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Patologia oclusal en la práctica odontologica general

Chapter · February 2003

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Jaime Del Río Fernando Aneiros López

Complutense University of Madrid Complutense University of Madrid
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 CAPíTULO
Patología oclusal en la práctica

18 odontológica general
Jaime del Río Highsmith, Fernando Aneiros López

ción, el habla y la deglución. Sus componentes también

desarrollan un papel importante en la respiración y en el
La patología oclusal es un conjunto de cuadros patoló- sentido del gusto.
gicos que afectan al aparato estomatognático, en uno o varios El aparato estomatognático está constituido pOt diver·
de sus componentes, alterando su normal funcionamiento. sos elementos:
La palabra oclusión procede del latín y significa cerrar
contra.
El término oclusión fue definido como la relación de
contacto entre uno o más dientes superiores e inferiores.
Hoy en día el significado es más amplio y entendemos Cuarenta y tres en total: cráneo, cuello y cintura esca·
la oclusión como la ciencia que estudia la morfología y la pular; sobre ellos se ejercen fuerzas de tracción, flexión)'
función de un aparato integrado por dientes, estructura presión.
de soporte, articulación temporomandibular y componen- El aparato estomatognático tiene un esqueleto que,
tes neuromusculares, su disfunción y los procedimientos como estructura rígida, soporta el peso, abraza los tejidos
diagnósticos y terapeúticos de su patología. para evitar el colapso y desplazamientos y actúa como una
Esta concepción de oclusión la convierte en una parte palanca mecánica para transmitir presiones y tracciones.
muy importante de la Estomatología y Odontología. Está diseñado para resistir altas y frecuentes tensiones mecá·
En este capítulo haremos referencia a los principios nIcas.
anatomo-fisiológicos que rigen el funcionamiento del sis- Las fuerzas más importantes son las derivadas de la
tema, centrándonos en la patología funcional de la oclusión masticación, en sector molar posterior en un indiviuo joven
que, en nuestro criterio, el profesional ha de tratar. se pueden registrar hasta 120 Kg/cm2; para resistir estas
Partimos de la base de que nuestra capacidad diagnós- fuerzas el complejo óseo tiene una estructura funcional
tica ha de ser, en el campo de la oclusión, suficiente para basada en líneas o pilares de refuerzo, que son:
poder tomar una decisión terapéutica o para derivar al
paciente a un especialista en la materia.
Nos centraremos así en las urgencias derivadas de la
patología oclusal funcional, las férulas oclusales y los prin- - Línea marginal en borde inferior y se dirige por la
cipios del tallado selectivo; como medios que pueden enri- ascendente hacia cóndilo y apofisis coronoides, sirve
quecer nuestra capacidad clínica de atención a los pacientes. para evitar la deformación de la mandíbula al masticar.
- Línea bucal o subdentaria. Bajo la apofisis alveolar,
ORGANIZACiÓN DEL APARATO son el refuerzo de los dientes y sus cargas verticalesen
E5TOMATOGNÁ TICO su parte posterior se ramifica siguiendo dos direc-
ciones hacia apófisis coronoides y hacia cóndilo.
El aparato masticatorio es la unidad funcional del orga- - Línea del mentón o del ángulo anterior, sirve para
nismo que fundamentalmente se encarga de la mastica- evitar la flexión de la mandíbula.
 El tono muscular está regulado por fibras retículo espi-
nales que acompañan a la vía piramidal y que tienen un
La densidad ósea es menor, pues al estar unido al resto efecto inhibidor sobre el reflejo de distensión, mientras
del cráneo, se distribuyen mejor las cargas. que la vía vestibulo-espinallaterallo facilita.
Es un hueso con gran esponjosa y cortical Ema, es el yun- Los movimientos mandibulares son complejos, inter-
que contra el que golpea la mandíbula. Sus líneas de refuerzo vienen varios músculos contrayendo, estabilizando o
sedenominan arbotantes, existiendo tres a cada lado. fijando.
Por electromiografía se ha determinado los músculos
- Pilar canino: se dirige hacia malar, huesos nasales y que intervienen en los diferentes movimier..tos.
frontal.
- Pilar zigomático: se origina entre 1.0 y 2.0 molar, - Apertura: pterigoideo externo; digástrico; músculos
ramificándose hacia el pilar canino, arco supraciliar y suprahioideos.
arco zigomático. - Cierre: pterigoideo interno, masetero, temporal.
- Pilar pterigoideo: de 2-3 molar hacia la tuberosidad y - Lateralidad: pterigoideo interno y externo contrala-
apófisis pterigoides. teral; temporal ipsilateral.
- Retrusión: fibras medias y posteriores del temporal,
Toda esta estructura se alterará en la edentación, ade- suprahioideos.
más de las consecuencias quirúrgicas; desde el punto de - Protusión: pterigoideo externo e interno.
vista restaurador significará que tendremos que limitar la
posibilidad de carga de nuestras prótesis.

En este movimiento la mandíbula desciende y el cón-

dilo se desplaza hacia abajo y hacia adelante. El movimien-

No vamos a entrar en el campo de la fisiología neuro- to se debe a la contracción de los dos músculos pterigoide-
muscular; señalar únicamente que los arcos nerviosos de os externos. También ejercen una acción de ajuste o estabi-
interés en el aparato estomatognático son el miotático o de lizadora los músculos del grupo infrahioideo y suprahioideo
estiramiento y el propioceptivo, ya más complejo, o de (genihioideo, milohioideo y digástrico), sobre todo el digás-
defensa. trico.
Cuando un músculo es distendido, se estimulan los Se puede visualizar también actividad electromiográfica
receptores de distensión, particularmente los husos muscu- en temporal (porción media y anterior) y masetero (porción
lares, que originan estímulos aferentes que desencadenan superficial) esta actividad es de protección.
un reflejo de contracción parcial. Una distensión súbita
origina una contracción rápida, mientras que la distensión
prolongada despierta una respuesta en forma de contrac-
ción tónica.
El huso muscular se sitúa paralelamente a las demás Hay una actividad coordinada de los músculos pteri-
fibras musculares. Cuando es distendido, se emiten goideos internos, masetero y temporal. El hueso hioides se
impulsos a través de las fibras aferentes del grupo la, que desplaza hacia arriba y hacia adelante. El pterigoideo exter-
contactan de modo monosimpático con las motoneuro- no ayuda a que el movimiento sea continuo e ininterrum-
nas alfa; éstas se descargan y causan una contracción pido.
muscular. Cuando el movimiento es lento y no hay contacto
Otras fibras aferentes del huso se denominan grupo Il,
oclusal no existe actividad electromiográfica ni en el mús-
y ejercen efectos de inhibición sobre las motoneuronas
culo temporal ni en el masetero. El mismo movimiento
extensoras, y efectos facilitadores sobre las motoneuronas
realizado rápidamente registra una actividad ligera en el
flexoras. Cerca de los tendones se encuentran los órganos
tendinosos de Golgi, conectados a aferentes del grupo lb, temporal y moderada en el masetero. Cuando se produce
sensibles a la contracción activa y a súbitos incrementos en un cierre mandibular con oclusión dentaria se registra una
la tensión. actividad moderada en las fibras anteriores y medias del
Las motüneuronas gamma inervan los husos muscula- músculo temporal y ligero en las posteriores. En el masete-
res y regula su sensibilidad a la distensión. ro se registra un marcado grado de actividad.
 Es debido a la contracción simultánea de los dos mús- - Sector anterior: incisivos y caninos, corte fonética,
culos pterigoideos, el externo y el interno. cierre bucal. Forman el arco anterior, con puntos de
El músculo masetero registra actividad electromiográ- contacto hacia incisal para evitar retención de ali-
fica y puede ser debido al intento de evitar una apertura de mentos, es donde se localizan las guías dentarias pro-
la boca durante el movimiento de protrusiva. trusivas y laterales.
- Sector posterior: premolares y molares; trituración,
plano oclusal, apoyo mejillas.

Los dientes maxilares y mandibulares se relacionan

Es debido a la contracción de las fibras posteriores y entre sí mediante la relación ósea, articular y neuromuscu-
medias del temporal y los tres músculos suprahioideos que lar, existiendo en situaciones normales unos parámetros
llevan el hioides hacia delante. También parece que inter- fijos para determinar esa relación.
vienen las fibras más profundas del masetero.
- La relación interdentaria en el engrane (máxima
intercuspidación), se establece a través de relaciones
cúspide-fosa o reborde marginal.
Maxilar: 6 cúspides vestibulares, 6 cúspides palatinas.
En este movimiento intervienen los músculos pterigoi-
Mandíbula: 7 cúspides vestibulares, 6 cúspides lin-
deos externos y el temporal. En el lado de trabajo se pro- guales.
duce la contracción del músculo temporal y la relajación
del pterigoideo externo. Lo contrario en el lado de no tra- Las cúspides activas son aquellas que ingresan en fosay
bajo. suponen el eje del engranaje, siendo:
Los reflejos automáticos de interés en el sistema esto-
matognático son: - Maxilar: cúspide pala tina mesial, 1e< molar, cúspide
palatina mesial, 2. o molar.
- reflejo miotático: monosináptico, es aquel por el cual - Mandíbula: cúspide vestibular bucal, 1 molar, cús-
e<

al distender un músculo, éste se contrae automática- pide vestibular distal, 2. molar.

