2.

ANEMIA NORMOCÍTICA:
La anemia normocítica crónica es la más frecuente en el anciano, siendo un
porcentaje relativamente importante de casos que no es posible diagnosticarlos
con seguridad. Dentro de las dos causas más importantes relacionadas a estas
anemias son los trastornos crónicos (ATC) y la anemia por insuficiencia renal.
Las anemias hemolíticas pueden llegar a ocupar un pequeño porcentaje de los
casos.

2.1 ANEMIA POR ATC (TRASTORNOS CRÓNICOS)

Es importante valorar que en casos del paciente anciano pueden coexistir

varias situaciones patológicas que produzcan inflamación, que puede terminar
en un cuadro anémico. La detección de este en conjunto con la consulta por
síntomas de alguna inflamación de naturaleza infecciosa, neoplásica o
autoinmune (infecciones urinarias, tuberculosis, artritis reumatoide, SIDA…)
nos orienta primero en las pruebas diagnósticas para detectar las causas
tratables del cuadro.

Su diagnóstico suele ser habitualmente de descarte. Es importante valorar los

parámetros inflamatorios, ya que la velocidad de sedimentación globular, la
proteína C reactiva y las plaquetas suelen estar elevadas en caso de
inflamación crónica.

2.2 ANEMIA POR INSUFICIENCIA RENAL:

La función renal se altera de forma lineal con el envejecimiento: es importante

en estos casos valorar el cuadro anémico en conjunto con la capacidad de
aclaramiento del riñón, que se suele deteriorar hasta por debajo de 40 ml/min.
Es necesario descartar otros factores asociados (déficit de vit. B12 o hierro)
antes de valorar un posible tratamiento.

 Prueba de función renal: Es preferible obtener la cifra de aclaramiento

de creatinina por medición de sangre y orina de 24 horas, o usar la
fórmula de Cockcroff and Gault, la cual es: (Acl. creat [ml/min] = 140 -
edad [años]) x peso (kg) / 72 x creatinina en sangre (mg/dl). Se
multiplica por 0,85 en la mujer
  Reticulocitos: Normales o disminuidos ante anemia por insuficiencia
renal.
 Ferremia baja, capacidad de transporte baja, saturación de transferrina
normal o baja, ferrina sérica normal o aumentada, con aumento del
hierro medular.
 Existe hemosiderina en medula ósea normal o aumentada.

2.3 HEMOLÍTICAS:
Las anemias hemolíticas son aquellas donde se observa una destrucción
excesiva de hematíes, acortándose su tiempo usual de vida de 120 días.
Dentro de las pruebas hemolíticas, contar con los datos analíticos necesarios
puede aquilatar el diagnóstico diferencial de las anemias normocíticas. Es
importante llevar una metodología de estudio donde son importante la
anamnesis y las manifestaciones clínicas, además de las pruebas de
laboratorio, ya sea simples para demostrar la presencia de hemolisis o
especiales para determinar la causa de esta.

- Anamnesis y manifestaciones clínicas: El interrogatorio debe ser

exhaustivo, ya sea en la historia familiar o antecedentes personales
(detectan ictericia, ingesta de ciertos fármacos u abortos).
- Pruebas de laboratorio generales: Detectan la existencia del proceso
hemolítico como la recuento reticulocitario, observación del extendido de
sangre periférica o pruebas indicativas de hemolisis intra/extra vascular.
o Reticulocitos: Si se encuentran aumentados, podemos
encontrarnos ante la fase de recuperación de una anemia previa
cuya causa ha sido revertida, o bien en el caso de una hemolisis
acelerada (que posee los niveles de haptoglobina disminuidos)
o Extensión de sangre periférica: Detecta restos de hematíes en
anemia hemolítica.
o Determinación de sedimentación globular
- Pruebas de laboratorio especiales: Llegan al diagnóstico etiológico: es
indispensable la PCD (Prueba de Coombs directa) para identificar las
anemias inmunes.

