1

Ficha de evaluación clínica integral infantil para padres (FECI-I. Instituto chileno de psicoterapia
integrativa).

El objetivo de la siguiente ficha es obtener información del niño(a), desde la perspectiva de sus padres y/o
cuidadores sustitutos, esenciales para una mejor atención clínica.
Esta ficha de evaluación, derivada del Modelo Integrativo Supraparadigmático, procura recoger diversos
antecedentes de su familia, esenciales para la mejora atención clínica del niño/a.

Iniciar un trabajo psicoterapéutico o de desarrollo psicológico implica una decisión importante, que supone
motivación y dedicación, y cuyo resultado se ve sustancialmente enriquecido, cuando existe una
participación activa y comprometida por parte de las personas que consultan.

El presente cuestionario requiere de su participación activa. Dada la extensión de éste, puede ser respondido
sólo/a o con su pareja, en dos o más etapas, si así lo desea/n, lo fundamental es que la información aquí
recogida redundará en beneficio del niño/a.
Se ruega responder con interés y veracidad, con la seguridad que estos antecedentes tendrán un carácter
absolutamente confidencial.
 2

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre completo del niño/a:

Sexo M F Edad________

Fecha y lugar de nacimiento:___________________________________________

Nombre de los padres o tutores

Madre: ______________________________________Fono_______________
Padre: ______________________________________ Fono_______________
Tutor:_______________________________________ Fono_______________
Institución escolar:________________________________ Curso actual___________

ANTECEDENTES INICIALES

La decisión de consultar en esta oportunidad se adoptó:

o Por iniciativa del niño
o Por iniciativa de papá
o Por iniciativa de mamá
o Por iniciativa de ambos padres
o Por sugerencia de amigos
o Por decisión familiar
o Por iniciativa del colegio
o Por sugerencia de otro profesional:
o Psicólogo
o Psiquiatra
o Neurólogo
o Otra especialidad ¿Cuál?______________
o Otro/s ¿Cuál? ______________________

Señale brevemente las razones que lo/s han traído a consultar por el niño/a:
_______________________________________________________________________________________
____________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

¿Cómo evalúa/n Ud/s la severidad de los problemas del niño/a?

o Muy poco severos
o Poco severos
o Severos
o Muy severos
o Incapacitantes
 3

Haga/n una breve síntesis sobre el comienzo y evolución de los problemas:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

¿A qué atribuyen (familiares, niño/a, otros) el problema por el cual consultan?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

¿Cómo ha/n intentado solucionarlo? (otros profesionales, conductas específicas hacia el niño, etc).

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Indique/n su grado de confianza en la eficiencia de la psicoterapia o de los tratamiento psicológicos.

o Mucha
o Bastante
o Relativa
o Poca
 4

Las características del propio niño/a son muy importantes: a continuación describa/n en el recuadro siguiente
“cómo es…” el niño/a:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Señale ¿cómo se dan en el niño/a las siguientes características personales? (El número 2 indica que tiene
acentuado el rasgo hacia ese polo y el 0 indica que se ubica entre ambos polos). Responda/n todas las
preguntas y haga/n sólo un círculo en cada contínuo.

Tímido 2–1–0–1–2 Sociable

Enojón 2–1–0–1–2 No se enoja nunca

Triste 2–1–0–1–2 Alegre

Ordenado 2–1–0–1–2 Desordenado

Impulsivo 2–1–0–1–2 Controlado

Cariñoso 2–1–0–1–2 Frío/Distante

Dependiente 2–1–0–1–2 Independiente

Egoísta 2–1–0–1–2 Generoso

Respetuoso 2–1–0–1–2 Irrespetuoso

 5

De la siguiente lista marque/n los síntomas que el niño/a presenta con frecuencia en la actualidad (siendo 0 =
nunca; 1 = a veces; 2 = siempre):
SINTOMAS 0 1 2

[Link]úa en forma infantil, es “aguaguado” para su edad

[Link] mucho

[Link] comporta como el sexo opuesto

[Link], ostentoso, arrogante

[Link] se puede concentrar, no puede poner atención por mucho rato, se distrae fácilmente

[Link] puede apartar de su mente ciertos pensamientos u obsesiones.

Describa:_________________________________________________________________

[Link] puede sentarse quieto; intranquilo o hiperactivo

[Link] apegado a los adultos, demasiado dependiente

[Link] queja de sentirse solo

[Link]á confundido/a, parece estar en una nebulosa

[Link] mucho

[Link] cruel con los animales

[Link] cruel con otros, deliberadamente maltrata a otros

[Link]ña despierto/a o se queda absorto/a en sus pensamientos

[Link] daña a propósito, se golpea, se corta

[Link] intentado suicidarse

[Link] mucha atención

[Link] sus propias cosas

[Link] cosas que pertenecen a su familia

[Link] en la casa

[Link] en el colegio

[Link] lleva mal con sus compañeros

[Link] de arrepentimiento, no parece sentirse culpable después de portarse mal

 6

SINTOMAS 0 1 2

[Link] pone celoso/a fácilmente

[Link] miedo a ciertos animales, situaciones o lugares, distintos del colegio. Describa:

__________________________________________________________________________

[Link] miedo de llegar a pensar o hacer algo malo.

