Fecha: 20 de mayo del 2020
FORMULARIO "CONOCE A TU PROVEEDOR" - PERSONA JURIDICA
(LEY N° 27693 y LEY N° 29038, sus modificatorias y/o Reglamentos)
Con el objetivo de cumplir con la política de "Conocimiento del Proveedor", según lo dispuesto por la Unidad de Inteligencia Financiera (UIF-Perú), le solicitamos que se sirva completar el
presente formulario. La información presentada será considerada como información confidencial y tiene carácter de declaración jurada.
Nombre del PROVEEDOR: SERGET S.R.L Ruc o Equivalente local: 20434805458
Dirección: (Jr. - Av. - Calle - Pasaje / N° / Dpto-Int. N° /Urb - Complejo - Zona – Sector /Distrito/Provincia/Departamento):
Eduardo de la piniella mz "b" lote "24"- cerro colorado - arequipa
Teléfono: 989360505 Fax: - Correo Electronico:
[email protected] Pagina Web: -
Persona de contacto: Roberts Alex Ancca Huaylla Fecha de constitución: 08 de agosto del 2014
Inscripción en registral
Número de Registro: 11283437 Partida electrónica y sede registral: Arequipa
Auditores:
Indicar la(s) compañía(s) del Grupo Gloria con la(s) que el PROVEEDOR mantiene relación comercial:
Racionalización Empresarial S.A
Información del negocio del PROVEEDOR:
Actividad Económica: servicio de transporte de carga pesada
Subsidiarias:
Total de patrimonio: 178578.70 Total de activos: 305909.04
Ventas anuales: 219390.87 Ingresos Netos: 219390.87 N° de empleados: 4
Representantes Legales (adjuntar copia del documento de identidad)
Nombres y apellidos: Rober Ancca Huamanquispe
Tipo de documento de identidad: DNI N°de documento de Identidad 29568213
Dirección: (Jr. - Av. - Calle - Pasaje / N° / Dpto-Int. N° /Urb - Complejo - Zona – Sector /Distrito/Provincia/Departamento):
Eduardo de la piniella mz "b" lote "24"- cerro colorado - arequipa
Teléfono: 959222573 Ciudad: arequipa Pais: peru Código Postal: 054
Nombres y apellidos: Roberts Alex Ancca Huaylla
Tipo de documento de identidad: DNI N°de documento de Identidad 70515606
Dirección: (Jr. - Av. - Calle - Pasaje / N° / Dpto-Int. N° /Urb - Complejo - Zona – Sector /Distrito/Provincia/Departamento):
Eduardo de la piniella mz "b" lote "24"- cerro colorado - arequipa
Teléfono:989360505 Ciudad: arequipa Pais: peru Código Postal: 054
Accionistas que tengan directa o indirectamente más del 25%
Nombres y apellidos: Rober Ancca huamanquispe
Tipo de documento de identidad: DNI N°de documento de Identidad 29568213
Dirección: (Jr. - Av. - Calle - Pasaje / N° / Dpto-Int. N° /Urb - Complejo - Zona – Sector /Distrito/Provincia/Departamento):
Eduardo de la piniella mz "b" lote "24"- cerro colorado - arequipa
Teléfono: 959222573 Ciudad:arequipa Pais: peru Código Postal: 054
Nombres y apellidos: Alejandrina Huaylla Arapa
Tipo de documento de identidad: DNI N°de documento de Identidad 24885959
Dirección: (Jr. - Av. - Calle - Pasaje / N° / Dpto-Int. N° /Urb - Complejo - Zona – Sector /Distrito/Provincia/Departamento):
Eduardo de la piniella mz "b" lote "24"- cerro colorado - arequipa
Teléfono: 993718268 Ciudad: arequipa Pais: peru Código Postal: 054
Directores
Nombres y apellidos:
Cargo:
Nombres y apellidos:
Cargo:
Gerencias
Nombres y apellidos: roberts alex ancca huaylla
Cargo: gerente
Nombres y apellidos:
Cargo:
Principales Proveedores
Nombre de la Empresa: Nombre de Contacto:
Dirección: (Jr. - Av. - Calle - Pasaje / N° / Dpto-Int. N° /Urb - Complejo - Zona – Sector /Distrito/Provincia/Departamento):
