EPOC

La EPOC es una enfermedad prevenible y tratable que se caracteriza por una limitación al
flujo aéreo no totalmente reversible y generalmente progresiva.

 Incluye el enfisema - destruccion y ensanchamiento de los alveolos pulmonares

 la bronquitis crónica, un cuadro definido clinicamente por tos cronica productiva
y una afección de las vías respiratorias finas, en la que se estrechan los
bronquiolos finos.
Se considera que existe COPD cuando hay una obstruccion duradera al flujo de aire

Epidemiología
 65 millones de personas en el mundo con enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, siendo entonces la cuarta causa de muerte en el mundo
 EPOC es la única enfermedad crónica cuya morbimortalidad mantiene un
incremento sostenido. En la población mayor a cuarenta años la prevalencia de
esta enfermedad es mayor al 10%
 14% de hombres adultos y un 8% de mujeres adultas tienen bronquitis crónica,
EP0C o ambas
 57 defunciones al día por la misma causa. La población con mayor afectación es la
mayor a los cuarenta años.

Etiología y factores de riesgo

El principal factor de riesgo causal y de aceleración del deterioro del paciente es el
tabaquismo.

 Los fumadores de cigarrillos tienen una tasa de disminución anual del FEV, mayor
y una prevalencia más alta de EPOC que la población general
 El riesgo de desarrollar EPOC es dosis-dependiente, aumenta a medida que
aumentan los paquetes/año (n.0 de paquetes al día x n.0 años fumando).
Son factores predictivos de mortalidad por EPOC

 edad de comienzo de Ia adicción de fumar

 el número de paquetes-año
 Ia situación actual en cuanto al consumo de cigarrillos
El abandono del tabaco no lleva consigo una recuperación de la función pulmonar
perdida, pero se produce una lentificación de la caída anual del FEVr
El consumo de tabaco altera la motilidad ciliar, inhibe la función de los macrófagos y
produce hiperplasia e hipertrofia glandular, así como un incremento agudo de la
resistencia de la vía aérea por constricción muscular lisa de origen vagal.
Laboral
extraccion de carbon y oro en minas, y el polvo de algodon en fabricas, cadmio
Ambiental
 Los sintomas de vías respiratorias se intensifican en los habitantes de zonas urbanas, por
contaminacion del entorno urbano

 La exposicion prolongada al humo producido por la combustion de biomasa (un

modo comun de cocinar en algunos paises)
La exposicion de los niños al tabaquismo de la madre origina una disminucion importante
del crecimiento pulmonar.

 La exposición del feto a dicho humo tambien contribuye a disminuir notablemente

la funcion pulmonar posnatal.
Incluso considerando el tabaco, hay una mayor prevalencia en hombres.

 La tasa de mortalidad en EPOC es más alta en caucásicos.

 La morbimortalidad se relaciona de modo inverso con el estatus socioeconómico.
Infecciones
Varios estudios han documentado la asociación entre una historia de enfermedad de vías
respiratorias bajas (infecciones recurrentes, tos crónica y sibilancias) y una disminución
de la función pulmonar

 parece que hay relación entre infecciones infantiles, especialmente por el virus
respiratorio sincitial y los síntomas respiratorios y la alteración funcional pulmonar
en la edad adulta.
 Los rinovirus han sido los gérmenes más frecuentemente implicados en las
exacerbaciones
Factores genéticos
El déficit de a 1-antitripsina (AAT) o a 1-proteasa inhibidor es la única anomalía genética
conocida que conduce a EPOC y justifica, al menos, el 1 %

 Es una glucoproteína sérica que se produce en el hígado y que se encuentra

normalmente en los pulmones, cuyo papel principal es la inhibición de la elastasa
de los neutrófilos.
 Es codificada por un único gen en el cromosoma 14.
Los valores normales de AAT sérica son 150-350 mg/dl. El nivel protector de la enzima es
80 mg/dl (35% de lo normal).
Más del 95% de las personas con deficiencia grave son PiZZ, la mayoría caucásicos,
cuyos niveles séricos son del 16% de lo normal.

