ATENCION PRENATAL

ASPECTOS GENERALES

Es la vigilancia y evaluación integral de la gestante y el feto que realiza el profesional de salud

para lograr el nacimiento de un recién nacido sano, sin deterioro de la salud de la madre.
Considerar que todo embarazo es potencialmente de riesgo

OBJETIVOS:
. Evaluar integralmente a la gestante y al feto
. Identificar la presencia de signos de alarma o enfermedades asociadas que requieran un
tratamiento especializado para la referencia oportuna.
. Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones del embarazo.
. Preparar física y mentalmente a la gestante para el parto, así como al entorno familiar. Plan de
parto.
. Realizar el planeamiento individualizado del parto institucional con participación de la pareja, la
familia y la propia comunidad.
. Promover el apoyo familiar y social para el cuidado prenatal.
. Promover la lactancia materna en la crianza del recién nacido (RN).
. Prevenir el tétanos neonatal (vacuna antitetánica)
. Detectar el cáncer de cérvix uterino (Papanicolaou) y la patología mamaria.
. Promover la salud reproductiva y la planificación familiar.
. Promover la adecuada nutrición.
. Prevenir y/o tratar la anemia

FRECUENCIA CON LA QUE SE DEBEN REALIZAR LAS ATENCIONES

La atención prenatal debe iniciarse lo más temprano posible, debiendo ser periódica, continua e
integral:
La frecuencia óptima de atención prenatal es la siguiente:
. Una atención mensual hasta las 32 semanas
. Una atención quincenal entre las 33 y las 36 semanas
. Una atención semanal desde las 37 semanas hasta el parto
Se considera como mínimo que una gestante reciba 6 atenciones prenatales, distribuidas de la
siguiente manera:
. Dos atenciones antes de las 22 semanas,
. La tercera entre las 22 a 24 semanas,
. La cuarta entre las 27 a 29,
. La quinta entre las 33 a 35,
. La sexta entre las 37 a 40 semanas.
Junto con las visitas al médico, es importante que, en casa:
• Evite a las personas que sepa que sufren infecciones como, por ejemplo, resfriado o gripe, o
cualquier enfermedad contagiosa como el sarampión, las paperas o la varicela.
• Deje de tomar cafeína y alcohol.
• No fume cigarrillos y evite las zonas con humo.
• No tome ningún medicamento sin receta, como, por ejemplo, aspirina o vitaminas, a menos
que el médico lo apruebe y no tome ningún otro medicamento.
• Duerma cada noche ocho horas como mínimo y, si es posible, descanse durante el día, con los
pies elevados.
 Actividad 1ºCons. 2ºCons. 3ºConsul 4ºCons. 5º Cons. 6ºCons.
ta.
< de 22 22 a 24 27 a 29 33 35 37 40
Consulta Semanas Semanas Semanas Semanas Semana
* s
Anamnesis + + + + + +
Medición del peso + + + + + +
Medición de la talla +
Determinación de la presión + + + + + +
arterial, pulso y temperatura
Examen clínico integral + + +
Examen de mamas y pezones + + +
Evaluación del estado nutricional + + + + + +
Examen gineco obstétrico + +
Confirmación Del embarazo +
Medición de la altura uterina + + + + + +
Evaluación del crecimiento fetal + + + + + +
Cálculo de edad gestacional + + + + + +
Descarte de embarazo múltiple + + + + + +
Evaluación clínica del volumen del + + + + +
líquido amniótico
Auscultación de los latidos + + + + +
fetales** + + + + +
Evaluación movim. fetales

• Realice ejercicio moderado como, por ejemplo, pasear o nadar y aumente la ingestión calórica
normal en un diez por ciento.
Consulta 6ª Consulta
Actividad 1 1ºCons. 2 2ºCons. 3 3ºCons. 44ºCons. 5 5ºCons. 6 ºCons.

