EL APÉNDICE

CONSIDERACIONES FISIOANATÓMICAS

EMBRIOLOGÍA

El apéndice cecal es derivado del intestino medio junto con el intestino delgado, el ciego, el colon ascendente y la mitad
derecha del colon transverso; todas estas estructuras a su vez irrigadas por la arteria mesentérica superior.

Es visible en la octava semana de gestación y los primeros acúmulos de tejido linfático se desarrollan durante las
semanas catorce y quince de gestación. Como el apéndice se desarrolló durante el descenso del colon, a menudo acaba
situándose detrás del ciego o del colon. Estas posiciones se llaman retrocecal o retrocólica, respectivamente.

Anomalías congénitas: Ausencia de apéndice, apéndice ectópico, apéndice izquierdo, duplicación de apéndice

ANATOMÍA

DESCRIPCIÓN:
o El apéndice cecal es un divertículo verdadero del ciego, en el adulto, la longitud promedio del apéndice
es 6 a 9 cm; sin embargo, puede tener una longitud variable que va de < 1 a > 20 cm. El diámetro
externo varía entre 3 y 8 mm, en tanto que el diámetro luminal varía entre 1 y 3 mm.
o Su disposición anatómica es variable, lo cual juega un papel importante en la diferencia sintomática en
caso de una apendicitis aguda: retrocecal, pélvica, paracecal, subcecal, postileal y preileal.
IRRIGACIÓN:
o El apéndice recibe su abastecimiento arterial de la rama apendicular de la arteria apendicular, rama
terminal de la ileocólica proveniente de la arteria cólica derecha.

INERVACIÓN
o La inervación del apéndice se deriva de elementos simpáticos abastecidos por el plexo mesentérico
superior (T10-L1) y fibras aferentes de los elementos parasimpáticos a través de los nervios vagos

DRENAJE LINFÁTICO:
o El drenaje linfático del apéndice fluye hacia los ganglios linfáticos que yacen a lo largo de la arteria
ileocólica.

HISTOLOGÍA

Las características histológicas del apéndice están contenidas en las tres siguientes
capas:

 La serosa externa, que es una extensión del peritoneo.

 La capa muscular, que no está bien definida y que en algunos lugares no existe.
 La submucosa
 La mucosa.

Está constituido de epitelio intestinal cilíndrico simple con chapa estriada delgada y pocas
células caliciformes que reviste su mucosa y carece de vellosidades.

Existen nódulos linfoides en la submucosa del apéndice y pueden extenderse hasta la

muscular de la mucosa; las criptas se encuentran distribuidas en forma irregular, son de
diferentes tamaños y por debajo de las criptas se hallan complejos de células
neuroendocrinas compuestos por células neurosecretoras, células ganglionares, células
de Schwann y fibras neurales.

FISIOLOGÍA

Durante muchos años, erróneamente se consideraba al apéndice como un órgano de vestigio sin una función
reconocida. Ahora se reconoce bien que el apéndice es un órgano inmunitario que activamente participa en la secreción
de inmunoglobulinas, sobre todo inmunoglobulina A.
 APENDICITIS AGUDA

INTRODUCCIÓN

La apendicitis aguda en la principal causa de abdomen agudo quirúrgico. En los casos de apendicitis es importante
consultar lo más pronto posible al médico ante la presencia de los síntomas característicos de la enfermedad, es por ello
que es importante conocer ampliamente su anatomía, fisiopatología y evolución a fin de hacer el diagnóstico y
proporcionar el tratamiento oportuno que prevenga complicaciones posteriores.

ANTECEDENTES

 El apéndice humano no se identificó hasta el año de 1492, Leonardo da Vinci dibujó el apéndice en sus dibujos
anatómicos, pero éstos no se publicaron hasta el siglo XVIII.

 En 1521, Berengario Da Capri y en 1543, Andreas Vesalius publicaron dibujos que reconocían el apéndice.

 Se da el crédito a Jean Fernel en ser el primero en describir la apendicitis en un estudio publicado en 1544

 En 1711 Lorenz Heister efectuó la primera descripción de la apendicitis característica

 La primera apendicectomía conocida fue realizada en 1736 por Claudius Amyand en Londres.

