(Sello y Firma)
FORMULARIO ÚNICO DE Municipalidad de nvo. Chimbote
EDIFICACIÓN - FUE Nº de Expediente 001
LICEN
CIA
Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda
1 SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN:
.
1.1 TIPO DE TRÁMITE: 1.2 TIPO DE OBRA: Fecha inicio de obra
ANTEPROYECTO EN CONSULTA X EDIFICACIÓN NUEVA ACONDICIONAMIENTO (*)
X LICENCIA DE OBRA AMPLIACIÓN PUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL
REGULARIZACIÓN DE LICENCIA REMODELACIÓN CERCADO
REFACCIÓN (*) DEMOLICIÓN OTROS
(*) Sólo para obras que constituyen parte del Patrimonio Cultural de la Nación - Art. 9° Ley N° 29090
1.3 MODALIDAD DE APROBACIÓN:
A APROBACIÓN CON FIRMA DE PROFESIONALES XB CON FIRMA DE PROFESIONALES
RESPONSABLES
C APROBACIÓN CON EVALUACIÓN Revisores Urbanos D APROBACIÓN CON EVALUACIÓN PREVIA
PREVIA DE PROYECTO POR DE COMISIÓN TÉCNICA
REVISORES URBANOS O
COMISIONES TÉCNICAS Comisión Técnica
1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTA:
"A" DATOS CONDÓMINOS - PERSONAS NATURALES "C" PRE-DECLARATORIA DE EDIFICACIÓN
"B" DATOS CONDÓMINOS - PERSONAS JURÍDICAS "D" AUTOLIQUIDACIÓN
X
2 DEL (Según art. 8º de la Ley Nº 29090) PROPIETARI NO PROPIETARIO (*)
. SOLICITANTE: O
2.1 PERSONA NATURAL : (Datos de condóminos deben consignarse en el Formulario Único / Anexo A - Ley
29090)
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
DNI / CE
Domicilio
Departamento Provincia Distrito
Urbanización /A.H. / Otro M L Sub Lote Av / Jr. / Calle / Nº Int.
z ot Pasaje
e
Estado Civil
Soltero(a) Casad Viudo(a) Divorciado(a)
o(a)
Del(la) Cónyuge
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
DNI / CE
2.2 PERSONA JURÍDICA: (Datos de condóminos deben consignarse en el Formulario Único / Anexo B - Ley
29090)
Razón Social o Denominación RUC
Domicilio
Departamento Provincia Dis
trito
Urbanización /A.H. / Otro M L Sub Lote Av / Jr. / Calle / Nº Int.
z ot Pasaje
e
FUE - Licencia (PAG. 2 de 7)
2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA PERSONA JURÍDICA
NATURAL
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
DNI / CE
Domicilio
Departamento Provincia Distrito
Urbanización /A.H. / Otro M L Sub Av / Jr. / Calle / Nº Int.
z ot Lote Pasaje
e
Poder inscrito en: o en:
Asiento Fojas Tomo Fi Partida
ch Electrónica
a
Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:
3 DEL TERRENO:
.
ANCASH
3.1 UBICACIÓN: SANTA NVO. CHIMBOTE
LAS MARINAS AV. ANCHOVETA
Departamento Provincia Distrito
N2 05 01
Urbanización / A.H. / M L Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N I
Otro z ot º n
e t
.
140 8 17.5 8 17.5
3.2 ÁREA Y MEDIDAS (Las medidas se expresan con dos decimales. Si el perímetro es irregular debe
PERIMÉTRICAS: describirlo en el rubro 8 - Observaciones)
Área Total (m2.) Por el frente (m) Por la izquierda Por el fondo (m) Por la derecha (m)
(m)
4 DE LA TITULACIÓN DEL PREDIO:
.