 La deficiencia grave de AAT conduce a enfisema prematuro, a menudo con

bronquitis crónica y, en ocasiones, con bronquiectasias.
 El comienzo de la enfermedad pulmonar se acelera con el tabaco.
 La disnea comienza generalmente a los 40 años en fumadores, y alrededor de los
50 en no fumadores.
El déficit de AAT también produce enfermedad hepática. El 20% de los niños PiZZ
padecen hepatitis neonatal con marcada colestasis, necrosis hepática y proliferación de
duetos biliares, con gránulos PAS+ en los he patocitos (corresponden a AAT). El daño
suele ser reversible, pero un 10% de los casos evoluciona progresivamente a cirrosis en
la segunda década de la vida.

Fisiopatología
El signo tipico de la COPD es una disminucion persistente del flujo espiratorio
forzado.

 Tambien se observan incrementos en el volumen residual (RV) y de la razon

volumen residual: capacidad pulmonar total (RV/TLC), hay una distribucion
desigual de la ventilacion y tambien aparece desigualdad en el cociente
ventilacion/riego.
1. Obstrucción de las vías respiratorias
La limitacion del flujo de aire, conocida tambien como obstrucción aerea, se cuantifica
normalmente mediante la espirometria
Los fenotipos basicos obtenidos con este método incluyen el FEV1 y el volumen total de
aire espirado durante toda la espirometria [capacidad vital forzada (FVC)].

 Las personas con obstruccion del flujo vinculada a COPD muestran un menor
cociente FEV1/FVC a largo plazo.
 A diferencia de lo observado en el asma, la disminucion del FEV1 en la rara vez
presenta respuestas importantes a los broncodilatadores inhalados
El flujo durante la espiracion forzada es resultado del equilibrio entre el retroceso elastico
de los pulmones en apoyo del flujo y la resistencia de las vias respiratorias que lo limitan.

 En los pulmones normales, y tambien en los afectados, el flujo espiratorio maximo

disminuye conforme se vacian los pulmones, ya que el parenquima tiene cada vez
menos retroceso elastico y se reduce el area transversal de las vías respiratorias,
de modo que aumenta la resistencia a la corriente de aire
La disminucion de la corriente que coincide con la disminucion del volumen pulmonar se
advierte facilmente en el componente espiratorio de la curva flujo-volumen
2. Hiperinsuflación
Los volumenes pulmonares se valoran sistematicamente con la bateria de pruebas de
funcion pulmonar.
En la COPD a menudo hay “atrapamiento de aire” (incremento del volumen residual y de
la razon entre el RV y la TLC) e hiperinsuflacion progresiva (mayor capacidad pulmonar
total [tTLC]) en las etapas tardias de la enfermedad.
La hiperinsuflacion del torax durante la fase ventilatoria conserva la corriente espiratoria
maxima, pues, al aumentar el volumen pulmonar, se incrementa la presion del retroceso
elastico y se ensanchan las vias respiratorias, de forma que disminuye la resistencia
aerea.

 La hiperinsuflacion es util para compensar la obstruccion de las vias respiratorias.

Sin embargo, la insuflacion excesiva puede desplazar el diafragma hacia abajo,
haciendole asumir una posición aplanada, con diversos efectos adversos.

 disminuir la zona de aposicion entre el diafragma y la pared del abdomen, la

presion abdominal positiva durante la inspiración
 frena el movimiento de la caja toracica y disminuye la inspiración
3. Intercambio de gases
La Pao2 por lo común queda cerca de la normal hasta que el FEV1 disminuye alrededor
de la mitad del valor previsto

 No cabe esperar una elevacion de la Paco2 hasta que el FEV1 es <25% del valor
previsto
La hipertension pulmonar con suficiente intensidad como para causar una cardiopatia
pulmonar e insuficiencia del ventriculo derecho por COPD surge solo en personas con
una disminucion muy marcada del FEV1 (menos de 25% de la cifra prevista) junto con
hipoxemia cronica (PaO2 <55 mm Hg)
MECANISMOS DE COMPENSACIÓN DE LA INSUFICIENCIA VENTILATORIA:
Aumento de la frecuencia respiratoria:

 Ocasiona un vaciado incompleto de los alvéolos.

