HISTORIA CLINICA DE NEUROPEDIATRIA - HNERM
UNIDAD DE NEUROLOGIA PEDIATRICA
HISTORIA CLINICA
FILIACIÓN
Apellidos y nombres: Sanchez Saboya Emma Alegria Edad: 8 meses 25 dias Sexo: Femenino
Autogenerado: 181219- 0 - 007 Fecha de Nacimiento: 19/12/18
Lugar de nacimiento: Villa El Salvador
Grado de instrucción: Religión: Católica Raza: Mestiza
Fecha de Ingreso al Hospital:13/09/2019 Fecha de Ingreso al Servicio: 13/09/2019 (15:30 hs)
Fecha de Historia Clínica: 14/09/2019 Hora: 14:00 horas
Dirección: Av. Villa Florida Mz L, Lt. 31 Villa El Salvador
Persona responsable: Mily Saboya Saboya Parentesco: madre
Telefono: 931042276
ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad: 6 meses Forma de inicio: insidioso Curso: estacionario
Signos y síntomas principales: Temblor en manos y/o contraciones en flexion de MMSS breves.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
3meses edad: pcte inicia con serie de movimientos oscilatorios rítmicos (Temblor) en manos que dura 2 seg. Que
se repite 10 veces por vez indiferente en el momento de ocurrir y se repite 3 a 4 veces/d, algunas acompañado de
llanto breve. Sin pérdida de conciencia, no mirada fija, no vómito, afebril.
4 meses edad. Acudió a MP1 quien le manifiesta ser por crecimiento.
Paciente ha permanecido con la misma sintomatología.
7 meses edad: se agregado movimiento de contractura en flexion de MMSS. Presenta movimiento de extensión
de MMSS derecho y parpadeo ojo derecho < 2seg, sin pérdida de conciencia,por 3 – 4 veces al dia, no vomito ni
8 meses edad se agrega mov. Cervical de forma zig zang. Por lo cual se realiza su referencia para ser evaluado
por neurología quien decide que debe ser hospitalizado para estuduo.
Funciones biológicas: Apetito: Conservado Sed: no evaluable Sueño: conservado.
Orina: Conservado Heces: Conservado
ANTECEDENTES PERSONALES:
PRENATALES:
EM: 25 años, Producto de 2da Gest, CPN:>6, ITU III trimestr, recibió tratamiento.
Antecedentes maternos de aborto: Niega 5
Intercurrencias durante el embarazo: niega Medicación durante el embarazo: Niega
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PERINATALES: En HNERM
Cesárea por tabajo disfuncional, w: 3455, talla: 52cm Apgar 8 y 9 r queda hospitalizado por 10 dias por
condición materna presento cefalohematoma. e ictericia que no requirió fototerapia.
POSTNATALES: LMixta desde nacimiento.
Desarrollo psicomotor:
-Motor: Sostén cefálico (2m) Sedestación (6 m) Bipedestación con apoyo(8m)
-Lenguaje: Guturea (3m) Monosílabos (7m) bisílabos (8m)
-Cognitivo: Despierto, no irritable, fija mirada, sigue y coge objetos con manos.
-Social: Se conecta con su medio por gestos y sonidos e interacciona con sus padres.
Control de esfínteres: Vesical: No Anal: No
PATOLÓGICOS.
Hospitalización Previa:
Al nacer: 10 días como RN acompañante por herida operatoria infecciosa en madre.
RAM: niega
NBZ: (-), Int. Qx: (-).
Recibido anis estrella desde nacimiento hasta los 3 meses d edad cantidad ( 5 semillas en 1 onza de agua /dia)
Recibió 4 dosis de prednisona de 3 dias seguidos, con espacio de 7 dias sin recibor, por porceso infeciosos
respiratorio.
II. - ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre (25 años): con Monoplejia de MMSS derecho causado por accidente.
Madre (29 años): Sana
Tipo de familia: Funcional (x) Endogamia: No Consanguinidad: ninguna
III .- ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS:
Vivienda: Propia de material mixto Agua (cisterna) Luz (X) Desagüe (silo)
Crianza de animales: no, contacto con gatos Contacto TBC: Niega
Contacto con tóxicos: No contacto con fertilizantes ni fábricas.
