FECHA: HORA: H.C.
DATOS PERSONALES
Nombre del paciente: F. A.
Fecha de nacimiento: 01 de mayo de 1988
Edad: 32
Escolaridad: Universitario
Ocupación: Auxiliar de nomina
E.P.S: Sanitas
Acudiente y Parentesco: Raúl Antequera
Dirección: Calle 18 n 12ª-17
Teléfono: 3203065
Estado Civil/ Hijos: Unión libre
MOTIVO DE CONSULTA: PCTE: aproximadamente 3 semanas a 1 mes presenta
episodios de ira y rabia con su pareja, explota con
facilidad dice que nunca se le paso por la cabeza asistir a
un psicólogo.
DIAGNOSTICO MEDICO. TIEMPO DE EVOLUCIÓN
No presenta
No tiene diagnostico medico previo
HISTORIA Y EVOLUCIÓN DEL DX DEL PACIENTE.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
El paciente no presenta ninguna enfermedad de tipo mental de base, he indica no haber
consumido alguna sustancia alucinógena en su adolescencia y en lo que va transcurrido
de su adultez. Actualmente está en un tratamiento para el dolor de cabeza que le dan
constantemente, los dolores comenzaron fuertes aproximadamente hace 4 o 5 años, pero
recuerda que en su adolescencia le daban pero no tan seguidos y fuertes como ahora.
Está en tratamiento hace 3 meses, el médico general le receto fencafe cada 8 horas, luego
cada 12 y actualmente se toma una pastilla todas las mañanas; luego lo remitieron con el
neurólogo y este le indico que no tomara esa pastilla (fencafe) ya que este contiene
cafeína y puede tener dependencia de la misma, le indico que ya no se tomara una diaria
sino una cada dos días para que la fuera dejando poco a poco y por eso le receto
topiromato y se la toma todas las mañanas, pero indica “ esa pastilla no me hace efecto,
me la tomo pero igual me da dolor de cabeza”, está esperando que pase todo esto para
indicarle al neurólogo que no le está sirviendo lo que le receto. Su padre tiene diabetes y
actualmente se encuentra en tratamiento.
ANTECEDENTES PERSONALES:
El paciente indica que no le gusta exponer ya que indica que cuando estaba en la
secundaria aunque estudiaba para estas cuando pasaba al frente se bloqueaba y se le
olvidaba el tema a exponer. No recuerda algo que le hubiese afectado para que no le
gustara exponer.
AREAFAMILIAR:
El paciente vive en unión libre, no tiene hijos y vive en casa propia con su actual pareja
hace aproximadamente un año.
Es el último de tres hermanos, la relación con sus padres y hermanos la describe como
muy unida ya que estos se llevan 1 año de diferencia, cuenta con alegría los momentos
que compartía con sus hermanos y lo amorosos y estrictos que eran sus padres.
Su hermano mayor vive actualmente en Bogotá con su esposa e hijo y su segundo
hermano es policía en la ciudad de santa marta pero este viene cada 15 días y se queda
en casa de sus padres.
La relación de sus padres en su niñez y adolescencia la describe como buena, su padre
por motivos de trabajo no siempre estaba en casa pero cuando lo estaba lo recuerda como
una persona muy estricta, en la actualidad dice que tiene una relación excelente con sus
padres los llama casi a diario y cuando puede los visita.
Con sus hermanos la relación dice que es muy estrecha, como se llevan prácticamente 1
año de diferencia, jugaban mucho, compartían juguetes, en la actualidad la relación es
igual, tiene buena relación con ellos, tienen un grupo en WhatsApp en el cual se
comunican a diario, no se ven mucho puesto que se encuentran en ciudades diferentes.
ÁREA PERSONAL Y LABORAL
(hábitos, gustos, rutinas, proyecto de vida, personal y familiar) (Autonomía “aseo, higiene”, control de esfínteres,
consumo de sustancias psicoactivas u otros, ciclos de sueños, hábitos de alimentación, antecedentes laborales y rol
laboral)
Recuerda de su infancia que como a los 6 o 7 años presentaba enuresis, eso duro
aproximadamente un año, dice que se le quito solo, con el pasar del tiempo. También lo
marco la muerte de su abuela que fue cuando tenía 15 años, no recuerda exactamente
cuál fue la causa de la muerte, recuerda que estaba en la casa cuando el papa lo llamo y
le aviso, dice que le dolió mucho ya que era como su mama y solían ir constantemente a la
casa de la abuela.
Su padre es pensionado de la policía, cuando estaba en servicio le tocaba irse de viaje y
se quedaba con su madre y hermanos, dice que gracias a Dios nunca le falto alimento a
su casa.