[Link] miedo de ir al colegio

[Link] que tiene que ser perfecto

[Link] o se queja que nadie lo quiere

[Link] siente perseguido

[Link] siente poca cosa, o inferior

[Link] propenso/a a sufrir accidentes

[Link] mete en muchas peleas

[Link] burlan mucho de él/ella

[Link] junta con amigos/as que se meten en líos

36. Escucha cosas que no existen. Explicite:

_____________________________________________________________________________

[Link] impulsivo/a o actúa sin pensar

[Link] gusta estar solo/a

[Link] a mentir, engañar, o hacer trampa

[Link] come las uñas

[Link] nervioso/a, impresionable o tenso/a

[Link] movimientos nerviosos, contracciones o tics. Describa:________________________

______________________________________________________________________________

[Link] pesadillas

[Link] es apreciado/a por otros niños, cae mal

[Link] demasiado temeroso/a o ansioso/a

[Link] siente mareado/a

[Link] siente demasiado culpable

 7

SINTOMAS 0 1 2

[Link] está cansado/a

[Link] problemas físicos sin causa orgánica. Cuáles?_________________________________

_____________________________________________________________________________

[Link] físicamente a otra gente

[Link] pellizca la nariz, la piel y otras partes del cuerpo

[Link] sus órganos sexuales en público

[Link] demasiado sus órganos sexuales

[Link] mal rendimiento escolar

[Link] mala coordinación o torpeza

[Link] jugar o estar con chicos/as mayores

[Link] jugar o estar con chicos/as menores

[Link] niega a hablar

[Link] ciertos actos, una y otra vez, compulsiones. Describa: _________________________

_____________________________________________________________________________

[Link] escapa de la casa

[Link] mucho

[Link] reservado/a. se guarda todo para sí mismo/a

64.Vé cosas que no existen (alucinaciones visuales). Describa:____________________________

______________________________________________________________________________

[Link] mucho sentido del ridículo o se avergüenza fácilmente

[Link] fuegos

[Link] problemas sexuales. Describa:___________________________________________

_____________________________________________________________________________

[Link] gusta llamar la atención, se hace el payaso

[Link] tímido/a

[Link] embetuna o juega con sus deposiciones

[Link] problemas de lenguaje. Describa: ___________________________________________

______________________________________________________________________________

[Link] queda con la mirada perdida

SINTOMAS 0 1 2

[Link] en su casa

[Link] fuera de su casa

[Link] cosas que no necesita ni usa. Describa: ___________________________________

 8

_____________________________________________________________________________

[Link] conductas extrañas, raras. Describa:_______________________________________

_____________________________________________________________________________

[Link] ideas extrañas, raras:_____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

78. Es testarudo/a, malhumorado o irritable

[Link] cambios bruscos de ánimo (humor o de sentimientos)

[Link] pone molesto/a con frecuencia

[Link] suspicaz, desconfiado/a

[Link], garabatea, amenaza, agrede verbamente

[Link] de matarse

[Link] o camina dormido

[Link] demasiado

[Link] burlón, “saca de casillas”

[Link] pataletas o mal genio

[Link] demasiado en el sexo

[Link] a la gente

[Link] chupa el dedo

[Link] excesivamente preocupado/a por la pulcritud o la limpieza

[Link] a la escuela

[Link] hipoactivo/a, de movimientos lentos, o le falta energía

[Link] siente infeliz, triste o deprimido/a

[Link] excesivamente ruidoso/a

[Link] droga o toma bebidas alcohólicas. Describa:___________________________________

___________________________________________________________________________
 9

SINTOMAS 0 1 2

[Link] conductas de vandalismo, destructibilidad

[Link] orina en el día

[Link] orina en la cama

[Link] quejumbroso

[Link] gustaría pertenecer al sexo opuesto

[Link] retraído/a, no se relaciona con otros. No tiene amigos

[Link] preocupa mucho

[Link] cosas incoherentes: Describa: ___________________________________________

____________________________________________________________________________

105. Tiende a enfermarse más que la mayoría de sus coampeñeros

[Link] jugar con niños del sexo opuesto

[Link] mayor interés en las cosas que en las personas

[Link] apático/a, nada le interesa

[Link] palabras o frases una y otra vez

[Link] poco o con voz débil, casi imperceptible

Por favor, anote cualquier otro problema que tenga su niño/a que no se haya incluido en la lista anterior,
usando los espacios en blanco de la tabla.

¿Ha consultado anteriormente el niño/a a algún especialista?

[Link]ólogo [Link] [Link]ólogo [Link]. ¿Cuál?

Explique cuándo y por

qué____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
___________________

Subraye si algún especialista ha diagnosticado al niño/a con:

1.Déficit atencional 12. Ansiedad

[Link] antisocial 13. Depresión

[Link] 14. Quejas somáticas

[Link] emocional 15. Trastorno del desarrollo

[Link] del sueño 16. Agresividad e hiperactividad

 10

[Link] del habla y del lenguaje 17. Inmadurez social

7. Alteraciones del desarrollo psicosexual 18. Conducta rebelde

8. Epilepsia 19. Retraimiento

9. Retardo mental 20. Enuresis (se orina)

10. Trastorno del aprendizaje escolar [Link] (se defeca)

11. Trastorno de la conducta alimentaria

Si ha marcado alguno/s señala:

