riesgo es
edad ósea (EO). Aunque realmente la madurez de los hue- mínimo, aunque como cualquier otra prueba complemen-
sos examinados en la valoración de la EO sólo expresan una taria no ha de realizarse sin una justificación1.
parte del proceso de maduración, tanto pediatras cono en-
docrinólogos coinciden en admitir que la estimación de la
edad ósea (EO) se aproxima y refleja la edad biológica del MÉTODO DE MEDICIÓN DE LA EDAD ÓSEA
individuo 1,2.
No obstante, un error común es considerar que la EO es De todos los métodos descritos desde el primer estudio
una característica mensurable como la talla o el peso, realizado en 1898, los dos más frecuentemente utilizados
mientras que es sólo “una fotografía o reflejo estático” de siguen siendo el atlas de Greulich y Pyle (G&P) y el método
un proceso dinámico, en continua evolución. Así, en mu- de Tanner-Whitehouse 3-6. El primero es el más ampliamen-
chas ocasiones tiene más valor clínico el ritmo de cambio te aceptado por su sencillez y se basa en la comparación
de la EO que su propio valor absoluto estimado. Es más, el del grado de madurez de los centros de osificación con su
desfase existente entre la edad biológica y la edad cronoló- “estándar para la edad”. El segundo, requiere más tiempo
gica, no siempre es constante a lo largo de toda la infancia, para su realización y se basa en la aplicación de puntuacio-
pudiendo cambiar en un momento dado, tanto por moti-
vos fisiológicos (p.e adrenarquia, inicio puberal,) como pa-
Tabla 1. Edad ósea en la práctica clínica
tológicos (p.e. sobrepeso u obesidad, crecimiento intraute-
RETRASO EDAD ÓSEA AVANCE EDAD ÓSEA
rino retardado, hipertiroidismo, enfermedad de Cushing
• Retraso constitucional creci- • Pubertad precoz.
etc). Es importante destacar también que puede existir un miento y desarrollo. • Hiperplasia adrenal congénita.
cierto desfase entre la instauración rápida de un cambio • Déficit hormona de crecimiento. • Síndromes de hipercrecimiento
clínico evidente (p.e inicio de una pubertad precoz) y su ex- • Hipotiroidismo. (Síndrome de Sotos, Beckwith
• Malnutrición. Wiedemann, Marshall –Smith
presión o impacto en la maduración ósea, por lo que, a ve-
• Enfermedad crónica. etc).
ces, es mas prudente esperar unos meses antes de realizar • Talla alta constitucional, adre-
el estudio. narquia prematura, sobrepeso/
Establecer la EO en la práctica clínica tiene gran impor- obesidad.
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nes o “scores” de madurez en los diferentes huesos de la Tabla 2. Cronología de la osificación
mano y muñeca. En ambos casos, la técnica habitualmente • Final de la gestación (2 últimos • Epífisis distal del fémur
utilizada es la radiografía y la zona anatómica más emplea- meses)
• Final de la gestación (40a semana) • Epífisis proximal del húmero
da es la mano-muñeca no dominante (generalmente iz-
• Edad cronológica de 2 meses ± 2 • Hueso grande (primer núcleo de
quierda). Es importante destacar que los diversos métodos meses osificación)
de valoración de la EO se basan en la comparación con suje- • Primeros meses de la vida • Osificación de la epífisis proxi-
tos sanos, por lo que en situaciones patológicas (pubertad mal del fémur y tibia.
precoz, displasia ósea etc.), debemos ser muy cautos en su • Edad cronológica • Último centro de osificación
10 años ± 13 meses (♀) en aparecer es el aductor del
interpretación.
12.6 años ± 1.5 años (♂) pulgar
Dado que ninguno de los dos métodos anteriormente
Secuencia de los centros epifisarios de los huesos largos
citados son válidos en el primer año de la vida, existen atlas Radio distal > Falanges proximales > Metacarpos >
para el tobillo-pié, más útiles en niños menores de 1-2 Falanges medias > Falanges distales
años. Concretamente el método numérico SHS, basado en
la radiografía lateral de pie y tobillo izquierdo, valora cinco
núcleos de osificación (calcáneo, cuboides, tercera cuña y
las epífisis distales del la tibia y peroné) 7.
mente al nacimiento, no existe ninguno en la mano. Por
Existen también métodos automáticos como el CASAS
ello, se suele recomendar la valoración de los centros de
(Computer Aided Skeletal Age Scores) y BoneXpert (Visian,
osificación secundarios presentes en las extremidades su-
Dinamarca) poco implantados en la actualidad en la prácti-
perior e inferior, sobre todo pié y tobillo.