2.3.1 ESFEROCITOSIS HEREDITARIA

  Es importante valorar la historia familiar para observar un diagnóstico de
certeza en familiares de nucleó primario.
 Hemograma: Los niveles de Hb se encuentran por debajo de los límites
normales (hemolisis compensada) o alcanzan valores por debajo de 8
g/dl en formas más severas.
o Los valores de CHCM están habitualmente por encima de lo
normal.
o VCM y la HCM están dentro de los valores normales y la ADE
esta aumentada.
o Los esferocitos en el frotis se pueden observar (formas
anormales) en casi todos los pacientes con esferocitosis severa,
pero solo en un 25 – 30% en formas leves.
 Reticulocitos: Siempre elevados en relación a la severidad de la
hemolisis.
 Pruebas indicativas de hemolisis: fundamentalmente extravascular.

En caso de que se realicen pruebas especiales, encontramos principalmente:

 Autohemolisis: Se observa aumentada, corrige con el agregado de

glucosa. Puede no observa corrección si existen un gran número de
eritrocitos condicionados.

2.3.2 DEFICIENCIA DE G6PD (GLUCOSA 6 FOSFATO DESHIDROGENASA)

Al ser una enzimopatia, se debe disponer de un criterio que refleje la actividad
enzimática disminuida por dosaje cuantitativo. Este tipo de enzimopatia es muy
asociada a la ictericia neonatal, que puede ser un punto importante para la
sospecha.

En el diagnostico no observamos una morfología eritrocitaria característica: los

datos de laboratorio nos revelan hemolisis positiva y PCD (Prueba de Coombs)
negativa. El diagnóstico de certeza siempre será el dosaje enzimático.

Se debe tener en cuenta que el aumento de reticulocitos posterior a una crisis

hemolítica puede generar falsos negativos, al generar una actividad enzimática
cinco veces superior a la de un eritrocito maduro.
Otros métodos para la determinación de la deficiencia de G6PD es la
determinación de la actividad de G6PD sobre papel de filtro mediante técnicas
fluorescentes, donde el NADPH generado en personas no deficientes de G6PD
es detectado bajo luces UV. La detección de la deficiencia de G6PD durante
estados agudos de hemólisis puede generar dificultades ya que los reticulocitos
son muy ricos en la enzima.

2.3.3 ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES

Es habitual encontrar un paciente con anemia hemolítica clásica. Se plantea

realizar las pruebas sobre todo en aquellos sujetos de raza negra, para
confirmar el fenómeno de drepanocitemia.

En los análisis ubicamos:

 Hemograma: Muestra anemia normocítica normocronica, con

leucocitosis y trombocitosis, asociadas ambas a reticulocitosis. La
sedimentación globular estará disminuida por la rigidez de los glóbulos
rojos. En sangre periférica podemos hallar las células falciformes,
normoblastos y policromatofilia (alteración de la morfología). Hallamos
células densas (pequeñas y deshidratadas) en forma de hoz o disco,
prueba de drepanocitosis.
 Reticulocitos: Nivel elevado debido a anemia hemofílica.
 Siclemia: Prueba de tamizaje con metabisulfito de sodio que indica la
presencia de células falciformes pero no hace diagnóstico.
 Electroforesis o separación cromatografica de Hb en Ph alcalino: Prueba
confirmatoria definitiva de la anemia falciforme.

2.4. NO HEMOLÍTICAS:
2.4.1. ANEMIA APLÁSICA

 DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico se realiza por las manifestaciones clínicas secundarias a la

pancitopenia: fatiga, astenia, palpitaciones, taquicardia, palidez cutáneo-
mucosa, equimosis, petequias, gingivorragia, hemorragias viscerales e
infecciones frecuentes. En el aspirado y en la biopsia de MO además de la
hipocelularidad con depresión de los 3 sistemas hemopoyéticos, puede existir
un aumento de linfocitos, células plasmáticas, fibroblastos, y en ocasiones
hemofagocitosis.

En la actualidad, un grupo de investigadores sugiere la utilización de métodos

no invasivos, como la resonancia magnética, para la clasificación y
cuantificación del contenido medular.

La observación de eritroblastos circulantes en sangre periférica puede hacer

suponer un error diagnóstico, sin embargo, se han descrito pacientes con AA
típica y eritroblastos circulantes con buena respuesta a los tratamientos
específicos.

