El Crup (o laringotraqueobronquitis) es una enfermedad respiratoria que se
desencadena usualmente por una infección viral aguda de las vías respiratorias
superiores. La infección produce inflamación en la garganta, lo cual interfiere con
la respiración normal y produce los clásicos síntomas de tos "perruna", estridor y
disfonía. Puede producir síntomas leves, moderados o severos, los cuales empeoran
frecuentemente durante la noche. Se trata usualmente con una dosis única de
esteroides orales; en casos más severos se utiliza ocasionalmente epinefrina.
Raramente requiere hospitalización.
El crup se diagnostica clínicamente, una vez excluida la posibilidad de otras
causas más graves (por ejemplo epiglotitis o la presencia de un cuerpo extraño en
las vías respiratorias). Normalmente no es necesario realizar otros estudios tales
como análisis de sangre, radiografías y cultivos. Se trata de una condición
relativamente común que afecta en algún momento al 15% de los niños, principalmente
entre los 6 meses y 5-6 años de edad. Casi nunca se presenta en adolescentes y
adultos. El crup fue en un momento causado principalmente por la difteria,
actualmente dicha causa sólo tiene una importancia histórica debido al éxito de la
vacunación y a las mejoras de higiene y calidad de vida de la población.
Índice
1 Síntomas y signos
2 Causas
2.1 Viral
2.2 Bacteriano
3 Patofisiología
4 Diagnóstico
4.1 Gravedad
5 Prevención
6 Tratamiento
6.1 Esteroides
6.2 Epinefrina
6.3 Otros
7 Pronóstico
8 Epidemiología
9 Historia
10 Referencias
11 Enlaces externos
Síntomas y signos
Estridor
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Estridor inspiratorio y espiratorio en un niño de 13 meses con crup
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El crup se caracteriza por tos "perruna", estridor, disfonía, y dificultad para
respirar que empeoran frecuentemente durante la noche.1 La tos "perruna" suele
describirse como el sonido de una foca o león marino.2 El estridor empeora con la
agitación o el llanto y si puede escucharse en reposo, puede ser un indicio de un
estrechamiento crítico de las vías respiratorias. A medida que el crup empeora, el
estridor puede disminuir considerablemente.1
Otros síntomas incluyen fiebre, coriza (síntomas típicos de un resfriado común) y
retracción de la pared torácica.13 El babeo o un aspecto muy enfermo indican la
presencia de otras condiciones médicas.3
Causas
Se considera que el crup se debe a una infección viral.14 Otros utilizan el término
de manera más amplia para incluir laringotraqueítis aguda, crup espasmódico,
difteria laríngea, traqueítis bacteriana, laringotraqueobronquitis y
laringotraqueobronconeumonía. Las dos primeras enfermedades implican una infección
viral y generalmente son de sintomatología leve; las últimas cuatro se deben a
infecciones bacterianas y son generalmente más severas.2
Viral
El crup viral o laringotraqueítis aguda está causado por el virus parainfluenza, en
el 75% de los casos, principalmente por los tipos 1 y 2.5 Otras etiologías virales
incluyen influenza A y B, sarampión, adenovirus y virus sincitial respiratorio
humano (VSR).2 El crup espasmódico está causado por el mismo grupo de virus que la
laringotraqueítis aguda pero no presenta los signos de infección habituales (como
fiebre, dolor de garganta y un aumento del recuento de glóbulos blancos).2 El
tratamiento y la respuesta al tratamiento también son iguales.5
Bacteriano
El crup bacteriano puede dividirse en difteria laríngea, traqueítis bacteriana,
laringotraqueobronquitis y laringotraqueobroncopulmonía.2 La difteria laríngea se
debe a Corynebacterium diphtheriae mientras que la traqueítis bacteriana, la
laringotraqueobronquitis y la laringotraqueobroncopulmonía se deben a una infección
viral primaria con un crecimiento secundario de bacterias. Las bacterias implicadas
más habitualmente son Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae y Moraxella catarrhalis.2
Patofisiología
Crup Epiglotitis
Prevalencia Muy frecuente Muy rara
Agente etiológico Parainfluenza, VSR, Gripe H. influenzae tipo b
Edad 3 meses - 3 años 3 - 7 años
Curso Prodromo gripal Instalación súbita
Fiebre < 39º C > 39º C
Conteo blanco Normal Elevado
Tratamiento Aire húmedo, oxígeno,
adrenalina, dexametasona Intubación, antibióticos
La infección viral que causa el crup provoca una inflamación de la laringe, la
tráquea y los grandes bronquios4 debido a la infiltración de glóbulos blancos
(especialmente histiocitos, linfocitos, células plasmáticas y neutrófilos).2 La
inflamación provoca una obstrucción de las vías respiratorias que, cuando es
significativa, ocasiona un incremento drástico del esfuerzo para respirar y el
característico flujo de aire ruidoso y agitado conocido como estridor.
