ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICÓTICOS
Los trastornos Psicóticos comúnmente se encuentran asociados con un significativo
deterioro en el funcionamiento emocional, cognitivo y social. A largo plazo, pueden
generar una discapacidad en el sujeto que lo padece. Además, existe un mayor riesgo de
suicidio y daño a terceras personas, específicamente cuando el trastorno es agudo. Se debe
tener en cuenta que el tratamiento temprano ejecutado por expertos es crucial, pues se ha
observado que se obtienen resultaos óptimos cuando se lleva al paciente a servicios
psiquiátricos en la fase aguda de su enfermedad, recibiendo tratamiento intensivo. Los
trastornos Psicóticos son altamente estigmatizados en la sociedad, lo cual dificulta
mantener la integridad del paciente y su tratamiento dentro de la misma. (Starling y Feijo,
2018).
A continuación, se especifican algunos trastornos Psicóticos, con sus respectivos criterios
de diagnóstico, clasificados según la Guía de Consulta de los Criterios Diagnósticos del
DSM-5.
Trastorno Delirante: Se observa la presencia de uno o más delirios con un mes o más
de duración. El funcionamiento del sujeto en sus áreas de ajuste no se encuentra alterado y
su comportamiento no es extravagante o extraño. Se debe señalar, que podría presentar
episodios maniacos o depresivos mayores, pero son breves a comparación con la duración
de los periodos delirantes. El trastorno no es causado por efectos fisiológicos de una
sustancia o afección médica y no se explica mejor por otro trastorno mental, como el
Trastorno Dismorfico Caporal o el Trastorno Observo-Compulsivo. Para emitir el
diagnóstico es necesario especificar si el tema central del delirio es que otra persona está
enamorada del individuo, Tipo Erotomaniaco; si el tema central es que su pareja o amante
le es infiel, Tipo Celotípico; si la creencia del sujeto es considerar que están conspirando
en su contra o que lo engañan, espían, lo siguen, lo envenenan o drogan, lo difaman, lo
acosan o impiden que consiga sus objetivos y metas a largo plazo, Tipo Persecutorio.
Existen otro tipo de especificaciones según la idea central del delirio, como de Tipo
Somático, cuando el tema central implica funciones o sensaciones corporales; de Tipo
Mixto, cuando no predomina ningún tipo de delirio y no especificado, cuando el delirio
dominante no se puede determinar claramente o no está descrito en los tipos específicos.
(Guía de Consulta de los Criterios Diagnósticos del DSM-5, 2014).
Por otro lado, debe especificarse además si el contenido es extravagante o no, por
ejemplo: la creencia de un sujeto que un extraño le ha quitado todos sus órganos internos y
se los ha sustituido por los de otro sin dejar rastro de heridas ni cicatrices. Es importante
enfatizar que, luego de un año de duración del trastorno, el diagnóstico debe ir acompañado
de especificadores de evolución como lo son: Primer episodio, actualmente en episodio
agudo; Primer episodio, actualmente en remisión parcial; Primer episodio, actualmente en
remisión total; episodios múltiples, actualmente en episodio agudo; episodios múltiples,
actualmente en remisión parcial y episodios múltiples, actualmente en remisión total.
(DSM-5,2014).
Trastorno psicótico breve: Se evidencia la presencia de delirios, alucinaciones, discurso
desorganizado (disgregación o incoherencia frecuente) y comportamiento muy
desorganizado o catatónico. La duración de un episodio del trastorno es al menos de un día,
pero menos de un mes, con retorno final total al grado de funcionamiento previo a la
enfermedad. No se explica mejor por un trastorno depresivo mayor o bipolar, acompañado
de características psicóticas u otros trastornos psicóticos como esquizofrenia o catatonía,
además no se le atribuye su origen a efectos fisiológicos de una sustancia como droga o
medicamento o a otra afección médica. Para su respectivo diagnóstico, debe especificarse si
se observa factores de estrés notables (psicosis reactiva breve): si los síntomas son
producidos como respuesta a acontecimientos que por separado o juntos, inducen estrés a
cualquier persona en circunstancias similares en el medio cultural de la persona que lo
padece. Sin factor de estrés notable, es decir que los síntomas no son producidos como
respuesta a dichos sucesos y con inicio posparto, si los síntomas han comenzado durante el
embarazo o en las primeras 4 semanas del parto. Además, se debe especificar si hay
presencia de catatonía. (DSM-5,2014).
Trastorno Esquizofreniforme: Se observa en el sujeto delirios, alucinaciones, discurso
desorganizado, comportamiento desorganizado o catatónico y síntomas negativos, es decir,
expresión emotiva disminuida o abulia, se debe tener en cuenta que dos o más de los
síntomas debe estar presente durante una fracción significativa de tiempo durante un
periodo de un mes o menos si fue tratada con éxito. La duración de un episodio dura como
mínimo un mes, pero menos de seis meses. El trastorno no se le atribuye a efectos
fisiológicos de una sustancia u otra afección médica. Para su diagnóstico, es importante
realizar diversas especificaciones. Afirmar si se observa con o sin características de buen
pronóstico y con catatonía.
La Esquizofrenia: se caracteriza por una alteración sustantiva del funcionamiento
mental del sujeto, debido a que presenta los siguientes síntomas: Delirios, alucinaciones,
discurso desorganizado, comportamiento muy desorganizado o catatónico, síntomas
negativos como expresión emotiva disminuida o abulia. Durante una sección significativa
del tiempo desde el inicio del trastorno, su nivel de funcionamiento en una o más de sus
áreas de ajuste principales como el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado
personal, está muy por debajo del nivel alcanzado antes del inicio. Los síntomas continuos
del trastorno persisten durante aproximadamente seis meses, este periodo ha de incluir al
menos un ms de síntomas de fase activa y puede incluir periodos de síntomas prodrómicos
o residuales, en donde los signos se pueden manifestar únicamente por síntomas negativos
o con delirios, alucinaciones, discurso desorganizado, comportamiento muy desorganizado
o catatónico, de forma atenuada. Como en los anteriores trastornos, no se le atribuye a
efectos fisiológicos de una sustancia, droga o medicamento ni a una afección médica. Para
su diagnóstico, es importante especificar, luego de un año de duración del trastorno, primer
episodio, actualmente en episodio agudo; primer episodio, actualmente en remisión parcial;
primer episodio, actualmente en remisión total; primer episodio; Episodios múltiples,
actualmente en episodio agudo; episodios múltiples, actualmente en remisión parcial o total
y si se observa catatonía. (DSM-5,2014).
Trastorno Esquizoafectivo: Se caracteriza por un periodo ininterrumpido de
enfermedad, en donde existe un episodio mayor del estado de ánimo maniaco o depresivo
mayor, acompañado de síntomas como delirios o alucinaciones durante dos o más semanas
con ausencia de un episodio mayor del estado de ánimo, durante el curso de la enfermedad.
Se debe señalar que, los síntomas que cumplen los criterios de un episodio mayor del
estado de ánimo están presentes durante la mayor parte de la duración total de las fases
activa y residual de la enfermedad; dicho trastorno no se le atribuye a efectos de una
sustancia u otra afección médica. Para su diagnóstico, es necesario especificar tipo bipolar
o tipo depresivo, junto con la presencia de catatonía. Luego de un año de duración del
trastorno y si no están en contradicción con los criterios de evolución diagnósticos, se debe
especificar si: primer episodio, actualmente en episodio agudo; primer episodio,
actualmente en remisión parcial o total; episodios múltiples, actualmente en episodio
agudo; episodios múltiples, actualmente en remisión parcial y episodios múltiples,
actualmente en remisión total. (DSM-5,2014).
Existen Trastornos Psicóticos que han sido inducidos por sustancias o medicamentos, en
los cuales se evidencia la presencia de delirios o alucinaciones o los dos juntos. Pueden
presentarse durante o poco después de la intoxicación o abstinencia de la sustancia o
después de la exposición a un medicamento; también es posible que la sustancia o
medicamento produzca los síntomas. Causa un malestar clínicamente significativo o
deterioro en las áreas de ajuste del sujeto. Este tipo de trastorno no se produce
exclusivamente durante el curso de un síndrome confusional. Para su respectivo diagnóstico
debe especificarse la sustancia consumida junto con su nivel de gravedad y si los síntomas
son provocados con inicio durante la intoxicación o abstinencia.
Trastorno Psicótico debido a otra afectación médica: Su aparición es provocada por
alguna enfermedad médica que presente el sujeto que la padece, experimentando síntomas
como alucinaciones o delirios destacados y causa un deterioro significativo en los ámbitos
sociales, laborales u otras áreas del funcionamiento del sujeto. Para su diagnóstico es
importante especificar, basado en el síntoma predominante, si se presenta con delirios o
alucinaciones. (DSM-5,2014).
Dentro de los Trastornos Psicóticos, se encuentran además la catatonía, trastorno
catatónico debido a otra afección médica, catatonía no especificada, otro trastorno del
espectro de la esquizofrenia especificado y otro trastorno psicótico y trastorno del espectro
de la esquizofrenia no especificado y otro trastorno psicótico, los cuales podrán
evidenciarse con sus respectivos criterios diagnósticos y diferenciales en el DSM-5.
HISTORIA CLÍNICA ARTHUR FLECK
NOMBRES Y APELLIDOS: Arthur Fleck
EDAD ACTUAL: 40 años,
SEXO: Masculino
GENERO: Hombre
ESTADO CIVIL: Soltero
OCUPACION: Animador de fiestas
PROCENDENTE: Ciudad Gótica
EXAMEN PSICOLOGICO FORMAL
PORTE Y ACTITUD: Sujeto con estatura aproximada de 1.80 cm, con extrema
delgadez, tés blanca, cabello ondulado y con apariencia grasosa, está vestido acorde
a su edad cronológica, pero con desgaste en sus prendas, su aspecto es demacrado,
su actitud es hostil e irritable. Presencia de risa patológica.
PSICOMOTOR O CONDUCTA MOTORA: En ocasiones se observa en el
paciente rigidez y tensión motora y en otras agitación e inquietud.
AFECTO O ESTADO DE ANIMO: presenta falencias a la hora de establecer
relaciones afectivas con los demás, se observa ansioso pues mueve constantemente
sus piernas. Su estado de ánimo es distimico la mayor parte del día, pero en
ocasiones está demasiado eufórico e irritable; además de afecto inapropiado.
PENSAMIENTO: Pensamiento incoherente acompañado de fuga de ideas, falta de
dirección en el discurso, ideas sobrevaloradas y delirios de grandeza.
SENSOPERCEPCION: Se evidencia la presencia de Alucinaciones de tipo visual,
auditivo y táctil.
ORIENTACION: Se observan alternaciones en tiempo, espacio y persona.
ATENCION: Falencias en mantener su atención focalizada y concentración.
MEMORIA: No se observan dificultades en su memoria inmediata y a corto plazo,
pero sí en su memoria a largo plazo, ya que no recuerda los acontecimientos
ocurridos en su infancia.
INTELIGENCIA: No se evidencian falencias en su inteligencia.
CONDUCTA ALIMENTARIA: Presenta alteraciones en sus hábitos alimenticios.
CONDUCTA SEXUAL: Hsm, establece relaciones sexuales y afectivas egodistónicas
con mujeres.
CONDUCTA DEL SUEÑO: Dificultades para conciliar el sueño.
JUICIO Y RACIOCINIO: Refleja incapacidad para tomar decisiones correctas y
actuar a partir de las mismas, especialmente dentro de la sociedad.
INTROSPECCION: No se observa conciencia de su enfermedad.
PROSPECCION: Falencias en su capacidad de proyectarse en el futuro.
LENGUAJE: Se observa un leguaje desorganizado e incoherente-
ESTADOS DE CONSCINECIA: Obnubilación
HISTORIA SINCRÓNICA Y DIACRÓNICA
Se logra observar en Arthur Fleck un lenguaje y pensamiento desorganizado e
incoherente, con alucinaciones y delirios de tipo visual, auditivo y táctil, específicamente
evidenciándose en el momento que imagina estar en el show de televisión o cuando creyó
mantener una relación sentimental y sexual con su vecina; risa patológica, conducta motora
agitada e intranquila, incapacidad para tomar decisiones adecuadas y actuar a partir de las
mismas, falencias en su orientación auto y alopsíquica; ideas sobrevaloradas y delirios de
grandeza. Estado de ánimo distintico y afecto atímico o afecto inapropiado, pues cuando
genera daño significativo a los demás no se observa remordimiento alguno, además su
respuesta a situaciones en donde requiera una respuesta emocional especifica es difusa,
evidenciándose cuando muere su madre o asesina a los jóvenes en el metro, su reacción es
de felicidad y euforia. Dichos síntomas aumentaron al dejar su medicamento.
Dentro de la historia diacrónica de sus síntomas, es posible que sean originados a causa
de la historia de vida de Arthur durante su infancia, donde fue víctima de abuso sexual y
expuesto a todo tipo de vejámenes por parte de la pareja de su madre adoptiva, además de
los repetidos maltratos físicos y psicológicos, causándole lesiones significativas en su
cuerpo y traumatismos en su cabeza. Además, se debe tener en cuenta que, existe una
posibilidad latente de que Penni pueda ser su madre biológica, así que sus síntomas podrían
ser causados por su componente genético, debido a que ésta fue diagnosticada en el
Psiquiátrico con Trastorno Delirante y Trastorno de personalidad narcisista, lo cual es
posible que Arthur lo haya heredado.