ca clínica. Su ventaja fundamental estriba en la eliminación
Como aproximación a la maduración ósea podemos fi-
de la variación interindividual, descrita en los métodos ma-
jarnos en los siguientes núcleos de de osificación: 1) el
nuales habituales (entre 0.45-0.82 años según diversos au-
hueso grande y ganchoso, suelen ser ya apreciables en tor-
tores)8,9.
no a los 3 meses y se mantiene como único núcleo durante
los primeros 6 meses de vida y 2) la epífisis distal del radio
Proceso de osificación
que suele aparecer en torno a los 10 meses de edad en las
Al nacimiento, todas las diáfisis deben estar osificadas
niñas y 15 meses de edad en niños.
mientras que la mayoría de las epífisis son cartilaginosas.
Posteriormente, tras el nacimiento, las epífisis comienzan a
osificarse siguiendo un patrón bastante predecible hasta la
edad adulta, pero influenciado por diversos factores gené-
ticos, ambientales, socioeconómicos y hormonales, entre Tabla 3. Núcleos de osificación con mayor valor predictivo según edad.
otros. Algunos de los hitos de la maduración ósea quedan • INFANCIA PRECOZ • Preferible radiografía pié-tobillo
reflejados en la tabla 2. – RN- 10 meses (♀) izquierdo.
– RN- 14 meses (♂)
No obstante, existen dos excepciones como veremos
• PRESCOLAR • Número de epífisis visibles en
posteriormente (la epífisis de la falange distal del pulgar – 10 meses-2años (♀) los huesos largos de la mano.
suele aparecer al mismo tiempo que las epífisis de los me- – 14 meses-3 años (♂) • Considerar la radiografía pié-
tacarpianos y la falange media del 5º dedo con frecuencia tobillo izquierdo (en menores
de 2 años).
se osifica en último lugar).
• ESCOLAR/PREPUBERAL y PUBER- • Tamaño de las epífisis de las
Es importante destacar que los distintos centros de osifi- TAD (Estadio Tanner 2-3/4) falanges.
cación no tienen el mismo valor predictivo de maduración – Hasta 13 años (♀)
en las distintas edades, debiendo elegir aquellos que carac- – Hasta14 años (♂)
terizan mejor la madurez ósea en cada grupo de edad, se- • PUBERTAD AVANZADA (Estadio • Grado de fusión de las epífisis
gún queda reflejado en la tabla 3. Tanner 3/4-5) con las diáfisis.
– 13-15 años (♀)
– 14-15 años (♂)
Infancia precoz [RN- 10 meses (♀); RN- 14 meses (♂)] • POST-PUBERTAD • Grado de fusión de las epífisis
En esta etapa de la vida la estimación de la EO es difícil – 15-17 años (♀) distales del cúbito y radio.
debido al escaso nº de núcleos de osificación y, concreta- – 17-19 años (♂)
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Edad preescolar o infancia tardía [10 meses- 2años (♀); Durante la pubertad, aparecen los centros de osificación
14 meses – 3 años (♂)] del aductor del pulgar y el pisiforme pero no son buenos
Se identifican los núcleos de osificación de las epífisis de indicadores de maduración ósea.
los huesos largos de la mano (falanges y metacarpianos),
generalmente el primero es el del 3 er dedo y el último el del Pubertad (Tanner 3-4/5) [13-15 años (♀);
5º dedo. En esta etapa, la madurez de los huesos del carpo 14-15 años (♂)]
son indicadores poco fiables. La secuencia suele ser la si- En la fase de pubertad avanzada, la valoración de la ma-
guiente: duración ha de centrarse en el grado de fusión de las epífi-
sis de las falanges con sus respectivas metáfisis, que suele
Falanges proximales > Metacarpianos > Falanges seguir una secuencia característica y distinta a su forma-
medias > Falanges distales ción:
Existen dos excepciones: Falanges distales >Metacarpos >Falanges
• la epífisis de la falange distal del pulgar se desarrolla proximales > Falanges medias
al tiempo que los metacarpianos y es reconocible en
torno a los 15 meses en niños y 18 meses en niñas. Los primeros “puentes” o puntos de cierre se suelen es-
• la epífisis de la falange media del 5º dedo con fre- tablecer en el centro (figura 2).
cuencia osifica en último lugar. Dado que los metacarpianos se valoran con dificultad en
la radiografías en este grupo de edad, nos debemos centrar
Escolar o etapa prepuberal [2-7años (♀); 3-9 años (♂)] fundamentalmente en la valoración de la maduración de
y pubertad en fases tempranas (Tanner 2-3/4) las falanges.