4.1 (Llenar los datos sólo si el terreno está registrado a nombre del (los) propietario (s) solicitante (s)
TERRENO:
Régimen de la Propiedad:
Propieda Propiedad En Nº de
d
Individual X Conyugal Copropiedad Condóminos
Inscrito en el Registro de Predios de:
Con el:
Código del Predio
o
en
:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica
4.2 EDIFICACIÓN EXISTENTE: Licencia de Edificación Licencia de Edificación Declaratoria
por regularizar anterior de Edificación
Có
Nº de Licencia de Edificación del
anterior:
dig Predio
o
Inscrita en el Registro de Predios de:
Con el:
Ó inscrita en: o
en
:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica
FUE - Licencia (PAG. 3 de 7)
5. DOCUMENTOS QUE SE (Marcar con X en el casillero que corresponda)
ADJUNTAN:
Vigencia de Poder expedida por el Registro de Personas Documento que acredite derecho a edificar
Jurídicas
Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( ) X Plano de Ubicación y Localización
Alcantarillado ( ) y Energía Eléctrica ( )
X Planos ( ) de Arquitectura Planos ( ) de Estructuras
Plano de estructuras de sostenimiento de excavaciones Planos ( ) de Instalaciones Sanitarias
y memoria descriptiva
Planos ( ) de Instalaciones Eléctricas Planos ( ) de Instalaciones de Gas
Planos ( ) de Instalaciones Plano de seguridad y evacuación amoblado
Electromecánicas (para Anteproyecto)
Póliza CAR (Todo Riesgo Contratista) Memorias Descriptivas de cada
especialidad
Póliza de Responsabilidad Civil Estudio de Impacto Ambiental
Carta de Seguridad de Obra Estudio de Impacto Vial
Presupuesto de obra en base al cuadro de Valores Comprobante de pago por los Derechos
Unitarios Oficiales de Edificación correspondientes
X Presupuesto de obra a nivel de subpartidas con costos Estudio de Mecánica de Suelos
unitarios de mercado publicados
Autorización de la junta de propietarios (para propiedad Informe Técnico favorable emitido por los
exclusiva y bienes de propiead común) Revisores Urbanos
Autorizaciones para uso de explosivos Discamec ( ) Plano de cerramiento del predio para
Comando Conjunto [Link]. ( ), Defensa Civil ( ) Demolicion Total
Copia carta vecinos colindantes comunicando fecha y Póliza de Seguro contra todo riesgo para
hora de las detonaciones en caso de uso de explosivos Terceros en caso de uso de explosivos
Otros:
VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:
Fech Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica
a:
FUE - Licencia (PAG. 4 de 7)
6 DEL PROYECTO:
.
6.1 CUADRO DE ÁREA (m2):
PIS Existent Demolición Nueva Amp./R SUB-
OS e em. TOTAL
(m2.) ( ( (m2.) (m2.)
m m
2. 2.
) )
PRIMER PISO 110
SEGUNDO PISO 71.2
Pisos Superiores (*)
ÁREA TECHADA PARCIAL 140
(*) Área acumulada, detallar en rubro 8-Observaciones
ÁREA TECHADA TOTAL 181.02
6.2 PROYECTISTAS:
1. ARQUITECTURA
Nombres y apellidos Nº Cantidad
CAP
Planos
Sello y Firma
2. ESTRUCTURAS
Nombres y apellidos Nº Cantidad
CIP
Planos
Sello y Firma
3. INSTALACIONES SANITARIAS
Nombres y apellidos Nº Cantidad
CIP
Planos
Sello y Firma
4. INSTALACIONES ELÉCTRICAS
Nombres y apellidos Nº Cantidad
CIP
Planos
Sello y Firma
5. OTRAS
Nombres y apellidos Nº Cantidad
CIP
Planos
Sello y Firma
7 DE LA OBRA:
.
7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando existe más de un tipo de Obra, llenar los que correspondan)
Tipo de Obra U Área Valor Unitario Presupuesto Estimado (S/.)