< de 22 22 a 24 27 a 29 33 35 37 40
Consulta* Semanas Semanas Semanas Semanas Semanas
Evaluación clínica de la pelvis. + B + + +
+
Diagnóstico de la presentación + + + +
fetal.
+
Detección del cáncer cervical
(papanicolao).
+
Determinación del grupo
sanguí[Link] RH.
+ +
Determinación de la Hb. Hcto. +
+ + +
Examen de Orina completo
+ +
Detección de Diabetes
Gestacional. + +

Detección de Sífilis. *** + +

Prueba de ELISA-VIH + + +
con autorización de la
usuaria(***) + +
Vacunación Antitetánica. **** + + + + + +

Evaluación Ecográfica.***** +

Detección de complicaciones. + + + + +

Examen + + + + + +
Odontoestomatológico.******
+ + + + + +
Ad. De Hierro, acido fólico y
calcio suplementarios. ******* + + + + + +

Charlas educativas, + + + + + +
psicoprofilaxis.
+ + + + + +
Evaluación y orientación en salud
mental y detección de violencia
familiar.

Consejería

Información sobre P.F y salud

reproductiva

Plan de Emergencia para el parto

o emergencias
ESQUEMA DE VACUNACIÓN CON EL TOXOIDE TETÁNICO EN MUJER EN EDAD
FÉRTIL:

Edad Dosis Protección

15 años o al primer contacto con establecimiento (*) TT1 Ninguna

A las 4 semanas de TT1 TT2 Por 3 años
A las 6 meses de TT2 TT3 Por 5 años
Al año de TT3 TT4 Por 10 años
Al año de TT4 TT5 Toda la vida fértil

(*) Las niñas que han recibido el esquema de tres dosis de DPT, recibirán dos dosis adicionales
de refuerzo durante su edad fértil
Si la gestante ha recibido vacunación previamente hay que analizar si está en el periodo de
protección,
si no lo está debe recibir dosis de refuerzo; si ha recibido dos dosis el año anterior, debe recibir
la TT3. Si solo ha recibido TT1 se debe considerar como no vacunada e iniciar el esquema.

ACTIVIDADES DURANTE LA ATENCIÓN PRENATAL

1. Asegurar un trato con calidad y calidez a la gestante. Promover la participación de la familia

2. Detectar la emergencia obstétrica

Identificar: Si luce agudamente enferma, pálida con somnolencia o sopor, presencia de
convulsiones o signos de alarma de cualquiera de las emergencias obstétricas

3. Solicitar a la gestante que orine antes de iniciar la consulta.

La presencia de globo vesical puede distorsionar los hallazgos originando errores en el
diagnóstico, además de ocasionar molestias durante el examen.

4. Utilizar la historia clínica materno perinatal (HCMP) y el carné perinatal

Toda gestante debe tener una historia clínica materno perinatal (HCMP) y el carné perinatal, los
cuales deben ser llenados en forma apropiada y completa en toda consulta, inclusive en las de
emergencia.
Revisar el calendario de la atención prenatal para programar las citas

Durante la primera consulta se debe identificar a la gestante por nombre y apellidos, DNI cuando
corresponde, domicilio, teléfono o datos de cómo contactarla en caso de emergencia.

El carné perinatal debe ser entregado a toda gestante, indicándole que debe llevarlo cada vez que
acuda a un establecimiento para ser atendida.

5. Averiguar por molestias o inquietudes

6. Identificar antecedentes ginecológicos, patológicos y epidemiológicos.

La presencia de alguna complicación requiere una evaluación apropiada para definir el manejo.

Si reside en zonas con alta prevalencia de malaria, tomar una muestra de sangre para gota gruesa.
En caso de un brote epidémico de fiebre amarilla, las gestantes que no han tenido la enfermedad o
que no han sido vacunadas previamente, vacunarlas a partir del cuarto mes de gestación.
En zonas endémicas de Bocio promover el uso de sal yodada en la gestante y su familia.

7. Calcular la edad gestacional

Se recomienda el uso del gestograma. También se puede calcular la fecha probable de parto con la
fórmula: “al primer día de la fecha de la última regla se le suma 7 días y se resta 3 meses”. La
fecha probable de parto corresponde a 40 semanas desde el inicio de la última menstruación
normal.

8. Medir la talla en la primera consulta

Medir a la gestante sin calzado y utilizando el tallímetro

9. Pesar en cada visita

Usar una balanza calibrada semanalmente. La gestante deberá utilizar ropa liviana y sin calzado.
Una ganancia menor del percentil 25, debe ser evaluada para descartar desnutrición y restricción
de crecimiento intrauterino.

10. En cada atención, medir la presión arterial en posición sentada

Si la presión sistólica es mayor o igual de 140 mm Hg. o la diastólica mayor o igual de 90 mm
Hg., o si hubiera un incremento de más de 30 mm Hg. en la sistólica ó 15 mm Hg. en la diastólica,
con relación a su presión inicial, repetir la medición 2 a 6 horas después; de persistir esos valores
o haberse incrementado, considerar manejo de preeclampsia.