 El diafragma se aplana y pierde capacidad motora.
Incrementa del flujo inspiratorio:

 Se produce un mayor esfuerzo de los músculos inspiratorios y se aumenta el

tiempo espiratorio.
Las circunstancias anteriores conducen a la fatiga del diafragma, el fracaso de la bomba
respiratoria y, por último, a la hipoxemia y a la hipercapnia.
PATOLOGÍA
La exposicion al humo de tabaco puede afectar a las grandes vias respiratorias, a las que
tienen 2 mm o menos de diámetro y al espacio alveolar.
Los cambios en las grandes vias originan tos y esputo, en tanto que los que suceden en
las vias de menor calibre y los alveolos generan alteraciones funcionales
Vías respiratorias de grueso calibre
 Fumar cigarrillos suele originar un agrandamiento de las glándulas mucosas e
hiperplasia de las celulas caliciformes. Estos cambios son proporcionales a la tos
y a la produccion de moco que definen la bronquitis crónica
 Las células caliciformes, ademas de aumentar su cantidad, tambien incrementan
su extension en todo el arbol bronquial.
 Los bronquios muestran metaplasia pavimentosa que predisponer a la
carcinogenesis, tambien menoscaba la accion limpiadora mucociliar
 La elastasa de los neutrofilos, constituye uno de los secretagogos mas potentes
identificados
Vías respiratorias de menor calibre
El sitio principal en que aumenta la resistencia en casi todas las personas con COPD son
las vias respiratorias que tienen 2 mm de diametro o menos.

 metaplasia de celulas caliciformes y la sustitucion de las celulas claras que

secretan agente tensioactivo por mononucleares inflamatorios que secretan moco
e infiltran el parénquima
 hipertrofia del musculo de fibra lisa.
 Las anormalidades comentadas pueden estrechar el calibre interior, al originar un
exceso de moco, edema e infiltracion celular.
 La disminucion del agente tensioactivo puede intensificar la tensión superficial en
la frontera aire-tejido y predispone al estrechamiento o el colapso de las vias
respiratorias
Parénquima pulmonar
El enfisema se caracteriza por la destruccion de los espacios en que se produce el
intercambio de gases, es decir, los bronquiolos respiratorios, los conductos alveolares y
los alveolos

 Los macrofagos se acumulan en los bronquiolos respiratorios en los fumadores

jovenes.
 El liquido del lavado broncoalveolar de muchas personas contiene unas cinco
veces mas macrófagos que el obtenido de individuos que no fuman.
 En el liquido de lavado de los fumadores, los macrofagos comprenden mas de
95% del total de celulas hematicas y neutrofilos,
Tambien aumenta el numero de linfocitos T, de manera particular de los CD8+, en el
espacio alveolar de los fumadores.
El enfisema se clasifica en tipos patologicos netos y, de ellos, los mas importantes son el
centroacinar y el panacinar.

 El enfisema centroacinar, que es el que con mayor frecuencia surge en los casos
de tabaquismo (cigarrillos) se caracteriza por un agrandamiento de los espacios
aereos que al principio surge en los bronquiolos respiratorios.
 El enfisema panacinar denota un agrandamiento anormal de espacios aereos
distribuidos de manera uniforme dentro de las unidades acinares y entre ellas.
Este tipo de enfisema suele observarse en personas con deficit de α1AT y muestra
predileccion por los lobulos inferiores.
PATOGENIA
La limitacion de la corriente de aire, que constituye el principal cambio funcional de la
COPD, se debe a una obstruccion de las vias respiratorias finas y al enfisema
La patogenia del enfisema se puede clasificar en tres fenómenos interrelacionados:
1) exposicion de larga duracion al humo de tabaco, que podria reclutar celulas
inflamatorias al interior de los espacios aereos terminales del pulmon.
2) Dichas celulas inflamatorias liberarian proteinasas elastoliticas que danarian la masa
extracelular de los pulmones.
3) La perdida de union a la matriz celular produce apoptosis de las celulas estructurales
del pulmon.
4) La reparacion ineficaz de la elastina y tal vez de otros componentes de la matriz
extracelular produce aumento de tamaño de los espacios aereos
Hipótesis de elastasa:antielastasa
La elastina es el principal componente de las fibras elasticas y es un componente muy
estable de la matriz extracelular, fundamental para la integridad de las vias respiratorias
de pequeño calibre y del parenquima pulmonar.
La hipotesis de elastasa: antielastasa propuesta a mediados del decenio de 1960-
1969, establece que el equilibrio entre las enzimas que degradan a la elastina y sus
inhibidores, determina la susceptibilidad de los pulmones a la destruccion, lo que produce
aumento de tamaño de los espacios aereos.

 los pacientes con deficiencia genética en α1AT, el inhibidor de la elastasa de

neutrofilos de proteinasa de serina, incrementa el riesgo de enfisema
Inflamación y proteólisis de la matriz extracelular
Los macrofagos vigilan los espacios aereos bajo condiciones normales.