Diagnóstico
Escala de Westley: Clasificación de la severidad del crup56 Característica Número
de puntos asignados a esta característica
0 1 2 3 4 5
Retracciones
del tórax Ausentes Leves Moderadas Severas
Estridor Ausente Con
la agitación En reposo
Cianosis Ausente Con
la agitación En reposo
Nivel de
conciencia Normal Desorientado
Entrada de aire Normal Disminuida Notablemente disminuida
Se diagnostica un mes antes de presentar síntomas. Generalmente causa un desmayo en
el paciente humano cuando el virus incuba en el pulmón; en los animales, inclusive
puede causar la muerte. El primer paso es excluir otras enfermedades obstructivas
de las vías respiratorias superiores, particularmente epiglotitis, un cuerpo
extraño en las vías respiratorias, estenosis subglótica, angioedema, absceso
retrofaríngeo y traqueítis bacteriana.24
Usualmente no se realiza una radiografía frontal del cuello,4 pero si se hace,
puede mostrar un estrechamiento característico de la tráquea, llamado signo de
punta de lápiz o del campanario, debido a que la estenosis subglótica tiene forma
de un campanario. El signo del campanario sugiere el diagnóstico, pero está ausente
en la mitad de los casos.3
No se aconseja realizar otros estudios (tales como análisis de sangre y cultivos
virales) ya que pueden causar una agitación innecesaria que empeoraría el estrés en
las vías respiratorias afectadas.4 Aunque los cultivos virales obtenidos mediante
aspiración nasofaríngea se pueden emplear para confirmar la causa exacta, su uso se
limita habitualmente a la investigación.1 Debe considerarse la posibilidad de una
infección bacteriana si la persona no mejora con el tratamiento estándar, momento
en el cual pueden indicarse otros estudios.2
Gravedad
El método más utilizado para medir la gravedad del crup es la escala de Westley. Se
usa esencialmente para propósitos de investigación más que en la práctica clínica.2
Es la suma de puntos asignados a cinco factores: nivel de conciencia, cianosis,
estridor, entrada de aire y retracciones del tórax.2 Los puntos asignados a cada
factor figuran en la tabla a la derecha y el puntaje final varía de 0 a 17.6
Un puntaje total de ≤ 2 indica un crup 'leve. Pueden estar presentes la
característica tos perruna y la disfonía, pero no hay estridor en reposo.5
Un puntaje total de 3-5 indica un crup moderado. Se presenta con un estridor
fácil de escuchar, pero con pocos otros signos.5
Un puntaje total de 6-11 indica un crup "grave". Se presenta también con un
estridor evidente, pero también con una marcada retracción de la pared torácica.5
Un puntaje total de ≥ 12 indica una inminente insuficiencia respiratoria. La
tos perruna y el estridor pueden no ser importantes en esta fase.5
El 85% de los niños que acuden al departamento de emergencias presentan un crup
leve; el crup grave es poco frecuente (<1%).5
Prevención
La Vacuna del crup, 1887, por André Brouillet.
