Capítulo Enfermedad hemolítica
14 del recién nacido
Óscar González Llano
INTRODUCCIÓN Rh positivas aquellas personas que presentan este antíge-
no, sea de forma heterocigota (D/d) u homocigota (D/D);
La eritroblastosis fetal (EF) o enfermedad hemolítica del por su parte, los individuos Rh negativos no heredaron este
recién nacido (EHRN) es una alteración en la que ocurre antígeno, por lo que su ausencia se denomina por conve-
una destrucción de eritrocitos fetales o del recién nacido niencia D negativo.
mediada por anticuerpos maternos que cruzan la barrera Casi la totalidad de los embarazos cursa con diversos
placentaria y que se produjeron en respuesta al paso de eri- grados de transfusión fetomaterna, es decir, el paso de eri-
trocitos fetales incompatibles con los de la madre a través trocitos fetales a la circulación materna; sin embargo, en
de la circulación placentaria. una buena proporción de los casos la cantidad de sangre no
La incompatibilidad madre-hijo puede abarcar diferentes es considerable para experimentar una sensibilización; ésta
sistemas de antígenos eritrocitarios; la más común es la re- requiere al menos el paso de 1 ml de sangre fetal incompati-
lacionada con el sistema ABO, pero la mayor parte de las ble y tal situación tiene lugar sobre todo durante el parto, en
veces tiene poca importancia clínica. Otros antígenos me- abortos o durante el procedimiento de amniocentesis. Se ha
nores, como Kell, Duffy o MNS, explican un muy pequeño definido que la sensibilización de madres Rh negativas con
porcentaje de EHRN. Es, sin duda alguna, la incompatibi- productos Rh positivos sucede en menos de 10% de los em-
lidad por el sistema Rh compuesto por más de 50 antígenos barazos; el riesgo de que ocurra se incrementa en relación
que representa el mayor problema, ya que pese a ser menos co- directa con el número de embarazos.
mún que la ABO, el proceso hemolítico puede ser grave; Para que se presente la EHRN mediada por los anti-
sin embargo, se presentan también casos autolimitados o cuerpos IgG correspondientes a la respuesta inmune secun-
de moderada intensidad en los que no se requieren medidas daria, y capaz de cruzar la placenta, es necesario que pre-
terapéuticas especializadas. viamente haya una sensibilización de la madre al antígeno
En los países desarrollados se reconocen cada vez me- paterno presente en los eritrocitos del producto y que ella
nos casos de EHRN por incompatibilidad Rh en vista del no posee. Tal sensibilización puede presentarse por dos di-
uso generalizado de la inmunoglobulina anti-Rh; no obs- ferentes mecanismos: la administración por error de sangre
tante, si bien con menor frecuencia, todavía es la causa Rh positiva a una mujer Rh negativa, y el paso de glóbulos
más frecuente de hemólisis grave en el periodo neonatal en rojos Rh positivos fetales a la circulación materna en un
México. embarazo previo. Este último mecanismo se explica a su
vez por diferentes razones, todas ellas con un principio co-
mún bien aceptado, el “sangrado fetomaterno”, que sucede
FISIOPATOLOGÍA en casi todos los embarazos (60%), como se mencionó, y es
aún más importante en cesáreas, extracciones manuales de
Desde la demostración original de la existencia del factor la placenta, amniocentesis y aborto espontáneo o inducido.
Rh se han confirmado más de 50 antígenos que conforman Cuando la madre Rh negativa se expone por primera
este sistema; aun así, más de 90% de los casos de EHRN por vez a los eritrocitos D positivos, se presenta de manera ini-
isoinmunización Rh se debe al antígeno D. Se definen como cial una respuesta inmune primaria, con producción de an-
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Capítulo 14 Enfermedad hemolítica del recién nacido 61
ticuerpos de clase IgM, que no cruzan la barrera placentaria problema que significa la inmadurez hepática fisiológica de
por su tamaño y por tanto no tienen trascendencia clínica. los recién nacidos, que no permite el paso de bilirrubina
Si aparece el estímulo inmune secundario representado por indirecta a directa con la rapidez suficiente, de tal suerte
un segundo embarazo con un feto Rh D positivo, se activa que al rebasarse la capacidad de la albúmina para unirse a
la respuesta secundaria, con un incremento de anticuerpos la bilirrubina indirecta ésta empieza a depositarse en los te-
anti-D de tipo IgG que sí cruzan la barrera placentaria y jidos; cuando sucede en el sistema nervioso central, sobre
conducen a la destrucción de los eritrocitos, mediada por todo en los ganglios basales y el cerebelo, se conoce como
la acción de los macrófagos esplénicos y otras células efec- kernícterus y produce manifestaciones neurológicas graves;
toras citotóxicas. De las diferentes subclases de IgG se ha sólo un pequeño porcentaje de pacientes con esta compli-
podido determinar que la IgG1 cruza en fase más temprana cación fallece; los sobrevivientes tienen casi siempre secue-
la barrera placentaria y produce una anemia más intensa las graves, que incluyen parálisis cerebral infantil, sordera,
pese a ser, in vitro, menos hemolítica que la IgG3. etc. En la actualidad, gracias a las medidas profilácticas y al
Los casos de EHRN por incompatibilidad en el sistema tratamiento temprano y eficaz, este tipo de complicaciones
ABO tienen algunas características diferentes en compa- se observa con muy poca frecuencia.