[hasta13 años (♀); hasta14 años (♂)] Por otra parte y, al igual que en la etapa anterior, los hue-
En este amplio grupo de edad, los indicadores de madu- sos del carpo no son válidos para la valoración de la madu-
ración ósea se centran inicialmente en la valoración del ta- ración ósea.
maño de las epífisis en relación con las metáfisis adyacen-
tes. Según progresa la maduración, se objetiva un Postpubertad [15-17 años (♀); 17-19 años (♂)]
crecimiento de los núcleos de osificación epifisarios tanto En este grupo de de edad, todos los metacarpianos, fa-
en grosor como en anchura, hasta igualar a la anchura de langes y hueso del carpo están ya completamente desarro-
las metáfisis (fase escolar prepuberal; figura 1 a). Más tar- llados y todas las fisis fusionadas. No obstante, podemos
de, en la etapa de pubertad temprana, estos centros epifi- aproximarnos al grado de maduración ósea centrándonos
sarios sobrepasan la metáfisis y comienzan a “abrazarla o en los núcleos de osificación de las metáfisis del radio y
encapsularla” con los finos picos óseos (fase de pubertad cúbito, ya que la de este último se suele cerrar antes (figu-
temprana y media con estadio Tanner 2-3/4; figura 1 b). ra 3).
A B
Figura 1. Valoración del tamaño de las epífisis en relación con las metáfisis adyacentes. A. fase escolar prepuberal. B. fase de pubertad temprana y media con
estadio Tanner 2-3/4
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Talla actual = [talla actual / porcentaje de talla adulta
alcanzada (%)] x 100
Si el pronóstico de talla adulta se encuentra entre ± 5 cm
de la talla diana, nos orienta hacia la concordancia de la ta-
lla del niño con la de sus padres y la probable ausencia de
patología del crecimiento.
A continuación se muestran algunos ejemplos del dina-
mismo de la maduración ósea y las posibles valoraciones
erróneas del potencial de crecimiento en distintas patolo-
Figura 2. Primeros “puentes” o puntos de cierre establecidos en el centro gías.
La EO esta frecuentemente retrasada en los pacientes
con talla baja idiopática, con una media de aproximada-
ASPECTOS PRÁCTICOS PARA LA VALORACIÓN DE mente 1.5-2 años (rango de 0-4 a) a los 8-11 años de edad.
LOS CAMBIOS DE LA EDAD ÓSEA EN LA PRÁCTICA La ausencia de retraso de la EO es un argumento sólido en
CLÍNICA. PREDICCIÓN DE TALLA ADULTA. contra de la existencia de un déficit de GH (GH). Un retraso
sustancial de la EO puede ser un signo de retraso constitu-
La valoración de la EO es siempre recomendable como cional del crecimiento y desarrollo (RCCD) o déficit de GH,
parte de la rutina del estudio de los niños con problemas aunque el retraso de la EO no siempre implica retraso de la
de crecimiento, tanto con motivos diagnósticos como pro- pubertad.
nósticos (predicción o pronóstico de talla adulta). En este En los pacientes con talla baja y antecedentes de creci-
sentido, existen diversos métodos orientativos para el cál- miento intrauterino retardado (CIR), la EO está general-
culo del pronóstico de talla adulta, de los cuales los más mente retrasada hasta los 8 años y, durante la etapa prepu-
extendidos son el de Bayley-Pinneau10 y el de Tanner-Whi- beral, posiblemente durante la adrenarquia, tiene lugar
tehouse 6, ambos suficientemente precisos cuando se estu- una aceleración rápida de la misma paralelamente a un es-
dian grupos de niños “normales”, pero pierden precisión en tirón puberal algo prematuro y de magnitud reducida.
condiciones patológicas. El más empleado por su sencillez Los pacientes tratados con GH sufren una aceleración de
es el método de B&P y se basa en la correlación entre la ta- la EO durante la etapa prepuberal y mayor durante la pu-
lla actual y adulta a distintas edades, o deicho de otro bertad. No obstante, la EO suele permanecer retrasada en
modo, el porcentaje de talla adulta alcanzada a una EC de- la mayoría de los niños.
terminada. Esto es: a los 9 años de EC en las niñas y 11 años En relación con la maduración ósea en las pacientes con
de EC en los niños la correlación entre ambas es de 0.8. Esta sindrome de Turner, la edad ósea suele estar discretamente
correlación disminuye transitoriamente los siguientes 2-3 retrasada en la primera valoración tras el nacimiento y se
años (período de desaceleración prepuberal) para aumen- mantiene así hasta aproximadamente los 10 años. En este
tar de nuevo en las últimas etapas de la pubertad. Para el momento, comienza un incremento progresivo del retraso
cálculo se debe conocer la edad cronológica, la EO y la talla madurativo, debido a la ausencia, parcial o total, de activi-
actual 10: dad estrogénica.
