Tema 24. Dolor: Clasificación. Valoración. Principios generales del tratamiento.

El dolor se define como una sensación o experiencia desagradable, sensorial y emocional que se
asocia a una lesión tisular verdadera o potencial. (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor)

El dolor en nuestros pacientes puede ser debido a diversas causas: a la propia enfermedad, a los
tratamientos prescritos o bien a la debilidad o inmovilidad secundaria. Pero no debemos olvidar
que existen otros factores, además de los exclusivamente físicos, que intervienen en su etiología,
como aspectos emocionales, sociales y espirituales entre otros. Esta naturaleza multidimensional
condiciona y requiere un abordaje que abarque todas estas esferas y en el que participen todos los
profesionales que colaboran en el cuidado del paciente de una u otra forma.
1. CLASIFICACIÓN
1. DIAGNÓSTICO
2. EVALUACIÓN
Intensidad del dolor
 - Unidimensional: Escala de descripción verbal, Escala numérica verbal, Escala análoga visual,
Escala de caras
- Multidimensional: como el Cuestionario breve del dolor o Brief Pain Inventory (BPI): Es un
método rápido y de fácil comprensión por parte del paciente que éste se aplica así mismo. Hace
referencia a los aspectos más relevantes del dolor como su intensidad y cualidades así como las
limitaciones que pudiera causar en las actividades diarias del paciente y su posible causalidad.
Valoración de la complejidad /pronóstico del dolor:
Escala control de síntomas de EDMONTON aplicada a Cuidados Paliativos (ECS-CP): mecanismo,
componente incidental, tensión psicológica, comportamiento adictivo y función cognitiva
Buen pronóstico Mal pronóstico

3. PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR.

 La analgesia será pautada y a horas fijas.
 La vía de elección es la que mejor tolere el enfermo, habitualmente es la oral.
 Cuando no se puede utilizar la oral, existen otras alternativas, en función del fármaco.
 Si se precisa vía parenteral, es de elección la subcutánea.
 Se tiene que tratar enérgicamente el insomnio.
4. ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS ACTUALIZADA