 En 1886, Reginald H. Fitz presentó sus hallazgos en relación con la apendicitis y recomendó considerar el
tratamiento quirúrgico.

DEFINICIÓN

Es la inflamación aguda del apéndice cecal o vermiforme, que inicia con obstrucción de la luz apendicular, lo que trae
como consecuencia un incremento de la presión intraluminal por el acumulo de moco asociado con poca elasticidad de la
serosa.

INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGÍA

 La apendicitis aguda es la causa de cirugía de emergencia más común en la época actual, con una tasa de casi
100 casos por 100 000 personas-años en Europa mientras que en el continente americano es de casi 11 casos
por 10 000 personas-años
 La apendicitis ocurre más a menudo en sociedades occidentalizadas
 El riesgo de que se presente apendicitis en el curso de la vida es de 8.6% para los varones y de 6.7% para las
mujeres, siendo la frecuencia más alta en la segunda y tercera década de la vida. Es relativamente rara en
grupos de edad extrema, aunque más complicada.
 La mortalidad en los casos no complicados es muy baja incrementándose notablemente en caso de perforación,
que es más frecuente en los ancianos y lactantes.

FISIOPATOLOGÍA

ETIOLOGÍA
Se considera que la apendicitis se debe a la obstrucción de la luz apendicular, en general por hiperplasia linfoide, pero,
en ocasiones, por un fecalito, un cuerpo extraño o incluso helmintos.

Se identifican fecalitos y cálculos en 40% de los casos de apendicitis aguda simple, en 65% de los casos de apendicitis
gangrenosa sin perforación y en casi 90% de los casos de apendicitis gangrenosa con perforación.

PATOGENIA
La obstrucción de la luz apendicular provoca acumulación de moco y bacterias, congestión venosa, isquemia tisular y con
posterioridad crecimiento bacteriano excesivo, supuración y a continuación perforación con formación de absceso
localizado o peritonitis generalizada.

MICROBIOLOGÍA

La flora bacteriana que se encuentra en el apéndice cecal es similar a la del resto del colon, aunque esta flora depende
de varios factores como son: la edad, la alimentación, las condiciones higiénicas y culturales y sobre todo el uso de
antibióticos.

La apendicitis es una infección, poli microbiana entre los que se pueden encontrar microorganismos aerobios y
anaerobios, pero los microorganismos más frecuentes hallados en los cultivos son: Escherichia coli, Pseudomona
aeruginosa, Klebsiella spp., Bacteroides fragilis y Streptococcus faecalis.

ESTADÍOS DE LA APENDICITIS AGUDA

Basándose en los hallazgos histológicos y en la apariencia macroscópica se pueden diferenciar varias etapas o estadíos
en la apendicitis. La clasificación de la apendicitis dependiente de su evolución es la siguiente:

GRAD NOMBRE CARACTERÍSTICA IMAGEN

O
Se produce por la obstrucción de la luz
apendicular que conlleva a la acumulación
de secreción mucoide y aumento de la
presión intraluminal por carencia de
elasticidad de la serosa apendicular. Se
forma un medio ideal para el inicio del
APENDICITIS crecimiento bacteriano. Aparece obstrucción
CONGESTIVA, del drenaje linfático con edema apendicular y
1
CATARRAL O ulceraciones de la mucosa.
MUCOSA
A nivel histopatológico, se produce una
reacción inflamatoria que conduce a la
serosa a tener de aspecto brillante normal a
una membrana opaca, granular y rojiza
Continúa la secreción mucopurulenta,
crecimiento bacteriano y edema apendicular
produciendo aumento de la presión
intraluminal y tisular, obstrucción del flujo
venoso y arterial, e invasión bacteriana hacia
la pared apendicular hasta la serosa con
formación del líquido inflamatorio que irrita el
peritoneo parietal.
APENDICITIS A nivel histopatológico, la progresión
 2 FLEMONOSA continúa hasta producir un exudado
O neutrofílico prominente que se caracteriza
SUPURATIVA por infiltrarse en la musculatura propia, lo
cual se considera un criterio histológico
(aunque también puede encontrarse en la
capa mucosa); a continuación, se produce
una reacción fibrinopurulenta sobre la serosa
formando absceso de pared según avance la
evolución natural de la apendicitis aguda.

