CONSENTIMIENTO INFORMADO
Ciudad: ______________
Fecha: ________________
Yo _______________________________________________identificado(a) con Documento de identidad N°
______________ de _______________ declaro que he sido informado acerca de la aplicación de entrevista
psicológicas por parte de la estudiante ______________________________de la Corporación Universitaria
Minuto De Dios, Centro de Operación San Camilo, con fines netamente académicos, en el marco de la
asignatura de Modelos de Intervención II.
De esta manera autorizo a la universidad Minuto de Dios y en su nombre al estudiante
__________________________________ para utilizar los datos obtenidos para la realización de su análisis
para fines netamente académicos, así como registro audiovisual, fotos y los demás datos que se llegasen a
suministrar.
Por lo tanto, otorgo de forma libre mi consentimiento para la utilización académica de la información
recolectada.
Solicito de manera libre y voluntaria mi deseo de mantener en secreto mi identidad a lo largo del presente
proceso de investigación.
En conformidad con lo anteriormente expresado y como aceptación, presento mi firma como sigue.
Firma: ____________________________
C.C: