VASCULITIS
INTRODUCCIÓN
Las vasculitis son un grupo de enfermedades caracterizadas por la inflamación de los
vasos sanguíneos, el deterioro u obstrucción al flujo de sangre y daño a la integridad
de la pared vascular.1-3 Los diferentes síndromes vasculíticos están dados por la
localización de los vasos afectados y la histopatología en la que predomina la lesión
necrosante o granulomatosa, que permiten su individualización.
La primera descripción macroscópica de las vasculitis o arteritis postmortem se le
atribuye a Kussmaul y a Maier en 1866.1 Estas se encuentran entre las enfermedades
inmunoalérgicas, aunque en la práctica clínica existen frecuentemente problemas para
su correcta clasificación, lo cual conduce a retrasos en el diagnóstico y tratamiento. 4
Diferentes especialistas, entre ellos los reumatólogos, pediatras, angiólogos y
dermatólogos, por citar algunos, son los encargados de la atención a quienes
presentan esta enfermedad, así como del diagnóstico certero y tratamiento oportuno.
EPIDEMIOLOGÍA
En Latinoamérica se han publicado 750 artículos, 10 de los cuales son estudios de
casos de México, Brasil, Chile y Colombia; sin embargo, no existen investigaciones
donde se evalúe, en términos de prevalencia e incidencia, las vasculitis primarias en
Latinoamérica. 5
Según lo observado, la distribución epidemiológica registrada demuestra que la
vasculitis de Takayasu es la más frecuente en países como Brasil, Colombia y México;
mientras que en Chile y Perú son la granulomatosis de Wegener (GW) y la poliangitis
microscópica (PAM), respectivamente. No existen evidencias de datos históricos de
estos países, excepto los estudios realizados en la última década.6
Son múltiples las clasificaciones propuestas, desde la década del 50 por Zeek, quien
planteó la primera clasificación de vasculitis y para esto se basó en el tamaño y tipo de
los vasos afectados, así como en la morfología del proceso inflamatorio. En 1978
Faucis propuso otra y en 1991 Lie las clasificó en primarias o secundarias y en
infecciosas o no infecciosas. En 1994 se publicó una clasificación como conclusión de la
Conferencia de Chapel Hill en 1992 aún vigente. Como consenso internacional se
tienen en cuenta los aspectos siguientes:
Manifestaciones clínicas e histopatológicas
Se encuentran el tamaño de los vasos afectados, la presencia de marcadores
serológicos, como los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) y el daño de los
tejidos, demostrado por técnicas inmunohistoquímicas.
Características clínicas sugerentes de vasculitis sistémicas
• Características comunes
- Manifestaciones constitucionales: pérdida de peso, fiebre, astenia y adinamia
- Manifestaciones musculoesqueléticas: mialgia, artralgia y artritis
- Lesiones cutáneas: urticaria, púrpura palpable, pápulas, nódulos, bulas necróticas y
úlceras
Las características principales que distinguen a las vasculitis sistémicas son:7
- Neuropatía: mononeuritis múltiple y neuropatía periférica sensorial
- Tracto respiratorio: alveolitis, hemorragia pulmonar, infiltrados, nódulos, asma y
sinusitis
- Renal: hipertensión y sedimento renal anormal, proteinuria y glomerulonefritis
necrotizante
- Gastrointestinal: diarrea, náuseas, vómito, dolor abdominal, hemorragia y enzimas
hepáticas elevadas
- Sistema nervioso central: cefalea, alteraciones visuales, neuropatía craneal,
enfermedad vascular cerebral (EVC), crisis convulsivas y alteraciones de la conciencia
Fisiopatología y patogenia
La mayoría de los síndromes de las vasculitis se deben a mecanismos
inmunopatogénicos que se presentan por reacción a estímulos antigénicos; sin
embargo, las pruebas que respaldan esta hipótesis son indirectas casi en su totalidad.