Quién realizó el diagnóstico: _____________________________________________

Tratamiento indicado:___________________________________________________

_____________________________________________________________________

¿Realizó y completó el tratamiento indicado? SI NO

 11

SISTEMA BIO-CLINICO

De la siguiente lista, marque/n todo lo que corresponda, de acuerdo a la historia del niño/a:
Embarazo:

[Link] planificado 5. La madre:

[Link] no deseado [Link]ó problemas emocionales

[Link] abortivas [Link]ó traumatismos o golpes

4.Síntomas de pérdida [Link]ó enfermedades infecciosas

[Link]ó hipertensión

[Link]ó anemia

[Link]ó diabetes gestacional

[Link]ó alcohol

8. Consumió drogas ¿cuáles?_______________

9. Fumó tabaco

[Link]ó fármacos ¿cuáles?________________

o No se tiene información

Parto:

Número de semanas de embarazo: [Link] del niño/a:__________________

___________________________ [Link] del niño/a:__________________

[Link] [Link] del niño/a:_________________

2.A término [Link] nacer el niño presentó:

[Link] [Link]

[Link] [Link]

[Link] vaginal [Link] fetal

[Link] con anestesia [Link]

[Link]área [Link]

[Link] inducido [Link]ó meconio

[Link] de fórceps [Link]

[Link] en agua [Link]ó incubadora

[Link] de trabajo de parto_____ [Link]ó cámara de oxígeno

[Link] en parto [Link]ó fototerapia

____________________________

o No se tiene información
 12

El niño/a tuvo alimentación materna

Desde_____________ Hasta_____________

Indiquen a qué edad el niño/a logró las siguientes habilidades:

HABILIDADES El niño/a lo logró a la edad de….

[Link] (sus primeros pasos sin apoyo)

[Link] sacó los pañales de día

[Link] sacó los pañales de noche

[Link] palabras

[Link]ón del “no”

[Link] suficiente para comunicarse (uso de

frases u oraciones simples)

o No se tiene información

Desarrollo físico actual del niño:

Peso:___________________ Talla___________________
o No se tiene información

Características de la alimentación del niño/a:

La alimentación del niño/a la evaluaría El niño actualmente presenta:

(considerando cantidad, calidad y
frecuencia) como: o Falta de apetito
o Come en exceso
o Buena o Vómitos frecuentes
o Regular o Rechazo a alimentos específicos.
o Mala ¿cuáles?:
o _________________________________
o Come cosas “raras”, ¿cuáles?:
o _____________________________
o Sufre estitiquez
o Ninguno de los anteriores

o No se tiene información
 13

Características del sueño del niño/a:

o [Link] solo o [Link] sueño excesivo

o [Link] duerme solo, duerme con (hipersomnia)
o _____________________________________ o [Link] cuesta quedarse dormido
_ o [Link]ño intranquilo
o [Link] _______ horas diarias (aprox.) o [Link] cambia de cama
o [Link] sonambulismo
o [Link] despierta a media noche
llorando
o [Link] pesadillas
o 11.Otros__________________

o No se tiene información

Estado general de salud del niño/a

Actualmente el niño/a tiene los controles de Niño Sano al día:
SI NO No se tiene información
Actualmente el niño/a tiene sus vacunas al día:
SI NO No se tiene información
A continuación, marque/n la o las enfermedades que ha presentado el niño/a a lo largo de su vida:

o [Link] o [Link]ón
o [Link] o [Link]éola
o [Link] o [Link]
o [Link] o [Link]
o [Link] o [Link]
o [Link] o [Link]
o [Link]

Marque si el niño/a presentó o presenta alguno de los siguientes problemas de salud: en caso afirmativo
explicite qué problemas presenta:
[Link] de la vista:________________________________________________
[Link] del oído o auditivas:________________________________________
[Link] renales:___________________________________________________
[Link] congénitas:________________________________________________
[Link]:_______________________________________________________
[Link] neurológicos:_________________________________________________
[Link] cardíacos:____________________________________________________
[Link] física:_____________________________________________________
 14

¿Ha requerido el niño/a ser hospitalizado en alguna ocasión?

SI NO No se tiene información
En caso afirmativo, explicite las razones y edad en que el niño/a fue hospitalizado:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
____________________________________
¿Se han realizado al niño/a exámenes neurológicos?
SI NO No se tiene información
En caso afirmativo, explicite las razones y edad en que se
realizaron:______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________
En la actualidad el niño/a ¿toma medicamentos?
SI NO No se tiene información
En caso afirmativo, explique cuáles, en qué dosis, con qué frecuencia, desde cuándo y por quién fueron
recetados:_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________
Antecedentes de salud familiar
A continuación indique si algún miembro de la familia sanguínea del niño/a (padres, hermanos, abuelos,
primos, etc) ha tenido alguna de las enfermedades que a continuación se presentan:
Diagnóstico Parentesco Diagnóstico Parentesco

Diabetes Alteración del lenguaje

Sordera Problemas de aprendizaje

Ceguera Déficit atencional

Epilepsia Trastornos depresivos

Alteraciones neurológicas Trastornos ansiosos

Deficiencia mental Trastorno bipolar

Síndrome de Down Esquizofrenia

Drogadicción Problemas sexuales

Alcoholismo

o No se tiene información
 15

SISTEMA FAMILIAR
Identifique/n a las personas con las cuales vive actualmente el niño/a y señale/n la calidad de la relación
del niño/a con cada una de ellas:

Nombre Edad Parentesco Estado Escolaridad Ocupación Calidad de la

relación con el
Civil niño/a
(1=mala y
5=muy buena)

1-2-3-4-5

1-2-3-4-5

1-2-3-4-5

1-2-3-4-5

1-2-3-4-5

1-2-3-4-5

1-2-3-4-5

1-2-3-4-5

1-2-3-4-5

1-2-3-4-5

En caso que el niño/a no viva con su padre biológico, ¿ve a su padre regularmente?
o [Link], regularmente
o [Link] vez en cuando
o [Link] nunca
o [Link], nunca lo ha conocido
o [Link], no está vivo

En caso que el niño/a no viva con su madre biológica, ¿ve a su madre regularmente?
o [Link], regularmente
o [Link] vez en cuando
o [Link] nunca
o [Link], nunca la ha conocido
o [Link], no está viva
 16

En la relación con los hijos, algunas características de los padres son particularmente importantes. Evalúe/n
el grado en que las siguientes características se presentan actualmente en su relación con el niño/a; siendo
1=Muy Poco; 2=Poco; 3=Regular; 4=Bastante y 5=Mucho.
PADRE BIOLÓGICO O MADRE BIOLÓGICA O
PAREJA ACTUAL PAREJA ACTUAL
 1-2-3-4-5 Cariñoso 1-2-3-4-5
 1-2-3-4-5 Comprensivo 1-2-3-4-5
 1-2-3-4-5 Cercano 1-2-3-4-5
 1-2-3-4-5 Comunicativo 1-2-3-4-5
 1-2-3-4-5 Buen modelo 1-2-3-4-5
 1-2-3-4-5 Alegre 1-2-3-4-5
 1-2-3-4-5 Paciente 1-2-3-4-5
 1-2-3-4-5 Democrático 1-2-3-4-5
 1-2-3-4-5 Sobreprotector 1-2-3-4-5
 1-2-3-4-5 Castigador 1-2-3-4-5
 1-2-3-4-5 Autoritario 1-2-3-4-5
 1-2-3-4-5 Perfeccionista 1-2-3-4-5
 1-2-3-4-5 Angustiado 1-2-3-4-5
 1-2-3-4-5 Irritable 1-2-3-4-5

Cuando se presentan problemas o dificultades, cada grupo familiar tiene una forma propia de enfrentar o
solucionar los mismos. A continuación, piense/n en su familia actual y marque/n el nivel en que usted(es)
recurre(n) a cada una de las alternativas que se presentan (siendo 1=Nunca; 2=Muy rara vez; 3=Algunas
veces; 4=Con frecuencia; 5=Casi siempre).
 Buscamos consejo o ayuda en los amigos 1-2-3-4-5
 Buscamos consejo o ayuda de personas que han tenido
problemas parecidos 1-2-3-4-5
 Buscamos consejo o ayuda de un sacerdote, religioso, un
pastor, u otra persona ligada a nuestra religión 1-2-3-4-5
 Buscamos consejo o ayuda de profesionales (abogados,
médicos, psicólogos, terapeutas, etc) 1-2-3-4-5
 Buscamos consejo o ayuda en programas de nuestra comunidad para
atender a personas son problemas o dificultades como los nuestros 1-2-3-4-5
 Confiamos en que nosotros podremos manejar solos o por nuestros propios
medios nuestros problemas o dificultades 1-2-3-4-5
 Definimos los problemas o dificultades de forma optimista, de modo que
no nos sintamos demasiado desanimados 1-2-3-4-5
 Buscamos nuevas formas de afrontar nuestros problemas o dificultades 1-2-3-4-5
 17

Marque/n el grado en que cada una de las actividades siguientes se realizan actualmente en la familia
(siendo 1=Nunca; 2=Muy rara vez; 3=Algunas veces; 4=Con frecuencia y 5=Casi siempre):
El padre dedica algún tiempo cada día para hablar con los hijos 1-2-3-4-5
La madre dedica algún tiempo cada día para hablar con los hijos 1-2-3-4-5
La familia completa comparte alguna comida cada día 1-2-3-4-5
Cada noche toda la familia conversa o comparte alguna actividad 1-2-3-4-5
Hacemos algo como familia por lo menos una vez por semana 1-2-3-4-5

En relación a la puesta de límites y el establecimiento de normas, marque/n para cada una de las siguientes
afirmaciones, si estas se presentan o no en su familia actual:

[Link] establecer una norma y establecer límites, considera/n si es SI NO

realmente importante para el buen comportamiento de su hijo/a

[Link]úan el nivel de exigencias, a las características de la edad y SI NO

situaciones individuales de su hijo/a, asegurándose así la posibilidad
de cumplirlas.

[Link] diferencias de criterio entre papá y mamá, las discuten SI NO

privadamente

[Link] se ha establecido una norma, ésta debe aplicarse siempre. No SI NO

cambia aunque varía el estado de ánimo de alguno de los padres

5.¿Explican el motivo por el cual se aplican los límites y normas? SI NO

[Link] hijo/a tiene claro qué le ocurre o cual es la consecuencia, SI NO

cuando no cumple con una norma establecida (puede ser o no un
castigo)

7.¿Usted/es piensa/n y considera/n cuáles pueden ser las razones de SI NO

la mala conducta de su hijo/a, antes de aplicarle una sanción?