0

mente (reflejo maseterino).

- reflejo inhibitorio: monosináptico (neurona inter- El engrane se establece entre premolares y molares, en
nupcial) aparece cuando existen problemas oclusa- incisivos y caninos no hay contacto, o es muy ligero.
les. Las fuerzas de cierre han de ser perpendiculares al eje
- reflejo nocioceptivo: de defensa, polisináptico, es mayor del diente, para así transmitir una tracción al hueso
aquel que produce la desactivación del cierre al mor- proporcionada por la tensión que transmiten las fibras
der algo duro. periodontales; el diente está suspendido dentro del lecho
- otros reflejos más complejos son los de masticación: óseo alveolar por el ligamento periodontal, de tal suerte que
polisinápticos, que regulan la potencia, velocidad, la presión sobre el diente se transforme en tracción sobre las
salivación, etc. ... de la actividad masticatoria son paredes óseas alveolares.
reflejos modificables. La pardbola maxilar (dentaria) es mayor que la mandi-
bular, para así proteger los tejidos blandos peridentarios;
por ello, las cúspides activas maxilares son las pala tinas y las
vestibulares mandibulares, siendo las contrarias las deno-
minadas cúspides de protección.
Desde el punto de vista funcional, el diente es una Además se facilita una continuidad precisa para las
estructura dura (esmalte) no regenerable, con un soporte fuerzas masticatorias.
(dentina) más elástico y regenerable, que se suspende a tra- Se generará así una sobremordida (overbite) y un resalte
vés de un amortiguador (periodonto), en el lecho óseo. (overjet) secundarias a esta relación entre parábolas, y que
Su morfología varía según su posición y función; gene- suponen las paredes o guías por las que deslizará la mandíbula
ralmente no se tienen en cuenta los terceros molares por al realizar movimientos protusivos o laterales (sector anterior),
estar estos dientes en desaparición evolutiva. y que protegen a los tejidos blandos (sector posterior).
 El plano ocIosal ha sido definido por diferentes autores porción ventral es el cartílago de Meckel. Este cartílago
tomando como referencia un punto anterior y otro posterior tiene una gran importancia por ser el origen y/o inductor
de la arcada dentaria. Se ha definido como: de la diferenciación de diversas estructuras:

l. El plano formado por bordes íncisales de los incisi- l. En su extremo dorsal dará origen a los huesos mar-
vos y caninos inferiores a las cúspides distobucales tillo y yunque.
2. En su extremo ventral, el mesénquima que lo rodea,
de los segundos molares inferiores (Thomas, 1975)
2. Sería la superficie funcional de oclusión en las áreas por un proceso de osificación membranosa dará ori-
gen a la mandíbula.
del primer molar permanente, el segundo premolar y
primer molar (Woodside, 1977) El cartílago de Meckel desaparecerá casi por completo a
3. Como el plano que bisecciona la sobremordida de lo largo del desarrollo. Son restos del cartílago de Meckel: el
los incisivos y de los molares. ligamento esfenomandibular, el ligamento maleo lar ante-
4. El plano formado por los bordes íncisales de los cen- rior, los huesos martillo y yunque, la línea milohioidea de la
trales inferiores y las cúspides de las superficies oclu- mandíbula y parte del mentón.
sales de los dientes superiores. Es la articulación más compleja del organismo.
5. El plano determinado por el ángulo mesioíncisal del Es una diartrosis bilateral entre el cráneo y la mandí-
incisivo central superior a la cúspide mesiopalatina del bula con una función conjunta, aunque sus movimientos
primer molar superior. no son iguales.
6. Una superficie imaginaria relacionada anatómica- Cada ATM contiene dos cavidades articulares que son:
mente con el cráneo y que teóricamente toca los temporo-meniscal; menisco-mandibulares, siendo cada
bordes íncisales de los incisivos y los extremos de las ATM una articulación doble con dos cámaras articulares.
superficies oclusales de los dientes posteriores: no es Estructuras que lo componen y análisis morfológico:
un plano verdadero sino que representa un prome-
dio de las superficies oclusales. l. Elementos temporales: Formada por una poste-
rior cóncava y una anterior convexa. La porción
El plano oclusal tiene una orientación o curvaturas que cóncava es la fosa mandibular o cavidad glenoidea
según el plano de orientación que empleemos son: propiamente dicha, y la parte convexa es la emi-
nencia articular. La cavidad glenoidea está dividida
Plano Horizontal: Parábola, con sector curvo anterior en en dos partes por la cisura de Glasser: la parte
incisivos y hasta la mitad mesial de los caninos, con trayecto anterior es articular, cubierta por tejido fibroso; la
recto hasta primer molar y una curvatura posterior en 2 y 3 parte posterior, extra-articular, forma parte de la
molar. pared anterior del conducto auditivo externo. La
Plano Sagital: Se genera una curvatura desde incisivos eminencia articular, llamada también tubérculo
que se dirige hacia craneal, teniendo el punto de inflexión articular o cóndilo del temporal, es uno de los
más pronunciado hacia el 1 Y 2 molar, directamente relacio- componentes más importantes de la articulación
nado con la inclinación de la trayectoria condílea, para faci- temporomandibular.
litar el movimiento protrusivo armónico. (Curvatura de 2. Cóndüo mandibular: Es una eminencia ovoidea
Spee). con dos vertientes:
Plano Frontal: Los dientes y su plano oclusal se acam-
- Antero-superior: es la única articular recubierta
panan hacia vestibular; es la curva de Wilson, está en rela-
de cartílago.
ción con las paredes articulares mesiales para facilitar el
- Postero-inferior.
movimiento mandibular lateral.
Las dos superficies están recubiertas por un cartíla-
go no hialino; presenta pocos fibroblastos, pues su
función, más que soportar cargas, consiste en ser-
vir de guía a los movimientos articulares.
La ATM ontogenéticamente deriva del primer arco Se nutren por imbibición, por lo cual son raros los
branquial, en la zona de unión entre el neurocráneo y el fenómenos inflamatorios y cicatriciales.
viscerocráneo. Ambas superficies óseas son convexas entre sí, en
El víscerocraneo está constituido por los huesos de la sentido transversal el cóndilo temporal es convexo
cara que derivan de los dos primeros arcos branquiales. La hacia caudal y la cavidad glenoidea cóncava.
 La articulación se encuentra envuelta por la membrana
sinovial, que es rica en vasos y nervios, proporcionando su
Entre estas 2 superficies se interpone a modo de almo- fluido por filtración del plasma a las superficies articulares.
hadilla el disco articular, con dos misiones importantes; La ATM está ricamente vascularizada e inervada por un
una es la de hacer congruentes las superficies ya que las dos plexo venoso y al abrir la boca se expande como una espon-
son cóncavas al ser su forma biconvexa y la segunda, la de ja.
La vascularización de la articulación es a través de la
servir de amortiguación a las cargas que recibe la articula-
arteria temporal superficial, rama de la carótida externa. La
ción.
arteria timpánica anterior es la que irriga la zona retrodiscal.
En el adulto el disco es como una lentilla fibroconjun-
Toda esta estructura se encuentra reforzada por una
tiva, elíptica, de eje transversal, más o menos rectangular.
serie de ligamentos que mantienen la articulación y limitan
Aislado el disco mide por término medio 10 mm en senti- sus movimientos.
do antero posterior y 20 mm en sentido transversal. Es un
disco articular dinámico. Forma una unidad con el cóndilo
mandibular. Las superficies articulares están recubiertas de
fibrocartílago con una capacidad de absorción de cargas
La cápsula forma un manguito de tejido conectivo
mucho mayor que otras articulaciones. El cartílago le da la
fibroso delgado que rodea la articulación de arriba a abajo
capacidad de remodelación.
convergiendo hacia el cuello del cóndilo. Está unido, peri-
Podemos distinguir 3 zonas: féricamente, a los márgenes de las superficies articulares.
Las fibras capsulares colágenas están orientadas vertical-
1. Zona posterior. Situada a las 12 horas sobre la mente y son de ua longitud tal que permiten la gama nor-
cabeza del cóndilo articular, siendo la que se sitúa mal de movimientos articulares. En el interior de la cápsu-
anteriormente en los desplazamientos meniscales la todas las superficies articulares forman membranas sino-
con reducción o sin reducción. viales, cuya área superficial suele estar aumentada por el
2. Zona intermedia. De grosor más fino y es la zona desarrollo de pliegues y vellosidades. El fluido sinovial es un
que recibe más directamente las fuerzas articulares, dializado de plasma con mayor cantidad de mucina y pro-
no pudiéndose distinguir muchas veces en la RMN. teina; contiene diversas células, principalmente células lin-
3. Zona anterior. De grosor intermedio situada ante- foides y macrófagos.
riormente a las dos. Se une a la cápsula articular y La cápsula está constituida por dos capas:
recibe fibras del mésculo pterigoideo lateral.
- Externa: de temporal a cóndilo mandibular, donde
El disco articular carece de terminaciones nerviosas y llegan haces del pterigoideo externo, temporal y
vasos, solo en la unión con la cápsula articular, alrededor masetero.
del disco, podemos encontrados. El disco se encuentra - Interna: de cóndilo temporal a menisco y cóndilo
unido a la cápsula articular en su periferia y a los polos mandibular.
del cóndilo lateralmente reforzado por dos fuertes liga-
mentos.
La parte posterior del disco está formada por un estrato
superior y otro inferior. El estrato superior (La lámina - Témporo-meniscal: (supero-anterior): que permire
retrodiscal superior) consta de fibras colágenas y elásticas, movimientos en todas las direcciones.
grasa y vasos sanguíneos, además se observa un plexo venoso - Menisco-condilar: (infero-posterior), que permite
con frecuencia. Se inserta, dorsalmente, en la cara anterior movimientos del eje transversal del cóndilo (pendu-
del proceso postglenoideo, en el hueso del meato auditivo leo).
del temporal, en el cartílago del meato, y en la fascia de la
glándula parótida.
El estracto inferior (la lamina retrodiscal inferior)
está formado por tejido compacto, fibras colágenas de lámi-
na inelástica, que se inserta en la superficie posterior del La propia cápsula es una estructura demasiado delicada
cóndilo debajo del recubrimiento articular. En las altera- para soportar la articulación sin ayuda, de forma que la
ciones internas, es la responsable de la formación del pseu- estabilidad articular se consigue con ligamentos intrínsecos
domenisco. y extrínsecos.
 - Intrínsecos: refuerzan la cápsula y son:
• Ligamento lateral externo o triangular.
• Ligamento lateral interno, débil.
• Ligamento anterior y posterior: son los frenos de la
articulación en los movimientos de apertura y cie-
rre junto a las estructuras óseas que limitan estos
movimientos que son:
- Tubérculo posterior del zigoma.
- Pared anterior del conducto auditivo externo.
- Raíz del arco cigomático.
- Forma del cóndilo mandibular.
- Extrínsecos
• Esfeno-mandibular: Tiene su origen en la espina
del hueso esfenoides donde se dirige hacia abajo y
afuera cubriendo el ligamento lateral interno hasta
la región de la espina de Spix, donde se inserta en
su borde y en su parte posterior.
• Estilo-mandibular: Se extiende desde la apófisis esti-
loides hasta el borde posterior de la rama y ángulo de
la mandíbula, forma parte del ramillete de Rioleno.
• Pterigo-mandibular: Es un puente aponeurótico
que se extiende desde el gancho de la ala interna de
la apófisis pterigoides hasta la parte posterior del
reborde alveolar de la mandíbula. Da insercción al
músculo buccinador por delante y al constrictor de
la faringe por detrás.

Debido a ello, se produce la: 2a fase: traslación ante-

rior y descenso del cóndilo. La trayectoria condílea,
es el camino que recorre el cóndilo mandibular en los
movimientos mandibulares; siendo la guía la ver-
- Articulación menisco-mandibular: penduleo (aper- tiente posterior del cóndilo temporal.
tura-cierre), sobre el eje transversal del cóndilo.
- Articulación temporo-meniscal: Dicha trayectoria es de alrededor de 10 mm. y 30° de
inclinación, teniendo forma de S Itálica.
• Traslación antero-posterior, en la cual se produce
además un ligero descenso; es la trayectoria condi- Estos son factores fijos no modificables por nuestra
lar, que es mensurable y trasferible al articulador. actuación, tanto en las arcadas dentadas como en las des-
• Movimientos laterales: hacia medial y lateral dentadas.
(movimiento de Bennet).
En esquema, los movimientos mandibulares serán los
i¡guientes:

- Reposo: cóndilo en cavidad glenoidea. Los cuatro elementos del aparato estomatognático se
- Apertura: se distinguen dos fases: 10 penduleo, relacionan entre sí a través de los denominados modelos
(cámara menisco-mandibular). Gira el cóndilo apro- oclusales; unos son naturales y otros artificiales, inducidos
ximadamente 12-15°, pero llega un momento en el por nosotros por razones de conveniencia. (Prótesis com-
cual además de girar, ha de trasladarse hacia delante y pleta, prótesis sobre implantes).
abajo por las siguientes razones: El ser humano como omnívoro realiza funciones mas-
• El cóndilo choca con el tubérculo anterior. ticatorias de corte, desgarro y trituración, por lo que la
• Tensión de los ligamentos temporo-mandibu- naturaleza nos ha dotado con diferentes formas dentarias y
lares. con diferentes localizaciones en la arcada y una particular
• Forma del cóndilo mandibular, (centro de giro). interrelación entre arcadas que permite cortar delante (pro-
 que es donde se insertan los músculos de cierre y por 10
tanto se generan las mayores cargas. (La oclusión es una
palanca de tercer grado).
Existen varias escuelas que indican cuál es la oclusión
ideal para cumplir estas funciones (céntricas, amplias, gna-
tológica, oclusión blanceada natural), aunque en lo que sí
parece existir consenso es en lo que denominamos oclusión
fisiológica: «es la oclusión compatible con el aparato estomatog-
ndtico y sus fUnciones, proporciona una masticación eficiente,
buena estética y no crea anormalidades fisiológicas». (Hobo).
Se describen sus características concretas:

- Máxima intercuspidación estable y en sector poste-

flOr.

- Cargas verticales en el sector posterior.

- Cargas horizontales y oblícuas en sectores anteriores.
- No interposición de tejidos blandos entre las arcadas.
- Ausencia de signos y síntomas patológicos.
- Los movimientos mandibulares han de ser armónicos
con las vertientes articulares y dentarias anteriores, y
estarán libres de contactos posteriores.

La posición inicial mandibular, de reposo o partida de

los movimientos, también ha sido motivo de controversia. Se
acepta la relación céntrica como esa posición inicial, fisioló-
gica y reproducible, aunque el problema surge a la hora de
definida y describir sus características. La última definición
señala que es «La situación maxilo-mandibular en la que los
cóndilos articulan con la parte mds fina y avascular del disco
articular, en la posición mds antero-superior, y contra las ver-
tientes de las eminencias articulares del cóndilo temporal».
Diversos estudios anatómicos y funcionales (Krog-Poul-
sen, Ranjford, Jankelson, etc ... ), señalan que en esta posi-
ción, hay que contar con la actividad neuromuscular como
factor «plástico» o amortiguador, que ha de existir alrededor
de esa posición un espacio «buffer» o compensador de 0,2-
0,4 mm. y que su localización varía con la posición de la
cabeza y postura.
Independientemente del estudio sobre los modelos
oclusales ideales, hemos de ser capaces de establecer el diag-
nóstico entre una oclusión fisiológica y una patológica.
Cuando aparezcan abrasión patológica, movilidad denta-
ria, fracturas dentarias, enfermedad periodontal, dolor mus-
cular o articular o hábitos parafuncionales, tendremos que sos-
tusión borde a borde), desgarrar lateralmente (función cani- pechar la presencia de una oclusión patológica e investigar1a.
na) y triturar o moler (función premolar y molar); para
ello, necesitaremos un modelo oclusal que permita realizar
esas funciones protuyendo la mandíbula para emplear los
finos y duros bordes incisales, lateral izar la mandíbula para
pinzar y tirar con los caninos, y por último, para triturar Generalmente la patología oclusal aparece por disar-
generando fuertes cargas verticales en el sector posterior monía entre las arcadas dentales, que se manifestará en
 Patología oclusal en la práctica odontológica general 3I7

uno o varios de los elementos que constituyen el sistema (movimiento retrusivo), producen cuadros patológicos gene-
estomatognático. ralmente referidos a las ATM y sus músculos.
El mecanismo patogénico en la patología funcional La prematuridad obliga a la mandíbula a hacer un
consiste generalmente en la aparición de una disarmonía movimiento anormal para evitada; los cóndilos se desli-
oclusal que induce una falta de estabilidad de las arcadas zan y las arcadas engranan en una posición anómala pro-
que rompe la armonía del sistema estomatognático. duciéndose:
La respuesta a esta situación variará en función del
paciente que genera fuerzas excesivas o anormales. (Círcu- - Facetas de desgaste en cúspides.
lovicioso patogénco). - Espasticidad muscular, que induce una impactación
La causa de las disarmonías viene dada por: condílea.