ración con los observados por incompatibilidad Rh o por
otros grupos. Aquí no es necesaria una sensibilización pre-
via, es decir, puede manifestarse desde el primer embarazo, DIAGNÓSTICO
y no hay manera de evitarla como en los casos de incompa-
tibilidad Rh; la mayor parte de las veces se observa en una El diagnóstico de la EHRN por Rh se puede establecer antes
madre de grupo O con productos de tipo A o B y, como ya o después del nacimiento del neonato en quien se sospecha
se dijo, por lo general son autolimitados y por tanto tienen la enfermedad. En el diagnóstico prenatal debe iniciarse con
poca importancia clínica aunque son las más frecuentes. un historial clínico completo en el que se detallen factores
obstétricos, como abortos previos, hermanos afectados y
antecedentes de transfusiones y determinación de grupos
CUADRO CLÍNICO sanguíneos en ambos padres. En las embarazadas es im-
portante realizar una prueba de Coombs indirecta, para
El cuadro clínico puede variar, desde una anemia leve has- demostrar la presencia de un anticuerpo libre en el suero
ta un cuadro grave con mortalidad elevada; esta variación materno a partir de la semana número 16 de la gestación;
depende en esencia de dos circunstancias: el grado de des- en caso de resultar positiva debe identificarse el anticuerpo
trucción de los eritrocitos fetales y el grado de compensa- participante y su concentración, el cual exige vigilancia du-
ción en la producción de glóbulos rojos por el feto. rante el resto de la gestación cada dos semanas. Se acepta
A su vez, el cuadro clínico gira alrededor de la anemia y que, en la forma más común mediada por el antígeno D,
la hiperbilirrubinemia. Cuando no es posible compensar la las concentraciones inferiores a 1:16 por lo general no dan
hemólisis de manera adecuada, el feto sufre anemia, que en lugar a procesos hemolíticos graves. Cuando se hallan cifras
casos graves da origen a insuficiencia cardiaca congestiva, superiores es necesario llevar a cabo una vigilancia estricta
acompañada de hepatoesplenomegalia masiva secundaria del embarazo para definir la gravedad del proceso hemolíti-
a la hematopoyesis extramedular que causa compresión y co, una valoración que incluye la realización de una ecogra-
disfunción de los hepatocitos, lo que culmina en hipoalbu- fía para conocer la función cardiaca, el volumen de líquido
minemia grave, ascitis, derrame pleural y por último edema amniótico y la velocidad de flujo sanguíneo en la arteria
generalizado o anasarca. Lo anterior se conoce como hi- cerebral media, la cual es alta en mayor o menor grado en
dropesía fetal y las más de las veces termina con la vida del relación con la gravedad de la anemia; además, en algunos
producto en el útero o en las primeras horas de vida; por casos es necesario analizar el líquido amniótico por medio
fortuna, este curso se manifiesta en menos de 20% de los de una amniocentesis para, mediante espectrofotometría, de-
casos. Casi todos los recién nacidos con EHRN por Rh nace terminar su contenido de bilirrubina y establecer de esta
con anemia leve que no requiere transfusiones o moderada forma la gravedad de la hemólisis.
que, si está bien compensada, se presenta sólo con hepa- En el recién nacido la valoración clínica y los estudios
toesplenomegalia moderada secundaria a la eritropoyesis de laboratorio permiten confirmar inicialmente la sospecha
extramedular. diagnóstica y definir la gravedad del problema. La valora-
Debido a que la placenta tiene una gran capacidad ción clínica debe incluir la exploración física para corrobo-
“aclaradora” del exceso de bilirrubina, la mayoría de los rar la presencia de hepatoesplenomegalia, derrame pleural,
niños no muestra ictericia al nacer; por lo general, ésta se índice de función cardiaca, dificultad respiratoria, presencia
desarrolla durante las primeras 12 a 24 h de vida y tiene su de ictericia y manifestaciones neurológicas.
punto máximo en los primeros tres o cuatro días; una vez La concentración de hemoglobina, el porcentaje de re-
nacidos, la elevada concentración de bilirrubina indirecta ticulocitos y la presencia de eritroblastos en sangre perifé-
producto de la destrucción de los eritrocitos se agrega al rica dependen de la gravedad de cada caso en particular.