[Link] es necesario sancionar a su hijo/a, ¿cuida/n de no humillarlo/a, ni SI NO

retarlo/a cuando está en público?
 18

De acuerdo a cómo usted/es como padre/s maneja/n la autoridad, ¿cuánto realiza/n actualmente cada una de
las siguientes conductas? (Siendo 1=Nunca; 2=Rara vez; 3=Algunas veces; 4=Con frecuencia y 5=Siempre):
[Link]/n el comportamiento y las actitudes de su hijo/a y los

hace/n ajustarse a la conducta que usted/es estima/n adecuada 1-2-3-4-5

[Link] padre/s es/son flexible/s en cuanto a normas de disciplina 1-2-3-4-5

[Link]/n la obediencia incondicional y castiga/n enérgicamente a sus hijos

si no cumplen las normas 1-2-3-4-5

[Link]/n el por qué del castigo que están dando al niño/a? 1-2-3-4-5

[Link]/n al niño enérgicamente, lo critica/n y regaña/n 1-2-3-4-5

[Link]/n que su hijo corra riesgos razonables, que haga cosas por sí mismo 1-2-3-4-5

[Link]/n al niño/a cuando es necesario 1-2-3-4-5

[Link] considera/n exigente/s, controladore/es con la disciplina 1-2-3-4-5

[Link]/n a su/s hijo/s de una manera muy estricta, por ejemplo, con golpes 1-2-3-4-5

[Link] hijo/a sabe qué se espera de él/ella 1-2-3-4-5

[Link] hijo/a es capaz de decidir arriesgarse a que sus padres se disgusten o a que

sus actos tengan consecuencias desagradables 1-2-3-4-5

[Link] hijo/a no sabe de qué forma debe comportarse 1-2-3-4-5

¿Cómo funciona su familia? Piense/n en su familia actual y encierren en un círculo la alternativa que más la
represente, siendo 1=Nunca, 2=Muy rara vez; 3=Algunas veces; 4=Con frecuencia y 5=Casi siempre.
En nuestra familia:
[Link] gusta pasar juntos el tiempo libre 1-2-3-4-5

[Link] uno de nosotros expresa fácilmente lo que desea 1-2-3-4-5

[Link] pedimos ayuda unos a otros 1-2-3-4-5

[Link] ideas de los hijos son tenidas en cuenta en la solución de problemas 1-2-3-4-5

[Link] surgen problemas nosotros nos unimos para afrontarlos 1-2-3-4-5

[Link] turnamos las tareas y responsabilidades de la casa 1-2-3-4-5

[Link] familia comparte con parientes cercanos los eventos importantes

(cumpleaños, fiestas, etc) 1-2-3-4-5

 19

En relación al niño/a indique/n lo que corresponda (siendo 1=Nunca; 2=Muy rara vez; 3=Algunas veces;
4=Con frecuencia y 5=Casi siempre).
[Link]/n donde está (después del colegio o en los fines de semana) 1-2-3-4-5

[Link]á/n atento/s o informado de lo que hace en el colegio 1-2-3-4-5

[Link] fija/n lo que ve en la televisión 1-2-3-4-5

[Link] juntos en la misma mesa con su hijo/a 1-2-3-4-5

[Link]/n la hora de llegada a la casa en la noche o durante los fines de semana 1-2-3-4-5

[Link]/n dónde va cuando sale fuera de la casa 1-2-3-4-5

[Link]/n a sus amigos más cercanos 1-2-3-4-5

[Link] niño/a cuenta con el apoyo de alguno de sus padres cuando lo necesita 1-2-3-4-5

[Link] niño/a cuenta con el apoyo de alguno de sus hermanos cuando lo necesita 1-2-3-4-5

[Link] niño/a cuenta con el apoyo de algunos de sus parientes cuando lo necesita 1-2-3-4-5

[Link] niño/a cuenta con el apoyo de algún otro adulto cuando lo necesita 1-2-3-4-5

Algunos padres aplican una política educativa común y bien sincronizada (padres consistentes entre sí).
Otros difieren en políticas educativas y actúan diferente en la práctica, por ejemplo, en qué premian y qué
castigan (padres inconsistentes entre sí). Al respecto, ustedes como padres son:
o [Link] consistentes entre sí
o [Link]
o [Link] consistentes
o [Link]
o [Link] inconsistentes

Los valores que le transmite/n al niño/a son: (marque/n lo que corresponda):

o [Link]
o [Link]
o [Link]
o 4.Otros_____________________________________________

Evaluando lo que ha sido su relación con el niño/a, usted/es considera/n que:

o [Link] sido buena, sin mayores conflictos
o [Link] sido aceptable, con algunos conflictos
o [Link] sido mala, con muchos conflictos
 20