Se produce una trombosis venosa y arterial

que forma áreas de pequeños infartos en la
pared apendicular y desarrollo de micro
perforaciones con escape de bacterias e
invasión de la cavidad peritoneal.

3 APENDICITIS A nivel histopatológico, se producen grandes

GANGRENOS áreas de ulceración hemorrágica verdosa en
AO la mucosa y concomitantemente necrosis
NECRÓTICA gangrenosa de color verde oscura en la
pared extendiéndose hasta la serosa

Presencia de infarto gangrenoso de la pared

apendicular con perforaciones
4 APENDICITIS
macroscópicas del borde anti mesentérico.
PERFORADA
Se produce salida de material purulento
franco a la cavidad peritoneal

CUADRO CLÍNICO

SIGNOS Y SINTOMAS
El cuadro clínico clásico de apendicitis inicia con el síntoma principal que es:

 Dolor tipo cólico, de naturaleza visceral, localizado en región periumbilical o en el epigastrio, con incremento
rápido de intensidad, antes de 24 horas migra a fosa iliaca derecha (FID) por el contacto de la serosa inflamada
con el peritoneo parietal y se convierte en un dolor de tipo somático. El dolor se incrementa al caminar y al toser.

Después del inicio del dolor puede existir:

 Náusea y vómitos no muy numerosos (generalmente en 2 ocasiones).

 Anorexia
 Fiebre de 38° C o más, se puede presentar en forma inconstante hasta en el 40% de los casos.

Menos comunes:

 Escalofríos
 Pérdida del apetito
 Diarrea (pacientes pediátricos) o estreñimiento
 Peristalsis

Los pacientes que tienen síntomas por más de 48 h tienen mayor probabilidad de sufrir perforación.

Los casos con perforación se acompañan de:

 Alteración de los signos vitales
 Taquicardia
 Hipertermia
 Oliguria
 Signos de deshidratación
 Dolor a la palpación abdominal más intenso con resistencia abdominal y los típicos signos de irritación
peritoneal