- Pérdida de dientes. Los ejes de las fuerzas patológicas, cuando de prematu-

- Desorganización de la arcada. ridad se trata, son perpendiculares, por lo que es rara la
- Migraciones. afectación periodontal.
- Restauraciones inadecuadas (yatrogenia). Las interferencias son contactos disarmónios interdentales
- Traumatismos. que aparecen entre las arcadas cuando el paciente realiza un
- Otras (alteraciones musculares y articulares). movimiento mandibular excursivo (prorusiva o lateral). Pro-
ducen alteraciones en los dientes y periodonto; las fuerzas
Como consecuencia aparecen interferencias y prema- patológicas generadas son oblícuas u horizontales, por lo que
turidades, que son contactos interdentarios desestabiliza- afectan más al periodonto, de menor intensidad que las pre-
dores, puesto que impiden un correcto engrane de las arca- maturidades, puesto que la mandíbula no está estabilizada.
dasy una correcta función, en armonía con las articulacio Las disarmonías oclusales más la tensión psíquica
nesy músculos. desencadenan la patología oclusal, según el tipo de disar-
El sistema reacciona a la presencia de esta disarmonía monía, la situación oclusal del individuo, su edad y pato-
devarias maneras, pero al principio intenta evitada (reflejo logía general. La manifiestación patológica aparecerá en
nociceptivo de Sherrington), llevando la mandíbula a una uno u otro de los elementos del sistema estomatognático, y
posición que la evite; como consecuencia, se altera la posi- así aparecerán los diferentes cuadros, que con la evolución
ciónde los cóndilos y la tensión de ligamentos y músculos, se irán sumando y mezclando:
seproduce así un estado de hipertonicidad.
En esta situación se puede compensar la disarmonía a - Bruxismo y bruxomanía: donde la principal altera-
travésde modificaciones anatómicas y funcionales del sis- ción aparece a nivel dentario.
tema:condensación ósea, desgastes dentarios, cambios mor- - Trauma oclusal: la patología se manifiesta principal-
fológicos en las ATM e hipercementosis. mente en el periodonto.
Si estos mecanismos compensadores fracasan, persiste la - Dolor y disfunción de la ATM: los músculos y arti-
disarmonía y se mantiene una tensión psíquica aparecerá ya culaciones temporo-mandibulares registran el mayor
lapatología más severa, puesto que la hipertonicidad mus- deterioro.
cularse convertirá en hiperactividad muscular, con dismi-
Sin embargo, las manifestaciones clínicas no son en la
nución del riego sanguíneo (por la contracción de fibras
patología oclusal tan concretos, generalmente, todos los
musculares) y acúmulo de catabolitos, que inflama el mús-
elementos del aparato estomatognático se ven afectados en
culoproduciendo dolor, que induce otra vez variaciones de
mayor o menor grado, aunque siempre habrá una mayor
posición mandibular, para encontrar posiciones antálgicas
repercusión en el punto más débil, y así podremos encon-
(no dolorosas) que cierran el círculo vicioso. (Figura 3) y
trar a nivel dentario:
(Figura 4),

- Facetas de desgaste, en zonas no funcionales; pueden

ir progresando hasta prácticamente eliminar la coro-
na clínica (curva de pleasure).
Son los contactos desestabilizadores, la causa predis- - Erosiones cervicales.
ponente última de que aparezcan problemas oclusales. - Movilidad y aflojamiento dentario.
Los contactos prematuros son contactos desestabilizadores - Hipersensibilidad e incluso dolor pulpar; radiográfi-
queaparecen en céntrica, o en su caso en el movimiento que camente pueden aparecer pulpolitos como signo de
sepuede producir entre céntrica y máxima intercuspidación sobrecarga.
 Corteza cerebral, Tálamo,
sistema Límbico.
Núcleo mesencefálico
del Trigémino

Implusos sensoriales
CíRCULO VICIOSO
aferentes Aumentados
PATOGÉNICO

HIPERACTIVIDAD
MUSCULAR
DISARMONíA
OCLUSAL

TENSiÓN
/PSíQUICA

Disarmonía Reflejo aprendido ( Hiperactividad Muscular

oclusal ----.~ DOLOR ----. compensador ----~. (contracción isométrica) ---

Acúmulos TENSiÓN
TOXINAS ------. MIOSITIS ~ DOLOR ------~ PSíQUICA ----

----. Hiperactividad Muscular ... y así ) Manifestaciones Clínicas:

Abrasión Patológica
Trauma Periodontal
Artritis Traumáticas en ATM

- Miositis: por contracción mantenida del músculo acú-

- Trauma oclusal; se produce movilidad dental, infla- mulo de eatabolitos, así como disminución del riego.
mación gingival, con aparición de bolsas intraóseas e - Mialgias: como manifestación dolorosa.
incluso reabsorción radicular. - Limitación de los movimientos mandibulares: como
- Abcesos periodontales, en pacientes con enfermedad manifestación funcional, llegando a limitarse grave-
periodontal previa y activa. mente la apertura bucal.

Radiográficamente se puede observar la lisis ósea (ver-

tical en fases agudas), con engrosamiento del espacio perio- - Dolor articular: puede aparecer en función o incluso
dontal, fisuras radiculares, reabsorción radicular y zonas en estadios más avanzados en reposo (indicará infla-
de condensación ósea e hipercementosis. mación).
 - Disminución de la movilidad mandibular: en la en algún antecedente personal que nos pueda explicar el
exploración debemos averiguar si esta disminución es cuadro (latigazo cervical). La queja inmediata va a ser el
consecuencia de la afectación articular o muscular dolor en el cuello presentándose las molestias craneoman-
(si es muscular podremos forzar la apertura). dibulares varias semanas después.
- Ruidos articulares: chasquidos (Clicking) debido a la El síntoma principal va a ser el dolor que se localiza, en
descordinación en los movimientos mandibulares general, en la zona temporomaseterina, lo refiere a punta de
entre el cóndilo mandibular y el disco articular, la dedo delante del trago, cuando es de origen muscular. Con
descordinación tiene su origen en una alternancia frecuencia se irradia a la nuca, suele ser habitual y con exa-
del pterigoideo externo, que se inserta mediante dos cerbaciones y evoluciona en brotes. Generalmente es uni-
fascículos en el disco y el cóndilo. La causa del chas- lateral y de predominio matutino y con frecuencia empeo-
quido puede deberse también a una discopatía (per- ra con la actividad funcional y parafunciona1. Aspectos
foración, fisura) que generalmente es consecuencia de como el tiempo de evolución (agudo o crónico), tipo de
la situación anterior. evolución (estable o con cambios) y la sintomatología aso-
ciada local y general, si existe, nunca debe de faltar.
La presencia de dificultad o limitación de la apertura,
ruidos articulares o hábitos bruxistas cuando el paciente es
consciente de ello debe hacernos sospechar en la posibilidad
La base del diagnóstico recae en la historia clínica. El de un trastorno temporomandibular.
interrogatorio del paciente es esencial en la búsqueda del El dolor orofacial, signos de desarreglo interno y limi-
diagnósticode presunción. A veces el paciente nos informa tación funcional, aislados o combinados, constituyen el
dela causa desencadenante, antecedente de traumatismo; motivo de consulta en más del 90% de los pacientes con
otrasveces insistimos en las preguntas intentando explorar TTM.
 Además pueden referir cefaleas cervicalgias y acúfenos permite una mesialización, distalización o extrusión; lo que
entre otros síntomas menos frecuentes. origina una alteración del plano oclusal y da origen a la
Nos interesaremos por las enfermedades agudas o cró- disarmonía oclusal.
nicas que haya padecido y la posible existencia de secuelas. Puede ser efecto cuando es ella la que origina la migración.
Existencia o ausencia de enfermedades actuales espe- Cambios de coloración: en los casos en los que el
cialmente cardiopatías, enfermedades metabólicas, enfer- microtrauma de origen oclusal provoca una lesión de tipo
medades reumáticas, etc. sometido a algún tratamiento, pulpar que puede aparecer un oscurecimiento del diente.
que medicación toma y que pauta sigue con el objeto de
detectar incompatibilidades medicamentosas, alergia del
paciente a algún medicamento o anestésico.
Valorar en el paciente si presenta algún signo de tensión
Puede evidenciar movilidad. Es un signo típico de trau-
psíquica.
ma oclusal. Es importante determinar si el aumento de
Interrogar al paciente sobre la existencia de hábitos para-
movilidad es progresivo o mantenido. En el primer casose
funcionales: mordisqueo de lápices, partes blandas de la boca.
estará ante una situación de claudicación de los mecanis-
Presencia de ruidos oclusables audibles.
mos de compesación y en segundo lugar el aumento de la
movilidad se interpreta como un mecanismo de defensa
que actúa ante fuerzas oclusales no fisiológicas.