62 Hematología. La sangre y sus enfermedades
Resulta claro que dichos valores deben vigilarse de modo tampoco se debe administrar a las mujeres cuyo producto
estrecho en el periodo neonatal inmediato, ya que pueden es Rh D negativo.
ser normales en el posparto inmediato. Por otro lado, se ha recomendado plasmaféresis, admi-
La prueba directa de la antiglobulina humana (prueba nistración intravenosa de inmunoglobulina, o ambas cosas,
de Coombs directa) debe efectuarse en los eritrocitos del con el propósito de tratar de suprimir la aloinmunización
recién nacido para demostrar la presencia de anticuerpos en la embarazada; sin embargo, son inconvenientes el alto
unidos a la membrana del eritrocito y la cual resulta positi- costo económico que esto representa, el efecto de rebote
va prácticamente en todos los casos. que se observa con frecuencia y el riesgo que implica el pro-
Por otra parte, es común cierto grado de leucocitosis y cedimiento de la plasmaféresis; de cualquier modo, parece-
con alguna frecuencia ocurre trombocitopenia atribuida a ría razonable considerar estas opciones en casos especiales.
una coagulación intravascular diseminada. Por último, si se El tratamiento prenatal de la EHRN por Rh, también
toma en cuenta que el depósito de la bilirrubina indirecta llamado tratamiento fetal, se basa en la transfusión sanguí-
en el sistema nervioso central es la principal complicación nea intrauterina (TSI), la cual puede administrarse por vía
y una amenaza para la vida, la vigilancia estricta de la bili- intraperitoneal o intravascular de uso más moderno; dicho
rrubina es de gran importancia para el seguimiento de los procedimiento propio de instituciones especializadas tiene
casos; además, deben conocerse las concentraciones de al- como fin permitir que el feto llegue a una edad gestacio-
búmina y gasometrías venosas. nal en la cual el nacimiento pueda ocurrir con menos riesgo
para él sin las graves complicaciones de la hidropesía. Por lo
general se recomienda cuando el hematócrito fetal es menor
TRATAMIENTO de 30%; debe llevarse a cabo con sangre ABO compatible y
sin el antígeno problema presente, con menos de 72 h tras
Se describen por separado tanto la prevención de la aloin- su extracción, libre de leucocitos, negativa para citomega-
munización como el tratamiento prenatal y el del neonato lovirus y compatible con el suero materno; además, debe
enfermo, sin perder de vista que todos estos aspectos están radiarse previamente para evitar el riesgo de que el feto de-
relacionados de manera muy estrecha. sarrolle una grave complicación, casi siempre letal, la enfer-
En la actualidad, con el uso generalizado de la admi- medad de injerto contra huésped relacionada con transfu-
nistración de inmunoglobulina anti-Rh (IgG anti-D), que sión. Parece haber ventaja con la transfusión intravascular
inició su aplicación en el decenio de 1970, se ha reducido y hay fórmulas para la obtención de la cantidad de sangre
de manera significativa la prevalencia de la EHRN por in- a transfundir y los periodos en que deben llevarse a cabo.
compatibilidad Rh. Se acepta que las mujeres Rh negativas Por último, con respecto al tratamiento del neonato
deben recibir la inmunoglobulina en las semanas 28 y 34 de afectado por la EHRN, éste se enfoca en el control de la
gestación; también han de recibirla las pacientes Rh negati- anemia y la hiperbilirrubinemia con la utilización de la fo-
vas que tengan un recién nacido Rh positivo y que no estén toterapia y la exsanguinotransfusión.
isoinmunizadas (prueba de Coombs indirecta negativa). El tratamiento de la anemia varía según sea la gravedad
La aplicación se realiza antes de las 72 h después del na- de cada caso; en algunas ocasiones se requiere la corrección
cimiento; la dosis recomendada es de 300 μg; cuando hay intensiva del volumen sanguíneo y en otras sólo la transfu-
antecedente de un aborto espontáneo o inducido durante el sión ordinaria de concentrado globular.