SIGNOS APENDICULARES:
 Signo de Mcburney: Resistencia abdominal localizada en la fosa ilíaca derecha
 Punto de Morris: Punto doloroso en la unión del tercio medio con el tercio interno de la línea umbílico-espinal
derecha. Se asocia con la ubicación retroileal del apéndice.
 Punto de Lanz: Punto doloroso en la convergencia de la línea interespinal con el borde externo del músculo
recto anterior derecho. Se asocia con la ubicación en hueco pélvico del apéndice
 Punto de Lecene: Punto doloroso aproximadamente dos centímetros por arriba y por afuera de la espina ilíaca
anterosuperior. Se asocia con la ubicación retrocecal del apéndice.
 Signo de Summer: Defensa involuntaria de los músculos de la pared abdominal sobre una zona de inflamación
intraperitoneal. Es más objetivo que el dolor a la presión y se presenta en 90% de los casos.
 Signo de Von Blumberg: Dolor en fosa ilíaca derecha a la descomprensión. Se presenta en 80% de los casos.
 Signo de Mussy: Dolor a la descomprensión en cualquier parte del abdomen. Es un signo tardío de apendicitis
ya que se considera en este momento una apendicitis fase IV
 Signo de Aaron: Consiste en dolor en epigastrio o región precordial cuando se palpa la fosa iliaca derecha.
 Signo de Rovsing: Dolor en fosa ilíaca derecha al comprimir la fosa iliaca izquierda, es explicado por el
desplazamiento de los gases por la mano del explorador del color descendente hacia el transverso, colon
ascendente y ciego, que al dilatarse se moviliza produciendo dolor en el apéndice inflamado.
 Signo de Chase: Dolor en fosa ilíaca derecha al hacer compresión en la región del colon transverso, la
explicación es la misma que el signo anterior.
 Signo del Psoas: Se apoya suavemente la mano en la fosa ilíaca derecha hasta provocar un suave dolor y se
aleja hasta que el dolor desaparezca, sin retirarla, se le pide al enfermo que sin doblar la rodilla levante el
miembro inferior derecho; el músculo psoas aproxima sus inserciones y ensancha su parte muscular movilizando
 el ciego y proyectándolo contra la mano que se encuentra apoyada en el abdomen, lo que provoca dolor, Es
sugestivo de un apéndice retrocecal.
 Signo del obturador: Se flexiona la cadera y se coloca la rodilla en ángulo recto, realizando una rotación interna
de la extremidad inferior, lo que causa dolor en caso de un apéndice de localización pélvica.
 Triada apendicular de Dieulafoy: Consiste en hiperestesia cutánea, dolor abdominal y contractura muscular en
fosa ilíaca derecha.
 Maniobra de Klein: Con el paciente en decúbito dorsal se marca el punto abdominal más doloroso, se cambia
de posición al paciente a decúbito lateral izquierdo y se presiona nuevamente el punto doloroso. Para apendicitis
aguda el punto doloroso sigue siendo el mismo y el paciente flexiona el miembro pélvico derecho, para
linfadenitis el punto doloroso cambia.
 Maniobra de Alders: La misma maniobra anterior sólo que diferencia el dolor uterino del apendicular.
 Maniobra de Haussmann: Se presiona el punto de Mc Burney, se levanta el miembro inferior extendido hasta
que forme con el plano de la cama un ángulo de unos 60°; el dolor aumenta en la apendicitis.
 Signo de Talopercusión: Dolor en fosa ilíaca derecha con paciente en decúbito dorsal al elevar ligeramente el
miembro pélvico derecho y golpear ligeramente en el talón.
 Signo de Britar: Ascenso testicular derecho al hacer presión en la fosa ilíaca derecha.
 Signo de Llambias: Al hacer saltar al enfermo el dolor aumenta en fosa ilíaca derecha.
 Signo de San Martino y Yodice: La relajación del esfínter anal permite que desaparezcan los dolores reflejos y
que sólo permanezca el punto verdaderamente doloroso.
 Signo de Chutro: Por contractura de los músculos, hay desviación del ombligo hacia la fosa ilíaca derecha
 Signo de Copoe: Sensibilidad en el apéndice al estirar el músculo psoas por extensión del miembro inferior.
 Signo de Horn: Se produce dolor en la fosa ilíaca derecha por tracción del cordón espermático derecho.
 Signo de Rover: El dolor apendicular es precedido por dolor en epigastrio.

Las variantes anatómicas del apéndice pueden hacer variar los signos y síntomas habituales del proceso y puede
presentarse el dolor más lateralizado o localizado en una porción abdominal superior.

DIAGNÓSTICO

Una historia clínica bien desarrollada, así como una buena exploración física dan el diagnóstico en la mayoría de los
casos.

El diagnóstico de la apendicitis aguda es clínico en el 80%, cuando el paciente presenta 2 o más signos o síntomas de
los siguientes: vómitos, dolor en FID, dolor a la palpación o defensa abdominal.

Debe tomarse en cuenta que en pacientes que presentan clínica atípica como niños menores de 2 años, adultos mayores
de 60 años, pacientes con variaciones anatómicas y mujeres embarazadas, se realiza un diagnóstico tardío por lo cual.

La apendicitis aguda es el padecimiento quirúrgico no obstétrico, más común durante el embarazo. Se estima en 1 por
cada 1500 embarazos, aunque hay reportes que refieren hasta 1 por cada 6,600 lo que representa 0.05% a 0.07%. Es
más frecuente en el segundo trimestre.

Aumenta considerablemente la tasa de morbimortalidad; en el caso de mujeres embarazadas, se debe tomar en cuenta
los cambios fisiológicos propios, tales como nauseas, vómito, hiporexia, leucocitosis y el aumento del tamaño uterino
proporcional que conlleva al desplazamiento de vísceras intraabdominales

EXAMENES AUXILIARES

LABORATORIO
Se apoya en la presencia de leucocitosis con neutrofilia y bandemia, aunque no es imperativa su presencia, sobre todo
en las primeras horas de evolución; asimismo, es indicativa de perforación la presencia de leucocitosis > 18 000 mm3;
las elevaciones de la proteína C reactiva y la procalcitonina sugieren la presencia de perforación y absceso.