Muchos casos de crup pueden prevenirse mediante la inmunización contra la influenza
y la difteria. En otras épocas, el crup se relacionaba con la difteria, pero con la
vacunación, la difteria es ahora poco frecuente en el mundo desarrollado.2
Tratamiento
Se trata de mantener a los niños con crup lo más calmados posible.4Usualmente se
indican esteroides y en los casos más graves se utiliza epinefrina.4 Debe
administrarse oxígeno a los niños cuya saturación de oxígeno es inferior a 92%2y
aquellos que presentan un crup grave pueden ser hospitalizados para observación.3
Si se necesita oxígeno, se recomienda su administración por conductos (sujetando
una fuente de oxígeno cerca del rostro del niño), dado que causa menos agitación
que el uso de una máscara de oxígeno.2 Con tratamiento, menos del 0,2% de las
personas necesita una intubación endotraqueal.6
Esteroides
Los corticoesteroides, tales como dexametasona y budesónida, mejoran los síntomas
de crup en los niños, cualquiera sea la gravedad de la condición.7 Se obtiene una
mejora significativa tan sólo después de seis horas de su administración.7 Aunque
son efectivos tanto por vía oral, parenteral o por inhalación, generalmente se
prefiere el modo oral.4 Se necesita usualmente una dosis única y se la considera
generalmente segura.4 La dexametasona administrada en dosis de 0,15, 0,3 y 0,6
mg/kg parece ser igualmente efectiva.8
Epinefrina
El crup moderado a grave puede mejorar temporalmente con nebulizaciones con
epinefrina.4 Aunque la epinefrina reduce la gravedad de los síntomas del crup en
10-30 minutos, los beneficios perduran solo unas dos horas.14 Si la mejora persiste
luego de 2-4 horas después del tratamiento y no se presentan otras complicaciones,
normalmente se da de alta al niño del hospital.14
Otros
Aunque se han estudiado otros tratamientos para el crup, no hay suficiente
evidencia que justifique su utilización. La inhalación de vapor caliente o húmedo
es un tratamiento de cuidado personal tradicional, pero los estudios clínicos
realizados no han demostrado su efectividad24 y su uso no es habitual actualmente.9
Tampoco se recomienda la utilización de medicamentos para la tos los que
habitualmente contienen dextrometorfano y/o guaifenesina.1 En el pasado se indicaba
la inhalación de heliox (una combinación de helio y oxígeno) para facilitar el
esfuerzo de respirar, pero no hay suficiente evidencia que justifique su uso.10
Como el crup normalmente es una enfermedad viral los antibióticos no se usan a no
ser que se sospeche una infección bacteriana secundaria.1 En casos de una posible
infección bacteriana secundaria se recomiendan los antibióticos vancomicina y
cefotaxima2 En casos graves asociados con el virus de la influenzae A o B, se
pueden administrar antivirales contra la neuraminidasa.2
Pronóstico
El crup viral es usualmente una enfermedad autolimitada, pero en raras ocasiones
puede terminar en muerte por insuficiencia respiratoria y/o paro cardíaco.1 Los
síntomas mejoran normalmente dentro de los dos días, pero pueden permanecer hasta
por siete días.5 Otras complicaciones poco comunes que pueden presentarse son la
traqueítis bacteriana, neumonía y edema pulmonar.5
Epidemiología
El crup afecta aproximadamente al 15% de los niños y se presenta normalmente entre
los 6 meses y los 5-6 años de edad.24 Representa el 5% de las hospitalizaciones en
dicha población.5 En casos raros, puede ocurrir en niños de solo tres meses o de
hasta de 15 años.5 En los hombres es un 50% más frecuente que en las mujeres, y la
prevalencia aumenta en otoño.2
Historia
Ilustración de la obra El Lazarillo de Tormes de Francisco de Goya (c. 1808-1812)
también conocida como El Garrotillo, reproduce una escena en la que el médico
retira de la garganta de un niño las membranas de la difteria laríngea.
Garrotillo es el nombre con que se identificaba antiguamente en español a la
enfermedad hoy en día conocida como crup, y en ese entonces indistinguida de la
difteria moderna, y que se caracterizaba por la aparente inflamación de las mucosas
respiratorias. La palabra crup procede del verbo croup del inglés moderno temprano
que significa "gritar roncamente"; la palabra se aplicó en un principio a la
enfermedad en Escocia y se popularizó en el siglo XVIII.11 El crup diftérico se
conoce desde la época de la Antigua Grecia de Homero y no fue hasta 1826 cuando
Pierre Bretonneau diferenció el crup viral de la difteria.12 El crup viral pasó a
llamarse entonces "falso crup" en Francia, y el término "crup" se refería a una
enfermedad causada por la bacteria de la difteria.9 El crup debido a la difteria ya
prácticamente no se conoce dada la efectividad de la inmunización.12
Louis Antoine François Baillon, en Francia describió esta enfermedad sofocante poco
antes de 1576, hasta entonces desconocida. Antes de ello, es probable que solo
Areteo de Capadocia haya descrito con detalle la enfermedad, en especial sus
síntomas. Los primeros estudios de importancia en lo relativo al crup provienen de
la notable infección de Napoleón Carlos Bonaparte, hijo de Luis Bonaparte, Rey de
Holanda, quien falleció de crup. Afectado por la muerte de su hijo, el emperador
propuso un premio de FRF₣12.000 al autor del mejor estudio de la infección.13 Como
consecuencia se difundió amplia luz sobre la patología de la
laringotraqueobronquitis.
El crup y su tratamiento aparecen como temas de la novela "Sin rumbo" (1885), de
Eugenio Cambaceres, y del cuento "Tini" (1881), de Eduardo Wilde, ambos autores
exponentes del Naturalismo en América.
