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Autorizacion de Servicios de Salud Anexo Técnico No. 4

Este documento es una autorización de servicios de salud expedida por COOMEVA EPS para Beetar Watts Rodolfo Juan. Autoriza la prestación de 56 cápsulas de Pregabalina de 300 mg durante 30 días en Audifarma S.A. por un valor máximo de $3,400 pesos colombianos. La autorización fue generada automáticamente y firmada por Ricardo Jose Fernandez Guzman como auxiliar de Sinergia Salud Unidad Basica Santa Lucia.

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Rene Alberto Buelvas Viggiani
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Autorizacion de Servicios de Salud Anexo Técnico No. 4

Este documento es una autorización de servicios de salud expedida por COOMEVA EPS para Beetar Watts Rodolfo Juan. Autoriza la prestación de 56 cápsulas de Pregabalina de 300 mg durante 30 días en Audifarma S.A. por un valor máximo de $3,400 pesos colombianos. La autorización fue generada automáticamente y firmada por Ricardo Jose Fernandez Guzman como auxiliar de Sinergia Salud Unidad Basica Santa Lucia.

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6/5/2020 Imprimir Autorización

Centro: 21990 Ordenamiento :1473422 Orden :1


AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD
ANEXO TÉCNICO No. 4
ENTIDAD RESPONSABLE DE PAGO: COOMEVA EPS Código: EPS016 MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

Numero Autorización Fecha y Hora Numero de Solicitud Fecha y Hora


Origen
203211823 06/05/2020 [Link] 201973789 2020-04-23 [Link]
INFORMACION DEL PRESTADOR (Autorizado)
Nombre: Audifarma S.a No. Identificación: NIT - 816001182 - 7 Contratación: Capitacion
Dirección: RED DE DISPENSACION DE CADA MUNICIPIO - BARRANQUILLA - ATLANTICO Teléfono: (0_5)1234567 Código: 816001182
DATOS DEL PACIENTE

Afiliado: Beetar Watts Rodolfo Juan

No. Identificación: CC-73161200 Fecha de Nacimiento: 1973/08/03 Dirección de Residencia habitual: urbanizacion Beyrut 1 Casa 1 2do Piso Régimen Contributivo
Teléfono Celular: 3217398212 Teléfono: 0000000 Correo Electrónico: talentohumano@[Link] Plan Complementario:
Departamento: BOLIVAR Municipio: CARTAGENA IPS Afiliado: Sinergia Salud Unidad Basica Santa Lucia Oficina: Cartagena
SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorización: CONSULTA EXTERNA Diagnóstico: I10X Finalidad: Enfermedad General
Tipo Código Código Descripción Cantidad Posología Dias
CUM 20015005-3 Pregabalina Capsula 300 Mg (cod 25008 - Generico) 56 TOMAR 1 CADA 12 HORAS... 30
PAGOS COMPARTIDOS Tipo de Recobro : Ninguno
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago : 100
Observaciones:
Concepto Valor en Pesos (a cancelar por el Paciente) Valor Máximo (Tope de esta autorización) Autorizacion generada automaticamente por la
Cuota Moderadora 3,400 3,400 funcionalidad del decreto 4747 para la solicitud de
Recaudo Del Prestador
Copago 0 0 autorizacion de servicios AT3 con codigo (201973789).
Cuota de Recuperación 0 0 [Reimpresión MCTOLOZA = OK ] Solicitud POS

INFORMACIÓN DE LA PERSONA DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO QUE AUTORIZA


Nombre de quien Autoriza: Ricardo Jose Fernandez Guzman Cargo: Auxiliar Sinergia Salud Unidad Basica Santa Lucia Teléfono: 663300
Facturar a: COOMEVA EPS

Los Pagos Moderadores NO se han cancelado


Nombre Legible y número de identificación del paciente o quien reclama
Esta autorización es valida por 30 días a partir de la fecha de expedición.
EPS-FT-063 Mod. Sep/2013

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