1.- A lo largo de la vida, ¿cuál de las siguientes sustancias ha consumido alguna vez?
(solo las que consumió sin receta médica)
a Tabaco (cigarrillos, tabaco de mascar, puros, etc.) No Sí b Bebidas alcohólicas (cerveza, vinos, licores, etc.) No Sí
c Cannabis (marihuana, mota, hierba, hachís, etc.) No Sí d Cocaína (coca, crack, etc.) No Sí
e Estimulantes de tipo anfetamina (speed, anfetaminas, éxtasis, etc.) No Sí
f Inhalantes (óxido nitroso, pegamento, gasolina, solvente para pintura, etc.) No Sí
g Sedantes o pastillas para dormir (diazepam, alprazolam, flunitrazepam, midazolam, etc.) No Sí
h Alucinógenos (LSD, ácidos, hongos, ketamina, etc.) No Sí
i Opiáceos (heroína, morfina, metadona, buprenorfina, codeína, etc.) No Sí j Otras, especifique: No Sí
2.- En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia ha consumido las sustancias que mencionó (primera droga, segunda droga, etc.)?
Nunca (0) Una o dos veces (2) Cada mes (3) Cada semana (4) Diariamente o casi diariamente (6)
3.- En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia ha sentido un fuerte deseo o ansias de consumir (primera droga, segunda droga, etc.)?
Nunca (0) Una o dos veces (3) Cada mes (4) Cada semana (5) Diariamente o casi diariamente (6)
4.- En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia el consumo de (primera droga, segunda droga, etc.) le ha causado problemas de salud,
sociales, legales o económicos?
Nunca (0) Una o dos veces (4) Cada mes (5) Cada semana (6) Diariamente o casi diariamente (7)
5- En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia dejó de hacer lo que habitualmente se esperaba de usted por el consumo de (primera
droga, segunda droga, etc.)?
Nunca (0) Una o dos veces (5) Cada mes (6) Cada semana (7) Diariamente o casi diariamente (8)
6.- ¿Un amigo, un familiar o alguien más alguna vez ha mostrado preocupación por sus hábitos de consumo de (primera droga, segunda
droga, etc.)?
No, nunca (0) Sí, en los últimos 3 meses (6) Sí, pero no en los últimos 3 meses (3)
7.- ¿Ha intentado alguna vez reducir o eliminar el consumo de (primera droga, segunda droga) y no lo ha logrado?
No, nunca (0) Sí, en los últimos 3 meses (6) Sí, pero no en los últimos 3 meses (3)
8.- ¿Alguna vez ha consumido alguna droga por vía inyectada? (solo las que consumió sin receta médica)
No, nunca (0) Sí, en los últimos 3 meses (2) Sí, pero no en los últimos 3 meses (1)
Nombres y apellidos: DNI: Dirección:
1.- A lo largo de la vida, ¿cuál de las siguientes sustancias ha consumido alguna vez? (solo las que consumió sin receta médica)
a Tabaco (cigarrillos, tabaco de mascar, puros, etc.) No Sí b Bebidas alcohólicas (cerveza, vinos, licores, etc.) No Sí
c Cannabis (marihuana, mota, hierba, hachís, etc.) No Sí d Cocaína (coca, crack, etc.) No Sí
e Estimulantes de tipo anfetamina (speed, anfetaminas, éxtasis, etc.) No Sí
f Inhalantes (óxido nitroso, pegamento, gasolina, solvente para pintura, etc.) No Sí
g Sedantes o pastillas para dormir (diazepam, alprazolam, flunitrazepam, midazolam, etc.) No Sí
h Alucinógenos (LSD, ácidos, hongos, ketamina, etc.) No Sí
i Opiáceos (heroína, morfina, metadona, buprenorfina, codeína, etc.) No Sí j Otras, especifique: No Sí
2.- En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia ha consumido las sustancias que mencionó (primera droga, segunda droga, etc.)?
Nunca (0) Una o dos veces (2) Cada mes (3) Cada semana (4) Diariamente o casi diariamente (6)
3.- En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia ha sentido un fuerte deseo o ansias de consumir (primera droga, segunda droga, etc.)?
Nunca (0) Una o dos veces (3) Cada mes (4) Cada semana (5) Diariamente o casi diariamente (6)
4.- En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia el consumo de (primera droga, segunda droga, etc.) le ha causado problemas de salud,
sociales, legales o económicos?
Nunca (0) Una o dos veces (4) Cada mes (5) Cada semana (6) Diariamente o casi diariamente (7)
5- En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia dejó de hacer lo que habitualmente se esperaba de usted por el consumo de (primera
droga, segunda droga, etc.)?
Nunca (0) Una o dos veces (5) Cada mes (6) Cada semana (7) Diariamente o casi diariamente (8)
6.- ¿Un amigo, un familiar o alguien más alguna vez ha mostrado preocupación por sus hábitos de consumo de (primera droga, segunda
droga, etc.)?
No, nunca (0) Sí, en los últimos 3 meses (6) Sí, pero no en los últimos 3 meses (3)
7.- ¿Ha intentado alguna vez reducir o eliminar el consumo de (primera droga, segunda droga) y no lo ha logrado?
No, nunca (0) Sí, en los últimos 3 meses (6) Sí, pero no en los últimos 3 meses (3)
8.- ¿Alguna vez ha consumido alguna droga por vía inyectada? (solo las que consumió sin receta médica)
No, nunca (0) Sí, en los últimos 3 meses (2) Sí, pero no en los últimos 3 meses (1)
Nombres y apellidos: DNI: Dirección:
