CODIGO: CL-PT-005

PROTOCOLO DE CIRUGIA ORAL Y ANESTESIA VERSION: 1

FECHA: 05/08/2015

INSTITUCIÓN UNIVERSITARIA COLEGIOS DE COLOMBIA

UNICOC
COLEGIO ODONTOLÓGICO

PROTOCOLO
DE
CIRUGIA ORAL Y ANESTESIA

Revisado: Dr. Ricardo González.

Director de Clínicas, sede Santiago de Cali.
Revisado y corregido: Dr. Diego Sánchez
2015

Revisado y Aprobado
Dra. Viviana A Burbano A
Directora de Clínica, Sede Santiago de Cali

Julio de 2018

Página 1 de 64
 CODIGO: CL-PT-005
PROTOCOLO DE CIRUGIA ORAL Y ANESTESIA VERSION: 1
FECHA: 05/08/2015

RIESGOS Y COMPLICACIONES DE ANESTESIA LOCAL EN LA CONSULTA ODONTOLÓGICA

La administración de anestesia local es el acto profesional más frecuente en la práctica diaria

odontológica. Las complicaciones de la anestesia local en la clínica dental diaria suelen ser pocas, ya
que las concentraciones de las soluciones anestésicas y los volúmenes usados son escasos; no obstante,
cualquier procedimiento, no está exento de riesgos y es obligatorio que el profesional esté formado
para prevenirlos, reconocerlos y para, en la mayoría de los casos, tratarlos.

La morbimortalidad con la anestesia local es muy baja; a pesar de que esta aseveración es cierta, hay
descritos algunos casos en los que sobrevino la muerte por motivos anestésicos locales.

La incidencia de la mayor parte de los efectos colaterales menores asociados con la anestesia dental es
del 4,5%, comparado con el 7,6-23,2% para la anestesia general y el 0,2-19,6% para la anestesia
regional. Tales efectos colaterales fueron observados en el 5,7% de los pacientes de riesgo, comparados
con el 3,5% de los pacientes sin riesgo (ASA I). Los pacientes que se automedican tienen un significativo
aumento de riesgo para desarrollar efectos colaterales (9,1%). Adicionalmente, los pacientes
automedicados requieren reinyección más frecuentemente (28,6%) y reciben más altas dosis de
anestésico local (3,4 ml). Aquellos pacientes que usan AINES o antibióticos son más proclives a sufrir
más comúnmente reacciones psicógenas. Se recomienda, también, que el tratamiento para cualquier
paciente de alto riesgo, debe limitarse a 30 minutos, dado que hay un significativo incremento de
incidencia de complicaciones, desde 2,9% para tratamientos menores de 20 minutos, al 15% para
tratamientos que alcanzan los 90 minutos o más.

La piedra angular de la prevención de complicaciones es la realización de una historia clínica correcta y

completa, individualizar la anestesia para cada paciente: tipo y duración del procedimiento, así como
los factores de riesgo, y la dosis en relación con el peso sin sobrepasar la dosis máxima.

Página 2 de 64
 CODIGO: CL-PT-005
PROTOCOLO DE CIRUGIA ORAL Y ANESTESIA VERSION: 1
FECHA: 05/08/2015

ACCIDENTES Y COMPLICACIONES LOCALES

A) Accidentes Inmediatos

1. Dolor

El dolor a la inyección persiste como una frecuente fuente de ansiedad para algunos pacientes. Los
anestésicos tipo amida, por ejemplo la lidocaína y la bupivacaína, son conocidos por su propensión a
causar disconfort cuando son infiltrados.

El dolor durante la administración del líquido anestésico puede estar producido por diferentes motivos:
la punción y lesión de un determinado nervio ocasionará un dolor que persistirá horas o días, el
desgarro de los tejidos gingivales y sobre todo del periostio es causa de molestias postoperatorias de
intensidad variable; estos dolores postanestésicos hay que distinguirlos de los dolores postoperatorios.

El dolor de la punción, sobre todo en algunas zonas, por ejemplo, en la región labial superior puede ser
disimulado mediante alguna maniobra distractora, como puede ser la tracción del mismo. Se han
comprobado los efectos de la distracción en el control del dolor en niños de entre 3 y 7 años,
encontrándose que determinadas técnicas, como respiraciones profundas y soplar el aire, tienen
algunas ventajas durante la administración del anestésico local en niños (menores movimientos de
torso y manos, menor arqueamiento de las cejas y menor expresión de dolor).

Se cita que a menor diámetro de la aguja, menor dolor a la punción.

2. Fractura de la aguja de inyección

La fractura de la aguja de punción, en el momento actual, puede considerarse un accidente excepcional.

La extracción tardía de una aguja rota que ha desaparecido en el interior de los tejidos, es francamente
dificultosa y se realizará siempre bajo control radiológico y objetos radioopacos guía.

Página 3 de 64
 CODIGO: CL-PT-005
PROTOCOLO DE CIRUGIA ORAL Y ANESTESIA VERSION: 1
FECHA: 05/08/2015

Para evitar esta complicación se deben usar siempre agujas nuevas y no realizar dobleces en las mismas
durante su manipulación.

3. Hematoma

A veces, durante la punción de la solución anestésica, se producen heridas vasculares y se desgarran

vasos, aunque este accidente es poco frecuente. La simple punción de un vaso sanguíneo origina una
salida de sangre de intensidad variable según la región inyectada y las características del paciente.
Puede aparecer un hematoma, especialmente cuando el paciente presenta algún trastorno de la
hemostasia, que drenará siguiendo las vías naturales ya sea hacia la región geniana, la celda submaxilar
o hacia el cuello.

Dependiendo de la extensión del hematoma se decidirá la prescripción de antibióticos.

4. Parálisis facial

Cuando en la anestesia del nervio dentario inferior se ha penetrado con la aguja por detrás de la rama
ascendente, se inyecta la solución en la glándula parótida. Con esto aparece una parálisis facial que
durará tanto como la anestesia dure, aunque sin duda es un accidente alarmante para el paciente. Éste
es un accidente francamente raro. Keetley y Moles1, sinembargo, tras 580 punciones tras el foramen
mandibular, para la anestesia del nervio dentario inferior, encontraron una incidencia de parálisis facial
mucho más alta de lo esperado: un 0,3%.

La parálisis puede ser inmediata o diferida; en el tipo inmediato la parálisis ocurre en los primeros
minutos después de la inyección, recuperándose la función cuando han desparecido los efectos
anestésicos, aproximadamente a las 3 horas o menos. En el tipo diferido, el comienzo de la parálisis
puede aparecer varias horas o varios días después de la inyección. La recuperación puede suceder
después de 24 horas a 6 semanas dependiendo del grado de daño del nervio. Parece que la causa de la
parálisis es la misma solución anestésica.

Página 4 de 64
 CODIGO: CL-PT-005
PROTOCOLO DE CIRUGIA ORAL Y ANESTESIA VERSION: 1
FECHA: 05/08/2015

5. Parálisis del velo del paladar

Si la punción y depósito de la solución anestésica se realizan en la zona posterior al conducto palatino

posterior o se bloquean los nervios palatinos medio y posterior se producirán molestias deglutorias y
fonatorias por anestesia del paladar blando; de igual modo, se producirá la anestesia de los músculos
estafilinos con parálisis del velo del paladar y trastornos fonatorios y de la respiración.
6. Isquemia de la piel de la cara

En algunas ocasiones a raíz de cualquier anestesia, se nota sobre la piel de la cara del paciente zonas
de intensa palidez debidas a la isquemia sobre esta región. El blanqueamiento suele aparecer en el
mismo instante de la inyección, generalmente en el maxilar superior y sobre todo en las punciones de
los nervios alveolares superiores posteriores o del nervio palatino anterior. Muchas veces se acompaña
de dolor orbitario y, en estos casos, el paciente se alarma profundamente; la duración de dicho dolor,
suele ser corta. El blanqueamiento se resuelve, por lo general, antes de la desaparición del efecto
anestésico.

7. Inyección de las soluciones anestésicas en los órganos vecinos

Es un accidente raro. El líquido puede inyectarse en las fosas nasales durante la anestesia del nervio
nasopalatino, ocasionando una pequeña hemorragia, sin más problemas, pero que suele alarmar al
paciente.

La inyección en la órbita durante la anestesia de los nervios dentarios anteriores o maxilar superior
puede acarrear diplopía y estrabismos que duran lo que el efecto anestésico.

Ya se ha referido anteriormente a la inyección en la parótida.

8. Accidentes oculares

Los accidentes oculares relacionados con las técnicas de anestesia local para uso dental son
extremadamente infrecuentes y la literatura exhibe algunas publicaciones.

La descripción de la visión doble (diplopía) que sigue a la anestesia del nervio dentario inferior está
descrita desde hace tiempo en la literatura. La explicación generalmente aceptada para este fenómeno

Página 5 de 64
 CODIGO: CL-PT-005
PROTOCOLO DE CIRUGIA ORAL Y ANESTESIA VERSION: 1
FECHA: 05/08/2015

es que la solución del anestésico se inyectó inadvertidamente directamente en la arteria alveolar

inferior y que, debido a la velocidad de inyección, apareció un flujo retrógrado de la solución anestésica.
El flujo propuesto atraviesa la primera división de la arteria maxilar y después superiormente llega a la
arteria meníngea media y accede al cráneo. Se acepta la conexión entre la arteria meníngea media y la
arteria lagrimal, a través de la fisura orbitaria superior por medio de una rama lagrimal recurrente. El
mecanismo propuesto de la visión doble, por consiguiente, se relaciona con la vasoconstricción de
ramas que afectan al músculo recto externo. Además, hay una rica anastomosis entre la rama lacrimal
recurrente y ramas de la arteria oftálmica.

Peñarrocha Diago y Sanchís Bielsa7, publican una serie de 14 complicaciones oftalmológicas después de
la anestesia intraoral del nervio alveolar superior posterior. Los síntomas normalmente encontrados
fueron diplopía, midriasis, ptosis palpebral y dificultades de abducción del ojo afectado. En todos los
casos, estos efectos ocurrieron unos minutos después de la inyección del anestésico, seguida por la
resolución completa sin secuelas una vez que cesó el efecto anestésico. Sugieren, como mecanismo de
producción, una posible difusión de la solución anestésica hacia la región orbitaria.

9. Inyección intravascular

La inyección intravascular es un accidente indeseable de la aplicación de la anestesia local; las

reacciones adversas que sobrevienen a este método pueden ser graves.

La frecuencia de aspiraciones positivas es algo variable según el autor consultado y llegan a citarse cifras
del 8,9%, o del 67,2% de niños entre 8 y 10 años. El lugar de más frecuente aspiración es durante la
anestesia en el foramen mandibular.

La incidencia de reacciones clínicamente observadas a la inyección intravascular se cifra en una reacción

cada 450 inyecciones, pero algunos autores sospechan una incidencia aún mayor, sobre todo en los
niños. Se estima que la inyección intravascular aumenta en 200 veces la toxicidad de los anestésicos
locales.

Es muy importante estar atentos al realizar la aspiración, ya que si la sangre aspirada es arterial y por
lo tanto entra en el cartucho a mucha presión, el color rojo sanguíneo puede percibirse con más
dificultad que si la sangre es venosa y penetra en el cartucho a una presión menor.

Página 6 de 64
 CODIGO: CL-PT-005
PROTOCOLO DE CIRUGIA ORAL Y ANESTESIA VERSION: 1
FECHA: 05/08/2015

Las investigaciones sobre la extensión de las soluciones anestésicas administradas de forma

intraligamentaria han revelado hallazgos conflictivos. Algunos estudios demuestran que la solución
anestésica alcanza la cresta alveolar, profundiza bajo el periostio y entra en el hueso esponjoso a lo
largo de los canales vasculares, ocurriendo una penetración vascular. Parece haber una entrada
universal en los vasos, más que una simple difusión en el tejido alveolar. Este hallazgo es clínicamente
significativo, dado que está bien documentado que las reacciones de toxicidad transitorias pueden
ocurrir incluso con bajos niveles de anestésico local en sangre.

La presencia de epinefrina (1:80.000) en las soluciones anestésicas que se administran vía intraósea,
intraligamentaria e intravenosa causan rápidos pero transitorios períodos de hipertensión y taquicardia
que probablemente son significativas. Dado que la lámina dura alveolar es realmente un hueso de tipo
cribiforme, parece lógico que las soluciones inyectadas en el espacio periodontal bajo presión puedan
fluir rápidamente a los espacios medulares adyacentes que contienen vénulas que se anastomosan con
los vasos del espacio y ligamento periodontal. Las altas presiones pueden forzar el fluido hacia la
microcirculación antes de que músculo liso vascular pueda reaccionar a la epinefrina. Se demuestra
claramente que la epinefrina es el agente responsable de las respuestas sistémicas a estas inyecciones.
Así pues, las soluciones anestésicas que contienen catecolaminas no deben ser usadas de forma
intraósea en pacientes médicamente comprometidos.

Aunque algunas veces puede haber falsos negativos, siempre se debe aspirar previo a la inyección del
anestésico local para evitar la introducción del anestésico local intravascular.

10. Otras complicaciones inmediatas.

Alteraciones del gusto en la parte anterior de la lengua que puede acompañarse de parálisis facial, lo
que indicaría afectación de la cuerda del tímpano, donde hay anastomosis entre los nervios facial y
lingual; la infiltración de la cuerda del tímpano podría ser responsable de esta anestesia.

Hay bacteriemia tras la inyección intraligamentaria y la anestesia infiltrativa.

Se ha descrito un caso de facticia gingival tras aplicación de anestesia tópica.

Página 7 de 64
 CODIGO: CL-PT-005
PROTOCOLO DE CIRUGIA ORAL Y ANESTESIA VERSION: 1
FECHA: 05/08/2015

B) Accidentes Mediatos

1. Persistencia de la anestesia.

Puede ocurrir después de una lesión nerviosa en la punción. El nervio se regenera lentamente y después
de un periodo de tiempo variable se recupera la sensibilidad.

Pogrel y Thamby8, deducen que la incidencia se sitúa entre 1:26.762 y 1:160.571. De los agentes
anestésicos usados, la Prilocaína parece ser el agente más frecuentemente involucrado en este estudio.
En la mayoría de los casos sólo hay daño parcial, pero la recuperación es incompleta.

Como publican Haas y Lermon9, el Programa de Responsabilidad Canadiense entre 1973 y 1993 incluye
143 casos de parestesia no asociados con la cirugía. No hay diferencias significativas en lo que respecta
a la edad del paciente, sexo o aguja usada. Todos los casos involucran la anestesia del arco mandibular,
siendo la zona más sintomática la lengua, seguida del labio. Se acompañó de dolor en el 22% de los
casos. Solamente en 1993 hubo 14 casos de parestesia no asociada con cirugía, lo que proyectado,
arroja una incidencia de 1:785.000 inyecciones. Los productos anestésicos más involucrados en la
parestesia fueron la articaína y la prilocaína. La articaína fue responsable de 10 de esos casos y la
prilocaína de los otros cuatro. Estos resultados sugieren que los anestésicos locales en sí mismos tienen
cierto potencial de neurotoxicidad.

2. Infección en el lugar de la punción.

El riesgo de introducir microorganismos en los tejidos profundos está ciertamente incrementado en la

cavidad oral, donde la esterilización es imposible y donde una gran variedad de microorganismos
potencialmente patogénicos constituyen la flora normal de la boca. Los microorganismos patógenos
pueden ser inoculados cuando la droga está siendo administrada, causando infección en los tejidos en
que ha sido introducida «cultivo por punción».

La bacteria que causa la infección del tracto de la aguja puede proceder de tres fuentes: la misma
sustancia que se inyecta, el ambiente de la consulta dental y la propia microflora del paciente.

Página 8 de 64
 CODIGO: CL-PT-005
PROTOCOLO DE CIRUGIA ORAL Y ANESTESIA VERSION: 1
FECHA: 05/08/2015

El desarrollo de la infección del tracto de la aguja depende del status de los mecanismos de las defensas
del paciente y del número y virulencia de las bacterias inoculadas. Los síntomas de la infección van
desde una mialgia prolongada y disfunción muscular a la infección aguda de los espacios tisulares y
septicemia.

El manejo indicado es con antibiótico tipo penicilinas: Amoxicilina 500 mg cada 8 horas por 1 semana.

3. Dolor.

Este fenómeno ocurre generalmente cuando se lesiona el periostio; el ejemplo típico de ello, es la
anestesia subperóstica o cuando sin ser así, en una anestesia infiltrativa supraperióstica se coloca mal
el bisel de la aguja. Puede haber dolor, también, en la inyección anestésica de los músculos.

La lesión de los troncos nerviosos por la punta de la aguja puede originar también neuritis persistentes.

Si persiste después de haber pasado el efecto anestésico, lo indicado es formular AINES: Ibuprofeno
400mgcada6 horas por 3 a 5 días.

4. Necrosis.

Se trata de un accidente raro, aunque en otro tiempo no infrecuente. La necrosis más típica era la de la
fibromucosa palatina, en relación fundamentalmente con la utilización de un determinado producto
anestésico (fosfato de butanilicaina) o con la inyección de excesiva cantidad de solución anestésica que
además contuviese una gran concentración de vasoconstrictor. La escara (a veces alarmante) se
desprende en unos cuantos días, dependiendo de la extensión y, posteriormente, comienza un dilatado
proceso de granulación por segunda intención. Durante este periodo de tiempo el uso de clorhexidina
gel oral ayuda a prevenir una sobreinfección.

5. Síndrome de Frey.

Es un síndrome de etiología dudosa, por irritación de la cara interna mandibular, que cursa con signos
de sudoración, calor y rubor en la región auriculotemporal en el momento de la ingestión. Los síntomas
desaparecen luego de finalizar el efecto del anestésico.

Página 9 de 64
 CODIGO: CL-PT-005
PROTOCOLO DE CIRUGIA ORAL Y ANESTESIA VERSION: 1
FECHA: 05/08/2015

6. Irritación por contaminación iónica.

Cuando la jeringa permanece cargada durante mucho tiempo antes de la inyección, la solución
anestésica puede contaminarse con los iones de cobre del interior de la aguja, con la manifestación
clínica de edemas al cabo de dos o tres días o de persistencia anormalmente larga de los efectos
anestésicos.

Página 10 de 64
 CODIGO: CL-PT-005
PROTOCOLO DE CIRUGIA ORAL Y ANESTESIA VERSION: 1
FECHA: 05/08/2015

El manejo indicado es utilizar medidas locales tipo calor húmedo por 20 minutos 3 ó 4 veces al día.

7. Automordeduras

Es relativamente frecuente, sobre todo en los niños, la automordedura de los labios, generalmente el
inferior, aunque también en la mucosa yugal, lengua o incluso arañazos en la piel, durante el tiempo en
que éstas zonas permanecen insensibles tras la administración de una solución anestésica local.

Bastará con que el niño esté informado del problema y que los padres estén atentos durante el tiempo
que dure la sensación de insensibilidad.

8. Trismus y afectación muscular

La aparición de trismus es poco común, pero se presenta más cuando se bloquean el nervio alveolar
inferior, lingual y se infiltra la región posterior del maxilar superior. Se sabe que la lidocaína con
epinefrina, cloroprocaína y piperocaína producen daño a las fibras musculares y también a la
vasculatura y que la bupivacaína produce daño primariamente tan sólo a las fibras musculares.

La administración de múltiples inyecciones aumenta el riesgo de sangrado del músculo o de daño de

los vasos sanguíneos.

El hematoma puede a su vez provocar la formación de tejido fibroso; el trismus aparece después de un
periodo de latencia de 24 horas, suele ser indoloro y puede persistir varias semanas.

El trauma muscular o de los vasos sanguíneos en el espacio infratemporal es el factor etiológico más
común tras inyecciones dentales. En la fase aguda, el dolor por la hemorragia conduce al espasmo
muscular y a la limitación del movimiento. Sí no se instaura el tratamiento, habrá una progresión hacia
la limitación crónica del movimiento; esta hipomovilidad es secundaria a la organización del hematoma
con la consiguiente fibrosis y contractura por la cicatrización. La infección del hematoma en el espacio
infratemporal puede además contribuir a la hipomovilidad debido al incremento del dolor y por último
a más reacción tisular y a la cicatriz. El tratamiento temprano debe ir dirigido hacia la prevención de la
hipomovilidad crónica (calor, analgésicos y relajantes musculares), con lo que se previene la
organización, fibrosis y contracción. Si el paciente, tras 48 horas, no responde y el dolor continúa, puede

Página 11 de 64
 CODIGO: CL-PT-005
PROTOCOLO DE CIRUGIA ORAL Y ANESTESIA VERSION: 1
FECHA: 05/08/2015

haber una infección del espacio infratemporal. A todo el tratamiento anterior hay que añadir
antibióticos. Además hay que realizar un estudio con TAC y RM para comprobar que no está ocurriendo
algo distinto a lo esperado. Una vez que la hipomovilidad crónica mandibular se desarrolla, se requiere
intervención quirúrgica.

9. Alveolitis

Con la anestesia intraligamentaria no hay mayor incidencia de alveolitis que con la anestesia infiltrativa
o troncular normal. Sin embargo, se ha publicado que la incidencia de alveolitis es significativamente
más alta después del uso de lidocaína comparada con la prilocaína y que el uso de repetidas inyecciones
o de técnicas intraligamentaria incrementa la probabilidad de este doloroso problema post-extracción.

El manejo indicado se realiza con AINES únicamente aunque para evitar problemas de tipo jurídico
algunos autores sugieren el uso de antibióticos.

10. Otras complicaciones tardías

Como reacciones tisulares de carácter local hay descritos casos de tromboflebitis tras la administración
de lidocaína, así como cambios histológicos en los músculos esqueléticos al usar lidocaína, mepivacaína,
prilocaína, bupivacaína y etidocaína pero siempre reversibles, con regeneración muscular completa a
las dos semanas.

Complicaciones Sistémicas

Los efectos sistémicos de los agentes anestésicos locales pueden dividirse en tres grandes categorías:

toxicidad del medicamento, reacciones alérgicas y reacciones psicógenas. La gran mayoría de las

reacciones sistémicas están relacionadas con los medicamentos o son de naturaleza psicogénica. 1)

Reacciones sistémicas

A) Toxicidad

A pesar de la gran seguridad que ofrecen estos fármacos, hay evidencia de reacciones adversas que van
desde el 2,5 al 11%. La mayoría de las reacciones adversas ocurren inmediatamente a la inyección o

Página 12 de 64
 CODIGO: CL-PT-005
PROTOCOLO DE CIRUGIA ORAL Y ANESTESIA VERSION: 1
FECHA: 05/08/2015

dentro de las dos primeras horas tras ella. Para Kaufman y cols10, la mayoría de las reacciones adversas
ocurren dentro de las dos primeras horas tras la inyección.

En condiciones estándar, y para que la administración de soluciones de anestésicos locales de lugar a

la aparición de síntomas tóxicos, es necesario sobrepasar ampliamente las dosis terapéuticas
habitualmente recomendadas, de tal manera que las reacciones tóxicas son extraordinariamente raras.
Estas complicaciones cuando aparecen suelen ser debidas a sobredosis, a dosis terapéuticas
administradas intravascularmente, o por el contrario, dosis habituales empleadas en pacientes muy
sensibles.

Los anestésicos locales se excretan por la orina, principalmente en forma de sus metabolitos, pero
también en forma inalterada. Por esto, aquellos pacientes con alteración en la función renal pueden
acumular estos productos, debiendo, precautoriamente para evitar su toxicidad, disminuir la dosis
límite de los anestésicos. La acidificación de la orina facilita la eliminación del anestésico local, lo que
sugiere que la resorción tubular se efectúa por difusión no iónica.

A diferencia de la mayoría de los fármacos, que producen su efecto terapéutico una vez que alcanzan
la circulación sistémica, la acción analgésica de los anestésicos locales desaparece según el fármaco
disminuye en el punto de inyección y pasa a la circulación general. Por eso, estos efectos indeseables
suelen aparecer al cabo de varios minutos después de haberlo administrado. Se producen las
concentraciones arteriales máximas del anestésico de 10 a 25 minutos después de la inyección, por lo
que la vigilancia al individuo debe ser realizada fundamentalmente en la primera media hora tras la
administración del mismo.

La sobredosis por anestésicos en la práctica dental es rara, pero puede ocurrir e incluso en algunos
casos puede ser fatal. Normalmente el uso de una buena técnica que emplee pequeñas cantidades de
solución, limita la toxicidad. Además, una buena historia puede ayudarnos a descubrir problemas
pasados.

Se recomienda no sobrepasar la dosis de 25 ml (500 mg) de lidocaína al 2% con 1:80.000 de adrenalina

para un adulto sano. Las recomendaciones son: 1.- En mezclas de dos drogas farmacológicamente
activas (formulaciones duales), la base del límite de seguridad de niveles circulantes es la lidocaína, más
que la cantidad de adrenalina contenida en el volumen inyectado.2.- El límite superior sugerido es de
Página 13 de 64
 CODIGO: CL-PT-005
PROTOCOLO DE CIRUGIA ORAL Y ANESTESIA VERSION: 1
FECHA: 05/08/2015

cuatro cartuchos y medio de lidocaína con adrenalina (180-198 mg lidocaína o 2,57-2,82 mg/Kg.). 3.-
Para algunos pacientes médicamente comprometidos, deben ser usadas dosis mínimas de lidocaína
con adrenalina (alrededor de un cartucho) y hay que prestar atención a la posible reacción a la
adrenalina exógena en esta formulación dual. .
4.- Tanto para niños como para adultos, las dosis deben ser adaptadas al tamaño corporal y hay que
prestar atención a otras formas de aplicación tópica del anestésico como pastas, cremas o sprays. Las
dosis de anestésicos deben ser las mínimas necesarias para realizar el procedimiento previsto; si es
preciso, es mejor citar al paciente varias veces, a inyectar un volumen elevado de anestésico y realizar
todo el tratamiento en una visita.

2) Sistema Nervioso Central

Las reacciones sobre el SNC pueden producir excitación y/o depresión yendo desde nerviosismo hasta
paro respiratorio.

Se piensa que la estimulación y depresión sucesivas producidas por los anestésicos locales en el SNC,
son en realidad consecuencia de la depresión neuronal y que la estimulación del SNC seria la
consecuencia de la depresión selectiva de las neuronas inhibidoras. Las reacciones en principio serán
de estimulación; si la concentración hemática sigue aumentando se afectan las excitatorias apareciendo
depresión central.

La sintomatología clínica del cuadro tóxico puede aparecer inmediatamente a la administración o unos
minutos después como reacción más retardada. Se inicia con desorientación, palabras incoherentes,
zumbidos de oídos, cefalea, náuseas, vómitos y tremulación muscular. Posteriormente puede
sobrevenir la pérdida de conciencia con un estado convulsivo crónico que alterna con períodos de
contractura tónica. La respiración es insuficiente e ineficaz y el paciente se vuelve cianótico. Esta fase,
que dura uno o dos minutos, puede terminar con la muerte del paciente por asfixia o depresión
cardiovascular.

Si sobrepasa esta fase de excitación del SNC se pasa a una fase de depresión, en la cual el paciente
inconsciente muestra una arreflexia y relajación muscular con tensión arterial baja, taquicardia, pulso
blando, respiración débil irregular y a veces boqueadas. Finalmente puede desembocar en un paro
respiratorio, en parte porque ha habido estimulación central excesiva que da como resultado depresión
Página 14 de 64
 CODIGO: CL-PT-005
PROTOCOLO DE CIRUGIA ORAL Y ANESTESIA VERSION: 1
FECHA: 05/08/2015

del centro respiratorio, y por otra parte porque la respiración no se puede efectuar si los músculos
intercostales y el diafragma se encuentran en estado convulsivo.

La fase de excitación puede tratarse administrando por vía IV diazepam (0,1 mg/Kg. o 5-10 mg, IV, sin
pasar de 5 mg/mm; puede repetirse a intervalos de 10-15 minutos si no cede, hasta una dosis máxima
de 30 mg, vigilando en todo momento las constantes respiratorias) o barbitúricos (tiopental, 25-50 mg).
La hipercapnia y la acidosis facilitan la aparición de convulsiones, mientras que la administración de
oxígeno es beneficiosa, aunque su administración no las suprima. Las manifestaciones musculares se
pueden suprimir con succinilcolina (0,5-1 mg/Kg, IV) o con suxametonio. De hecho, en presencia de
convulsiones graves, la intubación traqueal combinada con la administración de succinilcolina y la
respiración artificial previenen la aspiración pulmonar y facilitan la hiperventilación.

A dosis altas, al bloquear la conducción nerviosa, pueden inhibir tanto el sistema simpático como el
parasimpático.

El sistema nervioso central es más susceptible que el cardiovascular a los efectos sistémicos del
anestésico local. Sin embargo, en el caso de la lidocaína el efecto tóxico más común es la estimulación
del sistema nervioso central seguida por depresión, o depresión solamente. Las muertes atribuidas a
sobredosis de lidocaína son generalmente debidas a los efectos depresores del sistema nervioso
central.

3) Sistema Cardiovascular

Los efectos tóxicos sobre el sistema cardiovascular se van a producir en líneas generales por el siguiente
orden: depresión de la contractilidad, excitabilidad y velocidad de conducción, disminución del
volumen/minuto, hipotensión ligera-moderada, vasodilatación periférica, hipotensión severa,
bradicardia sinusal y colapso cardiovascular.

Las reacciones sobre el sistema cardiovascular van desde cambios ligeros en la presión sanguínea hasta
paro cardiaco. Casi todos los agentes anestésicos locales poseen in vitro una acción vasodilatadora a
excepción de la prilocaína y mepivacaína, pero esto al parecer contribuye poco a la hipotensión que
producen.

Página 15 de 64
 CODIGO: CL-PT-005
PROTOCOLO DE CIRUGIA ORAL Y ANESTESIA VERSION: 1
FECHA: 05/08/2015

Las acciones sobre el sistema cardiovascular ocurren sólo con dosis relativamente altas y de manera
primordial son de tipo quinidínico sobre el miocardio para provocar una disminución de la excitabilidad,
de la velocidad de conducción, del inotropismo y del periodo refractario, efectos que pueden ser
visualizados en el ECG.

A nivel vascular producen vasodilatación arterial e hipotensión, tanto por acción directa vascular como
por bloquear la conducción de los impulsos nerviosos simpáticos y la transmisión ganglionar.

Aunque los efectos cardiodepresores sólo aparecen en altas concentraciones, se ha observado que en
raras ocasiones, pequeñas concentraciones de anestésico pueden provocar colapso circulatorio y
muerte. Ello podría deberse a una parada de la actividad sinusal o fibrilación ventricular. Este riesgo
aumenta tras la administración intravascular del anestésico y en particular el de la fibrilación ventricular
si se usa anestésico con adrenalina.

La bupivacaína ejerce un descenso en la presión sistólica dosis-dependiente, pero no ocasiona otros

cambios cardiovasculares significativos.

Stabile y cols11, encontraron que la mayoría de los pacientes que reciben una inyección de etidocaína
intraósea, tienen un incremento transitorio de la frecuencia cardiaca. Replogle y cols12, estudiaron los
efectos cardiovasculares de las inyecciones intraóseas y concluyeron que la mayoría de los pacientes
que reciben una inyección intraósea de lidocaína-epinefrina experimentan un transitorio incremento
de la frecuencia cardiaca, hecho que no sucede cuando se aplica mepivacaína al 3% por la misma vía.

El uso de EMLA de forma tópica en la encía puede ser elegido para procesos quirúrgicos cortos y
menores; la máxima analgesia tras la aplicación de 4 mg del anestésico se alcanza a los 14 minutos; 30
minutos después, la sensación gingival retorna a lo normal. La duración de la analgesia es similar a la
obtenida con spray tópico de lidocaína al 10% (200 mg). Altas concentraciones se han asociado con
síntomas tóxicos del SNC o sistema cardiovascular. En pacientes con enfermedad hepática o
insuficiencia cardiaca, el EMLA ha de ser usado con precaución.