Haga/n una evaluación del grado o frecuencia con que su familia realiza cada una de las siguientes
actividades (siendo 1=Muy poco; 2=Poco; 3=Regular; 4=Bastante y 5=Mucho):
[Link] fuera de la ciudad 1-2-3-4-5
[Link] música 1-2-3-4-5
[Link] televisión 1-2-3-4-5
[Link] 1-2-3-4-5
[Link] deportes 1-2-3-4-5
[Link] 1-2-3-4-5
[Link] al cine 1-2-3-4-5
[Link] a un evento deportivo 1-2-3-4-5
[Link] social 1-2-3-4-5
[Link] o trotar 1-2-3-4-5
[Link] (diarios, revistas o novelas) 1-2-3-4-5
[Link] con su familia 1-2-3-4-5
[Link] a bailar o a restaurants 1-2-3-4-5
[Link] cartas o juegos de salón 1-2-3-4-5
[Link] al teatro, conciertos o ballet 1-2-3-4-5
[Link]:_____________________________________ 1-2-3-4-5
HISTORIA ESCOLAR
El primer establecimiento educacional al que el niño asistió fue:
[Link] cuna [Link] escolar
[Link]-escolar (Pre Kinder o Kinder) [Link]ñanza básica (1ero Básico)
Edad del niño al ingresar (años y meses) _________________________________
Al ingresar al jardín o colegio su actitud fue principalmente de:
[Link] [Link] [Link] [Link]
[Link]ó más de una semana [Link]ó más de una semana
en el jardín o colegio en la casa
 21

En cuanto a la rotación de colegios, el niño/a ha permanecido en:

[Link] colegio [Link] o más colegios
Si su respuesta es más de uno, explicite a cuántos colegios ha asistido el niño/a, a qué edades asistió a cada
uno de ellos y cuáles fueron la/s razone/es de los
cambios________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________
¿Cómo evalúa/n el rendimiento del niño/a en comparación con otros niños del curso?
[Link] bueno [Link] [Link] [Link]
Su rendimiento promedio en los años académicos cursados es
aproximadamente_____________________________________________________-
¿El niño/a ha presentado algún problemas académico o de aprendizaje en el colegio?
SI NO
Si su respuesta es afirmativa señale/n cuál fue el problema, a qué edad lo presentó y cómo fue
solucionado:____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________
¿El niño/a ha repetido algún curso?
SI NO
Si su respuesta es afirmativa señale/n qué curso/s repitió y cuál fue la razón:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
____________________________________
Actualmente ¿el niño/a se encuentra en riesgo de repitencia?
SI NO
Si su respuesta es afirmativa señale/n cuál es la/s razón/es:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
___________________
 22

¿Participa el niño/a de alguna actividad extra programada? (reforzamiento, clases particulares, deporte,
talleres, etc).
SI NO
Si su respuesta es afirmativa señale/n cuál/es, dónde y con qué frecuencia:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
____________________________________
En relación al siguiente listado de características, ¿cómo evalúa/n el colegio actual del niño? (siendo 1=Muy
poco adecuado; 2=Poco adecuado; 3=Adecuado; 4=Bastante adecuado y 5=Muy adecuado):
[Link] infraestructura del colegio 1-2-3-4-5
[Link] nivel de exigencia académica del colegio 1-2-3-4-5
[Link] nivel de exigencia económica del colegio 1-2-3-4-5
[Link] nivel de exigencias académicas del curso del niño/a 1-2-3-4-5
[Link] de aspectos valóricos familia y escuela 1-2-3-4-5
[Link]ón y administración del colegio 1-2-3-4-5
[Link] calidad del profesorado que tiene el colegio 1-2-3-4-5
[Link] metodología y recursos utilizados por el/la profesor/a de curso1-2-3-4-5
[Link]ón de padres en el colegio 1-2-3-4-5

En cuanto a la motivación y actitudes que presenta el niño/a en el colegio, según usted/es el niño/a:
[Link] interés en su rendimiento 1-2-3-4-5
[Link] reglas y rutinas de clases 1-2-3-4-5
[Link] bien al recibir elogios y atención 1-2-3-4-5
[Link] una actitud positiva hacia sí mismo 1-2-3-4-5
 23

ACTIVIDAD SOCIAL Y SISTEMA CONDUCTUAL

En cuanto al aspecto social, marque/n cómo se relaciona el niñ/a con los adultos:
[Link] relacionarse con adultos 1-2-3-4-5

[Link] consejos dados por adultos 1-2-3-4-5

[Link] muestra comunicativo/a hacia los adultos 1-2-3-4-5

[Link] muestra confiado/a hacia los adultos 1-2-3-4-5

[Link] espontáneo/a frente a los adultos 1-2-3-4-5

[Link] muestra respetuoso/a hacia los adultos 1-2-3-4-5

Si lo considera/n necesario, describa/n algunas conductas típicas del niño/a hacia los adultos:

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________

En cuanto al aspecto social, marque/n cómo se relaciona el niño/a con sus pares:

[Link] relaciona satisfactoriamente con sus pares 1-2-3-4-5

[Link] interesa por tener amigos 1-2-3-4-5

[Link] aisla de sus pares 1-2-3-4-5

[Link] rechazado/a por sus pares 1-2-3-4-5

[Link] manipulado/a por sus pares 1-2-3-4-5

[Link] dominante con sus pares 1-2-3-4-5

[Link] competitivo/a con sus pares 1-2-3-4-5

[Link] apreciado/a por sus pares 1-2-3-4-5

[Link] relaciona con pares de su mismo género 1-2-3-4-5

[Link] relaciona con niños/as mayores que él/ella 1-2-3-4-5

[Link] relaciona con niños/as menores que él/ella 1-2-3-4-5

[Link] agresivo/a con sus pares 1-2-3-4-5

[Link] inhibido/a con sus pares 1-2-3-4-5

[Link] en los demás 1-2-3-4-5

[Link] capaz de ponerse en el lugar del otro 1-2-3-4-5

[Link] la opinión de los demás 1-2-3-4-5

 24

En cuanto a cantidad de amigos, el niño/a tiene:

o [Link]ún amigo
o [Link] amigo
o [Link] o tres amigos
o [Link] o más amigos

El niño/a se junta con:

o [Link] del barrio

o [Link] del colegio
o [Link]
o [Link] sé
o [Link]: ¿cuáles?____________________________________________________