Síntomas prodrómicos: Aislamiento social a causa de las dificultades en el
establecimiento de relaciones interpersonales, episodios de ansiedad, risa patológica o
inmotivada la cual aparece en situaciones de tensión, cambios en su estado de ánimo
(irritabilidad-euforia), alteraciones en el juicio ya que tomaba riesgos sin medir las
consecuencias, alucinaciones de tipo visual (el estar en el show de televisión o mantener
una relación afectiva con su vecina), inquietud motora y conductas delictivas.
TRAUMAS EN SU INFANCIA
Arthur tuvo una infancia marcada por los constantes abusos sexuales y maltratos físicos
y psicológicos por parte de la pareja de su madre, quien permitía que se generara dicha
violencia en contra de éste.
Es importante señalar que el maltrato infantil provoca consecuencias considerables y
significativas en la personalidad del individuo que la padece. A nivel conductual, como la
presencia de conductas agresivas tanto en la escuela como en el hogar y dificultad en el
establecimiento de relaciones interpersonales, comportamientos delictivos y baja
autoestima, además de una afectación considerable en el vínculo entre madre-hijo. A nivel
patológico en el sistema nervioso central, se evidencia una ansiedad intensa en el niño
maltratado, inatención, hipervigilancia, presentación de síntomas psicóticos y dificultades
de memoria y aprendizaje. El impacto del suceso violento estimula por medio de la
dopamina liberada por la amígdala, a la corteza prefrontal medial la cual provoca la
aparición de distimia y conductas adictivas. Se ha observado en víctimas de maltrato
infantil, cambios electroencefalogáficos en la región frontotemporal, predominantemente en
el hemisferio izquierdo, lo que induce a largo plazo intentos de suicidio. (Alarcón, Araujo,
Godoy y Vera, 2010).
La literatura ha demostrado que el abuso infantil se encuentra activamente implicado en
los factores de riesgo para el desarrollo de trastornos de la personalidad en adultos, tales
como el trastorno antisocial, comportamientos agresivos y estrés postraumático, depresión,
abuso de sustancias y alteraciones en la conducta alimentaria; síntomas acordes al trastorno
paranoide y límite de la personalidad, lo cual está relacionado con dificultades con la
confianza, seguridad y flexibilidad. También se ha observado que la sintomatología
psicótica es diferente en función de la presencia o no de dichos traumas, caracterizándose
por una mayor presencia de síntomas positivos cuando existe historial previo de
experiencias traumáticas. Es importante resaltar que el grado de trauma asociado con el
abuso, está íntimamente relacionado con la severidad del mismo tipo de abuso y la
presencia de violencia física. (Alarcón, Araujo, Godoy y Vera, 2010).
Ahora bien, el proceder adecuado desde la Psicología sería el restablecimiento de
derechos que fueron vulnerados como el derecho a la vida y a la calidad de vida y a un
ambiente sano; derecho a la integridad personal y derecho de protección; bajo la ley 1090
de 2006, por la cual se expide el Código de Infancia y la Adolescencia; por medio de
maltratos verbales y físicos, y abuso sexual; además de denunciar legalmente a quien le
causó dicho daño, ya que a pesar de que fue hace más de 20 años, el abuso sexual y el
maltrato a menores de edad es un delito tipificado en la ley, el cual trae consigo la privación
de la libertad, tal y como se menciona en el artículo 20, del Código Penal Colombiano,
todo aquel que maltrate física o psicológicamente a cualquier miembro de su núcleo
familiar, incurrirá, siempre que la conducta no constituya delito sancionado con pena
mayor, en prisión de cuatro (4) a ocho (8) años52. La pena se aumentará de la mitad a las
tres cuartas partes cuando la conducta recaiga sobre un menor, una mujer, una persona
mayor de sesenta y cinco (65) años o que se encuentre en incapacidad o disminución física,
sensorial y psicológica o quien se encuentre en estado de indefensión. (Congreso de
Colombia, 2000).
ERRORES COMETIDOS POR EL PERSONAL SANITARIO A LA LUZ DE LA
LEY 1090.
Dentro del proceder del personal sanitario frente al caso e historia de vida de Arthur, se
cometieron varias infracciones de la ley 1090 del Código Deontológico y Bioético del
Psicólogo, como el no informar a los organismos competentes, acerca de la violación de sus
derechos, los malos tratos o condiciones de reclusión crueles, inhumanas o degradantes por
las que sufrió, tipificado en el Titulo VII, capítulo I, artículo 14 del mismo Código.
