CIAF Informe Anual 2013 PDF
CIAF Informe Anual 2013 PDF
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Ferroviaria de Intterés G Generaal
Com
misión de Investigación de Acccidentes FFerroviariios – CIAF . Junio 20
014
Comisión de Investigación de Accidentes Ferroviarios – CIAF
Subsecretaría
Ministerio de Fomento
Gobierno de España
Paseo de la Castellana, 67
Madrid 28071
España
NIPO: 161‐14‐089‐2
Junio 2014
1. INTRODUCCIÓN 1
[Link]ón mensual 11
[Link] investigados 13
[Link] grave 17
[Link] 21
[Link]. Colisión 21
[Link]. Descarrilamiento 26
[Link]. Incendio 35
[Link] 36
6. ANÁLISIS COMPARATIVO 41
7. RECOMENDACIONES 44
La Comisión de Investigación de Accidentes Ferroviarios (CIAF) presenta su memoria anual (la sexta
desde su constitución y la novena desde que la Directiva Europea de Seguridad 49/2004/CE lo
estableciera) cumpliendo la obligación de realizar una memoria en cada país que recogiera una síntesis
de las investigaciones llevadas a cabo anualmente por el organismo investigador nacional, documento
que no es, en ningún caso, representativo de la accidentalidad ferroviaria de nuestro país.
No obstante, esta memoria que ahora se publica presenta dos rasgos significativos: por un lado,
recoge la investigación técnica llevada a cabo por la Comisión sobre el accidente ferroviario más
grave ocurrido en España en las últimas décadas: el descarrilamiento que tuvo lugar el 24 de julio
de 2013 en las proximidades de la estación de Santiago de Compostela (A Coruña).
Por otro lado, atendiendo a la entrada en vigor en marzo de 2014 de la Ley 1/2014, de 28 de
febrero, para la protección de los trabajadores a tiempo parcial y otras medidas urgentes en el
orden económico y social, el presente documento se redacta dentro del plazo que se establece
en el artículo 2 por el que se modifica la Ley 39/2003 del Sector Ferroviario introduciendo en
ésta la Disposición adicional undécima que contempla: “La Comisión, dentro del primer
semestre del año, elaborará una memoria en la que dará cuenta de las investigaciones
realizadas el año anterior, de las recomendaciones de seguridad publicadas, así como la
información recibida en torno al estado de implantación de las medidas adoptadas de acuerdo
con las recomendaciones emitidas con anterioridad. La memoria se remitirá anualmente al
Ministerio de Fomento para su traslado a las Comisiones competentes del Congreso de los
Diputados y del Senado.”
Este nuevo plazo ha dado lugar a que en esta memoria se desglosen por un lado las
investigaciones técnicas que, sobre los sucesos notificados ocurridos en la Red Ferroviaria de
Interés General (RFIG) en 2013, la CIAF ha decidido investigar (23) y, por otro, presenta el resumen
(conclusiones y recomendaciones) de la investigación de estos sucesos, ya finalizada a 30 de junio
de 2014 (9).Respecto a los sucesos ocurridos en años anteriores, sus investigaciones están
concluidas y se recogen en memorias ya editadas.
Así pues, durante 2013 se cerró la investigación de 16 de los 23 sucesos de 2012 investigados por
la CIAF y que se recogieron en la memoria anual 2012, publicada en septiembre de 2013.
1
INTRODUCCIÓN
Por otro lado, con respecto a 2013 han sido 74 los sucesos notificados por los administradores de
infraestructuras (Adif, TPFerro y Autoridades Portuarias) y las empresas ferroviarias y que tuvieron
lugar en la RFIG, decidiéndose la investigación de 23 y la redacción de 3 exámenes preliminares.
En España, el proceso de transición normativa, iniciado con la promulgación de la Ley del Sector
Ferroviario (Ley 39/2003, de 17 de noviembre, BOE nº 276, de 18 de noviembre) y el reglamento que
la desarrollaba (R.D. 2387/2004, de 30 de diciembre, BOE nº 315, de 31 de diciembre), culminó con
la aprobación del Reglamento sobre seguridad en la circulación de la Red Ferroviaria de Interés
General (R.D. 810/2007, de 22 de junio, publicado en el BOE nº 162, de 7 de julio), que transpuso la
Directiva 49/2004/CE sobre la seguridad de los ferrocarriles comunitarios, y derogó el texto relativo
a la investigación de accidentes que recogía el citado Reglamento del Sector Ferroviario.
La entrada en vigor del nuevo reglamento de seguridad supuso, entre otras cosas, la creación de
un nuevo organismo investigador: la Comisión de Investigación de accidentes ferroviarios (CIAF),
que sustituía en esta labor a la Dirección General de Ferrocarriles (DGF).
Asimismo, el Real Decreto- ley 22/2012, de 20 de julio, por el que se adoptan medidas en materia
de infraestructuras y servicios ferroviarios, entre otros aspectos, modifica la Ley del Sector
Ferroviario, destacando la supresión de la Entidad Pública Empresarial Ferrocarriles Españoles de
Vía Estrecha (FEVE) distribuyendo sus bienes y personal entre Adif y Renfe Operadora a partir del 1
de enero de 2013. Así pues, desde esta fecha Adif gestiona la red de ancho métrico (RAM) y Renfe
Operadora presta los servicios en esta red (SAM).
2
INTRODUCCIÓN
3
INTRODUCCIÓN
En las reuniones mensuales se decide qué otros sucesos, además de los graves, se investigan de
todos aquellos notificados a la CIAF o de los que se ha tenido conocimiento en el período
comprendido entre dos reuniones consecutivas del Pleno. Además, los técnicos investigadores
elevan sus informes técnicos sobre los sucesos investigados para que el Pleno los apruebe - si
procede - y formule las recomendaciones pertinentes, con el objeto de proponer soluciones que
eviten que el suceso pueda repetirse. Tras su aprobación, además de hacerse público, el informe
final se remite a las partes interesadas.
El Pleno adopta resoluciones, por las que se aprueban los informes finales, y establece acuerdos,
bien para iniciar, en su caso, la investigación de los sucesos, bien para plantear cuestiones
relacionadas con la seguridad ferroviaria dirigidas a los actores del sector (administradores de la
infraestructura, empresas ferroviarias, la autoridad nacional de seguridad, otros organismos, etc.)
Durante el año 2013 el Pleno ha emitido 81 acuerdos y 25 resoluciones. Con respecto a los
acuerdos, todos se refieren a la toma de decisión de investigar o no sucesos, correspondiendo 8
de ellos a los ocurridos en 2012 y 72 en 2013; el acuerdo restante fue el traslado a la Dirección
General de Ferrocarriles de dos recomendaciones preliminares que la CIAF formuló
inmediatamente después del accidente grave por descarrilamiento que tuvo lugar el 24 de julio de
2013 en Santiago de Compostela.
Con respecto a las resoluciones, 16 corresponden a sucesos que tuvieron lugar en 2012 y 9 a
sucesos ocurridos en 2013 (hasta junio de 2014).
4
INTRODUCCIÓN
La Comisión, como ente integrado en la red formada por los organismos nacionales de
investigación (NIB, en sus siglas en inglés) de los Estados de la Unión Europea, participa en las
reuniones periódicas que se celebran, generalmente tres veces al año, en las dependencias que la
Agencia tiene en la ciudades francesas de Lille y Valenciennes. Puntualmente también se acude a
otras reuniones o grupos de trabajo que la red considera oportuno celebrar.