Página 16 de 64
 CODIGO: CL-PT-005
PROTOCOLO DE CIRUGIA ORAL Y ANESTESIA VERSION: 1
FECHA: 05/08/2015

4) Reacciones Debidas al uso de Vasoconstrictores

Los efectos tóxicos producidos por los vasoconstrictores a menudo se desarrollan antes que la toxicidad
anestésica local y pueden de esta forma constituir un factor que limita la dosis total del anestésico
suministrado. La dosis de epinefrina y levonordefrina deben limitarse a 3 microgramos por Kg y no
exceder de 0,2 mg para los pacientes con buena salud.

Los efectos locales producidos por un vasoconstrictor dependen del tipo de tejido en el que se inyecta.
Por ejemplo, la epinefrina, produce vasodilatación local cuando se inyecta en el músculo esquelético
debido a que contiene sobre todo receptores betaadrenérgicos. En este caso la epinefrina puede activar
la absorción sistémica del anestésico local, aumentando así la posibilidad de que se produzcan efectos
colaterales sistémicos no deseables. La actividad de los vasoconstrictores se reduce, como ya habíamos
dicho anteriormente, en ambientes acidóticos (lugares de infección o de inflamación). Se desconoce el
mecanismo exacto de la inactivación simpaticomimética de la amina con un pH bajo.

La única contraindicación absoluta para la utilización de los vasoconstrictores se da en los pacientes con
tirotoxicosis. Esto puede presentarse en pacientes con hipertiroidismo primario o secundario o
inducido por el uso excesivo de los suplementos tiroideos. Las aminas simpaticomiméticas
administradas exógenamente o liberadas endógenamente como respuesta al stress pueden precipitar
una crisis cuyos resultados serian hipertensión, delirio y eventualmente colapso vasomotor. La tasa de
mortalidad asociada con esta crisis aguda puede ser hasta del 70%.

La adrenalina es el prototipo de los vasoconstrictores adrenérgicos. Los agentes adrenérgicos actúan

por estimulación de dos sistemas receptores farmacológicos distintos: los receptores adrenérgicos alfa
y beta. La estimulación de los receptores adrenérgicos alfa produce los efectos vasoconstrictores
deseados. La estimulación de los receptores adrenérgicos beta es responsable de la acción estimulante
cardiaca y broncodilatadora que muestran muchos agentes de este tipo de drogas. Las drogas
adrenérgicas varían individualmente en su capacidad de estimular estos dos sistemas receptores a
partir de la acción estimulante alfa pura de la fenilefrina, pasando por las drogas con acciones alfa y
beta mezcladas (adrenalina, noradrenalina y levonordefrina) hasta la acción estimulante beta pura del
isoproterenol.

Página 17 de 64
 CODIGO: CL-PT-005
PROTOCOLO DE CIRUGIA ORAL Y ANESTESIA VERSION: 1
FECHA: 05/08/2015

Si se absorben rápidamente en el sistema circulatorio, los agentes adrenérgicos producen varias

acciones cardiovasculares importantes. Los efectos de la estimulación beta adrenérgica sobre el
corazón son: mayor frecuencia, mayor intensidad de contracción, mayor velocidad de conducción y
mayor irritabilidad. La administración submucosa de un cartucho de anestésico local que contenga
epinefrina al 1:100.000 aumenta la capacidad cardiaca aproximadamente un 10%. El efecto sistémico
de la estimulación alfa adrenérgica es la constricción de la musculatura lisa de los vasos, lo que aumenta
la presión sanguínea.

A continuación de la inyección submucosa intraoral de una solución anestésica local que contenga
epinefrina, los efectos alfa-adrenérgicos predominan localmente y se produce vasoconstricción. Este
efecto es normalmente inmediato y dura aproximadamente de 30 a 90 minutos después de la
inyección. Gradualmente, la concentración tisular local de epinefrina disminuye hasta un nivel que ya
no produce efecto alfa-adrenérgico (vasoconstricción) y predomina la respuesta beta-adrenérgica
(vasodilatación). El flujo sanguíneo local aumenta y los efectos hemostáticos de la epinefrina
desaparecen. El efecto hiperémico puede mantenerse durante dos horas.

En tanto que la acción predominante de la noradrenalina causa aumento de la presión arterial, la

adrenalina aumenta la frecuencia cardiaca, lo que es un efecto colateral más seguro.

Además en los tejidos inflamados aumenta el flujo sanguíneo tisular, lo que induce a una mayor
absorción sistémica del vasoconstrictor y pueden presentarse efectos colaterales sistémicos no
deseados (estimulación cardiovascular).

La tensión y el dolor pueden producir un incremento endógeno en los niveles de adrenalina hasta un
grado peligroso para el paciente, y es mejor aplicar un anestésico local con dicha sustancia, que evite
el dolor durante la sesión del tratamiento; esto incluye a pacientes con enfermedad cardiaca conocida,
según dictamen de un Comité especial de la Asociación de Cardiología de Nueva York.

La noradrenalina es menos eficaz como vasoconstrictor que la adrenalina, aunque su vasoconstricción

es de mayor duración. La dosis total de la noradrenalina, no debe exceder de 0,34 mg. Actualmente
debido a la cantidad de reacciones adversas, se ha desestimado su uso.

Página 18 de 64
 CODIGO: CL-PT-005
PROTOCOLO DE CIRUGIA ORAL Y ANESTESIA VERSION: 1
FECHA: 05/08/2015

La fenilefrina, parecido a la adrenalina y que también tiene acciones simpaticomiméticas, es muy

estable, de menor acción presora, carece de los efectos centrales de la adrenalina y es bastante segura,
aunque su toxicidad es semejante a la de la adrenalina. Se emplea en concentraciones de 1:2.500.
Posiblemente reemplace a la adrenalina como vasoconstrictor de rutina.

Calatayud y cols13**, hicieron una excelente revisión del uso de los vasoconstrictores en Odontología en
España.

Se han llevado a cabo muchos intentos para descubrir vasoconstrictores más seguros que las aminas
simpaticomiméticas, adrenalina y noradrenalina, estudiándose las vasopresinas (hormonas del lóbulo
posterior de la hipófisis) entre las que se incluyen: vasopresina, felipresina y ornipresina.

Para el tratamiento de un paciente con cardiopatía isquémica en la consulta se recomienda:

* Control del dolor mediante una buena técnica anestésica, ya que constituye uno de los
principales motivos del estrés durante el tratamiento odontológico. Se utilizará un anestésico local con
vasoconstrictor, ya que el riesgo de crisis anginosa es mayor por la liberación endógena de epinefrina
secundaria al estrés que el que resulta de la pequeña cantidad de vasoconstrictor usada en los
anestésicos locales.

* Debe intentarse conseguir una profunda y prolongada anestesia con la menor dosis posible de
vasoconstrictor. Se recomienda no sobrepasar los 0,04 mg de epinefrina en una sola visita (una dosis
máxima de 2 o 3 cárpules con una concentración de epinefrina del 1/100.000), aunque no hay datos
objetivos que apoyen una dosis límite absoluta. Como norma general, el uso de epinefrina a
concentraciones superiores de 1/100.000 se considera arriesgado. La anestesia se administrará
lentamente y con aspiración periódica.

* Algunos autores contraindican el uso de anestesia intraligamentaria e intraósea, así como el

uso de hilos retractores gingivales impregnados de epinefrina, mientras que otros consideran que
solamente sería una contraindicación relativa.

* El uso de pequeñas cantidades de vasoconstrictor es un tema controvertido. Algunos autores

contraindican su uso en este tipo de pacientes, ya que consideran que mientras un aumento súbito
Página 19 de 64
 CODIGO: CL-PT-005
PROTOCOLO DE CIRUGIA ORAL Y ANESTESIA VERSION: 1
FECHA: 05/08/2015

mínimo de epinefrina en el plasma en pacientes sanos tiene un efecto insignificante, en pacientes con
angina inestable puede ocasionar serias consecuencias -ya que aumenta el consumo de oxígeno
miocárdico-. Otros autores, sin embargo, presentan un protocolo de tratamiento de pacientes
cardíacos de alto riesgo usando como anestésico local lidocaína al 2% con adrenalina 1/100.000,
realizando una terapia incremental para prevenir la ansiedad y la aparición de una posible angina de
pecho; a estos pacientes se les administraba 10 mg de oxacepam o 5 mg de diazepam por vía oral la
noche anterior y una hora antes del tratamiento odontológico y durante el mismo se realizaba una
sedación con óxido nitroso o sedación intravenosa con midazolam; además se administraba 5 mg de
nitroglicerina sublingual o por inhalación de forma preventiva.

En los casos de Síndrome de Marfan, los anestésicos que contengan epinefrina deben ser manejados
con cuidado ya que provocan alteraciones cardíacas.

Perusse y cols14**, entienden que las contraindicaciones absolutas de los vasoconstrictores en relación
con enfermedades cardíacas son: angina inestable, infarto de miocardio reciente (6 meses), cirugía
reciente para bypass coronario, arritmias refractarias, hipertensión severa no tratada o incontrolada e
insuficiencia cardiaca congestiva no tratada o incontrolada. Como contraindicación relativa relacionada
con el corazón citan a aquellos pacientes medicados con beta-bloqueantes no selectivos.

El uso de un anestésico local que contenga vasoconstrictor debe ser evitado en pacientes que tomen
medicación beta-bloqueante debido a una posible reacción medicamentosa adversa. Sin embargo,
cuando un vasoconstrictor está indicado por su acción hemostática, la solución anestésica debe ser
administrada lentamente y en pequeñas cantidades, monitorizando el pulso y la presión arterial. El
paciente debe ser advertido que la duración de la anestesia puede ser prolongada.

Cuando un paciente está siendo medicado con betabloqueantes no selectivos hay varias opciones para
evitar las interacciones:

1ª) Si la hemostasia no es esencial, considerar el uso de anestésico local sin vasoconstrictor.

2ª) Consultar con el médico y preguntar si la medicación puede ser interrumpida un día antes del
procedimiento y restaurada inmediatamente después del mismo.

Página 20 de 64
 CODIGO: CL-PT-005
PROTOCOLO DE CIRUGIA ORAL Y ANESTESIA VERSION: 1
FECHA: 05/08/2015

3ª) Administrar un cartucho y volver a tomar tensión y pulso después de 3-4 minutos, repitiendo este
protocolo para cada cartucho.

Mask15, señala que la epinefrina debe ser usada con cautela en pacientes con marcapasos o dispositivos
desfibriladores automáticos debido a la posibilidad de aparición de una arritmia refractaria; debe
consultarse con el cardiólogo del paciente.

Meechan y cols16, 17, publican que los pacientes con trasplante cardiaco experimentan una taquicardia
significativa 10 minutos antes de la inyección de una solución que contenga epinefrina. No se encontró
significativo cambio en la frecuencia cardiaca después de la inyección de una solución sin epinefrina.
De ahí que pueda deducirse que la respuesta cardiovascular a la anestesia dental local en pacientes
trasplantados de corazón es gobernada por la solución inyectada.

Niwa y cols18, midieron las respuestas hemodinámicas a la inyección intraoral de 1,8 ml de lidocaína al
2% con 1:80.000 de epinefrina mediante impedancio-cardiogarfia, concluyendo que la solución de
lidocaína y epinefrina es segura y que ocasiona pocas consecuencias hemodinámica en pacientes con
enfermedad cardiovascular.

Gallatin y cols19, demuestran que la mepivacaína al 3% tiene un mínimo efecto en la frecuencia cardiaca
y que puede ser usada en pacientes en los que la epinefrina esté contraindicada.

La combinación prilocaína-felipresina parece tener escaso efecto en la actuación cardiaca.

Carrera y cols20, estudian algunos parámetros cardiovasculares usando articaína al 4% más epinefrina a
1:200.000, mepivacaína al 3% sin vasoconstrictor y prilocaína al 3% con felipresina al 1:1,850,000
concluyendo que los pacientes estaban más estables con articaína más epinefrina al 1:200.000, pero
que ninguna de las tres soluciones estudiadas causan cambios hemodinámicos significativos con
respecto a los valores basales cuando se administran a pacientes sanos sujetos a tratamiento quirúrgico
para la extracción del tercer molar.

Además de las contraindicaciones expresadas anteriormente, Perusse y cols14**, insisten en que los
vasoconstrictores deben ser evitados de forma absoluta en aquellos pacientes con: hipertiroidismo
incontrolado, diabetes incontrolada, sensibilidad a sulfitos, asma dependiente de esteroides y

Página 21 de 64
 CODIGO: CL-PT-005
PROTOCOLO DE CIRUGIA ORAL Y ANESTESIA VERSION: 1
FECHA: 05/08/2015

feocromocitoma. Las contraindicaciones relativas serian en: pacientes medicados con antidepresivos
tricíclicos, pacientes medicados con compuestos fenotiacínicos, pacientes medicados con IMAO y en
los adictos a cocaína.

Sin embargo, este tema es muy discutido, y no todo el mundo está de acuerdo y algunos piensan que
los anestésicos locales formulados con epinefrina, o norepinefrina como vasoconstrictores pueden
usarse sin reserva especial en pacientes que toman inhibidores de MAO o fenotiacinas. La epinefrina
es el vasoconstrictor adrenérgico de opción en los pacientes que toman medicación antidepresiva
tricíclica, pero la prudencia indica que debe reducirse su dosificación máxima.

Es bien conocido que la epinefrina puede producir hipokalemia.

La primera consideración en el tratamiento de una reacción tóxica sistémica es el mantener permeables

las vías aéreas mediante ventilación asistida o controlada con oxigeno y tratar los signos de excitación
del SNC con diazepam (5-10 mg IV) o con un barbitúrico de acción rápida, tiopental sódico (dosis de 50
mg IV hasta el cese de las convulsiones). Un relajante neuromuscular despolarizante tipo succinilcolina
(1 mg/Kg), puede estar indicado si no ceden las convulsiones con las medidas anteriores, siendo
necesaria la intubación endotraqueal.

Hay que corregir los estados hipotensivos: elevación de los miembros inferiores, fluidoterapia,
vasopresores (metoxamina, efedrina, entre otros). Si existe bradicardia, aplicar atropina (0,6 mg IV).

B) Reacciones alérgicas

A pesar de que las reacciones alérgicas a los anestésicos locales son muy raras, al parecer existe un gran
número de pacientes que asegura ser alérgico a estos agentes.

Las reacciones alérgicas se dan principalmente con los anestésicos tipo éster (procaína, dibucaina,
tetracaina) y van desde dermatitis hasta reacciones de respuesta anafiláctica, que cuando aparecen
suelen ser de extrema gravedad. Los signos clínicos más típicos son: eritema, prurito, urticaria o
dermatitis exfoliativa, edema oral, facial o circunorbitario; una cuarta parte de los casos cursa con
distress respiratorio y posible muerte; puede haber convulsiones, síntomas gastrointestinales, shock y

Página 22 de 64
 CODIGO: CL-PT-005
PROTOCOLO DE CIRUGIA ORAL Y ANESTESIA VERSION: 1
FECHA: 05/08/2015

coma. Se debe sospechar que existe alergia si cualquiera de los síntomas señalados se presenta a
continuación de la administración de los anestésicos locales, pero no es normal en su ausencia.

Muchas de las soluciones anestésicas locales tipo amida han contenido metilparabeno como
conservante. El metilparabeno es un éster alquilo del ácido parahidroxibenzoico y por lo tanto es
estructuralmente parecido al PABA. Esta similitud sugiere que el metilparabeno puede también
producir hipersensibilidad. La FDA exige la eliminación del metilparabeno de los anestésicos que
contengan una dosis única, como los cartuchos dentales. La lidocaína preparada para uso tópico puede
contener, asimismo, metilparabeno o clorocresol como conservantes que pueden producir
sensibilización.

Como especifica Bourrain21, los accidentes alérgicos relacionados con anestésicos locales que pueden
aparecer son generalmente de tipo IV y I. Los de tipo IV son las reacciones de hipersensibilidad
retardada mediadas por células. El prototipo es la reacción de Mantoux.

Todas estas reacciones inflamatorias o de «hipersensibilidad» suelen expresarse en la piel por un

eczema. Los síntomas aparecen de forma retardada, yendo desde unas horas a 48 horas,
principalmente cercano al lugar de aplicación, aunque cuando el alergeno ha sido inyectado las lesiones
pueden aparecer a distancia. Se manifiestan como lesiones eritematosas, habitualmente vesiculosas y
pruriginosas. La curación es lenta, durando bastantes días y se acelera por la aplicación de un
dermocorticoide.