Se desconoce la razón por la cual algunos individuos desarrollan vasculitis en
respuesta a ciertos estímulos antigénicos y otros no. Esto quizás se deba a la
predisposición genética, al contacto ambiental y a los mecanismos reguladores de la
respuesta inmunitaria a ciertos antígenos, que son los responsables de este fenómeno.
Según Charles,11 existen 3 mecanismos fisiopatológicos fundamentales: el daño
inmunológico, la infección directa de los vasos y un tercer grupo en el cual se
desconoce la causa.
Daño inmunológico
- Vasculitis mediadas por depósito en las vénulas de complejos inmunes.
- Al fijarse a la superficie de la célula endotelial, la fracción constante (Fc) de la
inmunoglobulina fija el complemento y se inicia así la cascada del complemento, con
producción de C5a y C3a, que son potentes quimiotácticos neutrofílicos. Estos
fagocitan los complejos inmunes, liberan las enzimas lisosomales y proteolítica y llevan
al daño tisular. La reacción tiene su pico en 12 horas y los neutrófilos son
reemplazados posteriormente por monocitos en 24-48 horas.
Formación de inmunocomplejos patógenos
Las vasculitis se incluyen dentro del grupo de las enfermedades por inmunocomplejos,
como la enfermedad del suero y otras del tejido conectivo como el lupus eritematoso
generalizado.12, 13
El mecanismo más comúnmente aceptado es el depósito de complejos inmunitarios en
las paredes de los vasos. Estos no tienen que depositarse necesariamente en los vasos
sanguíneos. De hecho, hay muchos pacientes en actividad que no tienen estos
complejos demostrables en la circulación ni depositados en los vasos. Se conoce que
existe un subgrupo de pacientes con vasculitis generalizada, en la panarteritis nudosa,
donde el antígeno de la hepatitis B forma parte de los complejos inmunitarios que
circulan y se depositan en los vasos.
La clasificación más utilizada es aquella que las agrupa según el tamaño del vaso
afectado, a saber:
Vasculitis de pequeños vasos (asociadas con ANCA)
- Poliangitis microscópica (micropoliangitis)
- Síndrome de Churg-Strauss
- Atribuibles a infecciones y drogas
- Asociada con complejos inmunes
- Síndrome de Wegener o granulomatosis de Wegener
- Púrpura de Schönlein-Henoch
- Crioglobulinemia
- Vasculitis urticarias hipocomplementémica
- Síndrome de Goodpasture
- Enfermedad de Behcet
- Enfermedad del suero
- Asociada a otras: lupus, artritis reumatoide y síndrome de Sjögren
- Asociada a drogas e infecciones
- Paraneoplásicas
- Atribuibles a enfermedades linfoproliferativas, mieloproliferativas y carcinomas
- Asociada con enfermedad intestinal inflamatoria
Vasculitis de vasos medianos
- Panarteritis nudosa (PAN)
- Enfermedad de Kawasaki
- Arteritis de células gigantes de Horton
Vasculitis de vasos grandes
- Arteritis de Takayasu
- Arteritis de Horton
Sin embargo, se recomienda otra clasificación más detallada, que orienta a un
diagnóstico presuntivo, así como al estudio y tratamiento inmediato, la cual se
describe a continuación:
Vasculitis de grandes vasos
Esta se caracteriza por afectar la aorta y sus colaterales, preferentemente los troncos
supraaórticos.
1) Arteritis de Takayasu
• Criterios de clasificación estandarizados
- Asma
- Eosinofilia de 10 %
- Mononeuropatía o polineuropatía
- Opacidad en los pulmones detectada mediante radiografía
- Anomalías del seno paranasal
- Biopsia del contenido de los vasos
2) Arteritis a células gigantes (arteritis de Horton)
Afecta vasos de mediano y gran calibre y se desarrolla en ramas colaterales del arco
aórtico (carótidas, temporal, intracraneal).14
• Criterios de clasificación estandarizados (3 de 5), es específico en 95 % de los casos.
- Edad de 50 años o más sobre el inicio de la enfermedad.
- Livedo reticular.
- Eritrosedimentación mayor de 50 mm/h.