Esta red, a través de las reuniones y de los trabajos que lleva a cabo, fomenta el que la
investigación de los accidentes e incidentes ferroviarios sea lo más homogénea posible. Además,
guía a sus integrantes para que los criterios establecidos por la Directiva de Seguridad 2004/49/CE
sean aplicados por todos los países miembros con principios uniformes.
El grupo sirve además de foro para compartir información y buenas prácticas entre los organismos
de investigación europeos.
Durante 2013 la CIAF, representada por su secretario, ha acudido a tres reuniones (marzo, junio y
noviembre). También representada por personal de la CIAF se ha participado en sesiones
monográficas sobre el cuarto paquete ferroviario (en el que se han propuesto enmiendas, entre
otra reglamentación, a la Directiva de Seguridad) y sobre el factor humano.
5
2 – ORGANIZACIÓN DE LA COMISIÓN DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES FERROVIARIOS
Hasta marzo de 2012, la CIAF estuvo adscrita al Ministerio de Fomento a través de la Secretaría
General de Transportes, y después a la Subsecretaría.
La Comisión cuenta, adscritos a la Secretaría, con dos técnicos investigadores que se encargan de
realizar las investigaciones y elaborar los correspondientes informes, contando con la colaboración
de los responsables de seguridad del administrador de la infraestructura y de las empresas
involucradas en el suceso investigado.
La CIAF también se apoya en una estructura territorial de técnicos que, a través de un acuerdo de
encomienda, son facilitados por Ineco, consultora en ingeniería del transporte. Estos técnicos
están a disposición permanente pero no tienen dedicación exclusiva.
6
3 - NORMATIVA APLICABLE PARA EL PROCESO INVESTIGADOR
La Comisión, para llevar a cabo su labor, cuenta con una normativa específica, vigente en 2013, que
sirve de base para establecer la tipología y las distintas etapas en la investigación de un suceso.
Así pues, esta Comisión elaboró el documento “Procedimiento de investigación técnica de los
accidentes e incidentes ferroviarios”, editado en octubre de 2008, que establece las pautas
fundamentales y define el proceso para la investigación de accidentes e incidentes ferroviarios. Es de
aplicación a todos los sucesos excepto los causados a personas por material rodante en movimiento
(salvo los ocurridos en pasos a nivel).
Por último, en mayo de 2009, la Comisión completaba las pautas para la investigación con la
publicación del “Procedimiento para la investigación técnica de accidentes de personas producidos
por material rodante en movimiento”.
7
4 - INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES
“Accidente: un suceso repentino, no deseado ni intencionado, o una cadena de sucesos de ese tipo,
de consecuencias perjudiciales; los accidentes se dividen en las siguientes categorías: colisiones,
descarrilamientos, accidentes en pasos a nivel, daños causados a personas por material rodante en
movimiento, incendios y otros.”
“Accidente grave: cualquier colisión o descarrilamiento de trenes con el resultado de al menos una
víctima mortal o de cinco o más heridos graves o grandes daños al material rodante, a la
infraestructura o al medio ambiente, y cualquier otro accidente similar, con un efecto evidente en
la normativa de seguridad ferroviaria o en la gestión de seguridad; por grandes daños se
entenderán daños cuyo coste pueda evaluar inmediatamente el organismo de investigación en al
menos un total de dos millones de euros.”
8
4.2. Sucesos investigados en la Red Ferroviaria de Interés General: investigaciones realizadas
De los 74 sucesos notificados durante el año 2013 (59 accidentes: uno de ellos grave, 10 incidentes
y 5 suicidios), se ha decidido investigar 23: 18 ocurridos en la red ferroviaria administrada por Adif
(12 accidentes y 6 incidentes) y 5 en la red de ancho métrico - antigua Feve, ahora administrada
por Adif - (3 accidentes y 2 incidentes), lo que representa el 78% y el 22% respectivamente.
Accidentes
Accidentes Incidentes
graves
Red
Daños a Conato de Itinerario mal
Descarrilamiento Colisión Descarrilamiento Pérdida puerta Total Total (%)
persona colisión dispuesto
Adif 1 3 7 1 4 1 1 18 78
9
Del total de estos sucesos el 44% son accidentes por descarrilamiento, seguido de los incidentes
de conato de colisión (26%) y de los accidentes por colisión (17%). El resto de accidentes e
incidentes investigados suponen el 13% del total.
7
Descarrilamiento
5 Conato
colisión
4 Colisión
En los sucesos cuya investigación ya ha sido concluida a 30 de junio de 2014 (9, incluida la del
accidente grave por descarrilamiento en Santiago de Compostela) en el 78% (7) resultaron
determinantes aspectos relacionados con el sistema ferroviario, conclusión que, a falta de cerrar el
resto de las investigaciones en curso (14) y tras un análisis inicial de éstas, puede ser extrapolada a
estos sucesos ,dada la tipología de los mismos (ninguno de ellos tiene su origen en la actuación de
terceros). Así pues, en el 91% de los sucesos (21) el causante fue el sistema ferroviario.
10
4.2.2. Distribución mensual
La media mensual de los sucesos objeto de investigación ha sido de 2 y sigue la tendencia de las
últimas memorias.
Accidentes* Incidente
TIPOLOGÍA Daños a Conato de Itinerario mal Pérdida de
Colisión Descarrilamiento Total
MES persona colisión dispuesto puerta
Enero 2 2
Febrero 2 1 3
Marzo 1 1 2
Abril 1 1 1 3
Mayo 2 2
Junio 1 1 2
Julio 1 1 2
Agosto 1 1 2
Septiembre 1 2 3
Octubre 1 1 2
Noviembre 0
Diciembre 0
Total 4 10 1 6 1 1 23
* Incluido el único accidente grave ocurrido en 2013
11
4.2.3. Siniestralidad de los sucesos de 2013 que se ha decidido investigar
Así pues, de este número total, solo una de las víctimas mortales se produjo en un accidente por
arrollamiento de persona por material rodante (epígrafe [Link]) y 25 heridos leves en tres
colisiones (epígrafe [Link]).
En la siguiente tabla se recoge su distribución, según las redes y la clasificación del suceso:
Colisión (obstáculo) 1 1 0 0 1
Descarrilamiento 9 3 0 0 3
Daños a persona 1 1 1 0 0
Conato de colisión 6 0 0 0
Itinerario mal
Incidente 1 0 0 0
dispuesto
Pérdida de puerta 1 0 0 0
Total INCIDENTE 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total GENERAL 23 81 73 97 0 0 7 81 73 104
* Cifras no definitivas
12
4.2.4. Tiempo medio de elaboración de los informes
En la tabla siguiente se muestra los meses que transcurren desde que se produce el suceso hasta
que se aprueba el informe final de su investigación. Sólo han sido nueve los sucesos cuya
investigación ha sido finalizada a fecha de 30 de junio de 2014.
Accidente Incidente
TIPOLOGÍA Daños a Conato de Itinerario mal Pérdida
MESES
Colisión Descarrilamiento Total
persona colisión dispuesto puerta
8 2 2
9 1 1
10 1 1 2
11 1 1
12 0
15 1 1
16 1 1
17 1 1
Total 3 5 1 0 0 0 9
Promedio 10 13 10 0 0 0 12
Como apoyo a la toma de decisión, en algunos casos, la CIAF comenzó a realizar en 2010 un
análisis preliminar de los principales aspectos y circunstancias de determinados sucesos. Este
análisis se ha denominado Examen Preliminar, y se realiza con el fin de profundizar en las
circunstancias desencadenantes y valorar si su estudio aportará mejoras a la seguridad ferroviaria.