Considera que tuvo una buena adolescencia ya que disfruto al máximo con sus
compañeros de colegio y hermanos. Indica que no consumió ninguna sustancia
psicoactiva, solo consume alcohol esporádicamente cuando va a fiestas.
Dice que duerme aproximadamente 7 horas, a veces menos cuando llega tarde de trabajo.
Actualmente trabaja en una empresa de servicios temporales es auxiliar de nomina, lleva
aproximadamente 3 años en la organización, se ha sentido bien laborando en esa
empresa ya que lo ha ayudado a crecer personal y profesionalmente ya que indica que
gracias a su trabajo pudo inscribirse en la universidad y esta estudiando administración de
empresas, se encuentra cursando el 4 semestre.
ÁREA SEXUAL
Inicio su vida sexual a los 16 años con una joven de su misma edad, indica que disfruto
este primer encuentro y la relación duro aproximadamente 4 o 5 años dice que fue la
relación con mayor duración aparte de la que actualmente tiene, la causa de la terminación
fue que discutían todo el tiempo y mejor decidieron terminar.
Actualmente tiene una relación de 4 años pero hace uno convive con ella, indica que con
su pareja se siente feliz, cómodo y puede ser el mismo, lo que más le gusta de su pareja
es la forma de ser, ya que indica que es des complicada, linda e inteligente, la conoció por
medio de un amigo en común en un restaurante. Dice que quieren tener hijos pero más
adelante.
Tiene una vida sexual activa y no ha usado juguetes sexuales durante su relación, ni ha
participado en tríos.
AREA AFECTIVA Y EMOCIONAL
Hace aproximadamente un mes se siente un poco tenso, angustiado y estresado por todo
el tema del coronavirus, ha optado por no ver noticias porque lo estresan más. También se
siente irritado y un poco agresivo con su pareja, él lo relaciona que es por el tema de la
cuarentena y por todo lo que están viviendo actualmente, estos episodios de agresividad
no son tan frecuentes pero cuando los tiene suele gritar a su pareja y una vez que se le
pasa le pide disculpas porque sabe que no es la manera de tratarla, quiere corregir ese
tipo de conductas ya que no quiere dañar su relación.
No ha tenido ideación suicida, dice que nunca se le ha pasado por su mente atentar con
su vida, que es estresante el encierro pero como le ha tocado ir a trabajar tres días a la
semana no se siente tan encerrado, y ya se está acostumbrando a su nuevo estilo de vida
Le gusta de su personalidad su forma de ser ya que se considera extrovertido, muy
aplicado y responsable
Fase de duelo (basado en el modelo teórico de E. Kubler-Ross:
Negación Ira Depresión Negociació Aceptación
n
X
ÁREA SOCIAL Y RECREATIVA
(Pautas de relación en escuela y pares, habilidades sociales) (Evaluar espacios, actividades y tiempos invertidos para el
mantenimiento de esta área, aprovechamiento del tiempo libre)
Se considera extrovertido, no es de muchos amigos pero tiene un grupo de 12 personas
con los que salía seguido, dice que solían hacer planes familiares, Salir a comer y cine. Se
lleva muy bien con uno de ellos ya que dice que tiene muchas cosas en común, recuerdan
programas que veían en la infancia.
En sus ratos libres antes de la cuarentena solía ir a cine, comer, jugar futbol y ahora en
cuarentena dice que no ve mucha diferencia, porque igual le toca ir a trabajar y los fines de
semana ve series y películas en Nexfly y a veces piden domicilio.
ÁREA EDUCATIVA
(Evaluar dificultades en el área académica, logros, horarios, hábitos de estudio, rechazos a ir al colegio, rendimiento
académico,siha estado vinculado a una institución de apoyo secundaria)
Terminó su bachillerato a los 17 años dice que era muy buen estudiante, ocupada uno de
los primeros lugares en el colegio. Luego de un año entro al Sena y estudio refrigeración,
trabajo en este campo aproximadamente dos años, luego si estudio lo que le gustaba que
es técnico en nómina y prestaciones sociales, luego comenzó a laborar y después de 7
años entro a la universidad a estudiar administración de empresa, duro ese tiempo en
entrar a la universidad por motivos económicos ya que no contaba con un trabajo estable
para poder costear sus estudios.
OBSERVACIONES CLINICAS
Durante las tres sesiones, estuvo atento, coherente, orientado en tiempo, espacio, mente y
persona, no se evidencio episódicos psicóticos, ni dificultades en funciones ejecutivas,
psicomotoras, memoria y lenguaje. En lo afectivo presenta episodios de angustia e ira
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
Diagnóstico Dinámico:
Impresión Diagnóstica:
F42 CI 10
Plan de Tratamiento:
Seguir en terapia con el psicólogo para el manejo de la ira y corroborar la impresión
diagnostica.
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FIRMA
TP