- Biopsia de la arteria temporal: revela una arteritis necrotizante con células gigantes
multinucleadas o con predominio de células mononucleares.
- Sensibilidad del cuero cabelludo, así como claudicación de la mandíbula, lengua y
deglución.
Vasculitis de medianos vasos
1) Poliarteritis nodosa
Afecta las arterias musculares de mediano y pequeño calibre, lo que condiciona la
polangitis microscópica; asimismo, está asociada estrechamente con la enfermedad de
Wegener.15,16
• Criterios de clasificación estandarizados
- Pérdida de más de 4 kg de peso.
- Dolor testicular.
- Mialgias (excluye hombro y cadera).
- Presión sanguínea sistólica superior a 90 mm de Hg.
- Nitrógeno ureico elevado en el suero sanguíneo (14,3 mmol/L) o creatinina en 132
mmol/L.
- Evidencias de infección por virus de la hepatitis B.
- Anomalías arteriográficas características.
- Biopsia de arteria de pequeños y medianos vasos que contienen células
polimorfonucleares.
2) Enfermedad de Kawasaki
Afecta arterias de medianos y pequeños vasos, particularmente las coronarias, así
como a los niños. Cursa con fiebre, manifestaciones de infección aguda y pasa, como
promedio, 12 días sin tratamiento. Aproximadamente 25 % de los niños desarrollan
aneurisma de las coronarias. La terapia inmunosupresora endovenosa ha decrecido la
mortalidad y ha mejorado el pronóstico.17
• Criterios de clasificación estandarizados (4 de ellos son específicos en 100 %)
- Inyección conjuntival
- Linfadenopatía cervical (nódulo linfático de 1,5 cm de diámetro
- Cambios de la membrana de la mucosa bucal, fisura de labios y eritema faríngeo
- Eritema solo o edema de la palma de las manos y los pies
- Rash polimorfo
3) Vasculitis aislada del sistema nervioso central
Afecta las arterias de pequeño y mediano calibres en áreas difusas del sistema
nervioso central, sin síntomas que afecten los vasos extracraneales.18 Cerca de 40 %
de los pacientes presentan trastornos psiquiátricos, cambios de la personalidad,
debilidad y cefalea (64 %), además de paresias y neuropatía craneal.
• Criterios de clasificación estandarizados
Estos aún no están bien establecidos. Los pacientes presentan manifestaciones clínicas
de afectación del sistema nervioso central (la vasculitis se evidencia por angiografía y
biopsia de la leptomeninge).
Vasculitis de pequeños vasos
1. Granulomatosis de Wegener
Afecta las arteriolas y vénulas. Es sistémica, ocasiona afectación granulomatosa del
tracto respiratorio alto y bajo, además de ser necrotizante de corta inmunidad en el
riñón. Se asocia frecuentemente con anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos
(ANCA).15,16
Causa manifestaciones respiratorias altas (dolor en senos paranasales, úlceras de la
mucosa nasal, epistaxis y otitis media), entre otras complicaciones (desviación de la
nariz en silla de montar, lesión del nervio facial, inflamación y glomerulonefritis
esclerosis de la tráquea y glotis, por citar algunas).
El tratamiento al igual que el de la polangitis microscópica tiene 3 fases: inducción de
la remisión, mantenimiento de la remisión y tratamiento de la recaída. En la primera
se usa frecuentemente la ciclofosfamida combinada con esteroides (3-4 mg/kg/día,
que decrece de 1-2 mg/kg/día, además de corticoterapia durante las primeras
semanas.14,15
• Criterios de clasificación estandarizados (2 o más tienen una sensibilidad de 92 %).
- Inflamaciones bucal o nasal purulentas: dolor y úlceras bucales, entre otras.
- En la radiografía de tórax se visualizan nódulos anormalmente fijos, infiltrados o con
cavidades.
- Sedimento urinario (hematuria microscópica).
- La biopsia muestra inflamación granulomatosa de la arteria o perivascular.