Estos exámenes preliminares son realizados por la Secretaría de la CIAF y se presentan al Pleno
como base para decidir investigar un suceso en particular. No son tan exhaustivos como los
informes finales de los que sí se investigan, pero profundizan en aspectos relevantes sin
formular recomendaciones.
13
Se han elaborado tres exámenes preliminares de sucesos ocurridos en 2013. Solo uno de ellos dio
lugar a la correspondiente investigación formal del mismo (expediente 0016/13). Los dos sucesos
restantes que fueron objeto de examen preliminar estaban relacionados con el comportamiento
de terceros en dependencias ferroviarias: ambos en estaciones, uno en un paso entre andenes y el
otro en un lugar no habilitado para el cruce de las vías.
El siguiente cuadro presenta los principales datos identificativos de cada uno de los tres sucesos
que han sido objeto de examen preliminar.
910 Madrid-
Las Rozas de MAQUINARIA
ADIF ADIF 0016/13 27/02/2013 Madrid Atocha-Pinar de 15,600 4 ACCIDENTE COLISIÓN VÍA INVESTIGADO
Madrid VÍA
Las Rozas
DAÑOS A PERSONAS
RENFE 210 Miraflores- NO
ADIF 0058/13 24/08/2013 Ascó Tarragona 18,500 1 ACCIDENTE CAUSADOS POR PERSONA ESTACIÓN
OPERADORA Tarragona INVESTIGADO
MATERIAL RODANTE
El siguiente cuadro presenta los principales datos identificativos de cada uno de los sucesos
notificados en 2013 que se ha decidido investigar, ordenados por su número de expediente.
También se adjunta un plano con la distribución geográfica donde se aprecia su dispersión. Sólo
destacar que cinco sucesos han tenido lugar en Castilla y León y otros tantos en Cataluña.
14
VÍCTIMA HERIDO HERIDO CLASIFICACIÓN VEHÍCULO / RECOMENDACIO
RED OPERADOR EXP. Nº FECHA MUNICIPIO PROVINCIA LÍNEA PK TIPO LUGAR ESTADO NES
MORTAL GRAVE LEVE SUCESO PEATÓN
RENFE
ADIF Val de San 770 Valdecilla La Marga-
OPERADORA 0012/13 31/01/2013 Cantabria 457,381 ACCIDENTE DESCARRILAMIENTO TREN APEADERO CERRADO 2
(RAM) Vicente Oviedo
(SAM)
RENFE
ADIF 780 Bilbao La Concordia-
OPERADORA 0013/13 10/02/2013 Camargo Cantabria 537,005 ACCIDENTE DESCARRILAMIENTO TREN ESTACIÓN CERRADO 2
(RAM) Santander
(SAM)
RENFE
ADIF 0033/13 20/04/2013 Anoeta Guipúzcoa 100 Madrid-Hendaya 600,148 1 ACCIDENTE DAÑOS A PERSONA PERSONA APEADERO CERRADO 1
OPERADORA
RENFE
ADIF 790 Aranguren-Asunción COLISIÓN
OPERADORA 0035/13 28/04/2013 Vegaquemada León 26,700 7 ACCIDENTE TREN VÍA CERRADO 1
(RAM) Universidad (TRENES)
(SAM)
AV 060 [Link]
RENFE
ADIF 0044/13 06/06/2013 Zaragoza Zaragoza Zaragoza-Delicias - 305,745 ACCIDENTE DESCARRILAMIENTO TREN ESTACIÓN ABIERTO
OPERADORA
Cambiador Zaragoza-Delicias
RENFE
ADIF 0048/13 20/05/2013 Almendralejo Badajoz 516 Mérida-Los Rosales 26,200 ACCIDENTE DESCARRILAMIENTO TREN VÍA ABIERTO
OPERADORA
RENFE CONATO DE
ADIF 0052/13 11/07/2013 Lleida Lérida 200 Madrid-Barcelona 183,728 INCIDENTE TREN ESTACIÓN ABIERTO
OPERADORA COLISIÓN
RENFE CONATO DE
ADIF 0056/13 14/08/2013 Medinaceli Soria 200 Madrid-Barcelona 157,520 INCIDENTE TREN ESTACIÓN ABIERTO
OPERADORA COLISIÓN
RENFE Boo de
ADIF 770 Valdecilla La Marga- CONATO DE
OPERADORA 0060/13 05/09/2013 Piélagos Cantabria 519,295 INCIDENTE TREN VÍA ABIERTO
(RAM) Oviedo COLISIÓN
(SAM)
VAGONETA
ADIF ADIF 0062/13 12/08/2013 Salomó Tarragona 200 Madrid-Barcelona 18,850 ACCIDENTE DESCARRILAMIENTO ELECTRIFICA VÍA ABIERTO
CIÓN
PUESTO
RENFE AV 080 Madrid Chamartín- CONATO DE
ADIF 0066/13 26/09/2013 Río Duero Valladolid 168,867 INCIDENTE TREN BANALIZACIÓ ABIERTO
OPERADORA Valladolid Campo Grande COLISIÓN
N (PB)
RENFE
ADIF 790 Aranguren-Asunción CONATO DE
OPERADORA 0068/13 27/10/2013 Zalla Vizcaya 2,185 INCIDENTE TREN ESTACIÓN ABIERTO
(RAM) Universidad COLISIÓN
(SAM)
15
ACCIDENTES E INCIDENTES DE 2013 A INVESTIGAR
Colisión (A)
Descarrilamiento (A)
Daños a personas (A)
Conato de colisión (I)
Resto incidentes (I)
17
Expediente Fecha Línea Administrador Operador Lugar
AV 080 Bif.A Grandeira
Renfe
0054/13 24/07/2013 AgKm 85,0-Bif Coto da Adif Plena vía
Operadora
Torre
El convoy sigue circulando por la vía 1 y pasa por la señal avanzada E´7 (PK 80+619) de
Bifurcación A Grandeira, que al tener establecido el paso por vía directa indica vía libre,
a una velocidad próxima a los 200 km/h continuando el maquinista la conversación
telefónica con el interventor, lo que probablemente hace que desvíe su atención y no
inicie en momento oportuno el frenado para adecuarse a la velocidad prescrita para la
curva de radio 402 m situada a partir del PK 84+228.
18
conversación telefónica (han pasado cien segundos desde su inicio) y es entonces
cuando se produce la aplicación del freno de emergencia, pasando por dicha señal
a 195 km/h.
El tren 150/151 ya está muy próximo al inicio de la curva (PK 84+228), descarrilando
dentro de ésta a 185 metros de su inicio, en el PK 84+413, cuando circulaba a 179 km/h.
Los trece coches de la composición quedan descarrilados y fuera de la vía 1 por donde
circulaban. Los tres primeros se encuentran separados de los dos siguientes unos 10 m
y éstos, del resto, otros 30 m. Se incendia el coche extremo técnico (CET) de cola, y uno
de los coches del último grupo (el octavo) sale desplazado por encima del muro de
contención hasta un camino adyacente.
Quedan interceptadas las dos vías generales de la línea 082 en Bifurcación A Grandeira.
Asimismo una tercera vía, que discurre en dicho punto junto a las anteriores y
perteneciente a la línea 822 (Zamora - A Coruña), se procede a considerarla también
fuera de servicio para facilitar las labores de auxilio y reparación, aunque no se ve
afectada por el accidente.
La causa del accidente fue un exceso de velocidad del tren (circulaba a 179 km/h) en la
curva de entrada a Bifurcación A Grandeira (curva de Angrois, limitada a 80 km/h), por
no respetar el personal de conducción lo prescrito en el Libro Horario del tren 150/151
y en el Cuadro de Velocidades Máximas de la línea 082.
Conclusión:
Como causa coadyuvante se apunta una falta de atención del personal de conducción
al responder éste una llamada telefónica de servicio del propio tren, proveniente del
interventor, lo que motivó la no aplicación del freno de forma adecuada para reducir la
velocidad antes de la entrada a dicha curva.
19
Destinatario final Recomendación
54/13-1 Normativizar que todas las reducciones de velocidad a partir de un cierto rango
Adif
estén señalizadas en la vía con señales fijas de limitación de velocidad.
20
4.3.2. Accidente
[Link]. Colisión
Ocurridos durante el año 2013 se ha decidido investigar cuatro accidentes por colisión: tres de
trenes (por alcance) y una contra obstáculo (un vehículo de carretera caído desde un paso
superior y queda colgado de la catenaria). Las colisiones se producen una en estación y el resto en
plena vía. Sólo una de ellas se produce en la red de ancho métrico (antes gestionada por Feve).
Las cuatro colisiones han provocado un total de 25 personas heridas leves, viajeros en su mayoría.
Así pues en tres de ellos la causa es atribuible al sistema ferroviario (todos por la aplicación
incorrecta del procedimiento o por incumplimiento normativo). El cuarto restante (expediente
0015/13) tiene su origen en un fallo de terceros ajeno al ferrocarril.
Nº
RED TIPO LÍNEA PROVINCIA PK
EXPEDIENTE
910 Madrid-Atocha-Pinar de
0016/13 Madrid 15,600
Las Rozas
ADIF
COLISIÓN 220 Lleida Pirineus-L´Hospitalet
0064/13 Barcelona 369,700
(TRENES) de Llobregat
ACCIDENTE
790 Aranguren-Asunción
ADIF (RAM) 0035/13 León 26,700
Universidad
Los tres sucesos cuya investigación ha finalizado han dado lugar a cuatro recomendaciones que
representan el 23% del total de las formuladas hasta el momento.
A continuación se presenta, de cada uno de estos accidentes, un resumen con sus datos básicos
y, de los que ya ha sido concluida su investigación, la conclusión y las recomendaciones que han
sido formuladas.
21
Expediente Fecha Línea Administrador Operador Lugar
910 Madrid-Atocha-
0016/13 27/02/2013 Adif Adif Plena vía
Pinar de Las Rozas
22
Expediente Fecha Línea Administrador Operador Lugar
220 Lleida Pirineus-
Renfe
0064/13 20/09/2013 L´Hospitalet de Adif Estación
Operadora
Llobregat
23
El maquinista no realiza las operaciones adecuadamente y reinicia la marcha desde la
cabina del automotor 2905 con el 2901 desacoplado. Este último inicia el movimiento en
deriva debido a la declividad de la infraestructura en el punto y a la ausencia de freno.
El automotor 2905 se detuvo en el PK 26+700 por actuación del freno de urgencia
provocado por el hombre muerto y en este punto se produce la colisión por alcance entre
ambos automotores. Como consecuencia del suceso se producen siete heridos leves.
El accidente se produce por el fallo humano del maquinista que no realizó correctamente la
secuencia de operaciones para realizar el remolcado del automotor 2901 con freno,
conforme al Manual Básico de Maquinista.
Como causas coadyuvantes se apuntan:
Conclusión:
No realizó la prueba de freno parcial, incumpliendo el artículo 4.04.05 del Anexo IX del
Reglamento de Circulación de Trenes.
No observar el tren durante la marcha en plena vía para ver si circulaba completo,
incumpliendo el artículo 9.03.00 del Anexo IX del Reglamento de Circulación de Trenes.
24
Expediente Fecha Línea Administrador Operador Lugar
930 Madrid Atocha-
Renfe
0015/13 26/02/2013 San Fernando de Adif Plena vía
Operadora
Henares
El accidente se produce por la invasión del gálibo de vía por el vehículo de carretera, al
Conclusión:
precipitarse éste desde un paso superior carretero.
25
[Link]. Descarrilamiento
Ocurridos durante el año 2013 se ha decidido investigar nueve accidentes por descarrilamiento,
dos de ellos producidos en la red de ancho métrico (antes gestionada por Feve). Seis tuvieron
lugar en estación y el resto en plena vía (3, de los que dos eran maquinarias de trabajo).
Sólo en uno de ellos (expediente 0069/13) se produjeron daños personales (tres viajeros
heridos leves).
Nº
RED TIPO LÍNEA PROVINCIA PK
EXPEDIENTE
A continuación se presenta, de cada uno de estos accidentes, un resumen con sus datos
básicos y, de los que ya ha sido concluida su investigación, la conclusión y las
recomendaciones que han sido formuladas.
26
Expediente Fecha Línea Administrador Operador Lugar
400 Alcázar de San Renfe
0001/13 09/01/2013 Adif Estación
Juan-Cádiz Operadora
A la entrada de la estación de
Villafranca de Córdoba (lado
Alcázar de San Juan) de la línea
400 Alcázar de San Juan – Cádiz.
El tren de viajeros 13096 de la
empresa ferroviaria Renfe
Operadora, con origen en Jaén y
destino Córdoba Central se
disponía a hacer su entrada a la
estación de Villafranca de
Córdoba. El jefe del CTC del
puesto de mando auxiliar de
Córdoba pretendía realizar el
cruce del tren 13096 con el tren 695 procedente de Málaga y destino Barcelona. Para ello
intenta establecer itinerario de entrada a vía 2 para tren 13096 y de entrada a vía 1 para
Resumen: tren 695. Tras varios intentos, el cambio nº2 no da comprobación a ambas posiciones y se
decide entonces establecer itinerario de entrada a vía 1 para el tren 13096 e itinerario de
entrada a vía 3 para el tren 695.
El tren 13096 se detiene ante la señal 4154 (en indicación de parada) de entrada a la
estación Villafranca de Córdoba (lado Alcázar de San Juan). El maquinista recibe mediante
telefonema la autorización de rebase de dicha señal con las prescripciones de marcha de
maniobras y reconocimiento del cambio. El tren 13096 inicia la marcha, el primer bogie
entra encarrilado correctamente a vía 1, esto ocasiona que el espadín de la aguja (del lado
derecho según el sentido de la marcha) que se encontraba acoplado pero no encerrojado,
se abriera provocando el descarrilamiento del segundo bogie de la composición a su paso
por el cambio, cuando circulaba a 20 km/h. Unos segundos después se produce la
actuación sobre el freno de emergencia por parte del maquinista. El tercer y el cuarto
bogies quedan encarrilados en la zona del cambio hacia la vía 2, el resto de la composición
permanece encarrilada sobre la vía general. El tren circuló 36 metros descarrilado. Como
consecuencia del descarrilamiento no se producen daños personales.
27
Destinatario final Recomendación
El descarrilamiento se produce por fallo del material móvil. La rotura del eje motriz de la
Conclusión:
perfiladora es originada por un proceso de carga cíclica de fatiga.
28
Expediente Fecha Línea Administrador Operador Lugar
400 Alcázar de San Renfe
0042/13 26/05/2013 Adif Estación
Juan-Cádiz Operadora
29
Expediente Fecha Línea Administrador Operador Lugar
Una vagoneta de electrificación de Adif descarrila a la altura del PK 18+850 de la línea 200
Resumen: Madrid - Barcelona, entre la estación de Salomó y el apeadero de Vilabella, (Tarragona).
No se producen daños personales.
