CASOS CLÍNICOS DE NIÑOS Y ADOLESCENTES
Caso 1
Este es el caso de la madre de Juan (nombre figurado), niño de 6,5 años cuando llegaron
a consulta. La madre estaba emocionalmente rota. En aquellos momentos eran
frecuentes los insultos graves hacia ella (“hija de puta”) y una constante manipulación
afectiva poniéndola a prueba a cada momento. Así era frecuente que en determinadas
situaciones sociales (aniversarios, encuentros padres, actividades varias) su hijo la
insultara o vejara en público con verbalizaciones como “Vete de aquí” “No te quiero
ver”. La madre además había tenido que soportar los inevitables comentarios de terceras
personas al respecto de la educación de algunos niños lo que aún hacia estar más
insegura en cualquier situación con su hijo.
Las relaciones en casa con la madre eran muy complicadas con episodios frecuentes de
desobediencia y desafío a su autoridad. Con el padre estas situaciones eran de menor
intensidad, si bien, era la madre quien pasaba la mayor parte del tiempo con Juan.
Juan, pese a ser hijo único, parecía alternar una gran necesidad de atención y afecto por
parte de su madre (preguntarle constantemente si le quería, interrumpir conversaciones
con otras personas, celos del padre, etc.) y al mismo tiempo iban produciéndose
episodios de menosprecio y agresividad verbal. En algunos momentos, especialmente si
la madre era capaz de mantener la calma, los menosprecios podían volverse hacia el
mismo, victimizándose de que era “muy malo” “se le iba la cabeza” o “tengo ideas de
bombero…”La madre solía responder ante estas conductas con un gran temor e
inseguridad hasta el punto de ver a su hijo como un problema para su propia estabilidad
emocional y manifestaba haber perdido el amor de madre, llegando a odiar el período
vacacional porque suponía estar más tiempo con su hijo.
Era evidente que la familia estaba desbordada y necesitaban ayuda psicológica para
cambiar todo este panorama.
En el colegio se habían empezado a producir algunas conductas impulsivas (pegar a
algún compañero) por lo que había sido castigado. A Juan no le gustaba contar estos
episodios en casa y cuando lo hacía solía victimizarse (“no me puedo controlar”, “todos
los niños me van a odiar”)
Algunos antecedentes de interés:
Juan pertenece a una familia normal de clase media acomodada y nivel de estudios
universitario. La familia nuclear está compuesta por los padres y Juan. Viven en el
centro de la ciudad en un amplio piso. Ambos padres trabajaban en el momento de la
evaluación del caso.
No hay ningún otro factor de riesgo informado por la familia.
El padre obedecía a un perfil bastante rígido e impulsivo y el niño de pequeño había
presenciado ciertos episodios hostiles (verbales) del padre hacia la madre. Estos
episodios aumentaron a raíz de que el padre sufriera un accidente de coche y estuviera
dos meses reposando en casa. Esto había deteriorado las relaciones de la pareja hasta el
punto que se planteó por parte de la madre una posible separación que no se produjo.
Cuando llegaron a consulta el padre estaba totalmente implicado en encontrar ayuda
para corregir los comportamientos de Juan, especialmente con su madre.
Diagnóstico:
313.81 (F91.3) Trastorno negativista desafiante
Criterios diagnósticos:
A. Un patrón de enfado/irritabilidad, discusiones/actitud desafiante o vengativa que
dura por lo menos seis meses, que se manifiesta por lo menos con cuatro síntomas
de cualquiera de las categorías siguientes y que se exhibe durante la interacción
por lo menos con un individuo que no sea un hermano.
Enfado/Irritabilidad
1. A menudo pierde la calma.
2. A menudo esta susceptible o se molesta con facilidad.
3. A menudo está enfadado o resentido.
Discusiones/Actitud desafiante
4. Discute a menudo con la autoridad o con los adultos, en el caso de los niños y
adolescentes.
5. A menudo desafía activamente o rechaza satisfacer la petición por parte de
figuras de autoridad o normas.
6. A menudo molesta a los demás deliberadamente.
7. A menudo culpa a los demás por sus errores o por su mal comportamiento.
Vengativo
8. Ha sido rencoroso o vengativo por lo menos dos veces en los últimos seis
meses.