 Despues de la exposicion a oxidantes contenidos en el humo de cigarrillo, hay

inactivacion de la desacetilasa 2 de histona, lo que afecta el equilibrio hacia la
acetilacion o perdida de la cromatina, con exposicion de los factores nucleares κB
con la transcripcion resultante de la metaloproteinasa 9 de la matriz (MMP-9), de
las citocinas proinflamatorias como interleucina 8 (IL-8) y factor de necrosis
tumoral alfa (TNF-α);
 esto conduce al reclutamiento de neutrofilos.
 Tambien hay reclutamiento de las celulas T CD8+ en respuesta al humo del
cigarrillo y a la liberacion de proteinas inducibles por interferón 10 (IP-10, CXCL-
7), lo que a su vez favorece la producción de elastasa por los macrófagos
La falta de movilidad de los cilios del epitelio de las vías respiratorias inducida por el humo
del cigarrillo predispone a infecciones bacterianas

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las tres manifestaciones mas frecuentes de la COPD son la tos,mla produccion de esputo
y la disnea con el ejercicio

 las personas “definen” el comienzo de su enfermedad y lo atribuyen a una

enfermedad aguda o una exacerbacion.
La aparicion de disnea con el ejercicio, descrita a menudo como un mayor esfuerzo para
respirar, pesadez, falta de aire o “boqueadas”, puede evolucionar de manera insidiosa.
Son particularmente dificiles las actividades que incluyen un trabajo intenso de los brazos,
sobre todo a nivel del hombro o por encima de este.
Por lo contrario, el individuo tolera mejor las actividades que le permiten usar los brazos
por debajo del hombro y utilizar los musculos accesorios de la respiracion.

 Ejemplos de esto serian empujar un carrito de las compras, caminar sobre una
banda sin fi n o impulsar una silla de ruedas.
Conforme se agrava la COPD, el signo principal es la disnea cada vez mas intensa con el
ejercicio
Disminución creciente de las actividades vocacionales y no vocacionales
mas avanzadas, a la persona le falta aire para realizar las actividades mas
sencillas de la vida diaria
Signos físicos
Los fumadores persistentes pueden mostrar signos de tabaquismo activo, como olor a
nicotina o manchas de nicotina en las unas de los dedos de la mano
prolongacion de la fase espiratoria y sibilancias en dicha fase.
signos de hiperinflacion estan el “torax en tonel” con mayores volumenes
pulmonares y disminucion de la excursion del diafragma
En caso de obstrucción muy intensa de la corriente de aire, se advierte el empleo De
musculos accesorios de la respiracion y el sujeto se sienta en la clasica postura en
“tripode”
Los pacientes quiza desarrollen cianosis, que se advierte en los labios y los lechos
ungueales
los pacientes con predominio de enfisema, a los cuales se les denomina “resopladores
rosados” son delgados, no presentan cianosis en reposo y utilizan en forma notable los
musculos accesorios,
los pacientes con bronquitis estan mas propensos a la obesidad y a manifestar cianosis
(“obesos cianoticos”)
La fase avanzada del trastorno conlleva consuncion
reduccion de peso notable, disminucion de la masa de ambos musculos
temporales y perdida difusa del tejido adiposo subcutáneo
Algunos pacientes en fases avanzadas de la enfermedad presentan cierto desplazamiento
de la parrilla costal hacia dentro con cada inspiración (signo de Hoover)
Pocas veces surgen signos de insuficiencia derecha del corazon, la llamada cardiopatía
pulmonar o corazón pulmonar, desde que se cuenta con oxigeno suplementario.
La acropaquia (hipocratismo digital) no es un signo de COPD y su aparicion debe
alertar al clinico a emprender una búsqueda de sus causas. En esta poblacion, el
cancer pulmonar es la explicación mas aceptable de la acropaquia de aparicion
reciente
FACTORES DE AGRAVAMIENTO:

 Infecciones respiratorias: bronquitis agudas o neumonías.