Buscaremos la presencia de facetas de desgaste para-

funcionales que aparecen en zonas no involucradas en la
masticación y también erosiones cervicales.
Los dientes tienen un sonido agudo a la percusión,
siempre y cuando el periodonto esté sano, en cambio, si el
Facetas de desgaste: Se presentan como pequeñas
periodonto está afectado, el sonido se vuelve mate.
superficies muy lisas con unos límites bien definidos y de
aspecto brillante. Cada faceta suele corresponderse con otra
antagonista. La localización suele ser fuera de las áreas fun-
cionales de las estructuras dentarias.
Erosiones cervicales: Se relacionan con el trauma Hipercementosis: Se produce un aumento de la capa de
oclusal. Se piensa que las fuerzas laterales generadas duran- cemento radicular, lo que provoca que la raíz adquiera un
te la masticación dan lugar a una torsión del diente, el aspecto de palillo de tambor.
resultado es una concentración de tensiones a nivel cervical, Rizolisis: La reacción ante fuerzas no fisiológicas de
ya que es en este punto donde se sitúa el fulero. La estruc- presión genera rizolísis. El pronostico es malo debido a la
tura dentaria alterada se vuelve más susceptible a la des- claudicación del diente frente a la agresión.
trucción por otros agentes, como son el ácido, la abrasión Pulpolitos: Son imágenes radioopacas en el interior de la
por cepillado e incluso las propias tensiones que provoca cámara pulpar o bien una cámara muy reducida y encogida.
esta alteración.
Irregularidades en la anatomía oclusal: Pueden
corresponderse con actividades parafuncionales y que se
manifiestan por desgaste anormal de la estructura dentaria,
e incluso por la presencia de fracturas totales o parciales de El trauma oclusal engloba las lesiones de los tejidos
la corona o cúspides invertidas. periodontales causadas por fuerzas oclusales anómalas en
Hipersensibilidad pulpar: Se manifiesta en forma de frecuencia, duración o dirección, fuerzas que exceden la
sensibilidad al frío. Es frecuente que después de una res- capacidad adaptativa de los tejidos.
tauración protética el paciente manifieste sensibilidad al En individuos con bruxismo excéntrico son típicos los
frío secundaria a una disarmonía oclusal introducida por torus linguales, que se situan por lingual de caninos y pre-
nosotros. Desaparecerá cuando se produzca la adaptación, molares inferiores, y los torus palatinos, que se localizan
que no es lo deseable, o cuando el profesional elimine el sobre la línea media de la bóveda palatina donde se con-
contacto no deseado, que es lo correcto. centran las fuerzas generadas por el bruxismo, en este caso
Migraciones dentarias: Pueden ser causa y efecto de la céntrico. También podemos hallar proliferaciones óseas
disarmonía oclusal. Puede ser causa cuando la migración se difusas por vestibular de los dientes superiores, sobre todo
produce por ausencia de una estructura dentaria próxima y caninos y premolares.
Signosperiodontales radiográficos Los sonidos articulares como chasquido (clicking) o
crepitación se detectan mediante la auscultación o la pal-
Ensanchamiento del espacio periodontal en la zona de
pación.
presión y una disminución del mismo en la zona de ten-
Al explorar la apertura máxima de la boca debemos de
sión.Asimismo, en la zona de tensión se observa un engro-
añadir el tamaño de la sobremordida vertical a la distancia
samiento de la lámina dura, mientras que en la zona de pre-
medida entre los bordes de los incisivos.
sión el grosor de esta se verá reducido.
Valoraremos hasta que punto puede aumentar el reco-
También es frecuente hallar destrucción del tabique
rrido pasivo de la apertura de la boca (endfeel). Esta prueba
óseo, incluso defectos angulares o cráteres.
no tiene que ser dolorosa. lo normal es un incremento de
1-2 mm. si es mayor hay sospecha de una causa muscular
de la disfunción.
Durante el movimiento de apertura y cierre no se debe
Se lleva a cabo mediante la palpación, intra y extraoral, de producir una desviación lateral.
siguiendo la topografía de cada músculo, incluyendo el Una desviación lateral en el movimiento de protrusiva
cuelloy la nuca. Se debe valorar el tono muscular, el grado indica una asimetría funcional en una de las articulaciones
de dolor y la presencia de áreas gatillo (trigger points) o temporomandibulares o en los músculos implicados.
nódulos duros distribuidos a lo largo del vientre muscular,
cuya presión provoca dolor local y referido siempre en la Palpación
misma dirección. La presencia de estos nódulos es el crite-
El examen se debe hacer de forma bilateral y poste-
riodiagnóstico más importante del dolor miofascial.
rior. Pondremos los dedos índice y medio en el polo lateral
El signo clínico más típico de afectación muscular es el
de las articulaciones justo por delante del oido.
dolor. Este se percibirá de forma espontánea o durante la
La parte posterior se palpa colocando el dedo índice en
palpación.
el conducto auditivo externo mientras se presiona ligera-
El dolor está provocado por un aumento de la actividad
mente hacia delante.
quelleva a una reducción del flujo sanguíneo y a una acu-
Observaremos si son dolorosas a la palpación, si existe,
mulación de catabolitos.
es debido a una afectación de la cápsula articular. Si el
La palpación se hará de forma bilateral en reposo y en
dolor se observa a la palpación posterior de la articulación
máximo esfuerzo.
es debido a una inflamación del tejido retrodiscal.
El dolor puede situarse en el masetero, temporal, pteri-
La ausencia de dolor a la palpación de la articulación
goideo interno, el esternocleidomastoideo, y los cervicales
nos puede orientar a que la causa sea de origen muscular.
posteriores.
La palpación bilateral nos orientará sobre la presencia
Un síntoma que refiere con frecuencia el paciente es la
de asimetrías de movimiento intrarticular o impedimentos
fatigadurante la masticación, sobre todo chicles o alimen-
articulares.
rosconsistentes.
El dolor del pterigoideo lateral a veces se manifiesta
Otro síntoma frecuente es la cefalea tensional, que se
como un dolor intenso en la articulación.
describe como un dolor sordo y constante en la zona fron-
Las técnicas de imagen que utilicemos se basarán en los
tal,temporal o retroorbitaria.
hallazgos del examen clínico. Para visualizar los tejidos
Mayoritariamente se origina en los músculos de la cabe-
duros están indicadas:
za y el cuello.