El niño/a comparte con sus amigos (fuera del establecimiento educacional):

o [Link] de una vez a la semana

o [Link] o dos veces a la semana
o [Link] o más veces a la semana

Cuando está con sus amigos, el niño/a comparte:

o [Link] del día

o [Link] el día
o [Link] el día y parte de la noche
o [Link] la noche
o [Link] sale

En relación al uso del tiempo libre, ¿qué actividades realiza el niño/a? (marque todas lasque correspondan):

o [Link] televisión
o [Link] con otros niños/as
o [Link] deportes
o [Link] a actividades culturales
o [Link] en talleres (teatro, pintura, otros)
o [Link]
o [Link] frente a un computador
o [Link] música
o [Link] o conversar con la familia
o [Link] actividades: ¿Cuáles?_______________________________________________
 25

A continuación marque/n el grado en que el niño/a es capaz de realizar las siguientes actividades (siendo 1=Muy
pocas veces; 2=Pocas veces; 3=Algunas veces; 4=Casi siempre y 5=Siempre):

[Link] sus tareas sin que haya que recordárselo en todo momento 1-2-3-4-5

[Link] razonar sobre lo que hace 1-2-3-4-5

[Link] capaz de escoger entre diferentes alternativas 1-2-3-4-5

[Link] jugar y trabajar a solas sin angustiarse 1-2-3-4-5

[Link] tomar decisiones que difieran de las que otros toman en el grupo

en que se mueve (amigos, comparsa, familia, etc) 1-2-3-4-5

[Link] diferentes objetivos e intereses que pueden absorber su atención 1-2-3-4-5

[Link] y reconoce los límites impuestos por los padres sin discusiones 1-2-3-4-5

[Link] concentrar su atención durante cierto tiempo en una misma actividad 1-2-3-4-5

[Link] persistir en una tarea en la que fracasa sin frustrarse o abandonarla 1-2-3-4-5

[Link] a cabo lo que dice que va a hacer 1-2-3-4-5

[Link] sus errores 1-2-3-4-5

A continuación responda/n cuánto se aplican las siguientes afirmaciones cuando el niño/a enfrenta alguna dificultad,
(siendo 1=Muy poco y 5=Mucho).

[Link] disculpas a los demás 1-2-3-4-5

[Link] sus disgustos con facilidad 1-2-3-4-5

[Link] comprender el disgusto que siente hacia los demás 1-2-3-4-5

[Link] ayuda a la/s persona/s adecuada/s 1-2-3-4-5

[Link] las consecuencias de sus conductas 1-2-3-4-5

[Link] su parte de responsabilidad en los conflictos 1-2-3-4-5

[Link] mantiene al margen de situaciones que le pueden causar daño 1-2-3-4-5

 26

SISTEMA COGNITIVO

A continuación, señale/n el grado de acuerdo que usted/s tiene/n con las siguientes afirmaciones acerca de los
niños/as. (Siendo 1=Muy en desacuerdo y 5=Muy de acuerdo).
o 1.A los 8 meses deberían estar caminando sin ayuda 1-2-3-4-5
o [Link] año deberían avisar para hacer pipí (orinar) 1-2-3-4-5
o 3.A los 2 años de edad deberían ayudar a sus padres 1-2-3-4-5
o 4.A los 2 años de edad deberían comer solos 1-2-3-4-5
o 5.A los 2 años de edad no deberían llorar cuando no obtienen lo que quieren 1-2-3-4-5
o 6.A los 3 años de edad deben comprender y dejar solos a sus padres cuando
están cansados 1-2-3-4-5
o 7.A los 5 años de edad no deben hacerse pipí (orinarse) en la cama 1-2-3-4-5
o [Link] niños/as deberían siempre agradar a sus padres 1-2-3-4-5
o [Link] niños/as no deben hacer maldades o travesuras 1-2-3-4-5
o [Link] niños/as nunca deben desobedecer 1-2-3-4-5
o [Link] niños/as no deben ser consentidos 1-2-3-4-5
o 12.A los niños/as se les puede pedir o exigir lo mismo que a los adultos 1-2-3-4-5
o [Link] niños/as deben estar siempre limpios 1-2-3-4-5
o [Link] niños/as deben siempre obedecer 1-2-3-4-5
o [Link] niños/as deben ser tranquilos 1-2-3-4-5
o [Link] niñas no deben llorar 1-2-3-4-5
o [Link] niños no deben llorar 1-2-3-4-5

Con respecto al Autoconcepto del niño, a continuación responda/n cuánto se aplican las siguientes
afirmaciones al niño/a, (siendo 1=Muy poco y 5=Mucho)
[Link] que se puede confiar en él/ella 1-2-3-4-5