(Congreso de Colombia, 2006).
Por otra parte, no se acata el artículo 25, el cual relata que la información obtenida por
el profesional no puede ser revelada a otros, cuando conlleve peligro o atente contra la
integridad y derechos de la persona, su familia o sociedad, ya que la persona encargada del
archivo de casos del Hospital Psiquiátrico en donde estuvo recluida la mamá de Arthur, da
a conocer información significativa y privada del caso de ésta a su hijo, sin solicitarle un
consentimiento informado o una orden de petición por parte de alguna autoridad
competente sin medir algún tipo de consecuencias para la integridad de esta mujer, pues él
le confesó los asesinatos que realizó. (Congreso de Colombia, 2006).
También se quebranta el articulo 30 pues Arthur logra llevarse la historia clínica de su
madre sin ningún tipo de repercusión legal, pues este apartado relata que, los registros de
datos psicológicos, entrevistas y resultados de pruebas en medios escritos,
electromagnéticos o de cualquier otro medio de almacenamiento digital o electrónico, son
conservados durante cierto tiempo, lo serán bajo la responsabilidad personal del psicólogo
en condiciones de seguridad y secreto que impidan que personas ajenas puedan tener
acceso a ellos. Finalmente, no se cumple el articulo 10 correspondiente a los deberes y
obligaciones del Psicólogo, al mantener en un lugar cerrado y con la debida custodia las
historias clínicas y demás documentos confidenciales, lo que no ocurrió pues lo expedientes
se encontraban en un archivo olvidado a cargo de una persona que no cumple con los
estatutos establecidos en el Código. (Congreso de Colombia, 2006).
DIAGNÓSTICO QUE PADECE ARTHUR FLECK
Eje I: Trastorno Psicótico Breve
Eje II: Ninguno
Eje III: Ninguno
Eje IV: Predispoción genética al Trastorno Psicótico y Narcisista
Dificultades de acceso a los servicios de asistencia sanitaria.
Eje V: 25
Según las conductas de Arthur a lo largo de la película, es posible afirmar que padece de
Trastorno Psicótico breve ya que cumple los criterios establecidos en el DSM-5 para dicho
trastorno. Se observa en el paciente la presencia de delirios específicamente de grandeza,
alucinaciones auditivas y visuales, lenguaje o discurso desorganizado e incoherente
frecuente; la duración del mismo no sobrepasa los 6 meses para considerarse esquizofrenia,
el cual genera un daño clínicamente significativo en sus áreas de ajuste y funcionamiento.
Además, se debe tener en cuenta que vuelve a su estado normal de funcionalidad por poco
tiempo, tal y como ocurre en dicho trastorno.
TRATAMIENTO
El tratamiento de Arthur será llevado a cabo bajo la terapia cognitiva- conductual,
inicialmente por medio de la entrevista clínica se indagará información relevante del
paciente acerca de su historia de vida, el curso de los síntomas, su funcionalidad en sus
áreas de ajuste, ect. El tratamiento consistirá en una primera fase, donde se verificarán los
medicamentos que el paciente toma para los síntomas psicóticos y el énfasis en la
importancia de consumirlos. Posteriormente se llevará a cabo un contrato conductual, en
donde se especificarán los diversos objetivos a cumplir a lo largo de tratamiento, el cual
deberá ser firmado por el paciente. Se realizará un entrenamiento en habilidades sociales,
terapia familiar conductual y entrenamiento en habilidades de afrontamiento para controlar
los síntomas psicóticos.
Para el entrenamiento en habilidades sociales, será necesario la evaluación de las
mismas, para poder observar las falencias que tiene el paciente al respecto; desde lo general
a lo especifico planteando preguntas al paciente y a otras personas cercanas de su entorno,
luego de ello se realizará una evaluación conductual más detallada, por ejemplo, con juego
de roles, exponiendo situaciones sociales reales. En la siguiente sesión, se le explicará al
paciente la importancia de aprender la habilidad específica, debido a que el plantear una
explicación razonable de la habilidad es fundamental para motivar a los pacientes a
participar de forma activa en el entrenamiento. Posterior a ello, se describirán los distintos
pasos de la habilidad y se discutirán con el paciente. Las habilidades se separan en
diferentes componentes con el propósito de facilitar el aprendizaje gradual de las mismas a
lo largo de la repetición de representaciones de papeles. El objetivo de la demostración de
la habilidad es contribuir a que el paciente comprenda cómo se combinan los distintos
componentes de la habilidad para producir una comunicación general eficaz. Después de
que se dramatiza la habilidad, se realizará una breve discusión sobre los pasos que
contribuyen a su expresión y se evalúa la eficacia general del paciente en el juego de roles.