1. La ortopantomografía.
2. La Tomografía: que posee una alta resolución espa-
cial de las estructuras esqueléticas.
Para esta exploración el paciente ha de estar sentado en 3. La radiografía transeraneal: cada vez menos
posición recta con la cabeza apoyada. aconsejadas debido a la superposición de estruc-
Se inicia el examen observando los movimientos de la turas que forman imágenes complejas difíciles de
mandíbula, la apertura máxima, la laterotrusión hacia la interpretar.
derecha y hacia la izquierda, el registro de la protrusiva 4. La tomografía axial eomputerizada (TAC): es
reflejando si hay alguna desviación hacia la derecha o hacia útil para visualizar las anormalidades del hueso,
laizquierda. Los hallazgos los anotaremos haciendo tam- las anomalías del desarrollo, traumatismo s y neo-
biénmención a la presencia de dolor en cada movimiento. plasias. Es poco útil en el diagnóstico de la patolo-
Las medidas se efectúan en milímetros. gía discal.
 5. La gammagrafía con isotopos: es útil para diag- miorrelajantes (metocarbamo1), prestando especial aten-
nosticar procesos inflamatorios y tumorales, pero ción a sus efectos secundarios como son la somnolencia,
poco específica; además, tiene un alto coste. dificultad respiratoria y vértigos.
6. La ecografía: que puede ser muy útil durante la Se recomendará una dieta blanda, y citaremos al
cirugía ortognática. paciente, para una exploración oclusal completa, en una
siguiente cita, cuando la sintomatología haya disminuidoy
nos permita realizar las maniobras precisas (impresiones,
palpación, etc ... ).
1. La artrografía: Es útil para diagnosticar los des- Cuando existan espasmos musculares severos,podremos,
plazamientos y las perforaciones discales. Pero tiene tan pronto como seamos capaces de tomar unas impresiones,
varios inconvenientes: es un método invasivo; si hay realizar una placa de mordida anterior o Jig de Lucia,quees
una infección en el área auricular se puede introdu- una placa de cobertura anterior (incisivosy caninos superio-
cir en la ATM; no se puede utilizar en pacientes res), que crea un plano inclinado en palatino que deslizala
alérgicos a los medios de contraste; es peligrosa en mandíbula a relación céntrica. Se construyen con resinadura
pacientes con trastornos de la coagulación. e incluso se podría realizar directamente en boca.
2. La resonancia magnética: Está indicada especifi-
camente para determinar la relación entre el cóndilo
mandibuar, el disco articular y la eminencia del
hueso temporal, así como de los tejidos blandos
periarticulares incluyendo los músculos que inter- Una vez superada la urgencia tendremos que realizarel
vienen en las masticación. diagnóstico concreto del cuadro patológico oclusal, bus-
cando fundamentalmente el punto débil, por donde seha
manifestado la disarmonía oclusal; en muchas ocasiones
varios de los elementos del aparato estomatognático se
hallan involucrados, por lo que nuestra misión será la de,
Para poder realizar un tratamiento adecuado es necesa- en lo posible, restaurar la armonía del sistema.
rio establecer con exactitud los factores responsables del Los tratamientos iniciales incluirán, además de conti-
trastorno. Así pues, solo a partir del estudio de los factores nuar con la dieta blanda, fisioterapia y orientación sobreel
estructurales, así como de los funcionales, podremos llegar componente psicológico de la enfermedad.
a un diagnóstico adecuado.
La precisión en el diagnóstico se basa en una historia
clínica y exploración física exhaustivas que siempre será
más fiable que cualquier prueba complementaria.
El primer objetivo terapeútico será mejorar el compo-
nente doloroso luego trataremos la limitación funcional,
aunque muchas veces podremos compaginado.
Es frecuente que los pacientes con TTM que tienendolor
Los cuadros urgentes de causa oclusal funcional se refieran que no han mejorado con los analgésicosantitérmÍcos
manifiestan por: dolor articular, muscular o dental, con habituales (paracetamol, ácido acetilsalicílico,metamiwl).
limitación de movimiento e incluso trismo; en ocasiones, Otros antiinflamatorios no esteroideos (AINES) sin
existe una inflamación articular y muscular y un estado embargo, han demostrado mayor eficacia, sobre todo, sies
general del paciente de abatimiento e impotencia por su de origen muscular ya sea solo o asociado a otro preparado.
limitación funcional, que además, generalmente refiere La combinación de ibuprofeno y diacepam ha resultado
como de larga evolución, con los signos y síntomas que ser una de las más eficaces; al efecto antiinflamatorio sele
hemos descrito, que le acompañan desde hace tiempo. añade el efecto ansiolítico y miorrelajante del diazepam.
Por lo tanto, la urgencia oclusal, suele ser una evolucion La dosis se debe de individualizar y debemos de consi-
de un cuadro clínico crónico. No diagnosticamos la pato- derar las posibles interacciones farmacológicas, efectos
logia oclusal por la urgencia. secundarios y contraindicaciones.
El tratamiento consistirá en la administración de anal- El mecanismo de actuación de los AINEs será median-
gésicos, antiinflamatorios y, en ocasiones que exista una te la inhibición de la enzima ciclooxigenasa y la consi-
limitación de movimientos severa (de causa muscular), guiente inhibición de las prostaglandinas.
 Tras e! descubrimiento de los dos tipos de ciclooxigenasa La férula poseerá unas guías canina y anterior, que será, lo
(COX-l y COX-2) se han conseguido inhibidores selectivos de la más Suave posible pero con la suficiente inclinación como
COX-2como la nabumetona, rofecoxib y celecoxib con un para que se produzca la disclusión en los movimientos de late-
potencialgastrotóxico menor. ralidad y de protusión. Es necesario evitar un aumento inne-
Los re!ajantes musculares de acción central, como metocar- cesario de la dimensión vertial y vigilar que las guías discluso-
hamol,clorhidrato de ciclobenzaprina y e! tetrazepam se han ras no actúen como auténticas disarmonías (Figuras 5 y 6).
utilizadoen los TTM.
En general los re!ajantes musculares se deben prescribir por
cortosperíodos de tiempo y suprimirse de forma gradual.
En e! dolor miofascial se infiltraría e! área gatillo con anesté-
sicosin vasoconstrictor en pequeña cantidad y en varias sesiones.
Los corticoides intraarticulares también han demostrado su
eficaciaen la mejoría de! dolor por trastornos internos, pero
puedenproducir fibrolisis y osteolisis.
En e! tratamiento de! dolor crónico e! pronóstico es incierto
y seránecesario la colaboración de profesionales expertos en la
utilizaciónde psicofármacos, derivados opiáceos, y técnicas inva-
sivasque corresponderán a unidades de! dolor.

Las ortosis tienen como propósito prevenir o corregir

deformidades ortopédicas así como mejorar la función de
laspartes móviles del cuerpo. En la DTM las ortosis más
utilizadasson las férulas oclusales, aparatos removibles ela-
boradosnormalmente con resina acrílica dura, que ajustan
sobrelas piezas dentarias de uno de los maxilares, estable-
ciendoun determinado esquema oclusal, específico según el
diseñoy los objetivos que persiga dicha férula.
El montaje del modelo superior en el articulador se
realizarámediante transferencia cráneo-facial, utilizando el
ejereal de rotación mandibular previamente hallado e indi-
vidualizado con el localizador cinemático. El modelo infe-
riorse montará mediante registros de mordida en relación
céntricay teniendo en cuenta que vamos a provocar un
aumento de la dimensión vertical de aproximadamente 1-
15 mm en la región de los segundos molares.
El plano oclusal de la férula será completamente liso,
sinningún tipo de huellas, para evitar engatillamientos de
lascúspides antagonistas sobre él, que impidan a la mandí-
buladesplazarse libremente según vaya variando cl grado de
tensiónmuscular (cuando se produce relajación, existe un
desplazamiento hacia dorsal). También así nos permite una
disclusióninmediata en los movimientos excursivos. Todas
lascúspides de la arcada antagonista deben contactar con la
caraoclusal, de manera que el diente permanezca estable
sinposibilidad de rotaciones.
La férula será construida en acrílico duro y carecerá de
elementos adicionales de retención, por la que ésta debe
conseguirsesobrepasando en 1 mm el ecuador de las coro-
nasdentarias.
 son más cómodas, resistentes y fáciles de adaptar y ajustar.
Las inferiores están indicadas:
Las férulas son útiles tanto en el diagnóstico como en el
tratamiento de algunos procesos de disfunción temporo- - En caso de edentulismo inferior.
mandibular. Sus objetivos principales son: - Mordidas cruzadas.
- Ortodoncia en el maxilar superior.
1. Estabilizar y mejorar la función de la ATM. - Por demanda del paciente.
2. Normalizar la actividad de la musculatura mastica-
toria mejorando, por tanto, el funcionamiento del 2. De posicionamiento anterior
sistema estomatognático. Antiguamente se llamaban de reposicionamiento anterior
3. Proteger las piezas dentarias o las restauraciones de pues su intención era reposicionar el disco articular en los
los efectos de la carga parafuncional traumática. casos que estaba luxado anteriormente. Hoy en día se sabe
4. Como elementos coadyuvantes en el establecimien- que no consiguen recapturar el disco, por lo que en la actua-
to diagnóstico de una relación musculo esquelética lidad se utilizan en casos de sinovitis severas refractarias al tra-
maxilomandibular estable y reproducible previa a tamiento con férula de estabilización. La confección de la
tratamientos complejos de odontología restauradora. férula, en una relación anatómica normal entre el cóndiloy
el menisco (1-2 mm anterior a la máxima intercuspidación),
favorece la curación de las estructuras retrodiscales. Es por
ello que se utilizan en algunos pacientes con desplazamiento
discal con reducción y que por la mañana presentan dolory
bloqueo articular reversible por apretamiento nocturno. Tam-
1. Pacificación neuromuscular: Restablecen la sime- bién se utilizan a veces en casos de desplazamiento discal
tría, mejoran la actividad postural y reducen la acti- agudo una vez que este se ha reducido mediante manipula-
vidad del músculo masetero durante el apretamien- ción, se llevaran 24 horas al día durante 3 semanas.
to máximo.
2. Aumento de la dimensión vertical: Produce una
3. De recubrimiento parcial
disminución de la actividad muscular, es transitorio Anterior o de SVED: Recubre únicamente la superfi-
debido a la capacidad de adaptación del sistema. cie incisal de las piezas anteriores impidiendo la oclusión
3. Mejoría de las relaciones maxilomandibulares: posterior. Utilizadas en casos de bruxismo severo. Tienen
El establecimiento de un plano oclusal ideal y de un alto riesgo de producir una extrusión de los sectores
unos contactos dentarios armónicos y simétricos posteriores dando una mordida abierta anterior.
permite la normalización de la estimulación y trans- Posterior o de GELB: Supuestamente útil en procesos
misión nociceptiva al SNC lo cual favorece la rela- cervicales, en casos de pérdida severa de la dimensión ver-
jación muscular y tiene un efecto beneficioso frente tical o cuando es necesario grandes cambios en el posicio-
a la inflamación tisular. namiento mandibular. No confirmada su efectividad y tie-
4. Alertamiento cognitivo: La férula sirve como nen un alto potencial yatrogénico.
recordatorio al paciente de la conveniencia de relajar
la musculatora masticatoria.
5. Efecto placebo: El 400/0 de los pacientes con DTM
Su intención es aliviar la presión intraarticular al esta-
responden favorablemente a este efecto.
blecer el punto de contacto oclusal posterior, normalmente
en distal del 2° molar. Su uso no debe sobrepasar la semana
para evitar la intrusión del molar.

