TIPO DE PROCESO: (X ) CAS () SUPLENCIA ()
REEMPLAZO
FORMATO 1: DDJJ DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS
FICHA DE POSTULANTE
1. Proceso de selección al que postula (Conforme lo indicado en el Aviso de Convocatoria)
Código del proceso P.S 0 0 9 - C A S - S C E N T - 2 0 2 0
.
MEDICO GENERAL Código de P1ME-003
Cargo / Servicio
Cargo /
Servicio
Especialidad (si se indica)
Órgano ESSALUD Dependencia HOSPITAL PERU
2. Datos Personales
Nombres
Complet MARIA EUGENIA
os:
Apellido
SALLARI Apellido Materno: GUTIERREZ
Paterno:
Lugar de
APURIMAC Fecha de Nacimiento: 09/01/1996
Nacimiento:
Domicilio:
[Link] DE LAS LEYENDAS 288 –SAN MIGUEL-LIMA -PERU
Departamento: LIMA Provincia: LIMA Distrito: SAN MIGUEL
24 Estado SOLTERA
Edad: Sexo: M XF
Civil:
77345781 Nº de 990088040
DNI/C.E. : Nº Tel.
celular:
fijo:
Correo
electrónic salls007@[Link]
o:
3. Educación / Formación Profesional relacionada al puesto
Fec Fech
Grado
Ni Centro de Estudios ha a de Profesión
Obtenido
vel de Térmi
Inic no
io
Especialidad
UNIVERSIDAD SAN JUAN 2012 2019 MEDICO TITULADO*
Universitaria BAUTISTA CIRUJANO COLEGIAT
URA
Técnica
Secundaria
Otros…
Cuenta con SERUMS: Si ( ) No ( X )
Lugar donde lo realizó
Nro. De Colegiatura: 88604 Colegio Profesional: COLEGIO MEDICO DEL PERU
Se encuentra habilitado a la fecha de postulación: Si ( X) No ( )
4. Especialidades Profesionales (Profesionales de la Salud)
Denominación / Especialidad Universitaria Institución N° Fecha
Registro
1r SI N
a O
2 SI N
d O
a
5. Estudios de postgrado relacionados al puesto (Maestría o Doctorado)
Fec
Centro Titulado/
Formación Cic h Especialidad
de Egresado
lo a
Estudi
d
os
e
Térmi
no
6. Capacitación Obligatoria (Requerida en el perfil del Puesto)
N° Fecha de
Entid Cur Inici Fin
Horas certificación
ad so o
lectiva
s
7. Información Complementaria
Ni Certificación Fecha de certificación
Idioma vel
Bási Interme Avanza
co dio do
INGLES X SI X NO
SI NO
SI NO
Ni Certificación Fecha de certificación
Informática vel
Bási Interme Avanza
co dio do
Windows X SI X NO X
Word X SI X NO X
Excel X SI X NO X
Power Point X SI X NO X
Otros SI X NO X
precisar:
SI X NO X
8. Experiencia laboral relacionada al puesto (Iniciar del más reciente)
NOMBRE DE LA ENTIDAD 1:
Área:
Cargo: Tiempo de Servicios:
Inicio: (día, mes y año): / /
Funciones:
Fin : (día, mes y año): / /
Modalidad de Contratación:
Remuneración o
Motivo de Retiro:
Retribución: S/.
Nombre y Cargo del Jefe: Teléfono Oficina:
NOMBRE DE LA ENTIDAD 2:
Área:
Cargo: Tiempo de Servicios:
Inicio: (día, mes y año): / /
Funciones:
Fin : (día, mes y año): / /
Modalidad de Contratación:
Remuneración o
Motivo de Retiro:
Retribución: S/.
Nombre y Cargo del Jefe: Teléfono Oficina:
NOMBRE DE LA ENTIDAD 3:
Área:
Cargo: Tiempo de Servicios:
Inicio: (día, mes y año): / /
Funciones:
Fin : (día, mes y año): / /
Modalidad de Contratación:
Remuneración o
Motivo de Retiro:
Retribución: S/.
