Angie Valeria Hernández Bernal

X semestre- Medicina
Queratitis Infecciosa

Las enfermedades de la córnea son la causa principal de ceguera unilateral, especialmente

● Diagnóstico
Para realizar el diagnóstico de queratitis infecciosa se utiliza la tinción de gram y los
cultivos con las muestras obtenidas de la córnea.
- Tinción de Gram y Giemsa: Proveen resultados de manera instantánea, con
el Gram se detecta el organismo causal entre el 60-75% de los casos
bacterianos y del 35-90% en casos por hongos.
- Cultivos de agar chocolate y agar sangre: son los que más se utilizan para
cultivar bacterias mientras que el agar Sabouraud es el menor para cultivar
hongos. El agar con E. coli se utiliza para cultivar acanthamoeba
- La queratitis viral se diagnostica a través de los hallazgos clínicos como la
lesión en forma dendrítica, además de esto se usa la PCR para confirmar el
diagnóstico.

1. Queratitis Bacteriana
Se asocia más comúnmente al uso de lentes de contacto. Los casos severos
pueden progresar rápidamente y causar pérdida de la visión permanente requiriendo
transplante corneal.
- Antibióticos
La primera línea de tratamiento son los antibióticos tópicos, para su elección
se usan varios factores incluyendo el espectro de cobertura, toxicidad, costo
y su disponibilidad. Entre los más usados están los aminoglucósidos y las
fluoroquinolonas ya que según la revisión hecha por Cochrane no hay
diferencia significativa en las complicaciones eligiendo cualquiera de estos
antibióticos.
Las úlceras bacterianas responde al tratamiento con antibióticos tópicos en
gotas. Sin embargo con el aumento de infecciones por S. aureus meticilino
resistente ha causado preocupación ya que aproximadamente el 80% de los
S. aureus meticilino resistente aislado son resistentes a las fluoroquinolonas.
Es por esto que es importante evaluar la respuesta al tratamiento y si se
observa que el paciente no está respondiendo a este se puede considerar
intercambiar el medicamento por otro con un espectro más amplio si la
terapia inicial fue con fluoroquinolonas en monoterapia. Por otro lado si el
antibiótico escogido para la terapia inicial fue uno de amplio espectro, la
toxicidad se vuelve el factor más importante que afecta la curación.
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- Anti Colagenasas
Durante la infección los fibroblastos, queratinocitos y otras células
inflamatorias secretan enzimas como la colagenasa y metaloproteinasas lo
que produce una queratolisis y degradación proteica.
La terapia hacia la estabilización del adelgazamiento corneal puede reducir la
incidencia de complicaciones severas como la perforación corneal y la
necesidad que queratoplastia. Las tetraciclinas pueden inhibir la colagenasa
y han demostrado actividad anti metaloproteinasa in vitro. Sin embargo, no
existe estudios de alta calidad en humanos para el uso de estos
medicamentos.
- Esteroides
El uso de corticoides como coadyuvante para la queratitis bacteriana está
muy debatido ya que, por una parte se propone que estos pueden mejorar los
resultados a través de una disminución en la inflamación y así reducir
cicatrices, neovascularización y adelgazamiento estromal. Por otra parte se
propone que los corticosteroides retrasan la curación del epitelio y pueden
empeorar la infección.
Según la revisión hecha por Cochrane y el estudio SCUT no hay diferencia
significativa en los resultados de queratitis bacteriana al usar corticosteroides
como coadyuvante en la terapia con antibiótico. Estos pueden ser útiles en
cierto tipo de población como los que tienen úlceras centrales o profundas.
Las infecciones diferentes a Nocardia se les debe administrar corticoides 48
horas después de iniciada la terapia con antibiótico.

2. Queratitis micótica
Las queratitis micóticas tiene peores resultados que las bacterianas. Suelen ser un
porcentaje bajo sin embargo en climas tropicales puede llegar a ser hasta el 50% de
las queratitis. Entre los factores de riesgo está el uso de lentes de contacto.
- Tratamientos tópicos
El tratamiento con natamicina al 5% es limitado ya que tiene poca
penetración en el estroma corneal, la anfotericina B es una alternativa pero
su uso está limitado por su toxicidad. Actualmente se usa el voriconazol ya
que tiene buena penetración ocular y en un estudio ( Walsh et al) demuestra
que el 100% de los hongos aislados eran susceptibles. Sin embargo el
estudio MUTT I demostró que los pacientes se benefician más con el uso de
natamicina sobre el voriconazol para el tratamiento tópico de queratitis
micótica y en particular las infecciones por Fusarium.
- Voriconazol oral
Los antimicóticos orales pueden dar un nivel plasmático más estable de
medicamento ya que con la dosis intermitente tópica se puede submedicar. el
estudio MUTT II demostró que no había diferencia significativa entre el uso
de voriconazol oral como coadyuvante o el placebo, y se encontró que con el
uso de voriconazol oral había más efectos adversos como aumento en las
enzimas hepáticas.
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3. Queratitis viral
La queratitis por Herpes Simple afecta aproximadamente a 500.000 personas en
USA y a 1.5 millones en el mundo. Es la causa más frecuente de ceguera unilateral
por infecciones en la córnea. Esta queratitis infecciosa se puede volver crónica y
recurrente, además ha mostrado afectar la calidad de vida incluso cuando los
pacientes no están teniendo una infección activa.
- Tratamiento tópicos
Entre estos están los antivirales y los corticoesteroides. El antiviral más
comúnmente usado en USA es la trifluridina, siendo efectivo en el
tratamiento contra la queratitis viral, no obstante este tiene una baja
biodisponibilidad y causa toxicidad en la superficie ocular y por esto su uso
ha sido limitado por el desarrollo de nuevos antivirales. El aciclovir tópico es
la primera línea de tratamiento para queratitis por HVS ya que tiene menos
toxicidad en la superficie ocular. El ganciclovir tiene mayor espectro de
cobertura contra HSV, CMV y VZV, es igual de efectivo que el aciclovir y
produce mucho menos toxicidad. Respecto a los corticoides tópicos el
estudio HEADS I demostró una disminución en la cantidad de días
necesarios para la resolución de la infección.
- Tratamiento oral
El aciclovir oral ha mostrado ser eficaz contra la queratitis por VZV como lo
demuestra el estudio HEDS I. El valaciclovir es el tratamiento preferido para
queratitis estromal por CMV pero tiene reacciones adversas significativas
como anemia aplásica. Se prefiere usar antivirales orales para evitar la
toxicidad ocular y los medicamentos tópicos se usan como coadyuvantes en
el tratamiento
- Profilaxis
El uso de aciclovir oral de manera prolongada puede disminuir la recurrencia
de infección por HSV hasta en un 45%. Además de esto se recomienda
vacunar a todos los adultos de tercera edad para prevenir infecciones por
Herpes Zoster

4. Futuro
- Secuenciación de próxima generación
Se espera que mejore la exactitud del diagnóstico de queratitis infecciosas,
particularmente para organismos difíciles de cultivar como las bacterias
atípicas o anaerobias.
- Enlaces cruzados de colágeno para queratitis bacteriana y micótica
En un tratamiento en el que riboflavina fotoquímicamente activada promueve
la formación de puentes covalentes entre las moléculas de colágeno en la
córnea. Estos enlaces de colágeno ayudan a dar fuerza al tejido corneal.
Actualmente es usado para el tratamiento de queratocono y otros trastornos
de la córnea. Este tratamiento puede ser benéfico en las úlceras infecciosas
por su efecto antimicrobiano directo y su capacidad de mejorar la resistencia
de la córnea a la degradación enzimática.