Se debe tener en cuenta que, toda habilidad que se entrena, deberá ser modelada primero
por el terapeuta y luego por el paciente por medio del juego de roles, ya que se le da la
oportunidad a éste de practicar la habilidad que anteriormente había observado. Al finalizar,
se realizará una retroalimentación desde diferentes aspectos de la dramatización, desde lo
positivo hasta lo negativo de la misma. Al finalizar, se asignarán tareas para la casa.
Es importante señalar que, debido a que la mayor parte de los sujetos con trastornos
psicóticos sufren de estados que remiten y reaparecen de forma crónica, el entrenamiento
en habilidades sociales deberá estar a su disposición de manera continua, pues los objetivos
y las competencias de un individuo se desarrollan y cambian con el paso del tiempo; del
mismo modo que es necesaria la terapia farmacológica de mantenimiento para el control a
largo plazo de los síntomas.
Dentro de la terapia familiar conductual, se logrará reducir el estrés de todos los
miembros de la familia y mejorar la capacidad de la misma para vigilar el curso de la
enfermedad del paciente por medio de una combinación de psicoeducación, entrenamiento
en comunicación y habilidades de solución de problemas, debido a que las relaciones
estresantes familiares pueden tener un impacto negativo sobre el curso de los episodios
psicóticos. Estará dividida en cinco etapas secuenciales, a pesar de que cada una se repite
una serie de veces a lo largo de la terapia para mayor adherencia. La primera será de
evaluación, la segunda de Psicoeducación, la tercera en entrenamiento en habilidades de
comunicación, la cuarta en entrenamiento de solución de problemas y la quinta solución de
problemas especiales. La cantidad de tiempo que se gasta en cada una de las etapas,
depende estrictamente de las necesidades específicas de la familia y del ritmo al que
adquieren las habilidades objeto.
Para el entrenamiento en habilidades de afrontamiento para los síntomas psicóticos, se
espera que el paciente logre ampliar su repertorio de habilidades, mejorando la
autoeficiencia y disminuyendo el malestar. Inicialmente se llevará a cabo un análisis
conductual minucioso de los síntomas problemáticos, a lo que le sigue la enseñanza
sistemática de estrategias de afrontamiento por medio del empleo de la instrucción, la
práctica y las tareas en casa. Como se mencionó anteriormente, se describirá el síntoma
especifico de modo concreto, incluyendo la forma, la frecuencia de su ocurrencia, la
duración y su intensidad, éste debe ocurrir frecuentemente y estar asociado con un elevado
nivel de malestar. Se debe tener en cuenta que a pesar de que el paciente presente diversos
síntomas, sólo de intervendrá uno cada vez al enseñar las habilidades de afrontamiento. El
fin último del análisis, es identificar las situaciones en las que es más posible que ocurran
los síntomas, el nivel de malestar que produce y las posibles consecuencias de los mismos,
tanto positivas como negativas.
Al finalizar el análisis funcional del síntoma psicótico, se procederá a identificar las
estrategias de afrontamiento específicas que ha empleado el paciente, para sobrellevar el
estrés que provocan los mismos. El paciente deberá describir de forma detallada de la
estrategia específica que utiliza, la frecuencia con la que la ha empleado y su eficacia en la
disminución del malestar asociado al síntoma.
En la siguiente sesión, se procederá a seleccionar una estrategia a instruir, teniendo en
cuenta las diversas categorías de estrategias de enfrentamiento como: métodos cognitivos,
conducta de cambio y modificación de los estímulos sensoriales. Algunas estrategias
cognitivas serían: el habla positiva con sí mismo o la desviación de la atención; como
estrategias conductuales se incluye iniciar conversaciones, dar un paseo y jugar con alguien
algo determinado; y dentro de las estrategias para la entrada de estímulos sensoriales se
encuentra la relajación, escuchar música y tararearla. Luego de que se ha seleccionado la
estrategia, se ensayará varias veces a lo largo de la sesión. Iniciando la emisión de la misma
en voz alta por parte del terapeuta, haciendo que el paciente practica la estrategia.
Seguidamente se exponen diversas situaciones, en donde éste deberá practicar la estrategia.