Nombre y Cargo del Jefe: Teléfono Oficina:
9. Conforme a lo dispuesto en Ley 27444 –Ley del Procedimiento Administrativo General,
de haber prestado servicios o estar laborando en la administración pública, indicar:
(de no tener información que presentar, indicar: “NO CORRESPONDE”)
Nombre de la Entidad 1:
Periodo en que prestó servicios: Del: Al:
Motivo Cese por excedencia, Renuncia sin Renuncia con
del racionalización o incentivos incentivos
Retiro: reorganización económicos. económicos
Marcar
con “x” Destitución o despido Término del Otra causa:
contrato
Nombre de la Entidad 2:
Periodo en que prestó servicios: Del Al:
Motivo Cese por excedencia, Renuncia sin Renuncia con
del racionalización o incentivos incentivos
Retiro: reorganización económicos económicos
Marcar
con “x” Destitución o despido Término del Otra causa:
contrato
10. Información adicional relevante
Condición del
postulante
Acredita haber concluido SERUMS correspondiente a la profesión SI NO X
Acredita ser deportista calificado con Certificado Vigente SI NO X
Acredita condición de Discapacidad con resolución o carnet del CONADIS SI NOX
Acredita ser Lic. de las [Link]. acuartelado y no acuartelado(adjuntar Libreta SI NO X
Militar)
Acredita haber concluido estudios de maestría por la Beca “Haya de la Torre” SI NO X
Relación laboral con ESSALUD en plazo indeterminado en los 12 últimos meses SI NO X
*Actualmente mantiene vínculo laboral y/o contractual con ESSALUD SI NO X
* De ser Sí la información citada indicar la modalidad de labores y tiempo de servicio:
( ) Nombrado ( ) Plazo Indeterminado** ( ) CAS** ( ) Suplencia**
**Tiempo de servicio:
11. Documentos que presenta:
Currículo vitae documentado SI X NO
Declaración Jurada sobre Incompatibilidad y Nepotismo SI X NO
Copia Legible de DNI o CE vigente SI X NO
Copia del Título profesional, técnico u otro que acredita la formación solicitada SI X NO
Copia de certificados, constancias u otros que acreditan la experiencia laboral SI NO
Copia de diplomas u otros que acreditan la capacitación en el periodo señalado SI X NO
Copia de Resolución de haber concluido el SERUMS, según a la profesión SI NO X
Copia de Constancia de Colegiatura y Habilitación Profesional vigente SI X NO
Otros documentos solicitados en la convocatoria SI X NO
12. EN CASO DE ENCONTRARSE INCURSO EN UN PROCESO JUDICIAL PRECISAR:
A. Objeto de proceso judicial o denuncia
B. Institución comprendida en el proceso o
denuncia
Denuncian Denunciado
C. Usted participa en calidad de: te
Demanda Demandado
nte
D. N° de Expediente o denuncia AÑO
E. Instancia
(Juzgado o sala, Fiscalía)
F. Distrito Judicial
13. Detalle de Experiencia Laboral:
¿Cuál es el motivo de su postulación a Essalud?
ESTADO DE EMERENCIA
¿Cómo se enteró de la convocatoria?
( X ) Web EsSalud ( ) Bolsa de trabajo universitaria ( ) Serv. Nacional del Empleo/ MINTRA
Otros:
¿Cuál es su mayor logro a nivel laboral? (relacionados con el puesto al que postula)
¿Cuenta con experiencia profesional en Entidades Públicas o Empresas Privadas que
estén relacionados al Sector Salud? (Mencione cargo y empresa)
Para el efecto, declaro que cumplo todos los requisitos del cargo/servicio al cual postulo, que la
información que presento es verdadera y que respetaré las normas que rigen el proceso de
selección, asumiendo la responsabilidad civil y/o penal que se pudiera derivar de comprobarse lo
contrario.
LIMA , 23 de MAYO del 20 20
Firma
Huella Digital
Nota: de comprobar la no veracidad de lo declarado, la institución podrá rescindir el contrato del personal suscrito con la
consecuente denuncia por falsedad genérica.
TIPO DE PROCESO: (X ) CAS ( ) SUPLENCIA ( )
REEMPLAZO
FORMATO 1: DDJJ DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS
CONSTANCIA DE INSCRIPCIÓN A PROCESO DE SELECCIÓN DE PERSONAL – ESSALUD
Complete este documento de acuerdo a los datos proporcionados en la solicitud de Inscripción
1. DATOS PERSONALES
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI / CE
Completos
SALLARI GUTIERREZ MARIA EUGENIA 77345781
Domici Provincia Departamen
lio to
[Link] DE LAS LEYENDAS 288 LIMA LIMA
Teléfono Fijo Teléfono Celular 990088040
2. PROCESO DE SELECCIÓN AL QUE POSTULA (Conforme lo indicado en el Aviso de Convocatoria)
Código del proceso P. 0 0 9 - C A S - S C E N T - 2 0 2 0
S.
MEDICO *Código de
Cargo / Servicio Carg
o/
Servi
cio
Especialidad (si se indica)
Órgano Dependencia
(*) Completar sólo cuando este código se indica en el Aviso de Convocatoria
Fecha, Firma y Sello de Recepción
POSTULANTE