l. De estabilización, relajación neuromuscular o tipo

Michigan
Fabricadas en materiales plásticos blandos. Su uso se
Son las más utilizadas tanto en caso de alteraciones limita a la protección deportiva y en casos de urgencia
musculares como articulares, así como en prevención de los mientras se elabora una férula de estabilización. Su uso a
efectos dañinos del bruxismo. Se confeccionan con material largo plazo está contraindicado debido a la imposibilidad
acrílico de resina para ajustar en el maxilar superior o infe- de obtener una oclusión estable, y a que su propia resilencia
rior según las preferencias del profesional. Las superiores parece estimular aún más el hábito bruxista.
 3. Dificultades fonéticas iniciales.
4. Sensación de cambio en la posición o interdigitación
dentaria.
5. Dependencia psicológica.
l. Dolor articular en ATM, debido a sinovitis o cap- 6. Aumento de la sintomatología.
sulitis.
2. Dolor o contractura en la musculatura masticatoria. Clásicamente el tratamiento de elección ha sido las pla-
3. Bruxismo. cas de descarga y el ajuste de la oclusión, y aunque estas
4. Sensibilidad dentaria secundaria al bruxismo. terapias parecen tener éxito, existe un considerable por-
5. Movilidad dentaria debido a trauma oclusal. centaje de pacientes que no responden a las mismas. en
6. Protección de restauraciones odontológicas. estos casos nos podemos ayudar de otros tipos de trata-
7. Como elemento diagnóstico para localizar la posi- miento.
ción musculoesquelética más estable previo a trata-
mientos de Odontología restauradora en los que se
considera indicado modificar la DV o las relaciones
maxilomandibulares.
8. Retención postortodoncia o postcirugía ortognática. La tensión muscular está presente en todos los casos de
de dolor craneomandibular es necesario introducir un ele-
mento capaz de reducir la misma. Por ello se proponen
dos tipos de tto.

1. Alteraciones musculares: Férula de estabilización 1. Terapia de relajación. La relajación muscular y el

nocturna. yoga su respuesta es debido al incremento de la acti-
2. Alteraciones articulares en general: Férula de esta- vidad del sistema simpático disminuyendo el tono
bilización nocturna. muscular, reduciendo la ansiedad y el estrés.
3. Sinovitis en fase aguda: Férula de posicionamiento 2. Control y manejo del estrés. Los pacientes apren-
anterior, utilizándola 24 horas al día durante un máxi- den a identificar las situaciones de estrés y adquieren
mo de 3 semanas con ajuste progresivo hasta la utili- habilidades para manejar mejor estas situaciones. Se
zación de un esquema oclusal de una férula de esta- consigue así una mejoría del humor, disminuyendo
bilización, o sustitución por una férula de este tipo. la ansiedad, y encuentra que hay una reducción del
4. Desplazamiento anterior sin reducción en fase de blo- nivel de dolor así como una mejoría de la apertura
queo agudo: Férula de posicionamiento anterior (tras bucal.
reducción manual de la luxación discal) 24 horas al día
durante un máximo de 3 semanas con transición pro-
gresiva o sustitución por férula de estabilización.
5. Bruxismo: Férula de estabilización de uso nocturno.
6. Enfermedad periodontal: Férula de estabilización Los pacientes referidos para terapia física por dolor
de uso nocturno. temporomandibular tienen una alta incidencia de sínto-
7. Protección de restauraciones: Férula de estabiliza- mas de la articulación así como de dolor de cuello y de
ción de uso nocturno. hombro.
8. Fines diagnósticos: Férula de estabilización de uso La terapia física que hacen los pacientes consiste en
nocturno. ejercicio diario tanto a nivel muscular mandibular como de
9. Retención post ortodoncia o post cirugía ortognáti- grupos musculares del resto del organismo.
ca: Férula de estabilización de uso nocturno.
Terapia realizada por el propio paciente:
~
Riesgos del uso de férulas 1. Autocontrol: El paciente debe utilizar calor duran-
te 20 minutos 4 veces al día; si solo con calor se lle-
Los riesgos que conlleva, a veces, la utilización de féru- gara a incrementar el dolor, se combinaría con el frío
.as oclusales son: de forma que ambos se realicen 4 veces al día duran-
te 10 minutos cada uno.
l. Inflamación gingival. 2. Dieta blanda.
2. Caries. 3. Evitar estimulantes del tipo de la cafeína.
 4. Evitar hábitos que pongan en tensión la musculatu-
ra masticatoria (morderse la mejilla, golpetear entre
Procedimiento mediante el cual una solución medica-
lBS rli~fi~s, mlfic;tf objetos t:n la bOCa y morderlos;
mentosa es transportada a través de la piel intacta median-
empujar con la lengua los dientes.
te una corriente eléctrica, al colocar unos electrodos en la
5. El paciente debe de dormir en decúbito supino, ya
piel con motivos terapeúticos. La corriente es de bajo vol-
que así mantiene alineados cuello y mandíbula.
taje y el paciente no siente molestias.
6. No forzar la apertura de la boca.
La solución ionoforética debe contener drogas ionizadas
7. Ejercicios de estiramiento.
para poder ser transportadas a través de la piel y a travésde
gradientes eléctricos. Estará indicada en aquellos casosen
Terapia asistida por un ftsioterapeuta:
los que la inflamación y el dolor están presentes, y cuando
l. Masaje: Incrementa el flujo sanguíneo del músculo, las estructuras a ser tratadas sean susceptibles de trata-
elevando los niveles de endorfinas a nivel plasmático. miento.
2. Compresión de los puntos gatilo.
3. Acupuntura: Produce una inhibición de las neuro-
nas del asta posterior tanto pre como postsinaptica-
Forma de termoterapia profunda. Se suele emplear a 3
mente, y de esta manera queda bloqueada la vía afe-
mhz logrado un valor medio de profundidad de 2,5 cm.
rente del dolor.
Los efectos clínicos beneficiosos se basan en la absor-
ción de fluidos intracelulares de los tejidos, calentamiento
de los mismos y analgesia; los mecanismos por los cualesse
producen estos efectos son debidos a cambios térmicos y de
presión.
Contraindicado en personas con diátesis hemorrági-
En ocasiones el paciente no es capaz de obtener una
cas, zonas isquémicas, procesos supurativos o fases infla-
relajación muscular voluntaria puesto que no sabe discri-
matorias agudas así como neoplasias.
minar los signos propioceptivos que indican tal estado,
pudiendo incluso empeorar la situación, llegando a aumen-
tar la tensión en aquellos grupos musculares objeto de tra-
bajo.
La técnica se basa en la colocación de unos electrodos Consiste en la eliminación de los contactos interdenta-
sobre los músculos del lado afecto (temporal y masetero) rios causantes de la falta de armonía oclusal.
conectados a un electromiografo; este emite una señal de Es un tema debatido por su irreversibilidad, técnicas
audio hacia unos auriculares, percibiendo el paciente un diferentes y modelos oclusales a conseguir, lo cual implica
pitido cuya intensidad es proporcional a la severidad de la que no es una terapéutica universalmente aceptada.
hipertonía muscular. Desde luego, de aplicarse, se ha de hacer en situaciones
muy indicadas y comprobadas previamente, en los modelos
correctamente articulados; no hay que olvidar que ya es una
Tiene dos objetivos principales: alivio del dolor y de la técnica modificadora del sustrato, y que mal planeada
hiperactividad muscular o espasmo. Existen dos modalida- puede incluso llevar a la aparición de más interferencias y
des diferentes: prematuridades, y así, agravar el cuadro.
En esencia lo que se pretende en el tallado selectivo,o
1. Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea mejor aún en el ajuste oclusal, es conseguir una articulación
\ (TENS) en la que se aplica una corriente de bajo interdentaria armónica con el resto de los componentes
voltaje, bajo amperaje y una corriente bifásica a del sistema estomatognático; el ajuste oclusal no va, por lo
varias frecuencias. tanto, a significar quitar (tallado selectivo), si no en muchas
2. Estimulación galvánica, de alto voltaje en la que se ocasiones, añadir (sustituir dientes perdidos y sus conse-
aplica un voltaje superior a 150 voltios, bajo ampe- cuencias en cuanto a desorganizacón de la arcada).
raje y una corriente monofásica en varias frecuen- Se indicará, pues:
cias. No hay acuerdo respecto a su modo de acción
siendo sugerida la teoría del «gate control» y la libe- - Eliminación de contactos desestabilizadores locali-
ración de opiáceos endógenos; sin mencionar su zados, si existe patología oclusal.
efecto placebo. - Tras la realización de tratamientos protésicos extensos.
 - Al finalizar las correcciones ortodóncicas. ra la transferencia cráneo-maxilar mediante la cual obten-
Contraindicándose en las siguientes situaciones: dremos la:
- Contactos desestabilizadores abundantes y disemi-
nados. - Colocación del maxilar superior con respecto a la
- Discrepancia severa entre céntrica y máxima inter- base del cráneo.
cuspidación. - Determinación de la proyección cutánea del eje de
- Clase II esquelética. giro puro mandibular (THR); lo ideal en el análisis
- Clase III esquelética. oclusal es emplear un arco cinemático para su deter-
- Mordida abierta, ausencia de guía dentaria anterior. minación más precisa.
- Sobremordidas excesivas (colapso posterior).
- Movilidad dentaria. A contiuación relacionaremos el modelo mandibular
con el maxilar en relación céntrica empleando una de las
Además, siempre habrá que valorar la posiblidad de
técnicas desarrolladas para tal fin (Dawson, miocéntrica
quesu aplicación induzca una disminución de la dimensión
de Jankelson etc. .. ), para por último y a través de registros
vertical, por lo que se recomienda afilar cúspides o tallar
intraorales (ceras, planchas) o extraorales (pantografía),
vertientes, no eliminar cúspides; y también la posibilidad de
averiguar datos articulares referentes a la inclinación de la
producir hiperestesias dentinales yatrogénicas.
trayectoria condílea, ángulo de Bennet y movimiento de
El ajuste oclusal se ha de reservar como un tercer esta-
Bennet.
dio del tratamiento oclusal (después de las urgencias y
De este modo tendremos en el instrumento articulador
férulas), y después de realizar un correcto y completo
los datos correspondientes a las guías y determinantes ana-
análisis oclusal en el articulador, que demuestre la exis-
tómicos de la oclusión, pudiendo asimismo visualizar los
tencia clara de estos escasos y localizados contactos deses-
diferentes movimientos mandibulares:
tabilizadores.
Las técnicas para realizar el ajuste oclusal por medio de
- Posición de relación céntrica y de máxima intercus-
untallado selectivo son muy variadas en función de los dife-
pidación y el decalaje o movimiento retrusivo, zona
tentesautores que los propugnan; nosotros proponemos una
donde aparezcan las prematuridades, que eliminare-
técnicasencilla, basada en estos autores, que pretende satis-
mos tallando en las vertientes de las cúspides palati-
facerlas tres indicaciones que hemos señalado anteriormente.
nas superiores o en las vestibulares inferiores; se rea-
Los objetivos específicos a conseguir serán:
lizará primero una localización en el articulador del
- Eliminar prematuridades en cierre (especialmente las contacto, a continuación se marcará en boca (papel
que producen desviaciones. (Movimiento retrusivo). articular, cera, T-Scan) y se eliminará con fresas de
- Suprimir las interfirencias en protusiva, aquellas que grano fino.
pueden existir en el sector posterior. - Movimientos de protusión y lateralidad mandibu-
- Quitar las interfirencias en lateralidad, especialmente lar, donde podrán descubrirse las interferencias, eli-
las que aparezcan en el lado de no trabajo. minando aquellas que aparezcan en el lado de no
trabajo (contrario al movimiento), y posteriormente
Evitaremos cortar cúspides máxime si estas son acti- la que detectaremos en lado de trabajo, en zonas no
vas,en el caso de lo\cordales si suponen prematuridad o disclusoras.
Interferencia (lo que es frecuente), indicaremos su exo-
doncia. Evitaremos tallar cúspides activas (por la pérdida de
Realizaremos en primer lugar una exploración odonto- estabilidad mandibular y de dimensión vertical).
lógica y oclusal completa (capítulo 3), en la inspección El ajuste oclusal se ha de entender como un paso más a
podremos determinar así facetas, abrasiones e incluso inter- emplear en la terapía oclusal, indicándola cuando existan
ferencias. Las prematuridades rara vez se diagnostican por contactos desestabilizadores de la mandíbula en situaciones
inspección. estáticas y dinámicas, y también patología oclusal.
Estudiaremos los trayectos musculares, ATM y perio- A partir de este punto, si los cuadros persisten o no
donto según los índices señalados, y además, montaremos obtenemos mejoras, entrará en concurso el especialista en
el caso de un articulador semiajustable para realizar un oclusión que podrá realizar tratamientos más complejos
análisisoclusal. sobre la ATM, ajustes oclusales complejos, terapeútica orto-
Para el análisis oclusal, el modelo lo transferiremos al dóncica, rehabilitaciones oclusales e incluso cirugía ortog-
articulador mediante el arco facial, realizando de esta mane- nática.
 de Odontoestomatología. vol 17, nO 6, Julio-Agosto 2001:
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ODONTOLOGÍA INTEGRADA PARA ADULTOS
Jaime Del Río Highsmith
Catedrático de Prótesis Dental y Maxilofacial
Facultad de Odontología, U.C.M.