El examen general de orina puede ser útil para descartar infección de vías urinarias; sin embargo, puede haber varios
leucocitos o eritrocitos por irritación del uréter o la vejiga. En general no se observa bacteriuria.
 IMAGEN
Las radiografías simples de abdomen pueden revelar signos directos o indirectos, como la presencia de un fecalito
radiopaco, distensión de asas de intestino delgado en la fosa ilíaca derecha, borramiento del psoas derecho, escoliosis
antálgica, ciego fijado al comparar las posiciones en decúbito y de pie, y en casos complicados puede presentarse
imagen en vidrio despulido o íleo generalizado.

La tomografía computarizada del abdomen es una herramienta diagnóstica fi dedigna con una precisión cercana al
95%; sus criterios son en particular el diámetro apendicular (> 6 mm), el grosor de la pared (> 2 mm), la inflamación
periapendicular, la presencia de fecalitos y en ocasiones el signo de punta de flecha (engrosamiento cecal que hace
contraste con el orificio apendicular).

El ultrasonido abdominal no es tan preciso como la tomografía y es dependiente del operador, pero en pacientes
embarazadas y niños puede ser de utilidad; de igual modo, son útiles la resonancia magnética nuclear y la tomografía,
con mayor sensibilidad y especificidad.
 SISTEMAS DE CALIFICACIÓN CLÍNICA
La escala de Alvarado es una de las clasificaciones utilizadas con más frecuencia y se basa de manera predominante en
los síntomas:

Todos los parámetros representan un punto, salvo la presencia de rebote y leucocitosis que se califican con dos; la
presencia de siete o más puntos es muy sugestiva de apendicitis aguda. Es en particular útil para reconocer a los
pacientes que deben ser objeto de mayor estudio.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial de apendicitis aguda depende de cuatro factores principales: la ubicación anatómica del
apéndice inflamado; la etapa del proceso (no complicado o complicado); la edad y género del paciente

El diagnóstico diferencial de la apendicitis aguda básicamente es el diagnóstico del abdomen agudo. Un cuadro clínico
idéntico puede deberse a una amplia gama de procesos agudos en la cavidad peritoneal que producen las mismas
alteraciones fisiológicas que la apendicitis aguda.

El diagnóstico diferencial se establece con:

 Pacientes pediátricos: adenitis mesentérica y gastroenteritis aguda

 Pacientes femeninos: enfermedad inflamatoria pélvica, rotura de folículo de Graaf, infección urinaria,
endometriosis, embarazo tubario roto o inminente, quistes ováricos torcidos, tumor de ovario y hemorragia
intraperitoneal secundaria a ovulación
 Pacientes adultos mayores: cáncer perforado de ciego, diverticulitis derecha, crisis aguda de fiebre del
Mediterráneo, apéndice epiploico infartado, litiasis ureteral derecha, enfermedad de Crohn ileocecal, divertículo
de Meckel, tumores apendiculares, mucocele apendicular, seudomixoma peritoneal y neuroma apendicular.
 TRATAMIENTO

Una vez establecido el diagnóstico es necesario estabilizar al paciente según sea el caso, iniciar la administración de
soluciones parenterales para controlar la deshidratación y el desequilibrio hidroelectrolítico, e instituir tratamiento
antimicrobiano y analgésicos para mejorar las condiciones generales del paciente.

El tratamiento definitivo de la apendicitis aguda es quirúrgico, ya sea por vía abierta o laparoscópica; una vez establecido
el diagnóstico, y mientras el paciente espera su paso al quirófano, es conveniente la administración de antibióticos de
amplio espectro que cubran enterobacterias y anaerobios

ANALGÉSICOS PRE-QUIRÚRGICOS:
Varios estudios mencionan que el uso de analgésicos previos al diagnóstico de apendicitis está contraindicado por el
riesgo de enmascarar la sintomatología y no diagnosticar un cuadro quirúrgico a tiempo afectando de esta manera el
pronóstico de los pacientes.