La Escalera Analgésica de la OMS, publicada en 1986, es una estrategia analgésica que establece
tres escalones terapéuticos, que incluyen un reducido número de fármacos que el médico debe
conocer en profundidad.
• Los coanalgésicos debemos prescribirlos en base a la patogenia del dolor.
• Cuando subimos a un escalón analgésico superior debemos mantener el coanalgésico.
• Debemos tener en cuenta los coanalgésicos y adyuvantes al igual que las medidas de intervención
psicológica, soporte emocional y espiritual, medidas físicas y ambientales como parte fundamental
de la escalera analgésica de la OMS.
La escalera distingue tres escalones:
• Primer Escalón: encontramos AINEs y analgésicos no opioides. dosis techo
• Segundo Escalón: Opioides menores (codeína y tramadol) para el dolor moderado, que tienen dosis
techo.
• Tercer Escalón: Opioides para el dolor intenso (morfina, fentanilo, oxicodona, metadona,
hidromorfona…), que no tienen dosis techo.
Si el dolor no cede al AINE u opioides de segundo escalón, no es correcto retrasar el uso de opioides
de tercer escalón, y cada vez más autores abogan por el inicio directo de opioides de tercer escalón,
realizando una titulación, y obviar el paso por el “segundo escalón”=> ASCENSOR TERAPÉUTICO
Al subir al segundo escalón se pueden asociar fármacos del primero y coadyuvantes, que también
se pueden añadir a los del tercer escalón.
Se desaconseja la asociación de fármacos del segundo y tercer escalón, ya que compiten por unirse
a los mismos receptores de opioides, pudiendo restar potencia analgésica y aumentar toxicidad.
Si se precisa vía parenteral, es de elección la subcutánea. La mejor vía parenteral, y de elección en
el enfermo terminal, es la subcutánea.
En todos los escalones se debe considerar otras modalidades de tratamiento siempre que sea
posible y adecuado (radioterapia, terapia hormonal, quimioterapia, cirugía).
Fármacos del primer escalón (EVA 1-3, dolor leve)
Incluye los AINES y los analgésicos de primera línea antiálgica, y están indicados en dolor leve
moderado somático y visceral. Se aconseja iniciar con dosis máxima y no presentan adicción. Se
recomienda prevenir su toxicidad digestiva y tener en cuenta la toxicidad renal. Los utilizados con
más frecuencia son.
- Paracetamol 500-1000 mg/6-8 h, vo, rect,iv.
- Metamizol 1000-2000 mg/6-8 h vo,rect,iv.
- Dexketoprofeno 25 mg/6-8 h vo,im,sc,iv.
- Ibuprofeno 600 mg/6-8h vo.
- Naproxeno 500 mg/12h vo.
- Diclofenaco 50-100 mg/8h vo,rect.
- Indometacina 100 mg/24h vo, rect.
Ningún AINE ha mostrado más eficacia que otro. Tienen techo terapéutico por encima del cual no
se obtiene mayor beneficio clínico y es más efectivo subir de escalón que cambiar a otro AINE.
Fármacos del segundo escalón (EVA 4-6, dolor moderado)
Los utilizados en este nivel son los opioides menores.
Codeína: opioide débil, 10-15 veces menos potente que la morfina oral. Efectivo como antitusígeno.
El estreñimiento es su principal efecto secundario. Dosis 120-360 mg diarios.
Tramadol: dosis inicial de 25 mg/8 horas, que se puede incrementar de manera gradual hasta
alcanza 400 mg diarios. Se puede presentar en cápsulas, solución, supositorios, ampollas y en
comprimidos de liberación retardada (cada 12 horas). Se recomienda administrar conjuntamente
antieméticos. No suele producir depresión respiratoria.
50 mg de Tramadol son equivalentes a 60 mg de codeína
Menos estreñimiento que la codeína y más utilidad en dolor neuropático.
En pacientes ancianos reducir dosis de inicio.
En pacientes con insuficiencia renal puede acumularse y aumentar sus efectos secundarios.
-Efectos adversos: Nauseas, vértigos, estreñimiento, cefalea...Prevenir las naúseas, los vómitos y el
estreñimiento DESDE EL PRINCIPIO.
- CUIDADO con el tramadol, porque bajan el umbral convulsivo, NO lo ponemos en pacientes que
han tenido convulsiones o que están con antiepilépticos.
Fármacos del tercer escalón (EVA>6, dolor intenso)
Antes de nada, debemos manejar una serie de conceptos importantes en el manejo del dolor:
→ TITULACIÓN: Escalada gradual de dosis de opioides hasta lograr analgesia adecuada o efectos
secundarios intolerables.
→ RESCATES: Dosis adicional de analgesia de acción rápida para tratar el dolor irruptivo incidental o
espontáneo, que aparece a pesar de la analgesia de base pautada. Suele ser con Morfina v.o/s.c/i.v,
Oxicodona o Fentanilos de acción rápida.
→ ROTACIÓN: Cambio de opioide (a dosis equianalgésicas) cuando el equilibrio analgesia –
toxicidad es inadecuado, o cuando existe tolerancia.
→ TOLERANCIA: disminución de la eficacia y duración del efecto del fármaco con su uso repetido,
que requiere un aumento de dosis para mantener el mismo efecto.