2. Anticuerpo anticitoplasmático antinuclear
En presencia del diagnóstico de granulomatosis de Wegener, esta sugiere formas
clínicas y de laboratorio de la presencia de anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos
(ANCA), usualmente dirigidos a la proteína (C- ANCA). Todos los pacientes con
Wegener siempre tienen ANCA positivo; sin embargo, solo esto no parece ser
significativamente preciso para excluir la necesidad de realizar biopsia tisular. 19
3. Poliarteritis microscópica
Afecta las arteriolas de mediano y pequeño calibres. Parte de un cuadro clínico que
incluye la granulomatosis de Wegener y se asocia al ANCA. Algunos pacientes
presentan lesiones respiratorias clásicas y ANCA.16
4. Púrpura de Schönlein-Henoch
Es una vasculitis sistémica, caracterizada por depósitos vasculares de inmunoglobulina
A- complejo inmune dominante y es la más común en los niños. Por otra parte, afecta
las vénulas, los capilares y las arteriolas.
La enfermedad comienza con sepsis del tracto respiratorio alto y las manifestaciones
clínicas más frecuentes son: artralgia, dolor abdominal de tipo cólico, hematuria y
proteinuria en 10 % de los afectados e insuficiencia renal progresiva en 50 %.20,21
• Criterios de clasificación estandarizados (más de 2 deben estar presentes)
- Púrpura palpable
- Sangrado gastrointestinal y hematuria
- Primeras edades: 20 años o menos
- Angina o dolor intestinal
5. Vasculitis crioglobulinemia esencial
Se caracteriza por la presencia de crioglobulinas, las cuales son inmunoglobulinas que
precipitan en el frío. Son más frecuentes debido a la hepatitis C, infecciosa o viral. Se
produce una agregación de inmunoglobulinas y componentes de complemento y se
depositan en las paredes de capilares, vénulas y arteriolas.13
6. Vasculitis hipersensitiva (Zeek)
Incluye la púrpura de Scholein Henoch, la crioglobulinemia mixta y la vasculitis
hipersensitiva, conocidas como enfermedad del suero.21
La presencia de vasculitis cutáneas con petequias palpables o púrpuras, son típicas de
estas alteraciones. La biopsia de las lesiones revela inflamación de los pequeños vasos
sanguíneos, llamadas vasculitis leucoclástica. Esta es la más prominente en las vénulas
poscapilares.
• Criterios de clasificación estandarizados
- Edad: menor de 16 años.
- Uso de una posible droga relacionada con la aparición de los síntomas.
- Púrpura palpable.
- Rash maculopapilar.
- La biopsia de las lesiones de piel muestran neutrofilia alrededor de vénulas o arterias.
La presencia de 3 o más de estos criterios tienen especificidad y sensibilidad de 71- 84
%, respectivamente.
7. Vasculitis asociadas con las alteraciones del tejido conectivo
Se presenta en pacientes con lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide,
recaídas de policondritis o enfermedad de Behcet y otras alteraciones del tejido
conectivo. Tienen lugar con mayor frecuencia en las pequeñas arterias, arteriolas y
vénulas musculares. Varios órganos en particular se ven afectados por estas
alteraciones autoinmunes.12,22
• Criterios de clasificación estandarizados
Los criterios específicos para el diagnóstico de este tipo de vasculitis se relacionan con
las evidencias histológicas de una vasculitis en combinación con un diagnóstico certero
de alteración del tejido conectivo.
8. Vasculitis asociadas a infecciones virales
Numerosas infecciones virales pueden causar vasculitis de mediano y pequeño vasos.
Esta asociación es más comúnmente observada en pacientes con hepatitis B y C, así
como también con virus de la inmunodeficiencia humana, citomegalovirus, enfermedad
de Epstein-Barr y parvovirus B-19.
La presentación clínica puede ser similar a la poliarteritis o polangitis microscópica,
aunque el desorden del complejo inmune es probable y debe ser distinguido de las
vasculitides asociadas no virales. El tratamiento consiste en la administración de
antivirales y no de antiinflamatorios.13