Existen estudios que muestran que los analgésicos opioides no afectarían la precisión diagnóstica ya que no se encontró
diferencia significativa en relación a sus características clínicas y de laboratorio; esto podría deberse a que inhiben la
actividad gastrointestinal propulsora en tanto que conserva intacta la inervación extrínseca del intestino; no así con el uso
de AINES, ya que estos por su efecto antinflamatorio en el peritoneo, afecta la precisión diagnóstica en una segunda
evaluación.

La posología de los opiáceos es diferente con cada autor de estos estudios, pero la dosis común administrada en
pacientes con dolor abdominal agudo es:

 Morfina 0.1 mg/kg IV a una dosis máxima de 10 mg durante un período de 5 min

 Tramadol 1 mg/Kg,
 Codeína 0,5 mg/kg o papaveretum 20 mg

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA:
Dependiendo de la presentación de la apendicitis aguda y al tipo de cirugía al que se someta al paciente, ya sea cirugía
limpia-contaminada, contaminada o sucia, según el grado de evolución de la apendicitis aguda, es necesario implementar
esquemas profilácticos peri operatorios con el fin de prevenir infecciones en la etapa postquirúrgica

Debido a la bacteriología presente en el apéndice, se han establecido esquemas profilácticos, entre los cuales están:

 Ceftriaxona 1-2 gr IV + Metronidazol 500 mg IV,

 Cefazolina 1-2 gr IV
 Ampicilina – Sulbactam 3 gr IV

La aplicación de profilaxis antibiótica se ha demostrado que disminuye la aparición de complicaciones postoperatorias de

tipo infecciosas, el tiempo de estancia hospitalaria y los costos; siempre y cuando, se administre de manera adecuada

En casos de apendicitis aguda perforada, el uso de antibióticos profilácticos se inicia 30 minutos antes de la intervención
reduciendo las complicaciones postoperatorias, en su mayoría la infección de herida quirúrgica y formación de abscesos
intraabdominales. La toma de cultivo de líquido peritoneal no ha mostrado efectividad en el tratamiento, sin embargo, su
uso sigue vigente en muchas instituciones. El manejo inicial de estos casos debe incluir:

 Supresión de la vía oral inmediatamente.

 Resucitación inicial endovenosa con líquidos para hidratación como Solución Salina 0.9% o Lactato Ringer.
 Iniciar dosis de antibióticos con cefazolina o ampicilina + sulbactam.
 Intervención quirúrgica urgente.

MANEJO QUIRÚRGICO
Existen en esencia dos tipos de intervenciones. En los últimos años, la técnica laparoscópica ha desplazado a la abierta
en los centros de alta especialidad debido a que ofrece menos morbilidad en apendicitis complicadas y no complicadas.
Sin embargo, en el medio de los autores aún se practica con más frecuencia la operación abierta dado el limitado
requerimiento de material y equipo especializado y los costos menores.

No existen diferencias significativas entre el abordaje abierto y el laparoscópico de forma generalizada, aunque hay
determinados subgrupos de pacientes como obesos, mujeres en edad fértil o con dudas diagnósticas, que sí se
benefician de un abordaje laparoscópico. Además, si existen signos de peritonitis aguda difusa, el abordaje laparoscópico
permite un mejor lavado de toda la cavidad abdominal (difícil desde la incisión habitual de McBurney)

APENDICECTOMÍA ABIERTA
1. Por lo general se lleva a cabo con el paciente bajo anestesia general; se coloca al paciente en decúbito dorsal.
2. Se prepara el abdomen y se colocan campos para cubrirlo todo, por si es necesario realizar una incisión más
grande.
3. En etapas tempranas de la apendicitis no perforada, suele utilizarse una incisión en el cuadrante inferior derecho
en el punto de McBurney (a un tercio de la distancia desde la espina iliaca anterosuperior hasta el ombligo). Se
realiza una incisión de McBurney (oblicua) o de Rocky-Davis (transversa) que separe los músculos del cuadrante
inferior derecho. Si se sospecha apendicitis perforada o hay dudas sobre el diagnóstico, se considera la
laparotomía en la porción baja de la línea media.