30
Expediente Fecha Línea Administrador Operador Lugar
Renfe
770 Valdecilla La
0012/13 31/01/2013 Adif (RAM) Operadora Apeadero
Marga-Oviedo
(SAM)
El descarrilamiento se produce por fallo humano del maquinista al circular con exceso de
Conclusión: velocidad, yendo a 61 km/h cuando no debía exceder la velocidad máxima permitida de
40 Km/h.
31
Expediente Fecha Línea Administrador Operador Lugar
Renfe
780 Bilbao La
0013/13 10/02/2013 Adif (RAM) Operadora Estación
Concordia-Santander
(SAM)
Dirección General 13/13-2 Incorporar lo antes posible en el ámbito de la red de ancho métrico (RAM) la
de Ferrocarriles normativa sobre habilitación de cargadores establecida en la Orden FOM/2872/2010, de
(DGF) 5 de noviembre.
32
[Link]. Accidente en pasos a nivel
Clase A: Protegido
1.058 44,74 630 65,28 1.688 50,69
exclusivamente con señales fijas
De los diez accidentes notificados en pasos a nivel en 2013, de los que uno fue considerado
suicidio, en siete se produjeron víctimas mortales. Dadas las características y circunstancias que
rodearon a todos ellos, ninguno ha sido objeto de investigación por esta Comisión, puesto que el
comportamiento de terceros ha sido determinante.
De estos accidentes, seis se produjeron en pasos a nivel de clase C; tres en pasos de clase B y uno
de clase A.
33
[Link]. Daños a personas causados por material rodante en movimiento
A 30 de junio de 2014, la investigación técnica de este accidente ha sido concluida. La causa tuvo
su origen en el cruce de las vías sin que la víctima se percatara de la circulación del tren.
Nº
TIPO LÍNEA PROVINCIA PK
EXPEDIENTE
DAÑOS A
ACCIDENTE ADIF 0033/13 100 Madrid-Hendaya Guipúzcoa 600,148
PERSONAS
El accidente tuvo su origen en la invasión del gálibo de la vía por parte de la víctima, al
Conclusión:
cruzar por el paso entre andes sin percatarse de la llegada del tren.
34
Destinatario final Recomendación
[Link]. Incendio
Durante el año 2013 no se ha investigado ningún otro tipo de accidente distinto a los anteriores.
35
4.3.3. Incidente
Ocurridos durante el año 2013 se ha decidido investigar ocho incidentes: seis conatos de colisión,
un itinerario mal dispuesto y una pérdida de puerta. Todos los conatos fueron motivados por un
rebase de señal no autorizado y, menos uno, ocurrieron en dependencias ferroviarias. Con
respecto a los dos incidentes restantes, éstos tuvieron lugar en plena vía.
Nº
TIPO LÍNEA PROVINCIA PK
EXPEDIENTE
A continuación se presenta, de cada uno de estos incidentes, un resumen con sus datos básicos.
36
Expediente Fecha Línea Administrador Operador Lugar
Renfe
0018/13 07/03/2013 100 Madrid-Hendaya Adif Apartadero
Operadora
37
Expediente Fecha Línea Administrador Operador Lugar
AV 080 Madrid
Renfe Puesto de
0066/13 26/09/2013 Chamartín-Valladolid Adif
Operadora banalización
Campo Grande
38
Expediente Fecha Línea Administrador Operador Lugar
Renfe
770 Valdecilla La
0060/13 05/09/2013 Adif (RAM) Operadora Plena vía
Marga-Oviedo
(SAM)
Un tren de viajeros de cercanías de Renfe Operadora se para ante la señal de bloqueo B5192,
situada en el PK 519+295 de la línea de ancho métrico 770 Valdecilla La Marga - Oviedo, entre
los apeaderos de Boo de Piélagos y Mortera (Cantabria). La señal que indica parada, por un
Resumen: problema de shuntado, pasa a indicar vía libre por lo que el tren reanuda la marcha
provocando una situación de conato de colisión.
No se producen daños personales.
39
5 - CAUSAS DE LOS SUCESOS INVESTIGADOS
Como resumen, y de los que se han investigado (9) a 30 de junio de 2014, se presenta la siguiente
tabla que agrupa sus causas en una de las clasificaciones causales: ferrocarril o terceros.
Los datos se desglosan por clasificación de suceso, red ferroviaria y tipología. Además recoge las
víctimas (mortales, heridos graves y heridos leves).
TOTAL
CAUSA TOTAL VÍCTIMAS
CLASIFICACIÓN RED TIPO CAUSA
IMPUTADA SUCESOS (VM+HG+
HL)
ACCIDENTE
ADIF Descarrilamiento FALLO HUMANO: Exceso de [Link] atención. 1 232
GRAVE
ADIF
FALLO HUMANO: Incumplimiento normativo. 1 0
(RAM)
Descarrilamiento
FALLO HUMANO: Inadecuada estiba de la carga. 1 0
TOTAL TERCEROS 2 2
40
6 - ANÁLISIS COMPARATIVO
Las tablas que aparecen a continuación muestran los datos sobre el número total de sucesos
investigados (accidentes e incidentes), las víctimas ocasionadas (muertos, heridos graves y leves) y
las recomendaciones formuladas en cada uno de los informes finales a los que ha dado lugar la
investigación en los últimos cinco años.
Como se puede observar en la primera tabla, el número de sucesos investigados durante 2013 así
como su tipología muestran que la CIAF continúa aplicando el criterio que, desde 2009, ha llevado
a cabo para decidir la investigación de un suceso: las recomendaciones que puedan emitirse para
la mejora de la seguridad ferroviaria.
Así pues, colisiones, descarrilamientos y conatos de colisión son los tipos de sucesos que más se
han investigado, ya que normalmente su causa tiene su origen en el sistema ferroviario y no en el
comportamiento de terceros.