11. Evaluar la presencia de edema

Es normal la presencia de edema debajo de las rodillas. El edema por encima de las rodillas, sobre
todo en cara y manos puede ser un signo que acompaña a la preeclampsia.

12. Realizar un examen clínico completo (**)

El profesional de la salud debe explicar a la gestante el examen o procedimiento que se le va a
realizar y solicitar su autorización.
En la primera consulta y cuando lo amerite realizar un examen clínico general, detectar signos de
violencia, examinar mamas y abdomen ubicando a la gestante en posición decúbito dorsal.

13. Medir la altura uterina

Desde la sínfisis del pubis hasta el fondo uterino , utilizando una cinta métrica inextensible.
Analizar su variación sobre la base de la tabla patrones normales de altura uterina .

14. Determinar presencia de movimientos fetales

Referidos por la gestante u observados durante el examen, a partir de las 22 semanas.

15. Realizar maniobras de Leopold. Auscultar latidos fetales

Para identificar la posición y la viabilidad fetal, La auscultación de latidos fetales se puede
realizar con doppler desde las 10 semanas y con Pinard desde las 22 semanas.

16. Realizar el examen pélvico (**):

Inspeccionar los genitales externos Colocar un espéculo para explorar:
En la primera consulta -Pared vaginal
Cuando la gestante refiera molestias ginecológicas
-Características del cérvix (lesiones o dilatación)
-Presencia de secreción o sangrado
-Pérdida de líquido amniótico
Tomar una muestra para Papanicolaou, si corresponde.
Si la gestante refiere pérdida de líquido, no lubricar el espéculo antes de colocarlo, para poder
identificar la presencia de líquido amniótico o para tomar una muestra para examen directo o
cultivos.
La evaluación clínica de la pelvis ósea se debe realizar después de las 36 semanas.

17. Evaluar y estimular el apoyo familiar y social para el cuidado prenatal y la atención
institucional del parto
Estimular la participación de la pareja, de un familiar o de la persona que la gestante escoja para
acompañarla en las visitas prenatales y durante el parto.
Estimular la participación de un/a acompañante para el momento del parto.
Ayudar a la gestante a construir un plan para la emergencia obstétrica o el inicio del parto.

18. Identificar necesidad de: Exámenes auxiliares, Vacuna antitetánica

Analizar si requiere algún examen de acuerdo a la evaluación.

19. Evaluar requerimientos nutricionales

De acuerdo a evaluación descartar desnutrición y orientar sobre medidas higiénico dietéticas.
Dar suplemento de ácido fólico y hierro a todas las gestantes. De considerar inapropiada la ingesta
de calcio, recomendar dietas ricas en ese mineral.

20. Dar instrucciones claras y precisas, y acordar la próxima cita.

Dar indicaciones claras y escritas con letra legible, incluyendo la fecha de la próxima cita y el
reconocimiento de los signos de alarma.
Confirmar la comprensión de las instrucciones por la gestante o el familiar.
De ser necesario usar un intérprete y adecuar las instrucciones al lenguaje y creencias de la
gestante. Se recomienda evitar creencias perjudiciales e informar si lo solicita la gestante o su
acompañante sobre el tratamiento y el seguimiento.
Todo embarazo es de riesgo. Se recomienda evitar términos como que “todo está normal o bien”,
porque crea ideas equivocadas respecto a que no es necesario acudir a las siguientes visitas.
Elaborar con la gestante y su acompañante un plan de emergencia que se debe cumplir en caso de
iniciar la labor de parto o si se presenta alguna señal de alarma.

21. Realizar actividades educativas. Promover el parto Institucional.

Hacer énfasis y orientar a la gestante sobre los signos de alarma: cefalea, dolor abdominal,
pérdida de líquido, sangrado, disminución de movimientos fetales y contracciones uterinas.
Promover el parto institucional
Promover la atención prenatal, la psicoprofilaxis y los cuidados del recién nacido.
Promover la lactancia materna.
Promover la planificación familiar.
Orientar sobre aspectos de sexualidad e infecciones de transmisión sexual en el embarazo.

22. Orientar sobre el establecimiento de salud al cual debe acudir.

Asegurar el grado de comprensión de los signos de alarma y orientar sobre el establecimiento de
salud al cual debe acudir en caso de una emergencia obstétrica o de iniciarse la labor de parto.