4. Después de entrar en la cavidad abdominal, se debe colocar al paciente en posición de Trendelenburg leve con
rotación de la cama hacia la izquierda del paciente. Si no se identifica fácilmente el apéndice, se localiza el ciego.
Siguiendo las tenias (las tenias anteriores), la más visible de las tres tenias del colon, hacia la porción distal, se
puede identificar la base del apéndice.
5. Una vez localizado el apéndice se expone en la herida y se extrae si es posible junto con parte del ciego;
6. Se llevan a cabo pinzamiento y ligadura antes del corte en forma sistemática hasta llegar a la arteria apendicular
y la base cecal
7. A continuación, se efectúa la ligadura del muñón apendicular con material absorbible; éste puede ser tan sólo
ligado (técnica de Pouchet) o invaginado en el ciego con una sutura en bolsa de tabaco (técnica de Halsted) en
casos de base muy amplia, puede crearse una invaginación con varios puntos en el ciego (técnica de Parker-
Kerr).

8. El cierre debe efectuarse por planos con material absorbible y la piel se cierra de manera sistemática, aunque en
casos de perforación el riesgo de absceso de pared se aproximada a 5%.
 LAPAROSCOPÍA
El primer cirujano en realizar este abordaje fue Kurt Semm en el año 1983.

1. El procedimiento requiere en todos los casos el empleo de anestesia general, la posición recomendada es la de
Trendelenburg con ligera lateralización izquierda; el cirujano y el ayudante se colocan en el lado izquierdo del
paciente

2. Al llevar a cabo la apendicectomía laparoscópica con una sola incisión, las manos del cirujano realizan la función
opuesta que normalmente realizaría en la operación laparoscópica estándar.
3. Con la mano derecha el cirujano sujeta el apéndice y la desplaza hacia el cuadrante inferior derecho en la
posición de las 10 horas de las manecillas del reloj
4. Con la mano izquierda se realiza la disección de un orificio mesentérico hasta identificar perfectamente la base
del apéndice, se aplica la grapa a través de la base del apéndice y el mesenterio
5. El apéndice se puede colocar en una bolsa de recuperación o retirarse a través de la incisión individual.
 APENDICECTOMÍA ABIERTA VS LAPAROSCOPÍA
La apendicectomía abierta continúa siendo la intervención de urgencia más frecuente en los servicios de emergencia. La
cirugía abierta ha mostrado bajas tasas de morbi-mortalidad por lo que sigue considerándose el abordaje de elección.
Pese a que se considera la técnica quirúrgica de elección, se asocia a dolor post operatorio y demora en la incorporación
de las actividades físicas y laborales.

La apendicectomía laparoscópica se acompaña de menos infecciones en la incisión de la herida quirúrgica en

comparación con la apendicectomía abierta; sin embargo, puede acompañarse de un mayor riesgo de absceso
intraabdominal en comparación con la técnica abierta. Hay menos dolor, la hospitalización es más breve y la reanudación
de las actividades normales es más rápida tras la apendicectomía laparoscópica que después de una apendicectomía
abierta

El predominio de las complicaciones postoperatorias es mayor en la cirugía abierta con un 17.1%, mientras que, en la
intervención laparoscópica, permanece con el 12%.

Debido a la información adquirida y pese a que muchos autores mencionen sus argumentos a favor o en contra de las
técnicas quirúrgicas, tanto la técnica convencional como la laparoscópica, son efectivas para el abordaje del cuadro
abdominal agudo de origen apendicular.

CUIDADOS POSOPERATORIOS

APENDICITIS COMPLICADA APENDICITIS NO COMPLICADA

Cefoxitina 2 gr c/6h o c/8h durante 5
días o hasta que el paciente esté
ANTIBIÓTICOS No es necesario
afebril durante 24 horas y que sus
parámetros analíticos se encuentren
en la normalidad.
SONDA NASOGÁSTRICA Necesaria No necesaria
INGESTION ORAL Mantener fluidoterapia Se inicia ingestión oral al 2° día del
posoperatorio
 ABANDONO DEL HOSPITAL Los pacientes requieren UCI Al segundo o tercer día

COMPLICACIONES

A pesar de ser una operación sencilla las complicaciones no son infrecuentes, 20% de pacientes
postapendicectomizados las padecen y aunque ha habido mejoría en las técnicas y la tecnología para el procedimiento
siempre existe el riesgo de aparición de las mismas, muchas de las cuales están correlacionadas a la respuesta del
paciente ante la cirugía.

