Hospital Regional de Occidente
Departamento de Ginecología y Obstetricia
Distocia de hombros
Advanced Life Support in Obstetrics
Objetivos
• Reconocer los factores de riesgo para la distocia de
hombros.
• Utilizar un enfoque sistemático para el manejo de la
distocia de hombros.
• Demostrar las maniobras adecuadas para reducir la
distocia de hombros con la nemotecnia HELPERR.
HOMBRO
IMPACTADO
ANTECEDENTES
• Definiciones:
Intervalo de tiempo del parto de cabeza a cuerpo ≥ 60
segundos.
Uso de maniobras auxiliares para efectuar el parto.
• La incidencia varía según el peso al nacer:
0,3 por ciento en bebés con peso entre 2.500 y 4.000
gramos.
5 a 7 por ciento en bebés con peso entre 4.000 y
4.500 gramos.
-La predicción de macrosomia por ultrasonido es poco precisa .
> 50 % ocurre en bebés con peso normal
FACTORES DE RIESGO
Factores de riesgo prenatales Factores de riesgo en el parto
Maternos Fetales
Partos anteriores con distocia de hombros Macrosomía Parto vaginal asistido con ventosa
obstétrica o fórceps
Diabetes preexistente o gestacional Género Distocia de parto /Falta de progreso
masculino
Obesidad materna Segunda etapa prolongada
Embarazo de fechas posteriores
Anatomía pélvica anormal
Baja estatura (< 5 pies o 1.5 m)
COMPLICACIONES MATERNAS
Lesiones de partes blandas.
Lesión del esfínter anal.
Hemorragia postparto.
Ruptura uterina.
Separación de la sínfisis del pubis.
Neuropatía femoral transitoria
COMPLICACIONES NEONATALES
Parálisis del plexo braquial.
Fractura de clavícula.
Fractura de húmero.
Acidosis fetal
Lesión cerebral por hipoxia.
Parálisis del plexo braquial
C5
C6
C7
C8
T1
Parálisis
C5
de Erb. C6
C7
C8
T1
Podría ocurrir compresión del
cordón umbilical.
El tiempo seguro para evitar la
acidosis fetal relacionada con
¿CUANTO distocia de hombro es desconocido.
TIEMPO pH fetal normal: 7.25-7.35
TENEMOS? pH neonatal< 7.00: asociado con
asfixia, circulación fetal persistente y
difícil reanimación.
El tiempo de parto seguro oscila entre
cinco y siete minutos.
RECONOCIMIENTO
La cabeza del
feto se retrae
contra el perineo
("signo de la
tortuga").
La tracción suave
no efectúa el
parto.
Proceder a
HELPERR.
Ejemplo del “signo de la tortuga”
Nemotecnia HELPERR
H = “Help” (Ayuda. Llamar para obtener asistencia
adicional).
E = “Evaluate” (Evaluar por episiostomía).
L = “Legs” (Piernas. Maniobra de McRoberts).
P = “Pressure” (Presión suprapúbica).
E = “Enter” (Entrar en la vagina - maniobras rotatorias).
R = “Remove” (Retirar el brazo posterior).
R = “Roll” (Girar a la paciente sobre sus manos y
rodillas).
Maniobras secundarias (repetir las maniobras internas y
considerar otras opciones).
• Activar protocolo institucional
Notificación apropiada.
Personal de enfermería adicional.
H = “Help” Respaldo adicional.
(Ayuda) Personal de reanimación neonatal.
Respaldo obstétrico / quirúrgico.
Anestesia.
La distocia de hombros no es una distocia de tejidos
blandos.
Considerar cuando se necesite espacio adicional para que
las manos del médico realicen maniobras internas.
Decisión basada en el juicio clínico y en la respuesta a
E = Evaluar maniobras iniciales.
Episiotomía
Maniobra de
McRoberts
Flexionar las caderas
maternas para que los
muslos se encuentren
justo a los lados del
abdomen.
L = “Legs”
(Piernas) Efectos:
Rectifica la lordosis
lumbosacra.
Aumenta el diámetro AP
de la pelvis
Flexiona la columna
vertebral del feto.
Resuelve > 40 por
ciento de las distocias
de hombro.
Las maniobras actúan en 1 de 3 maneras
Ampliando/agrandando el canal de parto.
Colapsando o estrechando el diámetro biacromial fetal.
Alterando el eje del hombro fetal a la pelvis.
Presión suprapúbica por el asistente:
Posición de la mano al estilo RCP.
La fuerza debe actuar para aducir el hombro anterior.
Inicialmente continua, pero puede involucrar un movimiento de
balanceo.
P = Presion Intentar durante 30 a 60 segundos.