Nota: se debe considerar la persistencia y la frecuencia de estos comportamientos
para distinguir los que se consideren dentro de los límites normales, de los
sintomáticos. En los niños de menos de cinco años el comportamiento debe
aparecer casi todos los días durante un periodo de seis meses por lo menos, a
menos que se observe otra cosa (criterio A8). En los niños de cinco años o más, el
comportamiento debe aparecer por lo menos una vez por semana durante al menos
seis meses, a menos que se observe otra cosa (criterio A8). Si bien estos criterios
de frecuencia se consideran el grado mínimo orientado para definir los síntomas,
también se deben tener en cuenta otros factores, por ejemplo, si la frecuencia y la
intensidad de los comportamientos rebasan los límites de lo normal para el grado
de desarrollo del individuo, su sexo y su cultura.
B. Este trastorno del comportamiento va asociado a un malestar en el individuo o en
otras personas de su entorno social inmediato (es decir, familia, grupo de amigos,
compañeros de trabajo) o tiene un impacto negativo en las áreas social, educativa,
profesional u otras importantes.
C. Los comportamientos no aparecen exclusivamente en el trascurso de un trastorno
psicótico, un trastorno por consumo de sustancias, un trastorno depresivo o uno
bipolar. Además, no se cumple los criterios de un trastorno de desregulación
perturbador del estado de ánimo.
Discusión del Problema:
El paciente presenta actitudes desafiantes, desregulación emocional (enfado e
irritabilidad), discute a menudo con la madre, en algunas ocasiones solía justificar su
comportamiento, las relaciones en casa con la madre eran muy complicadas con
episodios frecuentes de desobediencia y desafío a su autoridad, pero en cierta ocasiones
parecía parecía alternar una gran necesidad de atención y afecto por parte de su madre,
con el padre estas situaciones eran de menor intensidad, ya que la madre pasaba mayor
tiempo con juan, también se le puede agregar que el niño veía anteriormente conductas
hostiles que tenía el padre hacia la madre por los criterios que presenta podemos decir
que tiene trastorno negativista desafiante grave, ya que los síntomas que el menor
presenta, aparecen en tres o más entornos.
Caso 2
Pedro es el segundo hijo del matrimonio. Tiene un hermano de 9 años. Nacido a las 39
semanas de gestación, por parto normal. Durante los primeros meses, el patrón de
alimentación fue normal. En cuanto al patrón de sueño, no durmió bien hasta los 2-3
meses. Le describen como un bebé intranquilo.
Respecto a los antecedentes médicos, presenta convulsiones febriles desde que tenía 1
año, manifestando 7 convulsiones hasta los 4-5 meses de edad, recibiendo tratamiento
preventivo (Diafenon), pero no regular, con revisiones neurológicas frecuentes. A los 5
años fue operado del oído. A esa misma edad se repiten las convulsiones.
En relación al desarrollo motor, adquirió la marcha liberada en torno a los 14 meses. En
la actualidad, no presenta dificultad en la motricidad gruesa. En cuanto a la motricidad
fina, refieren que es poco habilidoso, presentando cierta dificultad, y observando una
fuerte presión en el trazo.
En relación con la adquisición del lenguaje, los padres refieren que fue normal. En la
actualidad, explican que Pedro pronuncia adecuadamente, maneja un vocabulario
simple, y le cuesta expresarse cuando el discurso es más complejo, utilizando frases
sencillas. En ocasiones se atranca en la narración.
Los hábitos de autonomía, en cuanto al vestido y la comida están adquiridos. En
referencia al control de esfínteres, también está adquirido.
En cuanto a la atención, los padres advierten dificultades para mantener la atención.
Cualquier actividad que requiere concentración le cuesta, así como escuchar cuentos,
por ejemplo. Informan de cierta impulsividad, pero destacan que no se debe a mala
intención, sino que parecen ser reacciones automáticas. Pedro tiene poca conciencia del
problema. Además, respecto al área de memoria, Pedro presenta algunos olvidos muy
llamativos. A raíz de estos indicadores, se recomienda complementar nuestro trabajo
con evaluación neurológica.
Respecto a la escolaridad, Pedro inició su escolarización en el Colegio ---, desde 1º de
Educación Infantil. En 3º de Infantil se percibieron dificultades en el aprendizaje de la
lectoescritura. En la actualidad, cursa 1º de Primaria. La profesora percibe un alto nivel
de energía e inquietud motora, observando que se come los puños, cuellos, lápices y
muerde los muñecos. Además, comenta que a Pedro es muy “cabezota” y le cuesta
tolerar las críticas. Por otro lado, observa déficit de atención que afecta al aprendizaje,
debido a que Pedro no atiende lo necesario, obteniendo insuficientes en sus notas.