La determinación de los alergenos particulares con respecto a los anestésicos locales puede representar
una dificultad especial en la clínica odontológica. Las alergias y reacciones pseudoalérgicas pueden
estar asociadas con toda clase de drogas usadas en la práctica dental.

Rood22, como otros muchos autores consultados, opina también que la mayor parte de las veces las
reacciones adversas son reacciones psicógenas.

Es difícil saber con exactitud con qué frecuencia se presentan las reacciones de hipersensibilidad, ya
que no sería normal que todos los casos fueran publicados. Otro problema es que los signos y síntomas

Página 23 de 64
 CODIGO: CL-PT-005
PROTOCOLO DE CIRUGIA ORAL Y ANESTESIA VERSION: 1
FECHA: 05/08/2015

observados durante una reacción adversa son generalmente inespecíficos y pueden conducir a un mal
diagnóstico y a etiquetar erróneamente de que un paciente es alérgico.

Estamos de acuerdo con Wilson y cols23, en que una historia detallada es esencial para evitar riesgos a
un paciente con un agente ante el cual hay probada intolerancia. Campbell y cols24, enfatizan la
necesidad de que los odontólogos generales realicen correctos diagnósticos en este tipo de situaciones.

Brown y cols25, presentan un caso de un paciente que con diversos regímenes de anestésicos locales
presentaba siempre eritema dérmico y prurito, aproximadamente 36 horas después del tratamiento.

Otra reacción adversa es la idiosincrasia. La idiosincrasia a la lidocaína es poco común. Las

manifestaciones más usuales son taquicardia e hipertensión con pequeñas cantidades de droga. Otra
forma de reacción adversa es la intolerancia o disminución de la tolerancia. Factores como enfermedad
miocárdica, acidosis, anemia o variación en la actividad de un sistema enzimático específico pueden ser
responsables por tolerancia disminuida a los anestésicos locales. La intolerancia a un anestésico local
se caracteriza usualmente por depresión circulatoria más que por depresión del sistema nervioso
central como se observa en las reacciones tóxicas.

Malamed26, sugiere que cuando el paciente es incapaz de proporcionar de forma segura información
sobre si es o no alérgico a algún anestésico, el odontólogo puede intentar hablar con el anterior
odontólogo implicado. Si esto falla, hay dos opciones: 1) se puede utilizar un antihistamínico
(difenhidramina) como anestésico local o 2) se puede remitir el paciente a un alergólogo para que
realice una prueba de provocación. Con frecuencia, (en América), la opción más práctica es utilizar la
difenhidramina. El farmacéutico puede preparar una solución al 1% de difenhidramina que contenga
adrenalina al 1:100.000, sin conservante. Esta solución induce una anestesia de unos 30 minutos de
duración y se puede utilizar mediante infiltración o inyección de bloqueo. Cuando se utiliza en un
bloqueo mandibular, se necesitan 1-4 ml de solución. Algunos pacientes han notado una sensación de
quemazón, tumefacción o eritema tras un bloqueo mandibular con difenhidramina al 1%, pero estos
efectos no fueron graves y desaparecieron en 1-2 días. No se deben administrar más de 50 mg de
difenhidramina en una sola sesión.

Página 24 de 64
 CODIGO: CL-PT-005
PROTOCOLO DE CIRUGIA ORAL Y ANESTESIA VERSION: 1
FECHA: 05/08/2015

Cuando se administra un anestésico alternativo a un paciente con antecedentes de alergia a los

anestésicos locales, el odontólogo debe seguir estos pasos:

1) Inyectar lentamente, aspirando primero para estar seguro de no administrar el fármaco en un vaso.

2) Inyectar una gota de la solución en los tejidos.

3) Retirar la aguja y esperar 5 minutos a la espera de que se produzca o no alguna reacción. Si no

aparece una reacción alérgica, puede depositarse la cantidad de anestésico que sea necesaria. Hay
que estar seguro de aspirar antes de realizar la segunda inyección.

Kemp y Lockey27, basándose en la literatura, recomiendan el siguiente tratamiento del shock

anafiláctico:

a) Intervención inmediata:

- Soporte vital básico (ABC).

- Administrar epinefrina acuosa en dilución al 1:1000, 0,3-0,5 ml (0,01 mg/Kg peso en niños; dosis
máxima, 0,3 mg), intramuscular, en el brazo (deltoides), cada cinco minutos, tantas veces como sea
necesario, hasta controlar los síntomas y la presión arterial. Sin embargo, y aunque se cita la inyección
en el brazo, la administración intramuscular en la cara anterolateral del muslo (vastus medialis)
produce más altos y rápidos niveles en plasma que en el brazo y será el lugar de elección.

- Administrar epinefrina acuosa al 1:1000, 0,1-0,3 ml en 10 ml de suero salino (dilución entre 1:100.000
y 1:33.000) intravenosamente. Podría repetirse si no hay respuesta. La monitorización hemodinámica
continua es esencial.

b) Medidas generales:

- Posición de decúbito supino con las piernas elevadas

- Establecer y mantener la vía aérea (tubo endotraqueal, cricotiroidectomia o traqueotomía).

- Administrar oxígeno a razón de 6-8 L/min.

Página 25 de 64
 CODIGO: CL-PT-005
PROTOCOLO DE CIRUGIA ORAL Y ANESTESIA VERSION: 1
FECHA: 05/08/2015

- Tomar una vía venosa y administrar suero salino fisiológico para reposición de fluidos. Si existe
hipotensión severa, administrar expansores del plasma si son necesarios.

c) Medidas específicas:

- Difenhidramina, 50 mg o más, oral o intravenosamente, con un máximo diario de 300 mg para los
niños y 400 mg para adultos.

- Otras medidas: ranitidina o cimetidina, albuterol, aminofilina, glucagón, glucocorticoides.

En todos los casos, pues, el manejo debe comenzar con la norma ABC estándar y suplemento de
oxígeno. La duración de acción de la epinefrina es relativamente breve (10-30 minutos) ya que se
biotransforma muy pronto y las dosis pueden necesitar ser repetidas si los síntomas recurren.

En la literatura odontológica se menciona insistentemente la posible utilización del piso de la boca o

de la lengua para administrar la epinefrina.

C) Reacciones psicógenas

Las reacciones psicógenas son, probablemente, las reacciones adversas más comúnmente asociadas
con la administración de los anestésicos locales. Debido a la naturaleza insidiosa de estas reacciones, a
menudo se atribuyen equivocadamente a la toxicidad o a reacciones de hipersensibilidad.

La fuente de este tipo de reacciones se encuentra en la ansiedad ante el tratamiento o la punción

anestésica.

Como reacciones psicógenas suelen presentarse dos cuadros:

1) El síncope vasovagal o síncope vasodepresor es la reacción psicogénica más común y se

caracteriza por signos prodrómicos como sudoración, palidez, náuseas, confusión mental, mareo,
taquicardia, hipotensión y, a veces, contracciones tónico-clónicas.

Este cuadro responde bien a medidas posturales (de cúbito supino con elevación de las extremidades
inferiores). Hay que monitorizar los signos vitales y además de mantener el tránsito aéreo, se
administrará oxígeno al 100%, lo cual es fundamental para corregir la acidosis que agravaría la toxicidad
Página 26 de 64
 CODIGO: CL-PT-005
PROTOCOLO DE CIRUGIA ORAL Y ANESTESIA VERSION: 1
FECHA: 05/08/2015

de los anestésicos locales; por esto, además, hay que inyectar bicarbonato intravenoso, continuando
por esta vía la infusión de líquidos (Ringer lactato, expansores del plasma, entre otros) según el estado
de la tensión arterial. El tratamiento de la hipotensión suele hacerse con aminas simpático miméticas
de acción directa tipo metoxamina, 10-15 mg, IM o IV, que es estimulante alfa específico, sin acción
sobre el músculo cardíaco, efedrina o fenilefrina. También puede ser útil la administración de un
corticoide vía parenteral.

Se aconseja también, en las reacciones vasodepresoras, la administración de atropina, 0,3-05 mg (0,02

mg/Kg) subcutáneamente cada 10 minutos (dosis máxima, 2 mg para adultos y 1 mg para niños)
27
.
2) El síndrome de hiperventilación se ve precipitado por una ansiedad excesiva y se caracteriza
por una respiración rápida y poco profunda. Esto lleva a una disminución de las tensiones del dióxido
de carbono arterial y puede ocasionar una disminución de la oxigenación cerebral e inconsciencia. El
tratamiento debe orientarse a la restauración de los niveles normales de dióxido de carbono sanguíneo.
Esto puede conseguirse haciendo que los pacientes vuelvan a respirar su propio dióxido de carbono en
una bolsa de papel.

D) Metahemoglobinemia

La metahemoglobina está normalmente presente en la sangre a niveles menores del 1%. Los niveles
pueden tomarse tóxicos cuando la hemoglobina es oxidada hacia metahemoglobina después de ser
administrados anestésicos como la benzocaína y la prilocaína.

La dosis máxima admitida es variable según los autores consultados. Las dosis máximas para un niño de
22 Kg no deben exceder de 150-200 mg y la dosis máxima para un adulto estará entre 450 y 600 mg.
Esto corresponde aproximadamente a 7 cartuchos con un 4% de prilocaína para un individuo de 70 Kg
de peso.

Una dosis de 500 mg de prilocaína convertiría el 5% de la hemoglobina en metahemoglobina. En los

pacientes sanos esto es insignificante; sin embargo, una reducción del 5% de la capacidad de transporte
de oxígeno puede ser muy perniciosa para los pacientes con limitación de la reserva cardiopulmonar,
anemia drepanocítica o deficiencia en deshidrogenasa-6-fosfato.

Página 27 de 64
 CODIGO: CL-PT-005
PROTOCOLO DE CIRUGIA ORAL Y ANESTESIA VERSION: 1
FECHA: 05/08/2015

Se resuelve el problema mediante administración de oxígeno y de 1,5 mg/Kg de azul de metileno,

lentamente, en 5 minutos, aunque el ácido ascórbico puede ser utilizado también para revertir tal
situación. Se recomienda que el azul de metileno se halle en el kit de emergencia del odontólogo, sobre
todo si se usa habitualmente la prilocaína.

E) Otras complicaciones sistémicas

Se ha publicado la aparición de una severa dermatomiositis en un niño de 11 años pocos días después
de la inyección de un anestésico local, cosa que ya le había ocurrido a su abuela por el mismo
mecanismo cuando tenía 34 años.

5) Otras acciones

Para Nakamura y cols28, la administración de anestesia local y la extracción dentaria activan las
glándulas suprarrenales resultando un incremento del nivel de glucosa en suero en pacientes
normotensos.

Acción sobre el feto. En el embarazo y periodo de lactancia es preferible no administrar anestésicos

locales, sobre todo en los tres primeros meses La mayoría de los anestésicos locales atraviesan la
barrera placentaria por difusión pasiva concentrándose especialmente en el hígado, cerebro y
miocardio del feto por lo que pueden aparecer convulsiones y arritmias tras su empleo en obstetricia.
La felipresina no debe usarse en pacientes embarazadas, ya que tiene un efecto oxitócico moderado
que puede impedir la circulación placentaria al bloquear el tono del útero. Esta contraindicación es
doblemente válida ya que la felipresina por lo regular está disponible con prilocaína, que pasa la barrera
placentaria y, como ya sabemos, una dosis elevada puede producir metahemoglobinemia fetal.

Giuliani y cols29, sugiere que aun cuando una madre lactante sufra el tratamiento dental con anestesia
local usando lidocaína sin adrenalina, ella puede continuar la alimentación de su hijo con toda
seguridad.

La monoetilglicinexilidina, uno de los principales metabolitos de la lidocaína, tiene una potencia

equivalente a 1/80 de la del compuesto principal. La sedación que se suele observar a la terminación

Página 28 de 64
 CODIGO: CL-PT-005
PROTOCOLO DE CIRUGIA ORAL Y ANESTESIA VERSION: 1
FECHA: 05/08/2015

de los procedimientos dentales que requieren múltiples inyecciones de lidocaína, puede ser debida al
efecto depresivo que este metabolito activo ejerce sobre el SNC.

La intoxicación crónica se presenta fundamentalmente con la adición a la cocaína (cocainomanía) que

conduce a deterioro emocional, mental y físico. La cocaína, por otra parte, es de prescripción
controlada.

En alguna ocasión se han citado propiedades antitrombóticas de la lidocaína, por inhibición de la

formación del trombo; también se ha publicado que la adherencia leucocitaria está reducida en
presencia de lidocaína, por lo que se piensa tendría efectos antiinflamatorios.

Se sabe que los pacientes ancianos tienen un período de latencia mucho menor que los pacientes
jóvenes. Debido a que la población anciana tiene baja tolerancia a las drogas, parece que el mejor
anestésico que se puede utilizar es la prilocaína con felipresina.

Lovera-Prado y cols30, hacen una excelente revisión del tratamiento dental en los pacientes con
insuficiencia renal. Recuerdan que no se debe sobrepasar el 25% de la «dósis total máxima» admitida
en el paciente normal para el paciente médicamente controlado con una disminución de la función
renal y no más de un 50% de la «dosis total máxima» para el paciente con insuficiencia renal.

Página 29 de 64
 CODIGO: CL-PT-005
PROTOCOLO DE CIRUGIA ORAL Y ANESTESIA VERSION: 1
FECHA: 05/08/2015

PROTOCOLOS DE PROCEDIMIENTOS CLINICOS PARA PACIENTES COMPROMETIDOS

SISTEMICAMENTE

INTRODUCCION

Un paciente de alto riesgo se define generalmente como aquel en el que “el riesgo de desarrollar
complicaciones durante el tratamiento dental es mayor que para la población normal”.

Se entiende como complicación cualquier evento adverso que no necesariamente esté conectado con
un tratamiento, pero que ocurre sólo como consecuencia de una combinación de varios factores.

JUSTIFICACIÓN

Todo procedimiento médico u odontológico tiene ciertos parámetros para su ejecución, si esos pasos
no están plenamente establecidos y si los protocolos no son tenidos en cuenta en su totalidad se estaría
arriesgando el éxito del tratamiento o la disminución de un mejor pronóstico.

Se necesita entonces un manual que brinde la orientación clara y sencilla sobre todos los
procedimientos realizados en la clínica de UNICOC en sus diferentes Niveles de Complejidad.

REGLAS GENERALES PARA EVITAR COMPLICACIONES

 Identifique los factores de riesgo mediante una Historia Médica específica y cuidadosa.
 Evalúe el riesgo del tratamiento (De ser necesario, refiera el paciente al hospital en caso de que
no pueda ser tratado adecuadamente en las instalaciones de la universidad).
 Consulte con el médico del paciente o refiéralo para investigación de factores de riesgo
inciertos (Como por ejemplo pruebas de alergias, pruebas de coagulación).
 Evite el estrés durante el tratamiento.
 Seleccione la medicación de acuerdo al riesgo.

Página 30 de 64
 CODIGO: CL-PT-005
PROTOCOLO DE CIRUGIA ORAL Y ANESTESIA VERSION: 1
FECHA: 05/08/2015

 Si es necesario premedique al paciente.

ALERGIAS

Las alergias son frecuentes y pueden, en principio, ser desencadenadas por cualquier sustancia ajenas
al organismo. Las principales alergias de importancia para los odontólogos son las que se establecen
hacia sustancias agregadas (preservativos de los anestésicos locales), antibióticos y materiales dentales.

 Síntomas

 Reacción alérgica grado I (Síntomas mas comunes): Pruritoeritema, urticaria.

 Reacción alérgica grado II: broncoespasmo, hipotensión, taquicardia, náusea.
 Reacción alérgica grado III: shock con paro cardio-respiratorio.
 Riesgo. Al contacto con el alérgeno, desencadenamiento de una reacción alérgica. (En casos

extremos shock anafíláctico).

 Profilaxis

 Pregunte a todos sus pacientes acerca de alergias conocidas (registro de alergias).

 Con alergia conocida, evite las sustancias en duda.
 Si se sospecha alergia, programe una prueba de alergia con la sustancia en duda antes de usarla.

