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Liquidacion 309223374 PDF

Este documento es una liquidación de reembolso ambulatorio emitido por Isapre Banmedica para José Alfredo Pacheco Mansilla. Se detalla una prestación de ortesis corta de posición con un costo total de $25,000, de los cuales $8,589 serán reembolsados al beneficiario. El pago se realizará mediante depósito en su cuenta del Banco del Estado de Chile el 05/06/2020.

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Liquidacion 309223374 PDF

Este documento es una liquidación de reembolso ambulatorio emitido por Isapre Banmedica para José Alfredo Pacheco Mansilla. Se detalla una prestación de ortesis corta de posición con un costo total de $25,000, de los cuales $8,589 serán reembolsados al beneficiario. El pago se realizará mediante depósito en su cuenta del Banco del Estado de Chile el 05/06/2020.

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*309223374* 309223374

Documento : LIQUIDACIÓN DE REEMBOLSO AMBULATORIO

Isapre : BANMEDICA Fecha : 03-06-2020

Sucursal Emisión : OPERACIONES

Correlativo : 246-309223374

Beneficiario : JOSÉ ALFREDO PACHECO MANSILLA R.U.T : 13125093-2


Cotizante : JOSÉ ALFREDO PACHECO MANSILLA R.U.T : 13125093-2
Plan : BSSUS19B1 Vigencia : 01-09-2019
Entidad Profesional : ANA MARIA MORAN IBANEZ R.U.T : 8515355-2

Número  Fecha Código Nombre Valor Bonificación Copago


Cant
de boleta de Atención Prestación Prestación Prestación Plan Isapre Afiliado

ORTESIS CORTA DE
1195 02-06-2020 2301036 POSICION (DIGITALES) 1 $ 25.000 $ 8.589 $ 16.411
C/U

Total $ 25.000 $ 8.589 $ 16.411

Monto del Reembolso


Monto a pagar : $ 8.589 - Fecha probable pago 05/06/2020
Forma de Pago : DEPOSITO EN CUENTA VISTA 13125093 BANCO DEL ESTADO DE CHILE
Pagar a : JOSÉ ALFREDO PACHECO MANSILLA

Documento intransferible, cualquier mal uso que se le de a este documento será sancionado por la ley Nro. 18.933


Código de
Importante: Los prestadores pueden verificar la validez de este documento ingresando a http://www.banmedica.cl/prestadores Verificación:
o llamando al 02-
22706899 ingresando el código verificador que indica el documento. 59006281907

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