(Presión ¡NO PRESIONAR EL FONDO UTERINO!
suprapúbica)
McRobert
combinada con
presión
suprapúbica
Algoritmo para HELPERR
Pedir ayuda (Help)
Evaluar una episiotomía (Evaluate)
Piernas (Legs) (McRobert) y Presión Suprapúbica
Introducir (Enter). Maniobras
( De Rubins/Wood/y Wood Remover brazo Posterior
Revertida)
Rodar al Paciente (Gaskin)
Maniobras secundarias – Repetir maniobras internas ;
considerar cabestrillo posterior, Zavanelli, sinfisiotomía, rescate abdominal
E = “Enter” (Entrar)
1) Rubin II. 2) Rubin II +
Tornillo de
Woods.
3) Tornillo de Woods reversa
(A veces denominada como Rubin
posterior).
Maniobra de Rubin.
Acercamiento al hombro anterior del feto al colocar
el dedo índice y el dedo medio en el introito a las
cinco en punto (si es dorso izq.) o siete en punto
(si es dorso der.).
Deslizar los dedos a una posición detrás del hombro
anterior.
E = “Enter”
Ejercer presión para aducir el hombro más accesible y giar a
(Entrar)
una posición oblicua.
Continuar con la maniobra de McRoberts.
E = “Enter” (Entrar) – De Rubin a Woods
2
1 2
3 3 4
Imágenes cortesía de Kim Hinshaw M.D.
E = “Enter” (II) (Entrar)
Maniobra de Tornillo de Woods.
• Mantener los dedos que están detrás del hombro
anterior.
• Colocar dos dedos de la otra mano en frente del
hombro posterior del feto**.
• Detener la presión suprapúbica.
• Girar los hombros con suavidad .
El proveedor tiene una mano en cada hombro, girando
juntas. **
E = “Enter” (III) (Entrar)
Maniobra de Tornillo de Woods
reversa:
Retirar los dedos que están en el frente del
hombro anterior.
Deslizar los dedos que están detrás del
hombro anterior a una posición detrás del
hombro posterior ***.
Girar al feto en dirección contraria a la
maniobra de tornillo de Woods.
***
De Rubin anterior a Woods posterior
1 2
3 4
Imágenes cortesía de Kim Hinshaw M.D.
Confirmar la posición del feto – Dirigirse al frente del
pecho.
¡Poner la mano que se introduce pequeña!.
Introducir en el canal del parto – introducir la mano
apropiada en el introito a las seis en punto.
R = “Remove” Siga el pecho del bebé para encontrar el antebrazo o la
mano .
(Retirar el brazo)
Si no lo encuentra, el brazo estará detrás de la espalda
- cambie de mano.
Siga el brazo posterior hacia el codo .
Usualmente anterior al pecho del feto.
R= Flexionar el brazo a nivel del codo.
“Remove” Deslizar el antebrazo a través del pecho fetal.
(Retirar el Se debe evitar agarrar el húmero o mano.
brazo) Puede conducir a fracturas.
Girar a la paciente a la posición a
“gatas”.
R = “Roll” Aumenta el diámetro pelvico .
(Girar a la
El movimiento y la gravedad
paciente)
(Maniobra de pueden también contribuir a
Gaskin) desimpactar el hombro.
Extraer el hombro posterior con
suave tracción hacia abajo
(Maniobra de
Gaskin)
Intentar extraer primero el hombro posterior
(el hombro más cercano al techo o el cielo)
Se pueden intentar todas las maniobras de “Entrar” en esta
posición
Segundo intento de todas las
maniobras internas mencionadas.
Maniobra de sling (cabestrillo)
posterior.
(S) = Maniobra
Secundaria Métodos de “último recurso”:
•Maniobra de Zavanelli.
•Sinfisiotomía.
•Rescate abdominal
La cabeza es sostenida suavemente hacia arriba por un asistente.
Flexionar el cuarto y quinto dedo de cada mano y presionar en contra del
área del perineo de la mujer.
Ambos dedos medios están colocados en la axila.
Los dedos se solapan entre sí.
Tracción hacia abajo y hacia afuera a lo largo de la curva del sacro.
Cabestrillo
posterior
Reemplazo cefálico seguido por cesárea de emergencia.
Flexionar la cabeza fetal para reemplazar .
Requiere anestesia, equipó quirúrgico y tocolisis.
No intentar si hay circular de cordón.
Maniobra de
Zavanelli –
Rescate
abdominal
La distocia de hombros es una emergencia común y
potencialmente mortal.
Los factores de riesgo son útiles, pero dificiles de predecir.
La anticipación y la preparación son clave para el éxito en
RESUMEN el manejo.
Se recomienda el uso de un protocolo institucional .
HELPERR proporciona un enfoque estructurado.
Ahora es tiempo de practicar.
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