COMPLICACIONES EVOLUTIVAS
 Perforación. Caracterizada por dolor más intenso y fiebre de más de 38 °C. requiere cirugía urgente.
 Absceso apendicular. Cuando la perforación es local izada por adherencias del epiplón, se forma un absceso
periapendicular localizado que debe ser drenado.
 Peritonitis. Si la contam inación se extiende, difunde por gravedad hacia el fondo de saco de Douglas o por la
gotiera cólica derecha, produciendo una peritonitis difusa. Aumenta la hipersensibilidad y la rigidez abdominal,
junto con íleo adinámico y fiebre elevada.
 Pileflebitis. Es la tromboflebitis supurativa del sistema venoso portal generalmente por E. coli, en procesos que
drenan por vía portal (típicamente en apendicitis perforada o gangrenada y diverticulitis). Puede aparecer
preoperatoriamente o posoperatoriamente. Se acompaña de fiebre, escalofríos, ictericia leve y, posteriormente,
abscesos hepáticos. La TC es el mejor medio para descubrir la trombosis y el gas en la vena porta. Precisa
cirugía urgente para controlar el foco séptico.
 Plastrón apendicular. El proceso inflamatorio no tratado produce un plastrón (masa palpable). Se diagnostica
mediante Te. Debe instaurarse tratamiento conservador con antibiótico intravenoso y drenaje de colecciones,
salvo deterioro del paciente. Si éste continúa con molestias en la zona, tras un periodo de seguimiento, se
recomienda la cirugía electiva (apendicectomía "de demora" o "de intervalo") tras 10-12 semanas del episodio
agudo.

COMPLICACIONES POSOPERATORIOS
Infección de la herida. Es la complicación más frecuente. Ocurre a los 4-7 días de la intervención. Se caracteriza por la
aparición de dolor y signos locales, calor, supuración, eritema ... El tratamiento es la apertura de la herida y el lavado,
dejando que cierre por segunda intención.

Abscesos intraabdominales. Generalmente tras apendicitis perforadas. Se manifiestan por fiebre en agujas alrededor
del 6° al 10° día posoperatorio. Se diagnostica con TC y el tratamiento consiste, generalmente, en drenaje radiológico
percutáneo y antibióticos por vía intravenosa.

Íleo paralítico. Se ocasiona, sobre todo, tras apendicitis perforadas. Se trata conservadoramente.

La apendicitis del muñón apendicular es una complicación rara; se han notificado menos de 50 casos en las
publicaciones médicas; se puede presentar cuando se deja un muñón mayor de 5 mm y por lo general se identifica en
casos ya perforados debido a que hay retraso en el diagnóstico porque es improbable pensar en la reincidencia del
proceso apendicular; las más de las veces se necesitan cirugía abierta y colectomía.

Otras complicaciones menos comunes son

 Oclusión intestinal por adherencias

 Fístula cecal por abertura de muñón apendicular
 Hemorragia
 Hematoma retroperitoneal
 Hernia
 Evisceración
 PRONÓSTICO

La mayoría de los pacientes con apendicitis se recuperan con facilidad después del tratamiento quirúrgico, sin embargo,
pueden ocurrir complicaciones si se demora el tratamiento.

La recuperación depende de la edad y condición de salud del paciente.

Por lo general la recuperación después de una apendicectomía tarde entre 10 y 28 días y en niños de hasta 10 años,
pueden tardar hasta 3 semanas

Tasa de mortalidad
Por lo general, el pronóstico es favorable en los casos no complicados y en los avanzados el buen criterio de manejo
hace que la mortalidad sea en extremo baja.

La mortalidad por apendicitis aguda es muy baja (0.26 por 100 000) y se relaciona sobre todo con la presencia de
perforación, comorbilidades y presentación en los extremos de la vida

 En apendicitis no complicada es de 0 - 0.3 %

 En apendicitis complicada es de 2 %
 La tasa de mortalidad en apendicitis perforada en lactantes y ancianos es de 10-15 %