Teléfono/Fax: Compras anuales:
Nombre de la Empresa: Nombre de Contacto:
Dirección: (Jr. - Av. - Calle - Pasaje / N° / Dpto-Int. N° /Urb - Complejo - Zona – Sector /Distrito/Provincia/Departamento):
Teléfono/Fax: Compras anuales:
Principales Clientes
Nombre de la Empresa: Nombre de Contacto:
Dirección: (Jr. - Av. - Calle - Pasaje / N° / Dpto-Int. N° /Urb - Complejo - Zona – Sector /Distrito/Provincia/Departamento):
Teléfono/Fax: Compras anuales:
Nombre de la Empresa: Nombre de Contacto:
Dirección: (Jr. - Av. - Calle - Pasaje / N° / Dpto-Int. N° /Urb - Complejo - Zona – Sector /Distrito/Provincia/Departamento):
Teléfono/Fax: Compras anuales:
Información bancaria (usada en transacciones comerciales con la(s) compañía(s) del Grupo Gloria)
Nombre del Banco: bbva banco continental Nombre de Contacto: jorge mendrano
Dirección: (Jr. - Av. - Calle - Pasaje / N° / Dpto-Int. N° /Urb - Complejo - Zona – Sector /Distrito/Provincia/Departamento):
Arequipa Center , Aviación, Cerro Colorado 04017
Correo Electrónico:
[email protected] Teléfono / Celular / Fax: 950932486
Número de cuenta (PEN): Número de cuenta (USD):
Indique si el PROVEEDOR o uno de sus directores, accionistas, gerentes o representantes legales:
Si la respuesta es "no" omita llenar la columna "detalles"
Nombres y Apellidos:
Es o está relacionado con una persona clasificada como Persona
NO Tipo de documento de Identidad N° de documento de Identidad
Expuesta Políticamente (PEP)*
Cargo:
Nombres y Apellidos:
Tiene investigación preliminar o proceso penal en curso por delitos
NO Tipo de documento de Identidad N° de documento de Identidad
vinculados con el lavado de activos y financiamientos del terrorismo
Cargo:
Tiene usted o alguno de los representantes legales de la empresa Nombres y Apellidos:
investigación preliminar o proceso penal en curso por delitos
NO Tipo de documento de Identidad N° de documento de Identidad
vinculados con el cohecho activo en cualquiera de sus
Cargo:
modalidades, la colusión o el tráfico de influencias
Tiene usted o alguno de los representantes legales de la empresa Nombres y Apellidos:
investigación preliminar o proceso penal en curso por cualquier otro NO Tipo de documento de Identidad N° de documento de Identidad
delito contemplado en el código penal peruano Cargo:
Nombres y Apellidos:
Está reportada negativamente en INFOCORP u otra central de
NO Tipo de documento de Identidad N° de documento de Identidad
riesgo
Cargo:
Confirme si la empresa recibe transferencias de dinero desde países considerados como no cooperantes por GAFI**, países sancionados por la OFAC*** o paraísos fiscales. NO
Si respondio "SI", complete lo siguiente:
Pais de Procedencia: Razón social:
(*)Personas expuestas políticamente (PEP): Personas naturales que cumplen o hayan cumplido funciones públicas destacadas en los últimos dos (2) años, sea en el territorio nacional o en el
extranjero, y cuyas circunstancias financieras puedan ser objeto de un interés público. Incluye a sus parientes hasta el segundo grado de consanguinidad y segundo de afinidad y al cónyuge.
(**)Lista de países y territorios no cooperantes con el Grupo de Acción Financiera Internacional (GAFI): Lista que incluye países y territorios que: presentan deficiencias estratégicas contra el
Nombre:
Cargo:
Empresa:
Fecha: FIRMA