Finalmente, se le pedirá al paciente llevar a cabo los ensayos de estas estrategias en casa,
para en la próxima sesión realizar su respectiva retroalimentación. Se le enfatizará al
paciente que la eficacia de las mismas aumenta con la práctica y la familiaridad que tenga
con éstas. Para la presente sesión, se debe tener en cuenta que si luego de varias semanas,
se observan falencias en la realización de la estrategia, se deberá explorar con el paciente
alguna alternativa.
PLAN DE PSICOEDUCACIÓN PARA LA FAMILIA
La presencia de la familia es de vital importancia, en el curso del tratamiento en
pacientes Psicóticos, por tal motivo se decide implementar la terapia familiar conductual, la
cual tendrá como fin reducir el estrés de todos los miembros de la familia y mejorar la
capacidad de la misma para vigilar el curso de la enfermedad, mediante la combinación de
la Psicoeducación, el entrenamiento en comunicación y habilidades de solución de
problemas.
La terapia familiar conductual se aplicará a la familia de manera individual a lo largo de
varios periodos, pero limitados. Las sesiones generalmente duraran una hora, en donde se
incluye al paciente y a los familiares y tienen lugar sobre diversos espacios en el tiempo,
por ejemplo: semanalmente durante los tres primeros meses, cada dos semanas durante los
seis meses siguientes, mensualmente durante los tres meses posteriores. Algunas se
realizarán en casa, debido a que permite observar en entorno natural en que se desarrollar
los miembros del sistema familiar, facilitando la asistencia a las sesiones. La terapia se
dividirá en cinco etapas secuenciales. La primera se denomina evaluación, la segunda
educación, la tercera entrenamiento en habilidades de comunicación, entrenamiento en
solución de problemas y problemas especiales; la duración de cada etapa depende de las
necesidades específicas de la familia y el ritmo al que adquiere las habilidades específicas a
implementar.
Dentro de la fase de evaluación, se realizarán valoraciones de cada integrante a nivel
individual de la familia, así como de la familia como núcleo del sistema familiar. Durante
las entrevistas con cada miembro, se indagará información relacionada a la enfermedad y su
vida en particular, con preguntas como: ¿Qué entiendes por trastorno psicótico y que
consideras que lo origina? ¿Qué metas tienes a corto, mediano y largo plazo?, ¿Qué
interfiere con tu capacidad para alcanzar esta meta? Y ¿hay otros miembros de la familia
que apoyan esos objetivos? Es importante señalar que, se debe evaluar el conocimiento y
los objetivos de cada persona de forma individual, con el propósito de asegurarse que la
intervención mejorará significativamente el funcionamiento de cada uno dentro del sistema
familiar. Además del abordaje individual que se realiza con cada integrante, conjuntamente
se va observando las interacciones que realiza con los demás junto con las habilidades de
comunicación que emplea, como el alzar la voz frente algún conflicto determinado,
actitudes de menosprecio, las expresiones de culpa frecuentes entre ellos, etc. Se realizará a
demás dentro de la fase de evaluación, un juego de roles que permita evidenciar las
herramientas de solución de problemas, identificando las falencias presentes.se deberá
realizar estos ejercicios luego de tres meses para verificar el progreso en el aprendizaje de
dicha habilidad.
Ahora bien, en la etapa de Educación, que se dividirá en 4 sesiones psicoeducativas, se
proveerá a cada miembro, información detallada y específica a cerca del trastorno psicótico
que padece el paciente, desde cómo se llega a un diagnóstico, los síntomas característicos
presentes, el curso de los mismos, los mitos frecuentes, etc; la medicación del mismo desde
la dosis, su funcionalidad y efecto en el tratamiento, para prevenir recaídas, los nombres de
los medicamentos utilizados, los efectos secundarios que puede traer los medicamentos y el
modelo de vulnerabilidad-estrés del trastorno centrado en ayudar a la familia a comprender
cómo el control del estrés, la medicación, el aumento de las habilidades de afrontamiento
pueden mejorar el curso a largo plazo del trastorno psicótico. Las sesiones se realizarán de
forma dinámica, con ayuda audiovisual, visual como carteles, folletos y libros y la
participación activa de todos los miembros de la familia, estimulando su expresión de las
experiencias, formulando preguntas frecuentes que permitirán verificar el entendimiento y
la comprensión de la temática. Al finalizar las sesiones educativas, los miembros de la
familia deberán desarrollar un plan para la prevención de recaídas, con el objetivo de
responder a las primeras señales de aviso de las mismas.