con la colaboración de:

Alberto Cervera Sabater. Colaborador
Especialista en Ortodoncia. C.E.O.S.A.
Director cursos de L.E.D.O.S.A.
Alicia Celemín Viñuela. Prof. Asociada
Especialista en Periodoncia e Implantología. U. de Texas
Especialista en Endodoncia. U.C.M.
Borja Echevarría Canales. Prof. Asociado
Especialista en Rehabilitación y Oclusión. U.C.M.
Especialista en Estomatología.
Carlos Sanz Alonso. Prof. Asociado
Master en Prótesis y Oclusión. 1. Pankey
C. en Estética Dental. U.S.C.
Fernando Aneiros López. Colaborador
Médico especialista en Estomatología
Formación postgraduada en Periodoncia, endodoncia, e Implantología
Fernando del Río Highsmith. Prof Asociado
Especialista en Ortodoncia. C.E.O.S.A.
D. en Urgencias U.C.M.
Francisco Malumbres Viscarret. Prof. Prótesis U. Europea CEES.
Especialista en Prótesis Bucofacial. U.C.M.
E Especializado en C. Oral. U.C.M.
Ignacio Ardizone García. Prof. Asociado
Especialista en Prótesis Bucofacial U.C.M.
Médico de Empresa 1.N.S.H.T.
Javier Vázquez de Prada Valarés. Colaborador
Especialista en Pediatría y Puericultura. U. de Valladolid
Prof. Ayudante Medicina Legal. U. de Valladolid
Jesús López Miranda. Prof. Asociado
E continuada en Diagnóstico y Tratamiento de Urgencia. U. Zaragoza
D. en Patología Quirúrgica Oral y Maxilofacial. U.C.M.
Juan Antonio Martínez Vázquez de Parga. Prof. Titular
Especialista en Rehabilitación y Oclusión.
Especialista en Implanto Prótesis
Luis Cañada Madinazcoitia. Prof. Asociado
Especialista en Prótesis Bucofacial. U.C.M.
Especialista en Implanto-Prótesis. U.CM.
María Antonia Rivero González. Profra. Ayudante
Licenciada en Odontología U.C.M.
Especialista en Implantoprótesis U.C.M.
Marta Romeo Rubio. Colaboradora
Licenciada en Odontología. Especialista en Implantoprótesis U.C.M.
Especialista en Endodoncia U.C.M.
Maryam Shams Mourkani. Colaboradora
Master en Prótesis Bucofacial. U.C.M.
Especialista en Implanto Prótesis. U.C.M.
Mignel Angel Baños Sancho. Prof. Asociado
Licenciado en Medicina. Especialista en Medicina del Trabajo
Licenciado en Odontología. Especialista en Implantoprótesis U.C.M.
Mónica Balda García. Profra. Asociada
Master en Prótesis Bucofacial U.C.M.
Especialista en Medicina Oral U.C.M.
Teresa Sánchez Sánchez. Profra. Titular
Especialista en Estomatología U.C.M.
Master en Prótesis Bucofacial U.C.M.

Dibujos y esquemas:
Isabel Antón Rodríguez
Licenciada en Odontología U.C.M.
 Autor: Jaime del Río Highsmith
Catedrático de Prótesis Dental y Maxilofacial

© Editorial PUES, S. L. (Tel. 91 5634907)

Producción: Yeltes, Soluciones Gráficas, S. L.
CI Canillas, 2. Tel. 91 563 37 60
28002 Madrid
ISBN: 84-930161-I-X
Depósito legal: M-34079-2003

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