Colisión 0 1 1 0 0 0 1
ACCIDENTE
GRAVE
Descarrilamiento 0 0 0 0 1 1 1
Colisión 4 1 5 1 1 3 3 3 2 5 3 1 4 18
Descarrilamiento 3 1 4 6 2 8 13 1 14 6 2 8 7 2 9 43
ACCIDENTE
Pasos a nivel 12 4 16 4 3 7 1 1 1 1 0 25
Daños a personas 8 8 4 4 1 1 0 1 1 14
Conato de colisión 7 2 9 6 1 7 3 3 4 1 5 4 2 6 30
Escape de material 0 0 1 1 1 1 0 2
Itinerario mal
0 0 1 1 0 1 1 2
dispuesto
INCIDENTE
Pérdida de puerta 0 0 0 0 1 1 1
Rebase de señal 0 0 0 1 1 2 0 2
Rotura de eje 1 1 0 0 1 1 0 2
Total 34 9 43 21 6 28 22 2 24 16 7 23 18 5 23 141
41
VÍCTIMAS (MORTALES Y HERIDOS GRAVES Y LEVES) DE LOS SUCESOS INVESTIGADOS 2009‐2013
VM 0 1 1 0 0 0 1
Colisión HG 0 0 0 0 0 0
HL 0 0 0 0 0 0
ACCIDENTE
GRAVE
VM 0 0 0 0 80 80 80
Descarrilamiento HG 0 0 0 0 73 73 73
HL 0 0 0 0 79 79 79
VM 0 1 1 0 0 0 1
Colisión HG 0 0 0 1 1 0 1
HL 0 0 18 18 37 9 46 15 7 22 86
VM 0 0 0 0 0 0
Descarrilamiento HG 0 0 0 0 0 0
HL 0 0 1 1 0 3 3 4
ACCIDENTE
VM 12 4 16 5 3 8 0 0 0 24
Pasos a nivel HG 1 1 1 1 0 0 0 2
HL 2 2 0 2 2 1 1 0 5
VM 8 8 14 14 1 1 0 1 1 24
Daños a personas HG 0 10 10 0 0 0 10
HL 0 12 12 0 0 0 12
VM 20 4 24 21 3 24 1 0 1 0 0 0 81 0 81 130
Total HG 0 1 1 11 0 11 0 0 0 1 0 1 73 0 73 86
HL 2 0 2 12 0 12 21 0 21 38 9 47 97 7 104 186
* Incluye las víctimas del accidente del 24 de julio en Santiago de Compostela
42
RECOMENDACIONES FORMULADAS 2009‐2013
Colisión 0 3 3 0 0 0 3
ACCIDENTE
GRAVE
Descarrilamiento 0 0 0 0 9 9 9
Colisión 6 1 7 1 1 1 1 6 1 7 3 1 4 20
Descarrilamiento 3 1 4 18 3 21 17 1 18 13 3 16 2 4 6 65
ACCIDENTE
Pasos a nivel 2 2 7 6 13 1 1 2 2 0 18
Daños a personas 5 5 4 4 3 3 0 1 1 13
Conato de colisión 14 4 18 1 2 3 3 3 1 1 0 25
Escape de material 0 0 1 1 3 3 0 4
Itinerario mal
0 0 3 3 0 0 3
dispuesto
INCIDENTE
Pérdida de puerta 0 0 0 0 0 0
Rebase de señal 0 0 0 1 2 3 0 3
Rotura de eje 3 3 0 0 1 1 0 4
Total 30 9 39 34 11 45 26 4 30 23 10 33 15 5 20 167
* Recomendaciones formuladas hasta el 30 de junio de 2014
43
7 - RECOMENDACIONES
La investigación de los accidentes e incidentes ferroviarios está motivada por la contribución que
puede aportar a la mejora de la seguridad ferroviaria, reduciendo los riesgos que puedan ocasionar
accidentes e incidentes en un futuro, mediante las conclusiones y, en su caso, las recomendaciones
de seguridad formuladas que la Comisión hace públicas a través del informe final.
Este informe final, una vez se hace público, se traslada a las entidades afectadas, a la Autoridad
Nacional de Seguridad (la Dirección General de Ferrocarriles - DGF) y a la Agencia Ferroviaria
Europea (ERA, en sus siglas en inglés).
De las 23 investigaciones decididas sobre sucesos ocurridos en la RFIG en 2013, y que fueron
notificadas a esta Comisión, nueve han sido completadas a 30 de junio de 2014 y en todas ellas
(cinco descarrilamientos, uno de ellos grave, tres colisiones y un arrollamiento de persona en
estación) el informe final que se ha publicado contiene recomendaciones.
El número total de recomendaciones hasta ahora formulado ha sido 20, lo que da lugar a una
media de dos recomendaciones por suceso (2,2). Esta media, aún incompleta por no estar todas
las investigaciones cerradas y extrapolando los resultados, es casi un punto superior a la media del
año anterior que fue de 1,43.
Los destinatarios finales, y el número de estas 20 recomendaciones que les han sido dirigidas, son:
la Dirección General de Ferrocarriles (9), Adif (6) y Renfe Operadora (5).
44
7.2. Medidas adoptadas a raíz de las recomendaciones emitidas
El Real Decreto 810/2007 de 22 de junio, por el que se aprueba el Reglamento sobre seguridad en
la circulación de la Red Ferroviaria de Interés General, establece en su artículo 25 que el informe
anual de la Comisión de Investigación de accidentes ferroviarios (CIAF) deberá recoger, además de
las investigaciones realizadas y las recomendaciones formuladas ese año (recogidas en apartados
anteriores), las medidas que, en su caso, se hayan adoptado de acuerdo con las recomendaciones
emitidas con anterioridad.
Por tanto, en este apartado se incluye la información recibida en la CIAF - entre la publicación de
la anterior memoria (septiembre 2013) y la presente (junio 2014) - relativa a las medidas
adoptadas por el destinatario final y comunicadas a la Dirección General de Ferrocarriles (DGF),
y que corresponden a recomendaciones que desde el inicio de la CIAF (diciembre de 2007) han
sido formuladas.
Esta información, que se extracta en los cuadros que aparecen a continuación, ha sido facilitada
por la DGF que, como Autoridad Nacional de Seguridad Ferroviaria, es la responsable de realizar el
seguimiento de las recomendaciones formuladas por la CIAF, valorar las medidas adoptadas por
los destinatarios finales para su implementación e informar a esta Comisión.
Así pues, en base a la información recibida, del total de recomendaciones emitidas por la CIAF
desde su creación (214), los destinatarios finales han llevado a cabo hasta el momento actuaciones
(medidas adoptadas) para la implementación de 185 recomendaciones, lo que ha dado lugar a que
la DGF ya haya considerado satisfactorio el grado de cumplimiento de 162 de éstas, de las que
2 son de 2007, 39 de 2008, 36 de 2009, 45 de 2010, 24 de 2011 y 16 de 2012.
45
Expediente: 0054/08
Recomendación de la CIAF:
54/08-5 Todas las actuaciones anteriores deberán ser comunicadas a las Empresas Ferroviarias, cuyas
ruedas hayan podido ser torneadas en tornos que produzcan entallas o marcas y estas empresas deberán
introducir en sus planes de mantenimiento actuaciones similares. Además comprobarán que los torneados
que se realizan a las ruedas por las empresas fabricantes no se producen los citados defectos.
Destinatario final Adif / Centros de Mantenimiento
Recomendación técnica 2/2014 de la Dirección General de Ferrocarriles sobre pautas para evitar el
deterioro de ejes montados del material rodante durante su explotación y mantenimiento (28 de febrero
de 2014).
Expediente: 0044/10
Recomendación de la CIAF:
44/10-1 Adaptar la señalización del camino del paso a nivel conforme a lo establecido en la Orden
Ministerial de 2 de agosto de 2001.
Destinatario final Ayuntamiento del municipio (Cabezón de la Sal)
El Ayuntamiento argumenta en contra y considera que no tiene obligación de instalar ningún tipo de
señalización complementaria a la que el organismo de ferrocarriles ha instalado.
Expediente: 0047/10
Recomendación de la CIAF:
47/10-1 Completar la señalización vertical de los caminos que acceden al paso a nivel para adecuarlo a lo
establecido en la Orden de 2 de agosto de 2001, relativa a la supresión y protección de pasos a nivel.
Destinatario final Consejería de Medio Ambiente
Existe suficiente señalización en el cruce de referencia por lo que se entiende garantizada la seguridad de
los usuarios de la vía pecuaria y, en consecuencia, no se considera, salvo mejor criterio, realizar actuación
complementaria de señalización.
46
Expediente: 0003/11
Recomendación de la CIAF:
03/11-1 Adecuar el paso a nivel a lo establecido en la OM de 2/8/2001: bien dotándolo de protección clase B,
por ser su momento de circulación superior a 1.000; o bien proceder a su supresión promoviendo su
concentración al paso a nivel del PK 86+900, por estar ambos situados a menos de 1.000 metros de distancia.
Expediente: 0015/11
Recomendación de la CIAF:
15/11-2 Seguimiento del comportamiento del equipo ASFA embarcado en el tren 212, con el objeto de
detectar si su funcionamiento es correcto.
Destinatario final Renfe Operadora
El vehículo motor implicado en el suceso, la UT 449024, no tiene averías de captación ASFA registradas con
anterioridad a la fecha del suceso. Con posterioridad viene funcionando sin anormalidades.