Se describen factores de mal pronóstico, tales como: hemorragias y rápido

deterioro clínico al inicio de la enfermedad, mayor intervalo de tiempo entre el
comienzo de los síntomas y el diagnóstico, sexo masculino, más del 70 % de
células no mieloides en médula ósea, reticulocitopenia, neutropenia y
trombocitopenia severas y menos del 11 % de utilización del hierro en el
estudio ferrocinético.

En algunos estudios la edad, la etiología, las cifras de hemoglobina y la

celularidad de la MO no tienen valor pronóstico aislado.

Dentro de la AA merece una consideración especial la forma congénita o

anemia de Fanconi.

Clínicamente se asocia con zonas de hiperpigmentación de la piel (manchas

café con leche), baja talla corporal, anormalidades esqueléticas como:
ausencia del pulgar, ausencia o hipoplasia del primer metacarpiano, pulgares
con 3 falanges, disminución del número de puntos de osificación, ausencia del
radio de un brazo o de ambos, atrofia hipotenar y otras. Malformaciones
renales: Agenesia renal y riñón en herradura; alteraciones del sistema nervioso,
microcefalia, microoftalmia, retraso mental, ptosis parpebral, estenosis del
conducto lagrimal, sordera, estravismo, nistagmo e hiperreflexia. También se
ha descrito hipogenitalismo y atrofia del bazo. Su diagnóstico se realiza entre
los 6 y 8 años de edad, aunque puede aparecer en etapas posteriores de la
vida; en el adulto puede ser difícil si no presenta malformaciones congénitas o
antecedentes familiares de la enfermedad.

El diagnóstico definitivo se realiza por la hipersensibilidad celular a agentes

clastogénicos como el diepoxibutano y la mitomicina C y la presencia de
anormalidades cromosómicas descritas al menos en 5 genes y definidas por
los grupos de complementación A, B, C, D y E, de los cuales el C ya fue
clonado en el cromosoma 9q. Estudios preliminares sugieren que el genotipo
de este grupo afecta el fenotipo de la enfermedad y que tiene valor pronóstico.

El examen fundamental para el diagnóstico es la biopsia de la médula ósea.

Los principales estudios a realizar son:

1. Laboratorios de sangre:
 Conteo sanguíneo completo:

Determina la cantidad de glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas en

la muestra de sangre. En el caso de anemia aplásica se encuentra
pancitopenia asociada a un bajo índice de reticulocitos, el conteo relativo
de reticulocitos es usualmente <1% y puede ser cero a pesar de los altos
niveles de eritropoyetina. El conteo absoluto de reticulocitos es
usualmente < 40,000/ L (40 x 109/L). Puede haber macrocitos presentes.
El conteo absoluto de neutrófilos y monocitos es bajo. Cuenta absoluta
de neutrófilos < 500/ L (0.5 x 109 /L) junto a un conteo de plaquetas <
30,000/ L (30 x 109 /L) es indicativo de enfermedad grave y un conteo de
neutrófilos < 200/ L (0.2 x109/L) denota un enfermedad muy grave (ver
tabla X-1).

La producción de linfocitos se espera que sea normal, pero los pacientes

tienen una ligera linfopenia. La función de las plaquetas es normal. Los
cambios cualitativos significativos en las células rojas, leucocitos o en la
morfología de las plaquetas no es característico de la anemia clásica
adquirida. En ocasiones, solo una línea celular es suprimida inicialmente,
lo que lleva a un diagnóstico temprano de aplásica de las células rojas o
trombocitopenia amegacariocítica. En estos pacientes las otras líneas
celulares fallaran poco tiempo después, en días o semanas, y permitirán
un diagnóstico definitivo.