 Depresión del centro respiratorio: ansiolíticos y psicofármacos.
 Alteraciones cardiovasculares: insuficiencia cardiaca
 Enfermedades abdominales. Ascitis, cirugía.
 Alteraciones sistémicas: Desnutrición, sepsis
DIAGNÓSTICO
La sospecha debe establecerse en todo paciente mayor
de 35 años, sobre todo expuesto a tabaco, que
presente tos, expectoración crónica, bronquitis de
repetición, disnea de esfuerzo de larga evolución o
sibilancias
Para la confirmación es imprescindible la espirometría,
que demostrará obstrucción en las vías aéreas no
reversible (FEV1/FVC < 70% tras administración de al
menos 2 inhalaciones de un broncodilatador de corta
duración)
Anamnesis y exploración física
En la historia clínica es importante recoger los
antecedentes familiares de enfermedades
respiratorias
historia de tabaquismo con el número de
paquetes/año (número de años que ha fumado
multiplicado por el número de paquetes al dia
, la actividad laboral, el número de
exacerbaciones e ingresos por año con el tratamiento aplicado, otras
enfermedades y su tratamiento habitual
Los aspectos más importantes a tener en cuenta en la exploración son los siguientes:
1. el nivel de conciencia (consciente, confuso, somnoliento, estuporoso y comatoso),
-
2. el grado de coloración de la piel, cianótica si existe hipoxemia e hipercapnia
3. la presencia de asterixis, que podrá ser indicativa de hipercapnia, -
4. el patrón respiratorio, anotando la frecuencia respiratoria, -
5. la auscultación cardiaca para detectar posibles arritmias, soplos o extratonos, -
6. la auscultación respiratoria (los hallazgos más frecuentes son la disminución
generalizada del murmullo vesicular o la presencia de roncus y sibilancias) –
7. y la exploración de miembros inferiores (en los pacientes con cor pulmonale
podremos objetivar edemas maleolares).
La DISNEA es el sintoma primario mas importante
El dx de EPOC se establece cuando el VEF1está por debajo de 80% del predicho, o
si la relación VEF1/CVF es menor a 0.7
Radiografía de tórax: Debe realizarse al menos al inicio del estudio. Pueden observarse
signos de hiperinsuflación pulmonar o aumento de la trama bronquial y nos servirá para
descartar otros proceso
Signos del tipo de ampollas claras, borramiento de la trama vascular y del
parenquima o hiperlucidez sugieren la presencia de enfisema.
Los mayores volumenes pulmonares y el aplanamiento del diafragma sugieren
hiperinsuflacion, pero no aportan datos sobre la cronicidad de los cambios.
El método defi nitivo para confi rmar la presencia o ausencia de enfisema en sujetos vivos
es la tomografia computarizada
Espirometría: Es la prueba de referencia para el diagnóstico, establecer la gravedad y
para el seguimiento. Aunque en la prueba broncodiatadora puede existir alguna mejoría
de los valores del FEV1, un aumento importante haría pensar en el diagnóstico de asma.
Se considera que la prueba broncodilatadora es positiva si el FEV1 o la FVC
experimentan un aumento relativo del 12% o superior, siempre que la diferencia
sea mayor de 200 mL
Gasometría arterial y pulsioximetría Indicada en pacientes con FEV1 < 50% o con
disnea desproporcionada al grado de obstrucción, para establecer la indicación de
oxigenoterapia.
Valores superiores al 92% equivalen a cifras de pO2 arterial superiores a 60
mmHg. Por tanto la gasometría arterial podría estar indicada si el valor de la
saturación de oxígeno por pulsioximetría se encuentra entre 88 y 92%
TRATAMIENTO
COPD ESTABLE
Solo tres intervenciones han demostrado influir en la evolucion de pacientes con COPD:
interrupción del tabaquismo
oxigenoterapia en pacientes con hipoxemia cronica
cirugia de reduccion de volumen pulmonar en pacientes selectos con enfisema
Se ha demostrado que los fumadores enetapa intermedia de la vida que pudieron
abandonar el tabaquismo Mostraron una mejoria extraordinaria en el ritmo de deterioro de
su funcion pulmonar
Se conocen dos farmacos que se usan de manera importante para abordar el problema:
el bupropion, obtenido originalmente como antidepresivo, y la “sustitucion” con nicotina;