[Link] que es un miembro importante de su casa 1-2-3-4-5

[Link] que su familia o los demás están orgullosos de él/ella 1-2-3-4-5

[Link] que cuando sea mayor va a ser una persona importante 1-2-3-4-5

[Link] que él/ella puede conseguir lo que se proponga 1-2-3-4-5

[Link] que es capaz académicamente 1-2-3-4-5

[Link] que es bueno/a en los juegos y/o deportes 1-2-3-4-5

[Link] que le va bien en sus relaciones sociales 1-2-3-4-5

[Link] concepto que tiene de sí mismo coincide con la realidad 1-2-3-4-5

[Link] valora en exceso [Link] subestima

 27

SISTEMA AFECTIVO

A continuación responda/n cómo se presenta cada una de las siguientes afirmaciones en el niño/a: (siendo 1=Muy
poco y 5=Mucho).

Autoestima
[Link] general está satisfecho/a consigo mismo/a 1-2-3-4-5

2.A veces piensa que no sirve para nada 1-2-3-4-5

[Link] que tiene varias cualidades positivas 1-2-3-4-5

[Link] que puede hacer las cosas tan bien como la mayoría de los niños/as 1-2-3-4-5

[Link] siente orgulloso/a de sí mismo/a 1-2-3-4-5

6.A veces se siente realmente inútil 1-2-3-4-5

[Link] que merece ser apreciado por los demás 1-2-3-4-5

[Link] general se siente mal consigo mismo/a 1-2-3-4-5

[Link]ía quererse más a sí mismo/a 1-2-3-4-5

[Link] una valoración positiva de sí mismo/a 1-2-3-4-5

Habilidades relacionadas con la expresión de sentimientos

[Link] los sentimientos que experimenta 1-2-3-4-5

[Link] espontáneamente sus sentimientos 1-2-3-4-5

[Link] intensidad con la que manifiesta sus emociones es adecuada 1-2-3-4-5

[Link] la/s frustración/es 1-2-3-4-5

[Link] los sentimientos de los otros (se muestra empático) 1-2-3-4-5

Expresión y manifestación de agresividad

[Link] agresividad contra adultos 1-2-3-4-5

[Link] agresividad contra iguales 1-2-3-4-5

[Link] agresividad contra objetos 1-2-3-4-5

[Link] agresividad contra sí mismo 1-2-3-4-5

¿Qué tipo de conductas agresivas (físicas y/o verbales) suele presentar?

________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________

¿Cuáles son las razones por las que presenta este tipo de conductas agresivas? ¿cuándo las presenta?
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________

SISTEMA AMBIENTAL
 28

A continuación se señalan algunos hechos que pudieran haber afectado a Ud/es o a su familia inmediata
(quienes viven en su hogar). Marque/n los que han estado presentes en el último año.

o [Link] de nosotros, o un pariente cercano, quedó físicamente incapacitado, adquirió una enfermedad
grave o crónica, o lo pusieron en un hogar o asilo.
o [Link] de las personas que viven en el hogar presentó problemas emocionales o psicológicos.
o [Link] de una persona que vivía en el hogar.
o [Link] de otro pariente cercano o amigo.
o [Link] de las personas que viven en la casa es alcohólica o drogadicta.
o [Link] serios problemas familiares (discusiones y/o conflictos interpersonales).
o [Link]. o su pareja se quedaron sin trabajo, estuvieron cesantes.
o [Link]. o su pareja han tenido inestabilidad en el trabajo.
o [Link] deudas importantes que afectan su presupuesto.
o [Link]. y su pareja se separaron.
o [Link] violencia entre los miembros de la familia.
o [Link] familia se cambió de vivienda (casa o departamento).
o [Link] o ambos padres se unieron a una nueva pareja (compañero o compañera) se volvieron a
casar.
o [Link] familia, o uno de los miembros de la familia tuvo o adoptó un hijo/a.
o [Link] familia pasó días sin comer por falta de dinero.
o [Link] familia se quedó sin vivienda (casa o departamento).
o [Link]ón sustancial del ingreso familiar.
o [Link] viven como allegados, es decir, los “dueños de casa” son otros.
o 19. Ingresó el niño/a a un nuevo jardín o escuela.
o [Link] de los hijos/as se fugó de la casa.
o [Link] de los padres abandonó a la familia.
 29

INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

Agregue/n cualquier información que considere/n importante y que no haya/n comunicado en sus
respuestas anteriores.

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
__

Señale/n brevemente qué aspectos del niño/a, y/o circunstancias actuales espera/n que cambien a través de
la atención clínica que está iniciándose en esta oportunidad:

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
__

En la eventualidad de iniciar ahora una psicoterapia o tratamiento psicológico (siendo 1=Muy motivado,
2=Motivado, 3=Relativamente motivado, 4=Poco motivado y 5=Muy poco motivado). Señale el grado de
motivación:

EN LA MADRE 1-2-3-4-5

EN EL PADRE 1-2-3-4-5

EN EL HIJO/A 1-2-3-4-5

OTROS _________________________________ 1-2-3-4-5

La presente ficha fue completada por:

o Padre
o Madre
o Ambos
o Pareja del padre (compañera o conviviente)
o Pareja de la madre (compañero o conviviente)
o Otro. Especificar ________________________________________

Por favor indique la fecha en la que se respondió este cuestionario:

________________________________________________