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

1. FALLA CARDÍACA

INSUFICIENCIA CARDIACA: Es un síndrome complejo que puede resultar en un trastorno

estructural o funcional tanto cardíaco como no cardíaco, que le impide al corazón satisfacer las
demandas fisiológicas
 Síntomas
 En la falla ventricular izquierda, signos de congestión en la circulación pulmonar (Por ejemplo
disnea en reposo o con el ejercicio, dificultad respiratoria).
 En la falla ventricular derecha, signos de congestión de la circulación mayor (Por ejemplo
edema periférico).
 Terapia. Digitálicos y diuréticos en los estados avanzados, dependiendo de la causa.
 Riesgos.
Página 31 de 64
 CODIGO: CL-PT-005
PROTOCOLO DE CIRUGIA ORAL Y ANESTESIA VERSION: 1
FECHA: 05/08/2015

 La secreción aumentada o la administración de epinefrina

 La adrenalina puede conducir a descompensación aguda de la falla cardiaca

 En pacientes que toman digitálicos, las catecolaminas pueden desencadenar arritmias
cardíacas.
 Profilaxis.
 Evitar el estrés del tratamiento (tiempo de espera cortos, tratamiento sin dolor).
 En falla cardiaca pronunciada con descompensación inminente (disnea en reposo) dar
tratamiento solamente después de consultar con el médico del paciente.
 Ser cuidadoso con la epinefrina. No usar cordones de retracción impregnados con epinefrina.
Usar epinefrina como aditivo de anestésicos locales máximo en proporción de 1:200.000.
 Tratar al paciente en posición vertical.
 Monitoreo regular de presión arterial.
 Premedicación si es necesario.

2. ENFERMEDAD CORONARIA / ANGINA DE PECHO / INFARTO DEL MIOCARDIO

 Síntomas. El aumento del requerimiento cardíaco de oxígeno puede desencadenar un ataque de

angina de pecho o un infarto del miocardio.
 Terapia. En la angina pectoris, administración de nitratos (por ejemplo Gliceril trinitrato).
 Riesgos. La secreción aumentada o la administración de epinefrina (adrenalina) puede
desencadenar un ataque de angina de pecho o un infarto del miocardio.
 Profilaxis.
 Evitar el estrés del tratamiento (tiempos de espera cortos, tratamientos sin dolor).
 Si el paciente está inestable (dolor en reposo), dar tratamiento solamente después de consultar
con el médico del paciente.
 Ser cuidadoso con la epinefrina (adrenalina). No usar cordones de retracción impregnados con
epinefrina. Usar epinefrina como aditivo de anestésicos locales máximo en proporción de
1:200.000.
 Tratar al paciente en posición vertical.
 Monitoreo regular de presión arterial

Página 32 de 64
 CODIGO: CL-PT-005
PROTOCOLO DE CIRUGIA ORAL Y ANESTESIA VERSION: 1
FECHA: 05/08/2015

 Premedicación si es necesario (Nitratos).

 No realizar procedimientos electivos en los seis meses siguientes a un infarto del miocardio
(Peligro de reinfarto).

 Valorar el diagnóstico médico exacto, así como el tipo y número de medicamentos que recibe
diariamente de manera profiláctica.
 Preguntar sobre la frecuencia del ataque anginoso, fecha del último evento doloroso, la forma
como obtiene alivio, si el dolor se ha presentado en reposo o en el sueño.

3. ARRITMIAS CARDÍACAS

 Síntomas. Arritmia, taquicardia, bradicardia.

 Terapia. Drogas (antiarrítmicos) o marcapasos, dependiendo de la enfermedad subyacente.
 Riesgos.
 Con trastornos bradicárdicos, una crisis de Stokeadams (puede ser desencadenada por los

anestésicos locales).

 En taquicardia, potenciación por la secreción aumentada o la administración de epinefrina con

riesgo de falla cardiaca, descompensación o fíbrilación ventricular.

 Profilaxis.
 Con la bradicardia, se debe tener cuidado cuando se usan anestésicos locales (vigilar la

frecuencia cardiaca).
 Con frecuencia cardiaca menor de SOlpm, bloqueo AV y bloqueos ventriculares severos, usar

anestésicos locales solamente después de consultar al médico del paciente.

 En trastornos taquicárdicos ser cuidadoso con la epinefrina

 Ser cuidadoso con la epinefrina (adrenalina). No usar cordones de retracción impregnados con

epinefrina. Usar epinefrina como aditivo de anestésicos locales máximo en proporción de

1:200.000.
 Si es necesario, premedicación con benzodiazepinas (Monitorizar presión arterial)

4. TAQUIARRITMIA:

Página 33 de 64
 CODIGO: CL-PT-005
PROTOCOLO DE CIRUGIA ORAL Y ANESTESIA VERSION: 1
FECHA: 05/08/2015

Alteración de la frecuencia cardiaca superior a 100 latidos por minuto, sin embargo pueden observarse
frecuencias menores.
 Riesgo:
Consecuente de un infarto de miocardio o sobrodosificación por medicamentos.

 Síntomas:
Mareo y sincope, acompañada de palidez, disnea, sudoración y ansiedad y rara vez ataque de dolor
anginoso o poliuna.

5. MARCAPASOS

 Riesgos. Inhibición del marcapasos debido a interferencia con aparatos eléctricos y posible asistolia

como resultado.  Profilaxis

 Ninguna clase de aparatos eléctricos (micromotores, electrocauterios, etc) deben ser
repetidamente encendidos ni apagados o colocados cerca del marcapasos.
 Si se usa un aparato eléctrico, monitorizar permanentemente la frecuencia cardiaca.
 No usar equipos de onda corta o de microondas.

6. DEFECTOS VALVULARES / REEMPLAZOS

 Síntomas. Los defectos Valvulares congénitos o adquiridos pueden afectar las funciones
hemodinámicas y circulatoria en grado variable que puedan llevar a falla cardiaca.
 Riesgos. Con todos los defectos valvulares y los reemplazos existe un riesgo aumentado de
endocarditis (con alta letalidad) si ocurre bacteremia durante un procedimiento (incidente común
en todos los procedimientos quirúrgicos odontológicos).
 Profilaxis. Podemos justificar la desinfección local de la cavidad bucal con un colutorio antiséptico
antes de cualquier intervención de tipo odontológico. De este modo, se recomenda la realización
de un enjuague con clorhexidina a dosis de 0,12 al 0,2% y manteniéndola en la boca de 30 segundos
a dos minutos, antes de iniciar cualquier tratamiento odontológico, pero no se ha incluido en las
más recientes guías de profilaxis de endocarditis bacteriana. No se ha demostrado que la
administración de clorhexidina pueda prevenir la endocarditis bacteriana, pero su aplicación
Página 34 de 64
 CODIGO: CL-PT-005
PROTOCOLO DE CIRUGIA ORAL Y ANESTESIA VERSION: 1
FECHA: 05/08/2015

reduce la carga bacteriana intraoral y, en consecuencia, la prevalencia y duración de las

bacteriemias secundarias a determinados procedimientos odontológicos.

7. HIPERTENSIÓN

Existe hipertensión cuando la presión sanguínea está por encima de 160mm hg (Sistólica) Y 95mm Hg.
(diastólica).

Página 35 de 64
 CODIGO: CL-PT-005
PROTOCOLO DE CIRUGIA ORAL Y ANESTESIA VERSION: 1
FECHA: 05/08/2015

 Síntomas. Frecuentemente ninguno, o solamente síntomas inespecífícos.

 Terapia. Diuréticos, beta bloqueadores, bloqueador de los canales del calcio, inhibidores de la ECA.
 Riesgos. Con la secreción aumentada o la administración de epinefrina (adrenalina), riesgo de
infarto del miocardio o síncope.

 Profilaxis
 Evitar el estrés del tratamiento (tiempos de espera cortos, tratamientos sin dolor).
 Administración de la medicación usual en el día del tratamiento.
 Ser cuidadoso con la epinefrina (adrenalina). No usar cordones de retracción impregnados con
epinefrina. Usar epinefrina como aditivo de anestésicos locales máximo en proporción de
1:200.000
 Monitoreo regular de presión arterial durante el tratamiento.
 Premedicación si es necesario por ejemplo diazepam.

8. HIPOTENSIÓN

Existe hipotensión cuando la presión arterial está por debajo de 110 ó lOOmm Hg. (sist. Hombre o mujer
respectivamente) o de 60mm Hg. (diast).

 Síntomas. Déficit Funcional general, fatiga, mareo.

 Riesgos. Pérdida de regulación ortostática y síncope vasovagal durante el tratamiento. La
epinefrina (adrenalina) puede conducir a contrarregulación excesiva (mayor educción de la presión
arterial).
 Profilaxis
 Dar tratamientos especialmente inyecciones sólo con el paciente en posición supina.
 Monitorizar presión arterial durante el tratamiento.
 Cuidado con las benzodiazepinas (mayor reducción de la presión arterial).
 No permitir que el paciente se pare inmediatamente después de terminar el tratamiento.
 Si es necesario, producir elevaciones de corto plazo en la tensión arterial con
simpáticomiméticos.

Página 36 de 64
 CODIGO: CL-PT-005
PROTOCOLO DE CIRUGIA ORAL Y ANESTESIA VERSION: 1
FECHA: 05/08/2015

9. TRASTORNOS CEREBROVASCULARES / ACV

 Riesgos. La secreción aumentada o la administración de epinefrina puede desencadenar un ACV.

 Profilaxis
 Evitar el estrés del tratamiento (tiempos de espera cortos, tratamientos sin dolor).
 Ser cuidadoso con la epinefrina. No usar cordones de retracción impregnados con epinefrina.
Usar epinefrina como aditivo de anestésicos locales máximo en proporción de 1:200.000 
Monitoreo de presión arterial durante el tratamiento.

10. TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN SANGUÍNEA / ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS

Los trastornos más importantes de la coagulación sanguínea son las diferentes formas de coagulopatías
congénitas y adquiridas (especialmente Hemofilia) y las intervenciones terapéuticas sobre el sistema
de la coagulación (terapia anticoagulante). El paciente casi siempre está conciente de los trastornos
severos de la coagulación, mientras que las formas más leves frecuentemente no se diagnostican hasta
la edad adulta (por ejemplo después de una extracción dentaria).

10.1. COAGULOPATÍAS HEREDITARIAS Y ADQUIRIDAS.

 Síntomas. Dependiendo de su severidad, hemorragias espontáneas luego de trauma o sangrado

postoperatorio.
 Riesgos.
 Hemorragias después de cirugía en la cavidad oral (aún con procedimientos menores) que, en
caso de trastornos severos de la coagulación, con frecuencia no pueden ser controladas con
medidas locales.
 Formación de hematomas luego de procedimientos quirúrgicos con riesgo de infección
 Profilaxis
 Dar tratamiento dental solamente después de consultar con el médico del paciente.
 Con trastornos severos de la coagulación, programar cirugía solamente en hospital (si es
necesario sustituir factores de coagulación luego del ingreso al hospital).
 Con trastornos de la coagulación menos severos los procedimientos quirúrgicos pueden ser
realizados una vez se consulte con el médico del paciente, pero son indispensables un estricto

Página 37 de 64
 CODIGO: CL-PT-005
PROTOCOLO DE CIRUGIA ORAL Y ANESTESIA VERSION: 1
FECHA: 05/08/2015

control de la hemorragia y manejo cuidadoso de la herida, usando productos de trombina o un

adhesivo de fibrina locales, según sea apropiado.
 Controles postoperatorios frecuentes.
 Profilaxis antibiótica con los procedimientos dentales.
 Observancia estricta de las reglas generales del postoperatorio para la vida diaria, evitar los
alimentos y bebidas que causen hiperemia, evitar alcohol y nicotina.

10.2. TERAPIA ANTICOAGULANTE

Con el riesgo aumentado de trombosis (por ejemplo con las prótesis valvulares) la capacidad de
coagulación de la sangre debe ser reducida con antagonistas de la vitamina K (cumarínicos) o heparina.

 Riesgos. Hemorragias postoperatorias, Formación de hematomas después de la cirugía, con

riesgo de infección.
 Profilaxis
 Dar Tratamiento dental solamente después de consulta con el médico del paciente.
 Antes de cualquier tratamiento en el cual se pueda presentar hemorragia, deben evaluarse
los patrones usuales de laboratorio de coagulación (el día del tratamiento).
 Si el valor del tiempo de trombina está en el rango terapéutico (15-25%) pueden realizarse
procedimientos quirúrgicos menores (exodoncias) una vez se consulte con el médico del
paciente, pero son indispensables un estricto control de la hemorragia manejo cuidadoso de
la herida.
 Procedimientos quirúrgicos mayores (Por ejemplo extracciones quirúrgicas, cirugía
periodontal) requieren que el médico eleve los tiempos de protombina.
 Controles postoperatorios frecuentes.
 Profilaxis antibiótica después de los procedimientos dentales (penicilina V3 x 1.2 Mega/día
por 2 días o alternativamente clindamicina)
 Observancia estricta de las reglas generales del postoperatorio para la vida diaria (evitar los
alimentos y bebidas que causen hiperemia, evitar alcohol y nicotina).
 No usar drogas que puedan potenciar la acción de los cumarínicos como por ejemplo Acido
acetilsalicílico, fenilbutaona, algunos macrólidos y cefalosporinas).

Página 38 de 64
 CODIGO: CL-PT-005
PROTOCOLO DE CIRUGIA ORAL Y ANESTESIA VERSION: 1
FECHA: 05/08/2015

10.3. ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS

 Riesgos. En todas las enfermedades hematológicas la coagulación sanguínea puede estar

perturbada por una reducción en el recuento de plaquetas y un compromiso de la función
plaquetaria.
 Profilaxis. Dar tratamiento solamente después de consultar con el médico del paciente.

11. DIABETES MELLITUS

Es una enfermedad endocrina caracterizada por una hiperglicemia crónica y anomalidades

metabólicas de los carbohidratos y los lípidos debido a un défi cit de insulina pancreática
CLASIFICACIÓN DE DIABETES:
1. DIABETES TIPO I
2. DIABETES TIPO II
PARAMETROS DE NORMALIDAD:
1. Valor normal de glucometría: 70 a 120 mg/dl.
2. Valor normal de glucometría para manejo odontológico: inferior a 180 mg/dl.
3. Valor normal de hemoglobina glucosilada (muestra el promedio de glucosa en las últimas 6
a 8 semanas).
a. Diabético con control sufi ciente: 6% < 7%.
b. Diabético mal controlado: mayor a 8%.
La diabetes mellitus más frecuente es la tipo II (De comienzo en la edad adulta).

 Síntomas. Los síntomas están determinados por los cambios en los órganos secundarios
(Enfermedad coronaria, hipertensión, enfermedad arterial oclusiva, neuropatía, nefropatía). 
Terapia
 Diabetes Tipo I: Sustitución con insulina.
 Diabetes tipo II: Dieta e hipoglicemiantes orales, más raramente sustitución con insulina.
 Riesgos
 Coma diabético como resultado de aumento en la secreción de cotecolaminas inducido por
estrés o por la administración exógena de epinefrina.
 Hipoglicemia (Puede llevar a coma diabético) causada por reducción en la ingestión de alimento
durante la medicación con insulina.

Página 39 de 64
 CODIGO: CL-PT-005
PROTOCOLO DE CIRUGIA ORAL Y ANESTESIA VERSION: 1
FECHA: 05/08/2015

 Trastornos del cierre y cicatrización de heridas e infecciones locales como resultado de

angiopatía y actividad reducida de los granulocitos.
 Riesgos adicionales de las enfermedades concomitantes.  Profilaxis
 Asegurarse que el paciente esté en control médico para su caso en particular y así poder iniciar
el manejo odontológico requerido.
 Evitar el estrés del tratamiento (Tiempos de espera cortos, tratamientos sin dolor).
 Administración de medicación usual el día del tratamiento.
 No abstenerse de comer antes del tratamiento (si esto ocurre, reducción de la dosis de
medicación por parte del médico del paciente).
 Ser cuidadoso con la epinefrina. No usar Cordones de retracción impregnados con epinefrina.
Usar epinefrina como aditivo de anestésicos locales máximo en proporción de 1:200.000.