esta ultima técnica se puede realizar mediante chicles, parches transdermicos,
inhaladores y nebulizadores nasales.
Broncodilatadores. Son el pilar fundamental. Aunque no han demostrado incidencia
sobre la supervivencia, mejoran los síntomas y la calidad de vida
Los broncodilatadores de acción corta son el pilar básico del tratamiento de la
EPOC y han demostrado su eficacia tanto en fases precoces como avanzadas
Dentro de este grupo de fármacos se incluyen los siguientes:
b-2 agonista. Producen broncodilatación por acción directa en los receptores ~-2 del
músculo liso que existe desde la tráquea a los bronquiolos terminales
Existen de acción corta y de acción prolongada.
1. Los de acción corta (duración: 4-6 horas, comienzo de acción rápido) son el
salbutamol, la terbutalina y el fenoterol.
2. Dentro de los de acción prolongada hay que distinguir entre los de 12 horas de
duración de acción, que incluyen el salmeterol (comienzo de acción lento) y el
formoterol (comienzo de acción rápido), y los de 24 horas de duración de acción,
que en la actualidad sólo incluye el indacaterol (comienzo de acción rápido).
Aunque algunos de ellos (como el salbutamol) está disponible para su administración por
varias vías, en todos ellos es de elección la vía inhalatoria, ya que es la más eficaz y la
que presenta menos efectos secundarios
Anticolinérgicos. Por su mecanismo farmacológico se consideran la primera elección sin
embargo en la guía GOLD son opciones aceptables la adición de un LABA o LAMA.
Compiten con la acetilcolina por los receptores muscarínicos posganglionares de
las células musculares lisas de las vías aéreas, produciendo broncodilatación,
Se emplean por vía inhalada o nebulizada.
Se dispone de anticolinérgicos de acción corta, como el bromuro de ipratropio
(inicio de 15-30 minutos, duración aproximada de ocho horas), y de acción
prolongada, como el bromuro de tiotropio, con una duración para decidir el manejo
ambulatorio, hospitalario , diez veces más potente que el bromuro de ipratropio y
mucho más selectivo por los receptores muscarínicos del árbol traqueobronquial.
Mejoran la función pulmonar y la calidad de vida, aumentan la tolerancia al ejercicio y no
se produce taquifilaxia con su uso prolongado
Los efectos colaterales están limitados a leve xerostomía, cortos paroxismos de tos y
midriasis o glaucoma, en caso de entrar accidentalmente en los ojos
Los anticolinérgicos son los broncodilatadores de elección en la EPOC cuando los
síntomas son continuos.
Teofilina- origina incrementos pequenos en los indices de fl ujo espiratorio y la capacidad
vital, y una mejoría leve de los niveles arteriales de oxigeno y dioxido de carbono en las
personas con COPD moderada o intensa. Una reacción adversa frecuente es nausea, y
tambien se han comunicado taquicardias y temblores.
lnhibidores de la fosfodiesterasa-4 (PDE-4). El roflumilast ha demostrado que puede
mejorar la función pulmonar y los síntomas en pacientes con EPOC moderada y grave,
añadido a anticolinérgicos o
~-agonistas. Se administra una vez al día por vía oral y posee un buen perfil de seguridad,
con muy pocos efectos secundarios.
Corticoides inhalados. Se recomienda añadirlos al régimen terapéutico del paciente
cuando presente hiperreactividad bronquial o se trate de una EPOC grave o muy grave
(estadio 111 o IV) con agudizaciones frecuentes (más de dos exacerbaciones al año).
Vacunación antigripal. Indicada en todos los pacientes. Reduce las complicaciones y la
mortalidad.
Vacunación antineumocócica. Se recomienda en pacientes con EPOC mayores de 65
años o con un FEV, < 40%.
Mucolíticos, inmunorreguladores, antioxidantes. No existe evidencia que apoye la
utilización regular de ninguno de estos medicamentos
Oxígeno El oxigeno suplementario ha sido el unico elemento terapeutico que ha
disminuido la mortalidad en los sujetos con COPD. En las personas con hipoxemia en
reposo (saturacion de O2 en reposo <88 o <90% con signos de hipertensión pulmonar o
insufi ciencia cardiaca derecha), se ha demostrado que el uso de oxigeno infl uye
decisivamente en las cifras de mortalidad