 Sangre periférica:
- El RDW, que es un índice de anisocitosis, se encuentra
normal.
- El tamaño de las plaquetas es normal, sin presencia de
macroplaquetas u otros rasgos displásicos.
- El número de granulocitos está disminuido, pero su función
fagocítica y bactericida es normal.
 Otros:
- Niveles de Eritropoyetina: elevados en AA.
- Hierro: Protoporfirina eritrocitaria libre esta elevada, con
alta sensibilidad a las alteraciones del metabolismo del
hierro.
- Sideremia es baja y la capacidad total de fijación del hierro
no esta elevada, como sucede en la anemia ferropénica.
- La combinación de hierro sérico bajo y proteína de fijación
del hierro también baja es un dato diagnóstico constante y
valioso.
- La ferritina sérica puede estar elevada y el nivel de
receptores séricos de la transferrina es normal, a menos
que exista déficit de hierro.
- El estudio de la hemoglobina (Hb) puede exhibir un
incremento de la hemoglobina fetal que muestra el estrés
medular compensatorio.
- Existe un incremento en la expresión del antígeno I en los
eritrocitos, lo que aumenta su riesgo de lisis por
anticuerpos fríos.
- Niveles de folato y vitamina B12: para descartar
pancitopenia megaloblástica.

2. Estudios de Médula ósea:

 Se realizan para determinar la celularidad de la médula ósea, estudiar
los tipos y cantidades de células se están produciendo en la médula.
Estudiar los niveles de hierro en la médula ósea y buscar anormalidades
de los cromosomas.

a. Biopsia de médula:

La biopsia de médula es esencial para confirmar la hipocelularidad, ya

que las espículas vacías y los bajos niveles de células pueden
encontrarse en otros desordenes, especialmente si hay fibrosis presente.
Según la definición del Grupo de Estudio Internacional de la Anemia
Aplásica, en la AA grave hay una celularidad <25% o <50% de
celularidad con <30% de células hematopoyéticas.

b. Aspirado de Médula:

El aspirado de médula contiene numerosas espículas con espacios

vacíos o llenos de grasa y relativamente pocas células hematopoyéticas.
Linfocitos, células del plasma, macrófagos y mastocitos pueden estar
presentes. En ocasiones pueden haber espículas con células o
hipercelulares, pero lo megacariocitos se encuentran usualmente
reducidos.

Estas áreas focales de residuo hematopoyético no son de pronóstico

significativo. Células granulocíticas residuales generalmente parecen
normales pero no es inusual encontrar ligera eritropoyesis
macronormoblástica, posiblemente como resultado de los niveles altos
de eritropoyetina.

3. Otros:

 Crecimiento de células progenitoras: In vitro los ensayos de colonias con

CFU-GM y BFU–E revelan una marcada reducción de células
progenitoras
 Estudios citogenéticos: el análisis citogenético puede ser difícil de
realizar debido a la poca celularidad; sin embargo, múltiples aspirados
 pueden ser requeridos para proveer una cantidad suficiente de células
para el estudio. Los resultados en la anemia aplásica son normales. Si
se encuentra actividad citogenética anormal es indicativo de una
enfermedad hipoacumulativa mieloide clonal subyacente.
 Estudios de imagenología: La resonancia magnética puede ser útil para
diferenciar entre grasa medular y células hematopoyéticas. Es una forma
útil para estimar la densidad medular y puede ayudar a diferenciar la
anemia aplástica de la leucemia hipoplástica mielógena.
 Niveles de hemoglobina fetal y prueba de estabilidad del ADN como
marcadores de la anemia de Fanconi.
 Inmunofenotipificación de glóbulos blancos y rojos, especialmente para
CD55, CD59 para descartar anemia paroxística nocturna.
 Prueba de Coombs directa e indirecta para descartar citopenia inmune.
 Pruebas para virus de la hepatitis A, B y C. Al igual que para EBV, CMV
y VIH.
 Función hepática para evidenciar alguna exposición reciente al virus de
la hepatitis.
 Niveles de ácido úrico y de lactato deshidrogenasa en el plasma, si
están elevados son indicativos de una actividad neoplásica.

BIBLIOGRAFIA
- Williams. Hemathology. 8th edition. VI. Aplastic Anemia:
Acquired & Inherited.

- Robbins & Cotran. Patología estructural y funcional.

Español. Octava edición. 2010. Elsevier España. pp. 663-
665.