12. EPILEPSIA / TRASTORNOS CONVULSIVOS

 Síntomas. Los ataques epilépticos pueden ser desencadenados por agentes estresantes externos
como el ruido, el dolor, etc y otros factores.
 Riesgos.
 Desencadenamiento de un ataque por el estrés del tratamiento
 La tendencia convulsiva puede ser exacerbada por los anestésicos locales Profilaxis.
 Averiguar la incidencia de convulsiones en el pasado (si el paciente está inestable, dar
tratamiento solamente después de consultar con el médico del paciente).
 Evitar el estrés del tratamiento (tiempos de espera cortos, tratamiento sin dolor).
 Administración de la medicación usual en el día del tratamiento (posiblemente aumentando
la dosis luego de consultar con el médico del paciente).
 Posiblemente medicación con benzodiacepinas  Profilaxis:
 Citas cortas y preferiblemente en la mañana.

13. GLAUCOMA

 Síntomas. Elevación de la presión intraocular, aumento paroxístico de la presión intraocular

(glaucoma congestivo agudo) con riesgo de ceguera.
 Riesgos. El glaucoma congestivo agudo puede ser desencadenado por la epinefrina.
Página 40 de 64
 CODIGO: CL-PT-005
PROTOCOLO DE CIRUGIA ORAL Y ANESTESIA VERSION: 1
FECHA: 05/08/2015

 Profilaxis. Ser cuidadoso con la epinefrina. No usar Cordones de retracción impregnados con
epinefrina. Usar epinefrina como aditivo de anestésicos locales máximo en proporción de
1:200.000.

14. HIPERTIROIDISMO

 Síntomas. erviosismo, temblor, sensación de vacío, sudoración, palpitaciones. Aumento de la

sensibilidad a la epinefrina.

 Riesgos. Los síntomas (Taquicardia, hipertensión) pueden ser desencadenados por el aumento de
la secreción o la administración de epinefrina.
 Profilaxis
 Evitar el estrés del tratamiento (tiempos de espera cortos, tratamiento sin dolor).
 Administración de la medicación usual en el día del tratamiento (posiblemente aumentando la
dosis luego de consultar con el médico del paciente).
 Ser cuidadoso con la epinefrina. No usar Cordones de retracción impregnados con epinefrina.
Usar epinefrina como aditivo de anestésicos locales máximo en proporción de 1:200.000.
 Posible medicación con Benzodiazepinas.

15. ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Además de los riesgos de infección para el odontólogo, las enfermedades infecciosas pueden también
constituir un riesgo adicional para los pacientes durante el tratamiento.

15.1. HEPATITIS

 Síntomas. Grado Variable de compromisos de la función hepática.

 Riesgos. Con compromiso pronunciado de la función hepática pueden presentarse problemas de
coagulación.
 Profilaxis. Revisar coagulación de cualquier procedimiento quirúrgico.

15.2. SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA).

Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH): Se caracteriza por la infección y disminución de los linfocitos
T CD4+ y por una profunda inmunodepresión que provoca infecciones oportunistas, neoplasias
secundarias y manifestaciones neurológicas.
RECOMENDACIONES EN LA ATENCIÓN:
Página 41 de 64
 CODIGO: CL-PT-005
PROTOCOLO DE CIRUGIA ORAL Y ANESTESIA VERSION: 1
FECHA: 05/08/2015

1. Conocer el estado físico actual del paciente y la etapa de infección que se encuentra.
2. Antes de realizar atención odontológica tener en cuenta si los procedimientos son no invasivos o
invasivos y verificar:
a. Cuadro hemático.
b. Conteo de CD4+ y CD8.
c. Niveles plasmáticos de ARN de VIH (carga viral).
d. INR y recuento plaquetaria (para realizar procedimientos invasivos).

 Parametros de normalidad y manejo odontológico:

1. Paciente en etapa temprana (conteo de linfocitos CD4 > 200 mm3): se trata de igual
forma que un paciente queno tiene la enfermedad.
2. Paciente en etapa avanzada (conteo de linfocitos CD4 < 200 mm3): se puede realizar
tratamiento odontológico no invasivo ya que tienen mayor susceptibilidad a infecciones
oportunistas.
3. El INR debe tenerse en cuenta de acuerdo al cuadro en la guía de paciente
anticoagulado en la toma de decisiones para manejo odontológico.
 Recomendaciones en el manejo del paciente:

1. Manejar las medidas de bioseguridad contempladas en las guías de bioseguridad.

2. Puede utilizar anestésicos con vasoconstrictor (solo en los pacientes con compromisos sistemicos
mayores utilizar el anestésico sin vasocontrictor).
3. Operatoria: no tiene restricción tener en cuenta realizar aislamiento del campo operatorio. 4:
Endodoncia: debe realizarse en un solo tiempo de consulta y utilizar analgésicos /antibióticos (si se
requiere).
5. Periodoncia: remoción mecánica de los factores irritantes, si el paciente presenta un CD4< 100
mm3 se encuentra indicado el uso de antibióticos (metronidazol de 250 mg cada 6 horas por 5 días
excepto con los pacientes con hepatopatias que se utiliza amoxicilina).

6. Cirugia: los pacientes en etapa temprana se les puede realizar la atención sin ningun manejo
especial o restricción. Para el paciente en etapa avanzada y con compromiso sistémico debe realizarse
interconsulta médica y remitir por escrito manejo. Se debe tener en cuenta para su manejo:
-La carga viral, conteo de CD4, recuento plaquetario, INR.
-Realizar profilaxis antibiótica si el paciente presenta CD4 < 100 mm3 y neutropenia.
Página 42 de 64
 CODIGO: CL-PT-005
PROTOCOLO DE CIRUGIA ORAL Y ANESTESIA VERSION: 1
FECHA: 05/08/2015

-Uso de analgésicos y antibióticos (si se requiere).

 Riesgos
 Con un síndrome de inmunodeficiencia manifiesto hay riesgo de infecciones locales de las
heridas luego de los procedimientos quirúrgicos
 Tendencia a la hemorragia debida a trombocitopenia.  Profilaxis
 Antes de procedimientos quirúrgicos, profilaxis antibiótica (Penicilina V3 x l.2 mg/día por 2 días
o alternativamente cefalosporinas, macrólidos o clindamicina).
 Antes de procedimientos quirúrgicos, determinar el recuento de plaquetas (Con valores por
debajo de 100.000/ml, los procedimientos deben ser realizados solamente en el hospital).
 Control cada tres meses.

16. ENFERMEDADES INTESTINALES

 Riesgos. Disminución de la absorción enteral de los medicamentos orales como por ejemplo los
antibióticos.
 Profilaxis. En pacientes con trastornos de la absorción enteral, aplicación parenteral de los
medicamentos.

17. PRÓTESIS ARTICULARES

 Riesgos. Infección del sitio del implante como resultado de bacteremia.

 Profilaxis
 En todo procedimiento quirúrgico dental aún los menores, dar profilaxis antibiótica (2.4
millones de penicilina V 1H antes y 1.2 millones de penicilina V 8H después del procedimiento.
En caso de alergia a la penicilina, 1.2 gr de clindamicina 1H antes y 600 mg de clindamicina 8H
después del procedimiento.
 No usar anestesia intraligamentaria.

18. ENFERMEDADES RENALES

18.1. FALLA RENAL CRÓNICA

 Síntomas. En los estados avanzados osteopatía renal, anemia, edemas, síntomas neurológicos,
hipoproteinemia.
 Riesgos

Página 43 de 64
 CODIGO: CL-PT-005
PROTOCOLO DE CIRUGIA ORAL Y ANESTESIA VERSION: 1
FECHA: 05/08/2015

 Acumulación de drogas eliminadas por vía renal.

 Hemorragia postoperatoria
 Fractura de mandíbula con la extracción dentaria (osteopatía renal).  Profilaxis
 Con la falla renal grados 1,11, reducir la dosis de drogas de eliminación renal adecuadamente
como por ejemplo Clindamicina, ácido acetilsalicílico sin embargo, no se reduce la dosis la
penicilina, macrólidos).
 Con falla renal severa, grados III, IV, realizar cirugía solamente después de consultar con el
médico del paciente.

18.2 PACIENTES EN DIÁLISIS

La hemodiálisis está indicada en la falla renal grado IV si el trasplante de riñon no es posible.

 Riesgos
 Hemorragia postoperatoria en vista de la tendencia hemorrágica de la uremia y la medicación
con heparínica (el día de la diálisis).
 Acumulación de drogas de eliminación renal.
 Posiblemente otros riesgos de las enfermedades concomitantes.
 Profilaxis
 Realizar cirugías solamente en los días en que no se haga diálisis (menor riesgo de
hemorragia).
 Evitar las drogas de eliminación renal o diaria en dosis bajas sin embargo consultar con el
médico del paciente.

18.3. TRASPLANTE RENAL

 Riesgos. A causa de la terapia inmunosupresiva de por vida (usualmente con prednisolona),

existe un riesgo aumentado de infecciones locales de las heridas después de los procedimientos
quirúrgicos.
 Profilaxis
 Con los procedimientos quirúrgicos profilaxis antibiótica (penicilina V3xl.2 mega/día por 2 días
o alternativamente cefalosporinas, macrólidos o clindamicina).
 No prescribir drogas nefrotóxicas.

Página 44 de 64
 CODIGO: CL-PT-005
PROTOCOLO DE CIRUGIA ORAL Y ANESTESIA VERSION: 1
FECHA: 05/08/2015

19. ENFERMEDADES HEPÁTICAS

 Síntomas. En los casos severos pueden presentarse trastornos de la función de la coagulación,

dependiendo de la enfermedad subyacente y de la extensión del daño hepático.
 Riesgos
 Acumulación de drogas como resultado de retardo en el metabolismo.
 Hemorragia postoperatoria secundaria al trastorno de la coagulación.
 Profilaxis
 Para enfermedades hepáticas severas, realizar cirugías solamente después de consultar con el
médico del paciente.
 No prescribir drogas hepatotóxicas.

 Si es necesario reducir las dosis de las drogas que son metabolizadas por el hígado (acumulación).

20. ENFERMEDADES MALIGNAS

Los pacientes con tumores son aquellos que están recibiendo o han recibido tratamiento para un tumor
maligno. Los riesgos surgen del compromiso de las funciones de los órganos afectados (por ejemplo
hígado, riñon) y de las terapias antitumorales (quimioterapia).

 Riesgos
 Con la inmunosopresión, riesgo aumentado de infecciones locales de las heridas con los
procedimientos operatorios.
 Después de irradiación de la mandíbula, el cuello o la región facial, riesgo de
osteoradionecrosis en los procedimientos quirúrgicos; también se pueden presentar
problemas con el cierre de heridas y cicatrización.

 Con la caquexia, riesgo aumentado de infecciones locales de las heridas en las intervenciones
quirúrgicas.  Profilaxis
 Realizar procedimientos quirúrgicos en los pacientes sometidos a quimioterapia solamente
después de consultar con el médico del paciente.

Página 45 de 64
 CODIGO: CL-PT-005
PROTOCOLO DE CIRUGIA ORAL Y ANESTESIA VERSION: 1
FECHA: 05/08/2015

 Después de irradiación de la mandíbula, cuello y región facial, realizar cirugías solamente bajo
profilaxis antibiótica (penicilina V 3 x 1.2 mega/día o clindamicina 3 x 300 mg/día por 2 días).

21. OSTEOPOROSIS

 Síntomas. Descalcificación de la estructura ósea como signo radiológico.

 Riesgo. Aumento en el riesgo de fracturas, especialmente en la extracción de los molares de la
mandíbula.
 Profilaxis. Exodoncias cuidadosas, si es necesario remoción quirúrgica primaria.

22. ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

22.1 BRONQUITIS CRÓNICA / ENFISEMA

La bronquitis crónica y el enfisema son las enfermedades respiratorias crónicas más comunes.

 Síntomas. Tos, disnea; en casos severos, falla ventricular derecha.

 Riesgo. Accesos de tos, disnea.  Profilaxis
 Para las enfermedades obstructivas inestables, consultar al médico/ neumólogo antes de
tratamiento odontológico.
 Tratar al paciente en posición supina a 45°.
 No hacer Tratamientos en condiciones de calor o humedad extremas.
 Ser cuidadoso con la epinefrina. No usar cordones de retracción impregnados con epinefrina.
Usar epinefrina como aditivo de anestésicos locales máximo en proporción de
1:200.000  Premedicación si es necesario como por ejemplo benzodiazepinas beta-
miméticos)  No usar aspirador de secreciones (entorpece la respiración).
 No usar anestesia de bloqueo nervioso bilateral del nervio alveolar inferior o del palatino
mayor.

22.2 ASMA BRONQUIAL

 Síntomas. Ataques de disnea y signos de obstrucción bronquial debidos a la irritabilidad

aumentada del sistema traqueo - bronquial.
 Terapia.

Página 46 de 64
 CODIGO: CL-PT-005
PROTOCOLO DE CIRUGIA ORAL Y ANESTESIA VERSION: 1
FECHA: 05/08/2015

 Broncodilatadores ([Link]éticos).
 Expectorantes (bromhexina, n-acetilcisteína) y Corticoides.
 Riesgos. Desencadenamiento de un ataque asmático por estrés, ansiedad o contacto con un
alérgeno.
 Profilaxis
 Buen soporte psicológico, períodos cortos de espera.
 Administración de la medicación usual el día del tratamiento (si es necesario aumentar la dosis
luego de consultar con el médico del paciente).
 El paciente debe traer consigo sus inhaladores o aerosoles.
 Premedicación si es necesario por ejemplo diazepam, no usar ácido acetil-salicílico para la
analgesia postoperatoria.

23. ARTRITIS REUMATOIDEA

 Síntomas. Engrosamiento sinovial y restricción dolorosa del movimiento articular.

 Terapia. Administración de ácido acetil - salicílico, Aines, (en algunos casos a altas dosis) y otros
agentes inmunosupresores.
 Riesgos
 Riesgo aumentado por hemorragia en los procedimientos quirúrgicos.
 Riesgo aumentado de infecciones locales de las heridas después de los procedimientos
quirúrgicos.
 Profilaxis
 Suspender o reducir la dosis de medicación en los procedimientos quirúrgicos después de
consultar con el médico del paciente.
 Con los procedimientos quirúrgicos, profilaxis antibiótica (penicilina V3xl.2 mega/día por 2 días
o alternativamente cefalosporinas, macrólidos o clindamicina).

24. PACIENTES EXTREMADAMENTE ANSIOSOS

 Riesgos
 Tetania por hiperventilación.
 Elevación de la presión arterial o taquicardia (con los riesgos correspondientes) como
resultado de aumento de la secreción endógena de epinefrina.

Página 47 de 64
 CODIGO: CL-PT-005
PROTOCOLO DE CIRUGIA ORAL Y ANESTESIA VERSION: 1
FECHA: 05/08/2015

 Profilaxis

 Evitar el estrés del tratamiento (tiempos de espera cortos).

 Ser cuidadoso con la epinefrina. No usar Cordones de retracción impregnados con epinefrina.
Usar epinefrina como aditivo de anestésicos locales máximo en proporción de 1:200.000.
 Posible premedicación por ejemplo el diazepam.

25. EMBARAZO / PERIODO DE LACTANCIA

 Riesgos
 Riesgo de aborto especialmente en los primeros tres meses, desencadenado por ejemplo,

por epinefrina (dependiendo de la dosis).

 Desde el quinto mes riesgo de compresión de la vena cava cuando la paciente está en posición
supina.
 El feto puede resultar con daños por rayos X y numerosas drogas, especialmente en los
primeros tres meses.
 Durante la lactancia, excreción de drogas por la leche materna.

 Profilaxis
 Durante el embarazo dar solamente tratamientos que no puedan ser pospuestos.
 Evitar el estrés del tratamiento, tiempos de espera cortos.
 Ser cuidadoso con la epinefrina
 No usar Cordones de retracción impregnados con epinefrina. Usar epinefrina como aditivo de
anestésicos locales máximo en proporción de 1:200.000.
 Tomar Rayos X sólo cuando sea estrictamente necesario.
 A partir de los cinco meses dar tratamiento solamente en posición sentada (riesgo de
compresión de la vena cava).
 Dar tratamiento en las tardes si es posible (náuseas matutinas).
 Prescribir solamente las drogas estrictamente indicadas y consultar con el médico del
paciente.