23. Evaluar la comprensión de instrucciones y signos de alarma

Verificar si las ha comprendido; en caso contrario, se recomienda aclararlas hasta asegurar la
comprensión de las mismas.
24. Verificar que la información figure en la Historia Clínica Materno Perinatal.
Se debe usar la Historia Clínica Materno Perinatal.

ANTECEDENTES OBSTETRICOS

• Primípara precoz (< 15 años).

• Primípara tardía (> 35 años).
• Gran multiparidad (> de 5 partos).
• Mayor de 40 años.
TABLA DE ALTURA UTERINA (cm) SEGUN SEMANAS DE EDAD GESTACIONAL.
PERCENTILES 10, 50 y 90.

EG P10 P50 P90

28 21,0 25,0 27,0
29 22,5 25,5 28,0
30 23,5 26,5 29,0
31 24,0 27,2 29,5
32 25,0 28,0 30,0
33 25,5 29,0 31,0
34 26,0 29,5 32,0
35 26,5 30,5 33,0
36 28,0 31,0 33,0
37 28,5 31,5 34,0
38 29,5 33,0 34,0
39 30,5 33,5 34,0
40 31,0 33,5 34,5
TABLA DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO (gramos) SEGUN EDAD GESTACIONAL
EN SEMANAS.
PERCENTILES 10, 50 y 90.

E.G P 10 P 50 P 90
28 901 1050 1258
29 1001 1180 1434
30 1142 1356 1653
31 1316 1567 1906
32 1514 1805 2183
33 1730 2060 2474
34 1954 2323 2768
35 2178 2583 3055
36 2396 2832 3327
37 2599 3060 3572
38 2777 3257 3780
39 2924 3415 3943
40 3032 3523 4040

MANIOBRAS DE LEOPOLD

El examen del abdomen debe efectuarse en forma sistemática mediante las cuatro maniobras
descritas por Leopold y Sporlin. La mujer debe estar cómoda, acostada en posición supina con el
abdomen descubierto. Durante el curso de las primeras tres maniobras el examinador se ubica de
pie y de frente a la paciente del lado de la camilla que le resulte mas conveniente; la última
maniobra se realiza con el examinador de pie pero de cara a los pies de la paciente. En las
pacientes obesas o en los casos de implantación anterior, las maniobras de Leopold pueden ser
muy difíciles (o imposibles) de realizar o interpretar.

PRIMERA MANIOBRA. Después de identificar el contorno uterino y determinar la distancia

entre el cartílago xifoides y el fondo uterino con los extremos de los dedos de ambas manos para
establecer el polo fetal presente en el fondo uterino. Las nalgas se palpan como un cuerpo nodular
voluminoso, mientras que la cabeza es una estructura dura y redondeada con una mayor
movilidad.
SEGUNDA MANIOBRA. Después de determinar el polo fetal presente en el fondo del útero, el
examinador coloca las palmas de las manos a ambos lados del abdomen y ejerce un presión suave
pero firme. De uno de los lados es posible percibir una estructura dura y resistente que
corresponde a la espalda; del lado opuesto la palpación revela numerosas partes pequeñas,
irregulares y móviles correspondientes a las extremidades fetales. En las mujeres con una pared
abdominal delgada las extremidades fetales a menudo pueden diferenciarse con precisión. En
presencia de obesidad o de una cantidad considerable de líquido amniótico, la espalda se percibe
con más facilidad si se ejerce una presión firme con una mano y contrapalpación con la mano
opuesta. De esta manera se determina en que lado está situado el dorso ya sea anterior, transversal
o posterior.
TERCERA MANIOBRA.
Empleando el pulgar y los otros dedos de una mano el examinador toma una porción del
abdomen materno inferior, justamente por encima de la sínfisis del pubis, para palpar el contenido
del polo inferior y a su vez confirmar el resultado de la primera maniobra. Si la parte que se
presenta no está encajada se percibe un cuerpo desplazable, siendo este generalmente la cabeza. Si
la cabeza está encajada debe practicársele la 4a maniobra.
Con el desarrollo de las primeras 3 maniobras, conocemos la situación de la cabeza, las nalgas, el
dorso y las extremidades, solo nos faltaría establecer la actitud de la cabeza.