Viajes anteriores: ninguno
IV. EXAMEN FISICO:
Peso: 8.7 Kg PC: 43.5 (p43)
Funciones vitales: FC: 100 x min FR: 30x min T: 37.0°C
Estado general: Despierto, hidratación, ventila espontáneamente.
Piel y faneras: Tibia, elástica, húmeda, llenado capilar menor a 2seg. No cianosis ni ictericia, no manchas.
Tejido celular subcutáneo: No edemas. 5
Sistema linfático: No adenopatías.
Cabeza: fontanela anterior 2x2cm normotensa.
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Orofaringe: no congestiva, uvula central
Cuello: Cilíndrico, no adenopatías.
Tórax y pulmones: Murmullo vesicular pasa en AHT, no ruidos agregados.
Cardiovascular: RCR de buena intensidad, no soplos a la auscultación.
Abdomen: Blando y depresible, no doloroso a la palpación, RHA presentes, no visceromegalia.
EXAMEN NEUROLÓGICO:
Lado dominante: Mano (NE) Pie (NE) ojo (NE) oído (NE)
A) FUNCIONES SUPERIORES:
Evaluación neuropsicológica: monosilabos, fija mirada, sigue objetos y coge objetos. Reconoce a padres.
B) NERVIOS CRANEALES
I par: no evaluable
II par: pupilas isocoricas fotorreactivas, N. optocinetico: (presente)
III, IV y VI par : Mov. Oculares conservados
VII par : Simetria Facial
VIII par : Reflejo cocleo Palpebral (+)
IX par : Uvula central, reflejo nauseoso presente
X par : Reflejo nauseoso presente y uvula central
XI par : Moviliza hombros y cuello sin déficit
XII par : Moviliza lengua adecuadamente
C) FUERZA MUSCULAR Y TONO MUSCULAR PASIVO Y ACTIVO:
Tropismo conservado
Fuerza Muscular: 5/5 global.
Tono Muscular: conservado.
D) REFLEJOS:
Osteotendinosos:
Reflejos patológicos: Babinski: (no presente) Hoffman: (NE)
Prensión plantar flexor indiferente
5/5 5/5 2/4 2/4
5/5 5/5 2/4 2/4
5/5 5/5 2/4 2/4
5/5 2/4 2/4
E) SIGNOS CEREBELOSOS: NE
F) SENSIBILIDAD: Conservada
5/5 5/5
5
5/5 5/5
5/5 5/5
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5/5 5/5
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DIAGNÓSTICO:
- SINDRÓMICO: SINDROME EPILEPTICO LACTANTE
SINDROME PIRAMIDAL
- TOPOGRÁFICO: CORTICO - SUBCORTICAL
- NOSOLÓGICO: TRANSTORNO PAROXISTICO
D/C EPILEPSIA
- ETIOLÓGICO: ESTRUCTURAL – METABOLICA - GENETICA
- NUTRICIONAL: EUTRÓFICO (X) DISTRÓFICO: ( )
- NEURODESARROLLO: ADECUADO
- INMUNOLÓGICA: Protegido ( ) No Protegido. (X)
PLAN DE TRABAJO INICIAL:
SS. EEG
SS. RMN ENCEFALO C/ CONTRASTE
INICIAR FARMACO :ANTICONVULSIVANTE ( ACIDO VALPROICO)
MONITOREO DE CRISIS EN HOJA APARTE
TEST DE PIRIDOXINA, TEST BIOTINA, ACIDO FOLINICO.
SS. HEMOGRAMA, P. COAGULACION, UREA, CREAT. GLUCOSA, G Y F.,EX. ORINA.
CONFECCIONADO POR: FIRMA DE MEDICO ASISTENTE
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PLAN DE TRABAJO
NEUROPEDIATRÍA
EXAMEN FECHA
Hemograma
Grupo
Perfil coag
Glucosa
Urea-creat
TGO-TGP
Perfil hep
Perfil lipid
LDH
CK-CKMB
Hemocultivo
AGA
Lact/piru/amo
LCR citoq
LCR cultivo
BK LCR
EXAMEN Fecha Fecha Fecha INTERCONSULTA Fecha Fecha
pedido tomado recibido S solicitado contestado
Radiografia torax
Ecografía transfontan
Ecografía Abdominal
TAC cerebral
RM encéfalo
PEA
PEV 5
EEG
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