El valor estimado de la obra se obtiene
ni de la siguiente forma: para edificación
(S/.) nueva o ampliación, en base a los valores
Unitarios Oficiales de Edificación, actualizados
d. de acuerdo a los índices aprobados por el INEI. Para remodelación,
reparación y modificación,
EDIFICACIÓN NUEVAen basemal presupuesto 181 estimado de la obra.870.03
Para demolición, en base a157,649.436
los Valores Unitarios
Oficiales de Edificación actualizados,
2 aplicando la máxima depreciación por antigüedad y estado de conservación. La
Municipalidad entregará, junto con el Formulario Único, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificación
AMPLIACIÓN
actualizado. m
2
REMODELACIÓN m (No (No corresponde)
2 corresponde)
REFACCIÓN m (No (No corresponde)
2 corresponde)
ACONDICIONAMIENTO m (No (No corresponde)
2 corresponde)
PUESTA EN VALOR m (No (No corresponde)
2 corresponde)
(*) No aplicable para calcular tasas y derechos
FUE - Licencia (PAG. 5 de 7)
7.2 RESPONSABLE DE Arquitect Ingeniero
OBRA: o Civil
SOLIS SILVA DAVID
Apellido Paterno Apellido Nombres
Materno
72711936
DNI / Registro CAP/CIP
CE 943 671923 ACADIX9 [Link]
Teléfono Celular Correo Electrónico
Domicilio
ANCASH SANTA [Link]
Departamento Provincia Distrito
EL BOSQUE BUENOS AIRES
I 23 05
Urbanización / A.H. / Otro M L Sub Lote Av / Jr. / Calle / N I
z ot Pasaje º n
e t.
8 OBSERVACIONES:
.
9 DE LA DECLARACIÓN Y FIRMAS: DÍA M A
. 29 E 05 Ñ 20
S O
20
Los suscritos declaramos que la información y documentación que presentamos se presumen ciertas y verdaderas, en
aplicación del numeral 1.7 del Artículo IV de la ley N° 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General.
Responsable de Obra / Constatador Solicitante
Firma y Fi
Sello r
m
a
Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores, de este formulario, al pie de su anverso
FUE - Licencia (PAG. 6 de 7)
10. AMPLIACIÓN DE VIGENCIA, REVALIDACIÓN DE LICENCIA Y NUMERACIÓN:
RESOLUCIÓN DE AMPLIACIÓN DE VIGENCIA DE LA Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza
LICENCIA DE EDIFICACIÓN Nº:
Fecha emisión :
Fecha :
caducidad
RESOLUCIÓN DE REVALIDACIÓN DE LA Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza
LICENCIA DE EDIFICACIÓN Nº:
Fecha emisión :
Fecha :
caducidad
NUMERACIÓN ASIGNADA A LA(S) UNIDAD(ES) INMOBILIARIA(S):
Fe Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza
ch
a
FUE - Licencia (PAG. 7 de 7)
MUNICIPALIDAD DE:
01
EXPEDIENTE Nº :
29/05/2020
FECHA EMISIÓN :
FECHA VENCIMIENTO :
RESOLUCIÓN DE LICENCIA DE
EDIFICACIÓN
Nº: 01
LICENCIA DE : CONSTRUCCION
USO: COMERCIAL ZONIFICACIÓN: COMERCIO ALTURA: ml.
2Pisos
PROPIETARIO:
UBICACIÓN: ANCASH SANTA [Link]
Departamento Provincia Distrito
Urbanización / A.H. / Otro N2 Mz 05 Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle /
Pasaje Nº Int.
ÁREA TOTAL: 140 m2. VALOR DE OBRA : S/. 157,649.436
CONSTRUIDA
RESPONSABLE DE OBRA: SOLIS SILVA DAVID
Registro CAP/CIP
DERECHO DE LICENCIA: S/. Recibo Nº :01
OBSERVACIONES:
LA OBRA A EDIFICARSE DEBERÁ AJUSTARSE AL PROYECTO PRESENTADO, BAJO LAS MODALIDADES A Y B; Y
AL
PROYECTO APROBADO, BAJO LAS MODALIDADES C Y D. CUALQUIER MODIFICACIÓN QUE SE INTRODUZCA SIN
EL
TRÁMITE CORRESPONDIENTE O SIN AUTORIZACIÓN DEJARA SIN EFECTO LA PRESENTE LICENCIA.
Fecha:
Sello y firma del Funcionario Municipal que otorga la Licencia
