CUESTIONARIO
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GENOGRAMA
ENTREVISTA No. _______ Lugar y Fecha: _________________________
Nombre: ________________________________________________________________________
Edad: _______________
Qué haces Profesión / Oficio:________________________________________________________
Tienes Pareja:______ Vives con tu pareja:__________ Parejas previas:_______________________
Con quién vives ___________________________________________________________________
Dónde vive : Casa propia :_____Alquilada: _______Con un amigo / familiar: ______Hab.________
Cómo es la relación de pareja:________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Hijos ______ Vivos ______ Muertos ______ Pérdidas ______ Espontáneo_______Inducido_____
Hermanos (as): Cuántos ______ Vivos _____ Muertos _____
Qué número (de hermano) eres tú ________
Cómo es la relación con ellos:________________________________________________________
Cómo bien Cómo mal______________________________________________________________
Padres: Vivos______ Muertos______ Parejas previas de los padres ____ Sabes sus nombres_____
Nombres: _______________________________________________________________________
Los conoció (a los padres):_____
Cómo es la relación con ellos : _______________________________________________________
Cómo bien Cómo mal ____________________________________________________________
A qué se dedica n :________________________________________________________________
Cómo se producía el dinero en la familia :______________________________________________
Si tiene propiedades conoce el origen de los fondos con que fueron adquiridas :_______________
Cuál :___________________________________________________________________________
Han recibido Herencias :_____________________Quién : ________________________________
CUESTIONARIO
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GENOGRAMA
Padecen alguna enfermedad : ________ Papá:________________ Mamá: ___________________
Padece alguna enfermedad (el cliente): ____ Cuál :______________________________________
Desde cuándo : __________________ Recibe tratamiento: _______________________________
Tipo de tratamiento :______________________________________________________________
Enfermedades que se repiten en la familia:_____________________________________________
________________________________________________________________________________
Eventos de impacto en la familia: (Homicidios, suicidios, muertes antes de los 30 años, accidentes
graves o fatales, violaciones, estafas, encarcelamiento, secuestros, robos, invasión, expropiación,
traiciones)________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Homosexualidad: ___________________Tema Tabú:_____________________________________
Exclusiones:______________________________________________________________________
Adopciones: ______________________________________________________________________
Sabes que es Constelaciones Familiares _______Te has constelado antes_______ Cuándo ______
Qué te motiva a venir aquí __________________________________________________________
Qué esperar lograr ________________________________________________________________
Cuál es el tema ___________________________________________________________________
Dónde se te tranca el serrucho ______________________________________________________
El tema__________________________________________________________________________
Tarea/Ancla: _____________________________________________________________________
Constelador(a)________________________________ Firma:______________________________
CUESTIONARIO
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GENOGRAMA
GENOGRAMA DE: _________________________________________________________
LUGAR:______________________FECHA:_______________________
Firma:_____________________________