Figura 3. Núcleos de osificación de las metáfisis del radio y cúbito.
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En los pacientes con insuficiencia renal crónica, la edad es sólo posible en algunas entidades concretas, por lo que
ósea y el inicio puberal suelen estar retrasados, con un pe- las estimaciones de potencial de talla no debe de realizarse
riodo de crecimiento puberal y, concretamente de estirón de forma sistemática.
puberal, disminuidos. Aunque la EO está retrasada antes de
la pubertad, se acelera dramáticamente durante la misma,
con la consiguiente pérdida de talla progresiva. Así, en es- BIBLIOGRAFÍA
tos casos, la predicción de talla adulta puede conducirnos a
error, sobreestimando el potencial de crecimiento. 1. Martin DD, Wit JM, Hochberg Z, Sävendahl L, Van Rijn RR, Fricke O
Los niños con talla alta suelen tener un discreto avance et al. The use of bone age in clinical practice- Part 1. Horm Res Paediatr.
de la EO y acorde con su edad-talla. No obstante tanto el 2011;76:1-9.
método de Tanner-Whitehouse como el de Bayley-Pinneau 2. Martin DD, Wit JM, Hochberg Z, Van Rijn RR, Fricke O, Werther G et
tienden a sobrestimar la talla adulta en estos pacientes. al. The Use of Bone Age in Clinical Practice- Part 2. Horm Res Paediatr.
En algunas niñas con pubertad precoz, la maduración 2011;76:10-6.
ósea puede no ser mantenida o avanzar a un ritmo lento, 3. Gilsanz V, Osman R Eds. Hand Bone Age. A Digital Atlas of Skeletal
manteniendo el potencial de talla adulta previsto. Sin em- Maturity. Berlin, Springes, 2005.
bargo, en otros casos la pubertad es rápidamente progresi- 4. Hernández M, Sánchez E, Sobradillo B, Rincón JM. Maduración
va (EO > DE para la edad). Además, cuando la PP se diagnos- ósea y predicción de talla adulta. Atlas y métodos numéricos. Madrid, Ed.
tica precozmente, la EO puede estar sólo mínimamente Díaz de santos, 1991.
acelerada y debe realizarse un seguimiento estrecho para 5. Greulich WW, Pyle SI. Radiographic atlas of skeletal development
asegurar un ritmo de maduración adecuado. Los esteroides of the hand and wrist, 2ª ed. Standford, Stanford University Press, 1959.
sexuales afectan mucho más a los huesos cortos que a los 6. Tanner JM, Whitehouse RH, Marshall WA, Healy MJR, Goldstein H.
largos o los huesos del carpo. Esto implica que los huesos Assessment of skeletal maturity and prediction of adult height (TW2
más útiles para el diagnóstico y monitorización de la pu- method), 2ª ed. Londres, Academic Press, 1983.
bertad precoz son los huesos cortos (al igual que ocurre en 7. Hernández M, Sánchez E, Sobradillo B, Rincón JM, Narvaiza JL. A
los paciente con hiperplasia adrenal congénita). Por último new method for assessment of skeletal maturity in the first 2 years of life.
destacar que, en los casos de PP, los métodos más extendi- Pediatr Radiol. 1988;18:484-489
dos de predicción de talla adulta (Bayley- Pinneau y Tanner- 8. Tanner JM, Gibbons. A computerized image analysis system for
Whitehouse) tienden a sobreestimar la talla adulta, por lo estimating Tanner-Whitehouse 2 bone age. Horm Res. 1994;42:282-7.
que debemos ser muy cautos a la hora de hacer estimacio- 9. Thodberg HH, Kreiborg S, Juul A, Pedersen KD. The BoneXpert
nes sobre el potencial de talla. method for automated determination of skeletal maturity. IEEE Trans Med
Las displasia esqueléticas constituyen un grupo hetero- Imaging. 2009;28:52-66.
géneos de entidades caracterizadas por alteración del cre- 10. Bayley N, Pinneau S. Tables for predicting adult height from skele-
cimiento óseo y la determinación de la valoración de la EO tal age. J Pediatr. 1952;14:423-41.
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