primer trimestre del embarazo, se recomienda la aplicación Con respecto a la hiperbilirrubinemia, la fototerapia
de al menos 50 μg. desempeña una función muy importante; su principal ob-
La dosis de IgG anti-D eficaz para evitar la sensibiliza- jetivo es reducir la concentración de bilirrubina para evi-
ción al antígeno D es de 20 μg por cada mililitro de eritroci- tar, hasta donde sea posible, la realización de la EST y es
tos D positivos, por lo que la dosis estándar de 300 μg prote- a través de la fotoisomerización y la fotooxidación que un
ge contra una hemorragia transplacentaria (HTP) de 15 ml porcentaje de bilirrubina indirecta causante del daño nocivo,
de glóbulos rojos, es decir, el equivalente a 30 ml de sangre en especial para el sistema nervioso central como ya se co-
total. Hasta 4% de las mujeres tiene una HTP >30 ml, lo que mentó, se transforma en fotoisómeros no tóxicos (fotobili-
ocasiona el mismo porcentaje de fracasos en la protección rrubina y luminorrubina) que se transportan, metabolizan
conferida por la administración pasiva del anticuerpo IgG y eliminan en menos tiempo.
anti-D. Otra medida de más reciente introducción en el tra-
Existe un preparado de IgG anti-D para administra- tamiento de estos pacientes es la administración de inmu-
ción intravenosa que es igualmente eficaz, pero que se noglobulina intravenosa, casi siempre a una dosis única de
utiliza con más frecuencia para el tratamiento inicial de 1 g/kg de peso del paciente; tiene como objetivo principal
la púrpura trombocitopénica inmune. Es obvio que la IgG el hecho probado de disminuir las posibilidades de que el
anti-D carece de utilidad una vez que la madre ya ha inicia- paciente requiera una exsanguinotransfusión; su mecanis-
do la producción del anticuerpo, que se detecta en el sue- mo de acción parece estar relacionado con el bloqueo de los
ro materno por medio de la prueba de Coombs indirecta; receptores de anticuerpos en los eritrocitos.
Capítulo 14 Enfermedad hemolítica del recién nacido 63
Conviene conocer los principios generales del procedi- la concentración sérica de bilirrubina, la edad gestacional
miento de la exsanguinotransfusión en el tratamiento de los del neonato y las horas o días de vida extrauterina.
neonatos gravemente enfermos en los que la fototerapia no La sangre debe ser reciente; preferentemente debe
basta para disminuir la concentración de bilirrubina sérica. tener menos de 72 h tras su extracción para asegurar un
El propósito de este procedimiento incluye la corrección contenido adecuado de 2-3 difosfoglicerato (2-3 DPG) en
de la anemia, la eliminación de eritrocitos fetales unidos al los glóbulos rojos y evitar el riesgo de hiperpotasemia o aci-
anticuerpo, que son fuente potencial de bilirrubina, y la eli- dosis relacionada con la sangre que tiene más días de ha-
minación de anticuerpos libres y bilirrubina. ber sido extraída; debe ser negativa para citomegalovirus y
En general, se intenta llevar a cabo un recambio del do- además debe utilizarse un sistema para lograr que la sangre
ble del volumen sanguíneo del recién nacido, es decir, alre- tenga una temperatura adecuada para evitar la hipotermia.
dedor de 160 a 200 ml/kg de peso, de acuerdo con la edad En términos generales, en los casos de EHRN por Rh
gestacional del paciente (la primera cifra corresponde a un ha de utilizarse la de tipo O negativa y ser siempre compa-
neonato de término y la segunda a uno prematuro); de esta tible con el suero materno. En el cuadro 14-1 se ofrece un
forma, el objetivo es eliminar cerca de 90% de los eritrocitos panorama más amplio respecto de las diferentes opciones
afectados y reducir hasta en 35% la concentración de bili- que pueden utilizarse.
rrubina indirecta. Es también muy importante determinar y corregir pro-
La indicación de la exsanguinotransfusión se basa en blemas relacionados que se presentan con frecuencia, ya
tablas de referencia que definen el momento más adecuado que su aparición hace aún más complicado el tratamiento
para el procedimiento; estas tablas dependen en esencia de de la hiperbilirrubinemia; entre estos factores se incluye la
acidosis metabólica, sepsis, hipoxia, síndrome de dificultad
respiratoria (síndrome apneico) y la prematurez.
La estrecha vigilancia requerida durante y después del
Cuadro 14-1. Alternativas de uso de la exsanguinotransfusión procedimiento obliga a efectuarlo en unidades de cuidados
en la enfermedad hemolítica del recién nacido intensivos neonatales bien equipadas. Por último, es nece-
sario subrayar que las medidas preventivas son el mejor tra-
Plasma tamiento para este trastorno y en ellas deben enfocarse los
Concentrado fresco
Madre Hijo eritrocitario congelado
esfuerzos del médico.
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Nota: los antígenos del sistema Rh no se encuentran en el plasma, por lo que no York: McGraw-Hill, 2010;657-664.
se requiere compatibilidad con este grupo para su transfusión.