En la etapa de entrenamiento en habilidades de comunicación, consiste en disminuir las
interacciones tensas y negativas entre los integrantes del sistema familiar, sustituyéndolas
por habilidades sociales eficaces. Se enfatizará desde el empleo de expresiones en primera
persona, produciendo la manifestación verbal de forma clara de los sentimientos que
experimentan, haciendo referencias a conductas específicas. Se enseñarán diversas
habilidades de comunicación a lo largo de 4 a 8 sesiones, que incluyen: la expresión de
sentimientos positivos, la expresión de sentimientos negativos, hacer peticiones positivas,
la escucha activa, el compromiso y la negociación y el solicitar un “tiempo fuera” para
calmarse, frente alguna situación determinada, cada habilidad de descompondrá en varios
pasos. Los miembros de forma conjunta, deberán ensayar las habilidades que se
implementarán por medio de un juego de roles o dramatización con situaciones reales. Al
finalizar la sesión, se establecerán tareas a cada miembro de la familia para realizar en casa,
con el propositivo de que apliquen y practiquen las habilidades sin supervisión. Dentro de
la fase, se les aclarará a los asistentes que no se podrá pasar a la siguiente fase de
entrenamiento en solución de problemas hasta que cada uno demuestre alguna mejora en
dichas habilidades.
La fase de entrenamiento en solución de problemas consiste en enseñarle al núcleo
familiar habilidades necesarias para resolver los problemas y alcanzar los objetivos sin
ayuda del terapeuta. La presente fase, tiene una considerable por lo cual se tomarán de 5 a
15 sesiones para el entrenamiento, dependiendo de las falencias que presente la familia
frente a la temática en cuestión. Inicialmente, se seleccionarán diversos temas que no
contengan una carga emocional significativa, con el fin de afianzar la competencia de la
familia para resolverlos. De forma gradual, se abordarán problemas con mayor complejidad
cuando las habilidades de la familia estén lo suficientemente desarrolladas. Los integrantes
de la familia deberán definir un problema específico, generar una lista de posibles
soluciones al mismo, evaluar las ventajas y desventajas de éstas y escoger una mejor que se
ajuste a las necesidades de cada integrante, evitando llegar a ocasionar discusiones.
Seguidamente, deberán formular un plan para llevar a cabo la solución que seleccionaron,
para luego repasar en un momento posterior los progresos realizados para solucionar el
problema. Dentro de los problemas que se pueden tomar como ejemplo, podrían ser: tareas
domésticas, el tratar con síntomas molestos, el buscar un trabajo y el planificar unas
vacaciones.
Finalmente, en la última fase de entrenamiento en problemas especiales, se realizará
como la anterior, incluyendo el establecimiento de economía de fichas en casa, el enseñar
estrategias de relajación para reducir la tensión, el contrato conductual para la conducta
suicida, el entrenamiento de padres para las dificultades con sus hijos y programas de
acontecimientos agradables para la depresión.
REFERENCIAS
Alarcón, L; Araujo, A; Godoy, A; y Vera, M. (2010). Maltrato infantil y sus
consecuencias a largo plazo.
https://revistas.unab.edu.co/index.php/medunab/article/download/1155/1143/
Asociación Americana de Psiquiatría. (2014). Guía de Consulta de los criterios
diagnósticos del DSM-5. (R. Restrepo, Trad.). American Psychiatric Publishing.
Caballo, V. (2007). Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos
psicológicos; Vol. 1. Trastornos por ansiedad, sexuales, afectivos y psicóticos. Siglo XXI
de España Editores, S. A.
Congreso de Colombia. (2000, 24 de Julio). Ley 599 de 2000. Código Penal
Colombiano. Diario Oficial No. 44.097.
http://www.secretariasenado.gov.co/senado/basedoc/ley_0599_2000.html
Congreso de Colombia. (2006, 6 de septiembre). Ley 1090 de 2006. C´digo
Deontológico y Bioético. Diario Oficial No. 46.383.
http://www.secretariasenado.gov.co/senado/basedoc/ley_1090_2006.html
Congreso de Colombia. (2006, 8 de noviembre). Ley 1098 de 2006. Código de la
Infancia y la Adolescencia. Diario Oficial No. 46.446.
http://www.secretariasenado.gov.co/senado/basedoc/ley_1098_2006.html
Moreno, D y Carillo, J. (2019). Normas APA 7ma edición, Guía de citación y
referenciación. Ediciones Universidad Central.
Phillips, T. (2019). Joker [Película]. DC Films.
Starling, J y Feijo, I. (2018). Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos inicio temprano.
https://iacapap.org/content/uploads/H.5-SCHIZOPHRENIA-Spanish-2018.pdf