Página 48 de 64
 CODIGO: CL-PT-005
PROTOCOLO DE CIRUGIA ORAL Y ANESTESIA VERSION: 1
FECHA: 05/08/2015

 Usar únicamente drogas consideradas seguras (por ejemplo, articaína, penicilinas,

cefalosporinas).
 Las siguientes en particular están Contraindicadas: Clindamicinas, fenacetina y prilocaína
(formación de metahemoglobina), tetraciclinas (deposito en hueso y dientes), ácido
acetilsalicílico (riesgo de hemorragia), vasopresina y octapresina (desencadenamiento de
contracciones uterinas), fenilbutazona (hiperbilirrubinemia), macrólidos durante la lactancia
(excreción por la leche materna y daño del hígado del niño).

USO DE MEDICAMENTOS

Si se usan medicamentos, hay además del riesgo de la interferencia con otros prescritos. El espectro
para las interacciones entre drogas es virtualmente ilimitado; he aquí las más importantes:

 EPINEFRINA. El efecto de las catecolaminas es potenciado por numerosas drogas especialmente

los antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la MAO, drogas antiparkinsonianas, metildopa y
guanetidina.

 CEFALOSPORINAS. Potencian el efecto de los anticoagulantes y los inhibidores de la agregación

plaquetaria.

 MACRÓLIDOS. Potencian los efectos de la teofilina, la carbamacepina, la digoxina y los

anticoagulantes.

 PENICILINAS. Pueden reducir la confiabilidad de los anticonceptivos.

 SALICILATOS. Potencian el efecto de los antiinflamatorios no esteroides / antirreumáticos.

 TETRACICLINAS. Potencian el efecto de los anticoagulantes, la digoxina y los hipoglicemiantes

orales pueden reducir la confiabilidad de los anticonceptivos la absorción de las tetraciclinas puede
ser reducida por los antiácidos.

Página 49 de 64
 CODIGO: CL-PT-005
PROTOCOLO DE CIRUGIA ORAL Y ANESTESIA VERSION: 1
FECHA: 05/08/2015

PROTOCOLO DE CIRUGIA METODO ABIERTO

1. Asepsia y Antisepsia

Asepsia
Limpiar la unidad odontológica y los sitios cercanos que puedan entrar en contacto con el
paciente o el instrumental a utilizar mediante soluciones asépticas (Benclofar, Alcohol,
soluciones enzimáticos)

Antisepsia
Enjuague y limpieza exterior de la cara (labios, mejillas) del paciente con soluciones antisépticas
(Isodine Bucofaríngeo, Clorhexidina)

“SEGUIR PROTOCOLO DE BIOSEGURIDAD”

1. Anestesia
Anestesiar el paciente según la zona donde se vaya a realizar el procedimiento
2. Incisión mediante hojas de bisturí #15 generalmente
3. Sindesmotomía en exodoncias simples con sindestótomo Molt No. 9 o periostótomo
4. Disección del colgajo en exodoncias quirúrgicas con sindestótomo Molt No. 9 o periostótomo
5. Separación del colgajo con separadores seldin No.23, separador de minezota
6. Osteotomía u osteotomía de ser necesario con fresas de baja velocidad troncocónica de tallo
largo No. 702 ó 703 e irrigación con solución salina estéril
7. Odontosección de ser necesario con fresas de baja velocidad troncocónica de tallo largo No.
702 ó 703 e irrigación con solución salina estéril o fresa de alta velocidad zecria.
8. Luxación del diente completo o por segmento con elevadores rectos o angulares de acuerdo al
caso
9. Avulsión o exodoncia del diente con elevadores, forceps o pinzas Nelly o mosquito
10. Lavado con solución salina estéril 11. Curetaje del alveolo con curetas de Lucas
12. Sutura con seda 3 ó 4 ceros.
13. Medicación al paciente con analgésico y antibiótico de acuerdo al caso
14. Recomendaciones por escrito

Página 50 de 64
 CODIGO: CL-PT-005
PROTOCOLO DE CIRUGIA ORAL Y ANESTESIA VERSION: 1
FECHA: 05/08/2015

15. Postoperatorio en 8 días para retiro de sutura y control de la evolución del procedimiento

Página 51 de 64
 CODIGO: CL-PT-005
PROTOCOLO DE CIRUGIA ORAL Y ANESTESIA VERSION: 1
FECHA: 05/08/2015

PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES EN CIRUGÍA BUCAL

La cirugía de los dientes retenidos, especialmente la del tercer molar, es la más frecuente de los
procedimientos bucales realizados por el odontólogo general y el cirujano bucal. (1-3)

Si bien es cierto, en el momento actual los planes de estudio que ofrecen las Facultades de Odontología
proporcionan al Odontólogo las bases biológicas y tecnológicas para realizar un adecuado examen clínico
e imagenológico, el conocimiento de la anatomía quirúrgica relacionada y la capacidad para identificar los
factores de riesgo relacionados con la cirugía bucal. Se ha encontrado en diferentes estudios como
resultado de este procedimiento quirúrgico una tasa de complicaciones que puede variar del 1 al 35%.(1,
3, 4)

Es conocido por los cirujanos que la mayoría de los procedimientos quirúrgicos realizados a sus pacientes,
producen en el post-operatorio inmediato una reacción tisular que implica en términos generales edema,
dolor y disfunción de corta duración. Sin embargo, en algunas oportunidades estas reacciones pueden
prolongarse y ser considerables, constituyéndose en una complicación menor que muchas veces es
subestimada y por lo común no es reportada.

De otro lado existen otras complicaciones que suelen clasificarse de acuerdo con su duración en:

 Transitorias o permanentes,
 Según el momento quirúrgico en que ocurren: En Trans y Post-operatorias 
Teniendo en cuenta su origen: En Operatorias e Inflamatorias (2, 5,6).

De las complicaciones con mayor repercusión clínica, son comunes la alveolitis, la hemorragia trans y post-
operatoria, la lesión del nervio dentario inferior o lingual, la limitación para remover total o parcialmente
el diente retenido implicado, las fracturas de tablas alveolares y las infecciones pos- quirúrgicas (1-4). Las
menos comunes, incluyen lesiones del diente adyacente, la impactación de dientes a los espacios
anatómicos adyacentes como el seno maxilar, el piso de la boca, el espacio pterigomaxilar, bucal o
cigomático, la comunicación oro-antral o fístula, las fracturas de mandíbula y tuberosidad maxilar, la bolsa

Página 52 de 64
 CODIGO: CL-PT-005
PROTOCOLO DE CIRUGIA ORAL Y ANESTESIA VERSION: 1
FECHA: 05/08/2015

periodontal y las infecciones que comprometen los diferentes espacios anatómicos relacionados con la
cara y el cuello.

El propósito de este documento es el de establecer algunas directrices, que permitan al clínico disponer
de una guía clínica con la información relacionada que lo oriente en el momento de enfrentar dichas
complicaciones y le ayuden a tomar la mejor decisión para diagnosticar, tratar e informar adecuadamente
al paciente.

1. HEMORRAGIA INTRA O POST-OPERATORIA.

Bruce y Col (1), reportaron 5.8% de incidencia de excesiva hemorragia durante la cirugía mientras que
Chiapasco y Col (17) la reporta de 0.2 y 2.3%.
Esta complicación intra-operatoria ocurre más frecuentemente en el grupo 'de edad adulta, que presenta
retenciones de terceros mofares intra-óseos profundos. De otro lado, Golberg y Col(5) informaron sobre
excesiva hemorragia posquirúrgica en menos del 1% de los pacientes analizados y se caracterizó por tener
un promedio de edad de 19 años. Las complicaciones hemorrágicas se presentan durante el
intraoperatorio especialmente en el momento de diseñar el colgajo, durante la osteotomía, cuando se
realiza la odontosección y también al instante de remover las raíces dentarias.
Las arterias más comprometidas en cirugía oral son la bucal, la facial y la retromandibular durante la
incisión del colgajo; la alveolar posterior superior suele comprometerse durante el desplazamiento de
colgajos para abordar terceros molares superiores altos, mientras que, la dentaria inferior es la más
frecuentemente lesionada durante la osteotomía, en el momento de la odontosección o cuando se lleva
a cabo la cirugía perirradicular en molares inferiores.

Un procedimiento útil, simple y frecuente para controlar la hemorragia en los tejidos blandos durante la
cirugía bucal es la presión con gasa durante dos o tres minutos. En caso de no obtener éxito en la
maniobra, se debe proceder a pinzar el vaso sanguíneo con una pinza hemostática (recta o curva) o en su
defecto ligar con sutura de vicryl (4-0). Si esto no es posible lo más prudente es remitir el caso a un
especialista en el área.
En hemorragias intraóseas se debe aplicar una gasa a presión dentro del alvéolo por unos minutos, de
persistir se hace compresión en el punto sangrante con un instrumento romo, de continuar esta, se debe

Página 53 de 64
 CODIGO: CL-PT-005
PROTOCOLO DE CIRUGIA ORAL Y ANESTESIA VERSION: 1
FECHA: 05/08/2015

aplicar cera para hueso en el sitio sangrante o en su defecto electrocoagulación. Si las maniobras
anteriores no controlan la hemorragia se deberá remitir el paciente a un especialista.

Cuando la hemorragia es pos-operatoria, en la mayoría de los casos puede ser controlado por el paciente
aplicando una gasa en la zona intervenida por espacio de cinco minutos; si ésta continúa, debe revisar
nuevamente' el paciente para lo cual, se aplica solución de anestesia, se remueve el coágulo remanente y
luego se aplica compresión digital. De persistir la hemorragia, se debe constatar su procedencia, si tiene
origen en los tejidos blandos se reforzará el cierre de la herida con sutura, por el contrario, si se genera
en el hueso, deben ser retiradas las suturas y revisado el alvéolo; sí lo anterior no es posible, debe remitir
el paciente a un especialista.

2. ALVEOLlTIS (ALVEOLO SECO).

La osteítis alveolar es la complicación más frecuente después de la cirugía del tercer molar, comprende
una tasa de 1 a 35 % variando de un estudio a otro (1, 2, 4,5-6) Es más frecuente en pacientes mayores de
25 años y en aquellos que están bajo tratamiento con anticonceptivos orales. también, se ha observado
que su incidencia es mayor cuando el tercer molar es removido por causas terapéuticas (21.9%) que por
razones preventivas (7.1%) además, en los pacientes fumadores se ha encontrado que es 4 veces más
frecuente que en los no fumadores(7-10) El diagnóstico del alvéolo seco se realiza al identificar los signos
y síntomas clásicos que lo acompañan, usualmente se presenta dos a cuatro días después de la extracción
y puede durar varios días hasta semanas; se caracteriza por un dolor intenso y continuo que se irradia al
oído, región temporal, órbita, acompañado de irritación gingival local, presencia de olor fétido, mal sabor,
Iinfoadenopatía regional ipsolateral y desintegración del coágulo o necrosis del mismo; sin embargo, no
hay evidencia de supuración y rara vez, hay signos de fiebre.

El tratamiento consiste en los siguientes pasos:

1- Debido a la gran sensibilidad presente en la zona, la anestesia local suele requerirse en la mayoría
de los casos.
2- Remover las suturas para permitir una adecuada exposición del sitio de extracción.
3- Irrigación cuidadosa con suero salino isotónico tibio con el fin de eliminar parte del coágulo
necrótico, restos alimenticios, partículas óseas o dentarias olvidadas durante la cirugía.

Página 54 de 64
 CODIGO: CL-PT-005
PROTOCOLO DE CIRUGIA ORAL Y ANESTESIA VERSION: 1
FECHA: 05/08/2015

4- No es recomendable realizar curetaje de las paredes del alvéolo, puesto que la maniobra
incrementa el nivel de dolor en el paciente.
5- Estimular la hemorragia a través de los tejidos blandos adyacentes con el objetivo de llenar el
alvéolo de sangre, la adición de medicamentos como "Alvogyl" contribuyen a atenuar el dolor.
6- Prescribir analgésicos potentes para controlar el dolor.
7- Considerando que no existe secreción purulenta, los antibióticos en algunos casos no son
necesarios, no obstante, algunos autores por seguridad y con el fin de evitar litigios y demandas
médico- legales lo prescriben. Entre los más utilizados figuran la amoxacilina 500mgs cada 8 horas,
clindamicina 300mgs cada 8 horas y el metronidazol 500mgs cada 8 horas.
8- Proporcionar al paciente una jeringa con la aguja curvada para que continué los lavados con suero
fisiológico en su casa.
9- Realizar un seguimiento clínico del proceso de cicatrización, teniendo en cuenta que nuevos
curetajes pueden ser necesarios. El paciente puede ser dado de alta una vez el alvéolo halla
cicatrizado completamente.

3. INFECCIÓN SECUNDARIA.

De 9.574 pacientes tratados quirúrgicamente por Ostorn y col (2) en 1985, 5.8%(553) desarrollaron
infección después de la extracción, la mayoría ocurrieron en casos de retención ósea parcial o total que
requirieron osteotomía y odontosección o eran portadores de pericoronitis en el momento del
procedimiento quirúrgico.

De Boer (15) y Col, encontraron 40% de incidencia de bacteremia después de la remoción de dientes
parcialmente retenidos con predominio de una flora mixta de anaerobios y aerobios, capaces de producir
endocarditis o abscesos en el cerebro, hígado y pulmón.

La presencia de infección dentro de los primeros 10 días después de la intervención ha sido identificada
como temprana, o tardía cuando han trascurrido más de 10 días luego del procedimiento.

Los signos y síntomas comprenden presencia de: Celulitis, aumento de volumen en la región del ángulo
mandibular, dolor, limitación de la apertura bucal y borramiento del surco vestibular con fluctuación; el

Página 55 de 64
 CODIGO: CL-PT-005
PROTOCOLO DE CIRUGIA ORAL Y ANESTESIA VERSION: 1
FECHA: 05/08/2015

sondaje en el aspecto distal del segundo molar permite el drenaje de material purulento que reduce el
dolor. Sin embargo, la irrigación local con suero fisiológico es necesaria para eliminar los restos de
alimentos que han penetrado al interior del alvéolo y la prescripción de antibióticos por vía oral para tratar
el proceso infeccioso secundario originado en la contaminación del coágulo sanguíneo, en casos previos
de pericoronitis, periodontitis o de caries asociada al tercer molar.
Si el proceso inflamatorio se ha diseminado y compromete los espacios vecinos como, el submandibular,
sublingual, buccinador, pterIgomandibular, submaseterino, maxilofarÍngeo entre otros; se procede al
drenaje quirúrgico del espacio por vía externa, previa hospitalización para el tratamiento de la infección
con antibióticos parenterales. Para ello, se han utilizado diferentes esquemas que involucran en primera
instancia el grupo de las penicilinas, no obstante, es recomendable disponer de un antibiograma; en su
defecto iniciar un tratamiento antibiótico empírico puesto que, la mayoría de las infecciones son
producidas por anaerobios gram (-) y en otras oportunidades por flora mixta(16). De tal forma que, los
esquemas deben incluir bactericidas de amplio espectro a los que se adicionan en forma concomitante
antibióticos específicos para gram (-).

Head y Otten encontraron que la penicilina y el metronidazol son adecuados para cubrir a los pacientes
de alto riesgo, que la clindamicina fue superior a la eritromicina si la penicilina y el metronidazol no podían
ser utilizados por alguna razón.

En pacientes hospitalizados por la magnitud del proceso infeccioso, se utiliza el esquema de antibioterapia
parenteral que comprende ampicilina sulbactam sódico ampollas de 1.5 a 3 gramos cada 6 u 8 horas y
metronidazol ampollas 500mgs casa 8 horas.

4. LIMITACIÓN PARA REMOVER EL DIENTE RETENIDO.

Es también una complicación poco frecuente y relativa puesto que depende de la cantidad de sustancia
dentaria abandonada. En la mayoría de los casos se presenta por no contar con el instrumental adecuado
y la experiencia necesaria para realizar el procedimiento o porque el paciente se resiste a continuarlo
después de varias horas de cirugía.