Según su profesora, presenta menos dificultad en lectura, que, en escritura, con una
grafía inadecuada. Realiza todos los trabajos rápidamente. A nivel de lenguaje verbal, la
profesora comenta que es adecuado. Asimismo, la tutora ha reforzado las dificultades de
Pedro con apoyos en clase, y se ha coordinado con el colegio, para trabajar con Pedro de
la forma más adecuada. En casa, los padres comentan que ayudan a Pedro con los
deberes.
Respecto a la conducta y desarrollo emocional, los padres de Pedro observan que
cuando le llevan la contraria, manifiesta reacciones desproporcionadas, con rabietas en
alguna ocasión. Paralelamente comentan que, en ocasiones, Pedro tiene reacciones
violentas, pegando a otros niños, si está muy nervioso. Por otro lado, advierten una falta
de conciencia de peligro por parte del niño.
A nivel social, los padres describen a Pedro como un niño simpático, sociable y
cariñoso. Normalmente se acerca a los niños más pequeños y débiles, y mantiene la
relación con los amigos de infantil. Tiene buenas relaciones con la familia en general.
Como antecedentes familiares de interés, el padre tuvo hiperactividad y déficit de
atención no diagnosticado, así como enuresis hasta los 9-10 años
Diagnostico
(F90.0) Trastorno de la actividad y de la atención.
Criterios diagnósticos:
- Clasificación: 9 criterios de inatención, 5 criterios de hiperactividad. 4 criterios
de impulsividad (deben estar presentes los tres síntomas nucleares)
- Subtipos:
Trastorno de déficit de atención
Síndrome de déficit de atención con hiperactividad
- El inicio del trastorno no debe ser posterior de los 7 años.
- Los criterios deben cumplirse en más de una situación.
- Los síntomas ocasionan malestar clínicamente significativo o una alteración en
el rendimiento social, académico laboral.
- No cumple criterios para TGD, episodio depresivo o trastorno de ansiedad.
Factores de riesgo
- Familiares consanguíneos como los padres o hermanos
- Exposición a toxinas ambientales como el plomo.
- Consumo de drogas, consumo de alcohol o tabaquismo por parte de la madre
durante el embarazo
- Nacimiento prematuro
Discusión del Problema:
El paciente presenta dificultades para mantener la atención, cualquier actividad que
requiere concentración le cuesta; En 3º de educación Infantil se percibieron dificultades
en el aprendizaje de la lectoescritura, al llegar 1º de Primaria la profesora percibió un
alto nivel de energía e inquietud motora, observando que se come los puños, cuellos,
lápices y muerde los muñecos y le cuesta tolerar las críticas. Respecto a la conducta y
desarrollo emocional observan que cuando le llevan la contraria, manifiesta reacciones
desproporcionadas; con rabietas en alguna ocasión, tiene reacciones violentas y una
falta de conciencia del peligro. Como antecedentes familiares de interés, el padre tuvo
hiperactividad y déficit de atención no diagnosticado, así como enuresis hasta los 9-10
años.
Caso 3:
Paciente femenina de 3 años y 4 meses de edad, de Ojojona, Francisco Morazán,
acompañada de su madre, donde se refiere que la niña tiene retraso en el desarrollo
psicomotor, presenta movimientos estereotipados de manos y es poco sociable. Paciente
al tener 1 año y 5 meses de edad, presenta (según sus padres) una regresión de su
desarrollo, ya no pronunciaba palabras, necesitaba ayuda para ponerse de pie y
dificultad para deambular, pierde fuerzas de manos y pies cuando previamente sí la
tenía. Es tratada por la misma razón en TELETON, logrando una recuperación parcial
de dichas funciones. A los 2 años comienza a presentar crisis convulsivas,
caracterizadas por rigidez en miembros superiores e inferiores, óculogiros, con
relajación de esfínteres anal y vesical, con una duración de 15 segundos, posteriormente
con pérdida de la conciencia de aproximadamente 15-20 minutos. Tratada por
neurólogo pediatra quién indica ácido valproico a dosis de (250mg/5cc) c/12 horas.
Hace 2 meses padres manifiestan que su hija no socializa, se le habla y no atiende al
llamado, a veces hace contacto visual, sonríe muy poco, no muestra apego con nada ni
objetos ni personas “vive en su mundo”. Presenta episodios de autoagresividad
(golpeándose contra la pared, halándose el cabello) y heteroagresividad (tirando de
patadas y de cosas a los familiares). Los datos familiares son normales. Datos
prenatales, natales y postnatales sin alteraciones. Desarrollo psicomotor: normal hasta
que comienza el cuadro. Desarrollo del lenguaje fue normal, hasta los 17 meses hubo un
retroceso en su lenguaje y solo balbuceaba. En el desarrollo social y afectivo presentó
sonrisa social a los 3 meses, temor a extraños a los 9 meses, el juego imitativo lo realizó
a los 12 meses, actualmente no interactúa con nadie.
No hay control de esfínteres.
Examen Neurológico: predominio de mano derecha, marcha asimétrica, disminución de
la fuerza muscular, motricidad gruesa y fina anormal, nervios craneales y sensibilidad
normal.
Examen Mental: paciente femenina de 3 años y 4 meses de edad, quién entra a la clínica
en brazos de su madre, realizando movimientos estereotipados con las manos, poco
contacto visual, por momentos voltea la cara cuando dicen su nombre, observa lo que
hay en la clínica pero no interactúa con nadie, la madre sale del consultorio y ella ni se
percata de la ausencia, permanece inatenta, de repente llora pero se calma cuando se da
biberón, balbucea, no pronuncia monosílabos, con afecto indiferente.
Problema:
Paciente al tener 1 año y 5 meses de edad, presenta (según sus padres) una regresión de
su desarrollo, ya no pronunciaba palabras, necesitaba ayuda para ponerse de pie y
dificultad para deambular, pierde fuerzas de manos y pies cuando previamente sí la
tenía.
Antecedentes:
Datos prenatales, natales y postnatales sin alteraciones. Desarrollo psicomotor: normal
hasta que comienza el cuadro. Desarrollo del lenguaje fue normal, hasta los 17 meses
hubo un retroceso en su lenguaje y solo balbuceaba. En el desarrollo social y afectivo
presentó sonrisa social a los 3 meses, temor a extraños a los 9 meses, el juego imitativo
lo realizó a los 12 meses, actualmente no interactúa con nadie.
No hay control de esfínteres.
Datos actuales:
Hace 2 meses padres manifiestan que su hija no socializa, se le habla y no atiende al
llamado, a veces hace contacto visual, sonríe muy poco, no muestra apego con nada ni
objetos ni personas “vive en su mundo”. Presenta episodios de autoagresividad
(golpeándose contra la pared, halándose el cabello) y heteroagresividad (tirando de
patadas y de cosas a los familiares).
Discusión:
Los Padres manifiestas lo siguiente:
Presenta una regresión de su desarrollo, ya no pronunciaba palabras,
necesitaba ayuda para ponerse de pie y dificultad para deambular, pierde
fuerzas de manos y pies cuando previamente sí la tenía.
A los 2 años comienza a presentar crisis convulsivas, caracterizadas por
rigidez en miembros superiores e inferiores, óculogiros, con relajación de
esfínteres anal y vesical, con una duración de 15 segundos,
Hace 2 meses padres manifiestan que su hija no socializa, se le habla y
no atiende al llamado, a veces hace contacto visual, sonríe muy poco, no
muestra apego con nada ni objetos ni personas “vive en su mundo”.
Presenta episodios de autoagresividad (golpeándose contra la pared,
halándose el cabello) y heteroagresividad (tirando de patadas y de cosas
a los familiares).
No hay control de esfínteres.
Según el examen Neurológico: predominio de mano derecha, marcha asimétrica,
disminución de la fuerza muscular, motricidad gruesa y fina anormal, nervios craneales
y sensibilidad normal.
Según el cie-10:
Desarrollo prenatal y perinatal aparentemente normal, en el desarrollo de los
cinco primeros meses de vida y el perímetro cefálico en el momento del parto.
Disminución del crecimiento cefálico entre los cinco meses y los cuatro años,
así como la perdida de las habilidades manuales adquiridas entre los cinco y
treinta meses de edad, lo cual va asociado a alteraciones en la comunicación y
en las relaciones sociales, y aparición de marcha inestable y pobremente
coordinada y/o movimiento del tronco.
Existe una grave alteración del lenguaje expresivo y receptivo, junto a retraso
psicomotor grave.
Movimientos estereotipados: aparecen al tiempo o son posteriores a la pérdida
de los movimientos intencionales.
Datos actuales:
Al examinar al paciente presenta lo siguiente:
Edad de aparición es entre 1 año y 5 meses de edad
Incapacidad de fuerza motora fina y gruesa
Perdida de movimientos intencionales en manos
Perdida del desarrollo del lenguaje
Hiperventilación e hipotonía muscular en miembros inferiores
Movimientos estereotipos
Perdida precoz del interés social
Con lo mencionado anteriormente el CIE-10:
(F84.2) Síndrome de Rett