CUARTA MANIOBRA. El examinador mira hacia los pies del examinador, colocará la yema de
los 3 primeros dedos de cada mano, en la parte inferior del abdomen, donde ejercerá presión
profunda hasta el estrecho superior de la pelvis, para poder determinar hacia que lado se encuentra
el polo cefálico, lo que determina la actitud de la cabeza fetal. Así en la presentación de vértice
una mano se detendrá primero en una prominencia que se halla al mismo lado de las partes
pequeñas; lo contrario sucede en la presentación de cara ya que aquí la prominencia se encuentra
al mismo lado del dorso. Si el feto se encuentra en presentación occipito anterior izquierdo, la
mano que se detendrá primero será la derecha, ya que topará con la frente del feto, pero si
estuviese en extensión sucedería lo contrario, la mano que se detendría primero sería la izquierda.
Si la prominencia ósea está de lado de las pequeñas partes, está flexionada, y si la prominencia
está del lado del dorso está hiperextendido.

DEFINICIONES PRESENTACION, POSICION, ACTITUD Y SITUACIONES FETALES.

Postura fetal.
En los últimos meses del embarazo, el feto, independientemente de la relación que puede guardar
con la madre, adopta una postura característica en ocasiones descrita como actitud o hábito. Por
lo regular ( postura normal), el feto forma una masa ovoide que corresponde aproximadamente a
la forma de la cavidad uterina y permanece plegado o inclinado sobre sí mismo de una manera tal
que el dorso adquiere una pronunciada convexidad; la cabeza está muy flexionada, de suerte que
el mentón casi entra en contacto con el pecho; los muslos están flexionados sobre el abdomen; las
piernas están dobladas sobre las rodillas y los arcos de los pies descansan sobre las caras
anteriores de las piernas. Los brazos se mantienen, en general, cruzados sobre el tórax y paralelos
a los lados, y el cordón umbilical yace en el espacio situado entre ellos y las extremidades
inferiores. Esta postura característica resulta en parte del modo de crecer el feto y, en parte, de un
proceso de acomodación a la cavidad uterina.
Situación Fetal:
La situación es la relación del eje longitudinal del feto con el de la madre y puede ser
longitudinal o transversa. Aunque también los ejes fetal y materno pueden cruzarse según un
ángulo de 45°, formando una situación oblicua.

Presentación y parte presentada:

La parte presentada es aquella porción del feto que o bien es la más anterior dentro del canal del
parto, o bien la que está más próxima al mismo y que se palpa a través del cuello uterino durante
el tacto vaginal. La parte presentada determina la presentación. En consecuencia, en las
situaciones longitudinales, la parte presentada es la cabeza o bien las nalgas, lo cual constituye las
presentaciones cefálica y podálica, respectivamente, las cuales pueden tener sus respectivas
variantes.
Las presentaciones cefálicas se clasifican según la relación de la cabeza con el cuerpo del feto.
Por lo general, la cabeza está fuertemente flexionada, el mentón permanece en contacto con el
pecho. En estas circunstancias la región occipital del cráneo o vértice es la parte presentada
(presentación de vértice u occipucio). La más frecuente.

Es mucho menos frecuente que el cuello esté en hiperextensión, de suerte que el occipucio y el
dorso entren en contacto, y la cara sea la parte más anterior en el canal del parto (presentación de
cara).segunda en frecuencia.
Y la presentación de frente la tercera en frecuencia.
Cuando el feto se presenta de nalgas, los muslos están a veces flexionados y las piernas
extendidas sobre la cara anterior del cuerpo (presentación de nalgas pura).
O bien los muslos permanecen flexionados sobre el abdomen y las piernas sobre los muslos
(presentación de nalgas completa).
O bien uno o ambos pies constituyen la parte más baja (presentación de pies).
A veces uno o ambos pies, o una o ambas rodillas son las partes más bajas (presentación
incompleta o de nalgas y pies).
Cuando el feto yace con su eje mayor transversalmente, el hombro es la parte presentada, y resulta
una presentación de hombro.
Posición fetal:
La posición hace referencia a la relación de una porción arbitrariamente escogida del feto con el
lado derecho o izquierdo del canal del parto materno. En consecuencia, con cada presentación
pueden existir dos posiciones, derecha o izquierda. El occipucio, el mentón y el sacro son los
puntos determinantes en las presentaciones de vértice (occipucio), cara (mentón) y nalgas
respectivamente.