Con fecha 5 de mayo de 2010 se registró una anomalía consistente en no cargar el display del ASFA Digital.
Se localizó la causa de la avería en el PSU que fue corregida con la sustitución del display. Se analizaron
47
todos los registros desde el día 22 de febrero de 2011, fecha anterior al suceso, hasta el 16 de marzo de
2011 sin encontrar ninguna anomalía en dichos registros.
Con fecha 15 de mayo de 2011 se revisó, en el Taller de San Andrés Condal, la captación de balizas y su
procesamiento con resultado correcto. Los días 5, 9, 11 y 13 de julio de 2013 se realizaron
acompañamientos en cabina de este vehículo para comprobar la captación, en especial el paso por la
baliza de la señal 2268, resultando correcto el funcionamiento del equipo ASFA embarcado.
Nuevamente, el día 31 de julio de 2013, se realizaron pruebas de funcionamiento del equipo ASFA en las
dos cabinas del vehículo 449024, en el Taller de San Andrés Condal, comprobando que todas las
señalizaciones de ASFA en las dos cabinas eran correctas, de conformidad con lo indicado en la Norma
Técnica de Mantenimiento 4491.114.10 referente a las verificaciones de los equipos ASFA embarcados.
Expediente: 0024/11
Recomendación de la CIAF:
24/11-1 Establecer pautas de actuación claras y lógicas para el personal de circulación y conducción, en los
casos de rebases de señal con orden de comprobación de los aparatos de vía, adaptando la normativa a las
nuevas tecnologías (alta velocidad).
Recomendación de la CIAF:
24/11-2 Analizar la viabilidad de reforzar los contenidos de los programas de formación para la obtención
del título de conducción en lo referente a los conocimientos técnicos sobre aparatos de vía de alta
velocidad y especialmente de los desvíos.
Destinatario final Dirección General de Ferrocarriles (DGF)
Recomendación técnica 4/2014 de la Dirección General de Ferrocarriles sobre actuación del personal de
circulación y conducción en casos de rebases de señales con orden de comprobación de los aparatos de vía
(27 de mayo de 2014).
48
Expediente: 0026/11
Recomendación de la CIAF:
El personal del Área de Tráfico fue instruido por sus mandos. No obstante, las maniobras en esta estación
de Trasona son realizadas por personal de la empresa Renfe Operadora, Servicios de Ancho Métrico.
A partir del 1 de enero de 2013, tras la entrada en vigor del Real Decreto-ley 22/2012, Renfe aplica lo
recogido en su Sistema de Gestión de Seguridad en relación a los programas formativos y auditorías en la
Red de Ancho Métrico (RAM).
Se han impartido dos cursos de formación dirigidos al personal implicado en la realización de las
maniobras, tanto personal de conducción como especialistas de estaciones que realizan operaciones de
enganche y desenganche de vehículos de la Red de Ancho Métrico (RAM), haciendo especial énfasis en las
operaciones que se realizan en estaciones con rampas o pendientes.
1
RAM y SAM: red y servicio de ancho métrico. Desde el 1 de enero de 2013 Feve ha quedado extinguida. De esta
manera, la infraestructura queda en manos de Adif y la prestación del servicio en manos de Renfe Operadora.
49
Recomendación de la CIAF:
26/11-2 Analizar la conveniencia de colocar, en la estación de Trasona y en otras estaciones de
características similares, indicadores de rasante que señalicen la pendiente existente en la vía.
Destinatario final Feve (Adif – RAM)
Se ha previsto la instalación de tres indicadores de rasante que señalicen la pendiente existente en las vías
de la estación de Trasona. Los indicadores quedaron instalados a finales de diciembre de 2013.
Recomendación de la CIAF:
26/11-3 Dadas las características de la estación de Trasona (elevadas pendientes, realización de maniobras
para mercancías y fluido tráfico de cercanías), y según lo estipulado en el artículo 6/12/00 del RCT, analizar la
conveniencia de documentar mediante consigna la realización de maniobras en esta estación.
Destinatario final Feve (Adif – RAM)
Se ha actualizado la Consigna Serie C de la estación de Trasona, publicada como CSC nº 94/2013 GATR, de
fecha 10-12-2013. En ella se indican las vías con pendiente superior a 3 milésimas y el sentido de la misma.
Expediente: 0047/11
Recomendación de la CIAF:
47/11-1 Se reitera la recomendación hecha en el expediente 24/11: Establecer pautas de actuación claras
y lógicas para el personal de circulación y conducción, en los casos de rebases de señal con orden de
comprobación de los aparatos de vía, adaptando la normativa a las nuevas tecnologías.
Destinatario final Dirección General de Ferrocarriles (DGF)
Recomendación técnica 4/2014 de la Dirección General de Ferrocarriles sobre actuación del personal de
circulación y conducción en casos de rebases de señales con orden de comprobación de los aparatos de vía
(27 de mayo de 2014).
50
Recomendación de la CIAF:
47/11-2 Se reitera la recomendación hecha en el expediente 24/11: Analizar la viabilidad de reforzar los
contenidos de los programas de formación para la obtención del título de conducción y reciclajes en lo
referente a los conocimientos técnicos sobre aparatos de vía y especialmente de los desvíos, cuando
coinciden en un enclavamiento diferentes anchos.
Destinatario final Dirección General de Ferrocarriles (DGF)
Recomendación técnica 4/2014 de la Dirección General de Ferrocarriles sobre actuación del personal de
circulación y conducción en casos de rebases de señales con orden de comprobación de loa aparatos de vía.
Expediente: 0051/12
Recomendación de la CIAF:
51/12-1 Establecer una normativa específica de actuación en el caso de entrada a reparar un eje
montado sin el tapón de cierre de la caja de grasa, especificando las comprobaciones y mediciones a
realizar en rodamientos y eje; junto con una ficha de inspección a rellenar de las operaciones realizadas,
a la vista de los resultados. Esta normativa podría estar incorporada a la actual Norma Técnica de
Mantenimiento de Ejes Montados.
Destinatario final Renfe Operadora
Se ha establecido una Instrucción técnica de trabajo "Procesos de actuación sobre ejes montados
afectados por incidente en servicio" ([Link]) aprobada el 1 de agosto de 2013, en la que se
establecen los procesos de actuación sobre ejes montados.
Recomendación de la CIAF:
51/12-2 Insistir al personal de conducción en los cursos de reciclaje sobre la conveniencia de verificar que
la modalidad y canal del tren tierra con la que circula son los asignados.
Destinatario final Renfe Operadora
51
Medidas adoptadas por la Dirección General de
Fecha comunicación: 30/05/2014
Ferrocarriles – DGF (complementarias):
Con el fin de reforzar el cumplimiento de las recomendaciones 51/12-1 y 51/12-2 y hacerlas extensivas al
resto del sector la DGF ha publicado las recomendaciones técnicas 1/2014 y 3/2014:
Recomendación técnica 1/2014 de la DGF al personal de conducción y centros de formación
relacionadas con la verificación de la radiotelefonía (enero de 2014).
Recomendación técnica 3/2014 de la DGF en relación con la identificación de defectos y averías en
el material rodante y su posterior actuación (30 de mayo de 2014).
Recomendación de la CIAF:
51/12-3 Se reitera la recomendación nº 4 realizada en el expediente 63/2010: Estudiar la conveniencia de
realizar modificaciones en la normativa existente sobre la gestión de las alarmas que se producen en los
equipos de detectores de ejes calientes.