Página 56 de 64
 CODIGO: CL-PT-005
PROTOCOLO DE CIRUGIA ORAL Y ANESTESIA VERSION: 1
FECHA: 05/08/2015

Cuando son pequeños segmentos radiculares próximos al conducto dentario inferior o al seno maxilar, lo
aconsejable es no insistir en el intento de removerlo e informarle al paciente de lo acontecido. Al mismo
tiempo, continuar un seguimiento periódico del caso. En aquellas situaciones que involucran mayores
segmentos radiculares y coronales y después de un tiempo prolongado de cirugía, con poca cooperación
del paciente, la conducta a seguir es la de dar por culminado el procedimiento, suturar la herida, prescribir
antibióticos, analgésicos, hielo local y programar el paciente para una posterior intervención y/o remitirlo
a un especialista.

5. FRACTURA MANDIBULAR O DE LA TUBEROSlDAD.

También es una complicación extremadamente rara que involucra menos del 1% de las complicaciones
luego de cirugía bucal. Se puede presentar en el intra-operatorio o tardía dos o tres semanas después de
la cirugía.

Generalmente se presenta con aquellos molares retenidos profundos próximos al borde basilar o durante
maniobras bruscas que pretenden remover el diente retenido; la sintomatología se acompaña de dolor
severo, hemorragia, movilidad anormal de los fragmentos y alteración oclusal por desplazamiento de los
fragmentos mandibulares.

El tratamiento debe ser encaminado a reducir los fragmentos a su posición anatómica normal y
contenerlos en esa posición mediante osteosíntesis o fijación interna rígida, procedimiento que debe
realizarse bajo anestesia general y debe ser complementado con antibioterapia, analgésicos
antiinflamatorios, aplicación de frío local y control radiográfico (Panorámica)

En situaciones clínicas que involucran fractura de la tuberosidad maxilar, la mayoría de los casos se
procede a dejar el fragmento fracturado adherido al periostio y suturar los bordes de la herida por primera
intención; en caso contrario, si el fragmento óseo se adhiere al molar durante la exodoncia, este debe ser
cuidadosamente disecado con el fin de no provocar una hemorragia de la arteria maxilar interna y generar
una complicación mayor.

Página 57 de 64
 CODIGO: CL-PT-005
PROTOCOLO DE CIRUGIA ORAL Y ANESTESIA VERSION: 1
FECHA: 05/08/2015

La herida quirúrgica debe ser tratada igual que el caso anterior.

6. DESPLAZAMIENTO DE DIENTES A ESPACIOS ANATÓMICOS ADYACENTES AL SITIO QUIRÚRGICO.

La impactación de dientes a espacios anatómicos es de poca ocurrencia, constituyen menos del 1% de las
complicaciones en cirugía bucal. Los dientes mas afectados son los terceros molares superiores y raíz
palatina del primer molar, seguidos de los terceros molares inferiores y caninos. Los espacios anatómicos
mas comprometidos son el seno maxilar, el espacio infratemporal, fosa pterigomaxilar, bucal,
submandibular y pterigomandibular. (18, 19,20)

Los terceros molares, caninos y algunos supernumerarios premolares pueden ser impactados al seno
maxilar durante el procedimiento de remoción quirúrgica.

De suceder esta complicación, se procederá de la siguiente manera:

1. Anestesia en la pared anterior o facial del maxilar superior con el fin de realizar una cirugía de
Caldwell-luck.
2. Remoción de la pieza dentaria impactada.
3. Contra-abertura nasal o vestibular para establecer drenaje.
4. Sutura por planos.
5. Prescribir antibióticos bactericidas de amplio espectro, anticongestionantes, analgésicos
antiinflamatorios y aplicación de frío local en la zona.
6. SI no es posible realizar lo anterior remitir el paciente al especialista.

El tercer molar superior también puede ser desplazado a la fosa infratemporaI, a la fosa pterigomaxilar y
al espacio bucal; en los dos últimos casos se debe ampliar la incisión y el colgajo para abordarlos en esta
zona teniendo cuidado con la arteria maxilar interna y la arteria transversal de la cara respectivamente.
Si el molar fue desplazado a la fosa infratemporal, es necesario realizar un abordaje en el borde anterior
de la rama mandibular para lo cual, se requiere la coronoidectomía bajo anestesia general, prescripción
de antibióticos y analgésicos antiinflamatorios.

Página 58 de 64
 CODIGO: CL-PT-005
PROTOCOLO DE CIRUGIA ORAL Y ANESTESIA VERSION: 1
FECHA: 05/08/2015

Los terceros molares inferiores a su vez, pueden ser desplazados al espacio submandibular a través de la
tabla lingual por debajo del músculo milohioideo. Por esta vía, el diente impactado llega al borde basilar
de la mandíbula, lo que indica un abordaje submandibular tipo Risdow bajo anestesia general.

En caso de desplazamiento del tercer molar a: espacio Pterigo mandibular, es indicada una incisión en el
borde anterior de la rama mandibular para explorar la zona retromolar y el espacio en cuestión teniendo
especial cuidado con el nervio lingual.

De no ser posible tratar las complicaciones anteriores, lo más prudente y conveniente es remitir el
paciente al especialista.

6. DAÑO DEL NERVIO DENTARIO INFERIOR Y LlNGUAL.

La lesión del nervio dentario inferior (NDI) se presenta durante la cirugía del tercer molar retenido
horizontal y mesiolinguo angular, especialmente en el momento de la odontosección o cuando sus raíces
son removidas; algunas investigaciones, han encontrado una incidencia de la pérdida de la sensibilidad
después de la cirugía con un rango de 0.4 a 5.5%.(1, 2,12, 13)

De otro lado, la lesión del nervio lingual (NL) se presenta en el momento de diseñar el colgajo, durante la
osteotomía distal o cuando se lleva a cabo la odontosección de los terceros molares particularmente en
posición distoangular; se ha reportado una incidencia de daño neurológico de 0.5 a 22%.(1,2,3,12,14)

En ambos casos se puede presentar como daño neurológico una neuropraxia, que no es otra cosa que,
una contusión sobre el epineuro produciendo una falla en la conducción nerviosa de tipo temporal, por lo
que se recupera en las dos semanas siguientes al procedimiento quirúrgico considerándose la lesión más
benigna.

Cuando el trauma afecta la continuidad del epi- peri- y endoneuro en forma parcial o total, se presentan
las lesiones conocidas como axonotmesis y neurotmesis, que son injurias de mayor magnitud donde se ve
afectado el potencial de la recuperación nerviosa; lo que conlleva a la pérdida de la sensibilidad por

Página 59 de 64
 CODIGO: CL-PT-005
PROTOCOLO DE CIRUGIA ORAL Y ANESTESIA VERSION: 1
FECHA: 05/08/2015

espacio de dos meses hasta un año respectivamente. Incluso si después de seis meses no ha habido
reparación del daño, es probable que el déficit sensorial sea permanente. Por lo general, se presenta en
retenciones cuyas raíces están próximas al conducto dentario inferior (COI), en donde se configuran signos
imagenológicos tales como, cambio en la dirección del COI, oscurecimiento (radiolucidez) de las raíces del
tercer molar cuando se yuxtapone al conducto y borramiento de la línea radiopaca correspondiente al
techo de este.(12)

El mejor tratamiento es la prevención mediante un completo examen, clínico e imaginológico, que le

permita detectar los factores de riesgo y la utilización de una técnica quirúrgica meticulosa que incluya el
diseño adecuado del colgajo.

En casos de daño sensorial lo más recomendable es prescribir medicamentos que contengan complejo "B"
como el Neurobión, con una posología de una tableta cada 8 horas por espacio de dos meses; el
tratamiento recomendado por ROOD (12), consiste en la observación puesto que, la mayoría de los
pacientes se recuperan dentro de los primeros seis meses. En su defecto, si después de seis meses el
déficit persiste, la reparación del nervio microneuroquirúrgica es indicada aunque con resultados pobres
para el (NDI) y de mejor pronóstico para el (NL).

Considerando lo anterior, la explicación clara y precisa de los riesgos y beneficios del procedimiento, así
como, el consentimiento informado del paciente que lo autoriza, tiene un inusitado valor en situaciones
posteriores cuando la disfunción neurológica se presenta después del procedimiento quirúrgico.

8. DAÑO DEL DIENTE ADYACENTE

Bruce y CoI (1), reportaron una incidencia de tan sólo 0.3% del total de pacientes. Esta medición fue
realizada por inspección durante la cirugía. Este puede ser provocado sobre la corona, la rehabilitación
protésica o la raíz del diente contiguo en el momento del procedimiento.

Durante el examen clínico puede ser advertido el riesgo de fractura de restauraciones de gran tamaño en
el segundo molar o daño de coronas protésicas. Situaciones que debemos informar al paciente en el

Página 60 de 64
 CODIGO: CL-PT-005
PROTOCOLO DE CIRUGIA ORAL Y ANESTESIA VERSION: 1
FECHA: 05/08/2015

momento de la consulta previa antes de programar el procedimiento quirúrgico. Una vez se presente, el
diente en cuestión se restaura con un material provisional y posteriormente con una obturación definitiva.

Cuando el daño involucra la raíz vecina y el conducto radicular, se informa al paciente de lo sucedido
indicando la terapia endodóntica para el molar comprometido y continuar con un seguimiento clínico
radiográfico.

RESUMEN
En Cirugía Bucal las complicaciones es mejor prevenirlas que tratarlas, es por esto que, debemos realizar
un adecuado examen clínico e imagenológico que permita, entre otros, definir las indicaciones y
contraindicaciones; identificar los factores de riesgo, disponer de la infraestructura y de los materiales
apropiados para enfrentar situaciones imprevistas, establecer una estrategia quirúrgica rigurosa, emplear
una técnica depurada con el fin de minimizar los riesgos y finalmente contar con la autorización a través
del consentimiento informado del paciente, donde se mencionen sus riegos, complicaciones y los
beneficios del procedimiento.

Bibliografía

1. Keetley A, Moles DR. A clinical audit into the success rate of inferior alveolar nerve block analgesia in
general dental practice. Prim Dent Care 2001; 8:139-42

2. Hochman MN, Friedman MJ. Un estudio in vitro de la flexión de la aguja. La técnica de inserción lineal
frente a la técnica de inserción de rotación bidireccional. Quintessence (ed. Esp.) 2000; 13:641-7

3. Guisado Moya B, Manso Platero FJ, Calatayud Sierra J, Carrillo Baracaldo JS. Influencia de las
características personales de los pacientes en el nivel de ansiedad, higiene oral, intensidad del dolor
a la punción de la anestesia infiltrativa y tratamiento dental. Av Odontoestomatol 1991; 7:519-21.

Página 61 de 64
 CODIGO: CL-PT-005
PROTOCOLO DE CIRUGIA ORAL Y ANESTESIA VERSION: 1
FECHA: 05/08/2015

4. Jorkjend L, Skoglund LA. Increase in volume of lignocaineladrenaline-containing local anaesthetic

solution causes increase in acute postoperative pain after gingivectomy. Br J Oral Maxillofac Surg
2000; 38(3):230-4

5. McMillan AS, Walsaw D, Meechan JG. The efficacy of Emla aud 5% lignocaine gel for anaesthesia of
human gingival mucosa. Br J Oral Maxillofac Surg 2000; 38:58-61.

6. Aslin WR. Reduced discomfort during palatal injection. J Am Dent Assoc 2001; 132:1277.

7. Penarrocha-Diago M, Sanchis-Bielsa JM. Ophthalmologic complications after intraoral local anesthesia

with articaine. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 90(1).21-4.

8. Pogrel MA, Thamby S. Permanent nerve involvement resulting from inferior alveolar nerve blocks. J
Am Dent Assoc 2000; 131(7):901-7

9. Haas DA, Lennon D. A 21 year retrospective study of reports of paresthesia following local anesthetic
administration. J Can Dent Assoc 1995; 6 1(4):3 19-20, 323-6, 329-30.

10. Kaufman E, Goharian S, Katz Y. Adverse reactions triggered by dental local anesthetics: a clinical
survey. Anesth Prog 2000; 47(4): 134-8.

11. Stabile P, Reader A, Gallatin E, Beck M, Weaver J. Anesthetic efficacy and heart rate effects of the
intraosseous injection of 1.5% etidocaine (1:200,000 epinephrine) after an inferior alveolar nerve
block. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 89(4):407-11.

12. Replogle K, Reader A, Nist R, Beck M, Weaver J, Meyers WJ. Cardiovascular effects of intraosseous
injections of 2 percent lidocaine with 1:100,000 epinephrine and 3 percent mepivacaine. J Am Dent
Assoc 1999; 130(5):649-57.

13. Calatayud J, Manso FJ, Azanza JR, Serrano V. Estudio de los vasoconstrictores en las soluciones de
anestesia dental. Arch Odontoestomatol 1987; 3(6):339-54

Página 62 de 64
 CODIGO: CL-PT-005
PROTOCOLO DE CIRUGIA ORAL Y ANESTESIA VERSION: 1
FECHA: 05/08/2015

14. Perusse R, Goulet IP, Turcoife JY. Vasoconstrictors and antidepresives. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
1993; 76(1):3-5.

15. Mask AG Jr. Medical management of the patient with cardiovascular disease. Periodontol 2000;
23:136-41.

16. Meechan JG, Parry G, Ratrray DT, Thomason JM. Effects of dental local anaesthetics in cardiac
transplant recipients. Br Dent J 2002; 192(3):161-3.

17. Meechan JG, Cole B, Welbury RR. The influence of two different dental local anaesthetic solutions on
the haemodynamic responses of chudren undergoing restorative dentistry: a randomised, Single-
blind, split-mouth study. Br Dent J 2001 12; 190(9):502-4.

18. Niwa H, Sugimura M, Satoh Y, Tanimoto A. Cardiovascular response to epinephine-containing local

anesthesia in patients with cardiovascular disease. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
2001; 92(6):610-6.

19. Gallatin E, Stabile P, Reader A, Nist R, Beck M. Anesthetic efficacy and heart rate effects of the
intraosseous injection of 3% mepivacaine after an inferior alveolar nerve block. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 89(1):83-7

20. Carrera I, Mestre R, Beriní L, Gay-Escoda C. Alterations in monitored vital constants induced by various
local anesthetics in combination with different vasoconstrictors in the surgical removal of lower third
molars. Bull Group Int Rech Sci Stomatol Odontol 2000; 42(1):1-10.

21. Bourrain JL. Les allergies aux anesthésiques locaux. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2000; 101(4)175-9.

22. Rood IP. Adverse reaction to dental local anaesthetic injection--'allergy' is not the cause. Br Dent J
2000; 189(7):380-4.

23. Wilson AW, Deacock S, Downie IP, Zaki G. Allergy to local anaesthetic: the importance of thorough
investigation. Br Dent J 2000; 188(3):120-2

Página 63 de 64
 CODIGO: CL-PT-005
PROTOCOLO DE CIRUGIA ORAL Y ANESTESIA VERSION: 1
FECHA: 05/08/2015

24. Campbell JR, Maestrello CL, Campbell RL. Allergic response to metabisulfite in lidocaine anesthetic
solution. Anesth Prog 2001; 48(1):21-6.

25. Brown RS, Paluvoi S, Choksi S, Burgess CM, Reece ER. Evaluating a dental patient for local anesthesia
allergy. Compend Contin Educ Dent 2002; 23(2):125-8, 131-2.

26. Malamed SE. Urgencias médicas en la consulta de Odontología. Madrid: Mosby División de Times
Mirror de España, SA, 1993: 356-7.

27. Kemp SE, Lockey RF. Anaphylaxis: a review of causes and mechanisms. J Allergy Clin Imrnunol 2002;
110:341-8.

28. Nakamura Y, Matsumura K, Miura K, Kurokawa H, Abe I, Takata Y. Cardiovascular and sympathetic
responses to dental surgery with local anesthesia. Hypertens Res 2001; 24(3):209-14.

29. Giulianí M, Grossi GB, Pilen M, Lajolo C, Casparrini G. Could local anesthesia while breast-feeding be
harmful to infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 32(2):142-4.

30. Lovera-Prado K, Delgado-Molina E, Berini-Aytés L, Gay-Escoda C. El paciente con insuficiencia renal en

la práctica odontológica. RCOE 2000; 5(5):521-31.

Revisado y corregido por:

Dr. Ricardo González Gómez
Director Red de Clínicas Odontológicas de UNICOC – Colegio
Odontologico.

PROTOCOLO DE CIRUGÍA:
Dr. Diego Sánchez
Sede Santiago de Cali
2015

Página 64 de 64