La DGF ha promovido la creación de un grupo de trabajo conjuntamente con Adif para resolver la
recomendación 63/10-1.
Expediente: 0064/12
Recomendación de la CIAF:
64/12-1 Considerando adecuadas las medidas adoptadas, se recomienda analizar la viabilidad de
extenderlas a vehículos con circunstancias similares.
Destinatario final Dirección General de Ferrocarriles (DGF)
Recomendación técnica 2/2014 de la Dirección General de Ferrocarriles sobre pautas para evitar el
deterioro de ejes montados del material rodante durante su explotación y mantenimiento (28 de febrero
de 2014).
52
Expediente: 0074/12
Recomendación de la CIAF:
74/12-1 Analizar la consistencia de los planes de mantenimiento que afectan a todas las unidades de
características similares a las del incidente objeto de este informe, especialmente en lo referente a las
operaciones individuales de mantenimiento y a la comprobación de que éstas se han llevado a cabo
correctamente.
Destinatario final Feve (Renfe Operadora – SAM)
Además, se han modificado las consistencias de mantenimiento del freno de estacionamiento de estos
vehículos. Dichas modificaciones se han incluido en el Plan de Mantenimiento en vigor, desde el 29 de
abril de 2013.
Recomendación de la CIAF:
74/12-2 En la red de ancho métrico (RAM) auditar el cumplimiento de los ciclos de mantenimiento de los
vehículos.
Destinatario final Feve (Renfe Operadora – SAM)
Con fecha 2 de octubre de 2013, se ha realizado una auditoría sobre dicho cumplimiento de ciclos en el
Taller de Mantenimiento de El Berrón y , con fecha 3 de octubre de 2013, otra auditoría en el Taller de
Mantenimiento de Santander. El resultado de ambas auditorías resalta que hasta el año 2012 los ciclos de
mantenimiento implantados en la extinta Feve eran por tiempo transcurrido entre intervenciones. A partir
del año 2013 se están aplicando los criterios Renfe que establecen ciclos de mantenimiento por kilómetros
entre intervenciones. El control del cumplimiento de los nuevos ciclos está previsto realizarlo con la ayuda
del programa "MÁXIMO" de Integria que está conectado con COPÉRNICO de Viajeros y con el SACIM de
Mercancías, aplicaciones que impiden el movimiento de los vehículos con intervenciones pendientes.
53
Recomendación de la CIAF:
74/12-3 Disponer las medidas necesarias para garantizar la seguridad ante el riesgo de deriva de material
móvil en las estaciones con características similares a las de Laviana (inicio y/o fin de recorrido y/o
pendiente en la zona de estacionamiento en sentido hacia la vía general).
Las estaciones en las que pernocta el material y existe una declividad de la vía, el riesgo de deriva se
controla mediante la orientación de las vías de estacionamiento hacia toperas o mediante el empleo de
calces. En las estaciones o vías donde actualmente no es posible disponer de estas medidas, el riesgo se
controla o mitiga con la prohibición de estacionamiento de material. En caso de ser preciso estacionarlo
por causa de fuerza mayor, está dispuesto el aseguramiento del freno de estacionamiento y el empleo de
calces de mano.
Expediente: 0077/12
Recomendación de la CIAF:
77/12-1 Intensificar la vigilancia de la vía en la zona del accidente hasta la ejecución de las obras
proyectadas.
Destinatario final Adif
54
este período de tiempo transcurrido desde el accidente.
Y como refuerzo a todo lo anterior y hasta que se ejecuten las actuaciones correctoras proyectadas:
Visitas semanales del personal de Infraestructura y Vía al punto referido, para comprobar que la
vía cuenta con, al menos, los parámetros geométricos mínimos necesarios para la seguridad de las
circulaciones.
Expediente: 0012/13
Recomendación de la CIAF:
12/13-1 Se reitera la recomendación nº 1 realizada en el expediente 28/2012: Analizar la viabilidad de
establecer un procedimiento sistemático para el seguimiento y evaluación del cumplimiento de las
velocidades máximas por parte del personal de conducción.
Destinatario final Renfe Operadora (SAM)
Desde el día 1 de enero de 2013 Renfe aplica los procedimientos establecidos en el Sistema de Gestión de
Seguridad, en materia de prevención y seguridad, relativo al fallo humano en la conducción, siendo en este
caso concreto de aplicación: Procedimiento General de Inspección, Resolución Circular nº1, Procedimiento
Específico de Control de Registradores de Seguridad.
En el año 2013, dentro del Plan de Seguridad anual de Renfe se programaron acciones de inspección, de
manera específica, en los servicios RAM y con el mismo criterio que para el resto del personal de Renfe,
entre las que se encuentra la realización de controles de registros de velocidad, mediante los que a cada
maquinista se le verifica una vez, al menos. Igualmente, se programaron acompañamientos en cabina e
inspecciones de maniobras.
Así, a fecha 31 de diciembre de 2013, se han realizado en el ámbito RAM de Renfe: 461 controles de
registros de velocidad; 268 acompañamientos en cabina; 140 inspecciones de maniobras; 12 sondeos
específicos de excesos de velocidad, a través de análisis inducidos de registros de seguridad de vehículos,
para la constatación de la corrección de las desviaciones detectadas; 25 acompañamientos específicos a
maquinistas de las residencias de Valmaseda (viajeros y mercancías), incidiendo en la importancia del
cumplimiento de la velocidad indicada en el Libro Horario del tren.
55
Recomendación de la CIAF:
Con fecha dos de octubre de 2013, se ha realizado una auditoría sobre dicho cumplimiento de ciclos en el
Taller de Mantenimiento de El Berrón y , con fecha 3 de octubre de 2013, otra auditoría en el Taller de
Mantenimiento de Santander. El resultado de estas dos auditorías ha puesto de relieve algunas No
Conformidades por incumplimiento de los ciclos de mantenimiento implantados en Feve hasta el año
2012. Entre las medidas establecidas para su corrección se han incluido las siguientes:
-Programación de las intervenciones de mantenimiento para su realización en los ciclos medios y no en los
ciclos máximos.
-Paralización de vehículos al alcanzar el 95% del plazo correspondiente al siguiente ciclo máximo si la
intervención no se ha llevado a cabo.
Durante el año 2013 ya se ha apreciado una mejora en la estabilidad de los ciclos de mantenimiento, por
tiempo y/o por kilómetros, según la intervención de la que se trate.
Expediente: 0015/13
Recomendación de la CIAF:
15/13-1 Estudiar la posibilidad de exigir en los proyectos de construcción de pasos superiores la aplicación
de la vigente “Orden Circular 23/2008 sobre criterios de aplicación de pretiles metálicos en carretera”, de
la Dirección General de Carreteras del Ministerio de Fomento.
Destinatario final Adif
Adif remite un escrito del que se extracta: “Entendemos conveniente que esta recomendación sea
estudiada y, en su caso, implementada por los servicios técnicos de las áreas de mantenimiento y
construcción, tanto de Red Convencional o de Alta Velocidad.”
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Recomendación de la CIAF:
15/13-2 Estudiar la posibilidad de la instalación de detectores de caída de objetos a la vía relacionándola
con la señalización ferroviaria, en aquellos casos en que los tráficos de carretera y ferroviarios lo aconsejen
y las instalaciones existentes lo hagan viable.
Expediente: 0016/13
Recomendación de la CIAF:
16/13-1 El encargado de trabajos de Adif deberá cerciorarse y requerir que, entre el personal de la
contrata que realiza trabajos de mantenimiento, hay un responsable de verificar las correctas operaciones
con el material móvil que permita una circulación segura.
Destinatario final Adif
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