→ DEPENDENCIA FÍSICA: aparición de síndrome de abstinencia si se retiran los opidoides de modo
brusco, que requiere una planificación y graduación de su retirada cuando está indicada, o un
cambio o rotación de opioide si es preciso retirarlo de modo brusco. También producen
dependencia psicológica.
OPIOIDES mayores: Los opioides son la clase más importante de analgésicos en el manejo del dolor
moderado a intenso debido a su efectividad, dosificación fácil y relación riesgo/beneficio favorable.
MECANISMO DE ACCIÓN: Los opioides producen analgesia al unirse a receptores específicos dentro
y fuera del SNC.
Periférico: Inhibiendo las vías aferentes al unirse a los receptores opiodes de las terminaciones
nerviosas
Central: Inhibe las fibras eferentes a nivel del asta posterior, disminuyen la conducción del estímulo.
Los acciones de los opioides se deben a la interacción sobre los receptores opioides y su activación
son los responsables de las acciones de los mismos: mu (), kappa (), delta ().
• El receptor  es el responsable de la analgesia producida por la morfina, pero su activación también
va a ser la responsable de los efectos secundarios de la morfina, como la miosis, las alteraciones
gastrointestinales, euforia y sedación
 El receptor  es el responsable de la analgesia producida por la pentazocina, y también origina
miosis, euforia, etc.
 El receptor  también produce analgesia y la sedación
Los analgésicos opioides se clasifican en agonistas puros, agonistas parciales, agonistas-
antagonistas, dependiendo de la actividad intrínseca sobre el receptor.
Los agonistas puros comúnmente usados incluyen Morfina, Tapentadol, Hidromorfona, Codeína,
Tramadol, Oxicodona, Hidrocodona, Metadona, y Fentanilo. Estos opioides se clasifican como
agonistas puros porque no tienen tope en su eficacia analgésica y no revierten o antagonizan los
efectos de los otros opioides dentro de su clase cuando se administran simultáneamente.
Los efectos secundarios incluyen estreñimiento, nausea, retención urinaria, confusión, sedación y
depresión respiratoria. La incidencia y severidad de los efectos secundarios son diferentes para
cada producto.
La Buprenorfina es un agonista parcial. Tiene relativamente una eficacia intrínseca relativamente
baja en el receptor opioide en comparación con los agonistas puros y tiene una dosis máxima
recomendada en ficha técnica. DOSIS TECHO
Los agonistas-antagonistas en uso clínico incluyen Pentazocina, Butorfanol, Dezocina y Nalbufina.
Estos fármacos tienen TECHO para la analgesia. En contraste con los agonistas puros, bloquean la
analgesia opioide en un tipo de receptor (mu) o son neutrales en este receptor, mientras que
simultáneamente activan un receptor opioide diferente (kappa).
Pacientes que estén recibiendo agonistas puros no deben recibir un opioide agonista- antagonista
pues al hacerlo se puede precipitar un síndrome de abstinencia y aumentar el dolor.
La MORFINA es el opioide más comúnmente usado en el tratamiento del dolor moderado a intenso
por su disponibilidad en una gama amplia de presentaciones, por su farmacocinética y
farmacodinamia bien definidas y su relativo bajo costo.
Toxicidad: La insuficiencia renal aumenta la toxicidad.
• Bien tolerado si se comienza paulatinamente a dosis recomendadas.
• Ante neurotoxicidad hay que rotar opioides y hay que hidratar.
• Siempre puede esperarse la aparición de efectos secundarios, por lo que se informará al paciente y
familiares, habrá que PREVENIRLOS y tratarlos si se presenta.
Analgésico agonista puro. No tiene techo analgésico.
TITULACIÓN: Se comienza con dosis orales de 10 mg/4 horas de comprimidos de liberación normal,
y a las 48 horas se puede pasar a comprimidos de liberación retardada dividiendo la dosis total de
morfina requerida en dos tomas cada 12 horas. Si continua con dolor, se puede incrementar dosis
un 30%. Si presenta toxicidad neurológica (somnolencia), reducir dosis un 50%. Se aconseja
SIEMPRE la administración de un laxante y un antiemético cuando comienza el tratamiento. Si
utilizamos la vía subcutánea, iniciaremos el tratamiento con dosis iniciales de 3-5 mg/4 h sc.
FENTANILO: opiode sintético y agonista puro, de potencia analgésica superior a la morfina. Hay dos
formas de administración en cuidados paliativos.
 -Transdérmica: Se administra a través de parches transdérmicos de liberación contralada, los
parches se liberan de forma continuada durante tres días. Emplear con precaución en personas que
pesen menos de 50 Kg y en caquécticos. Indicado en dolor crónico tratado con dosis estables de
opioides por vía oral, alteraciones severas de deglución, intolerancia a la morfina y con efectos
adversos intensos con opioides orales.
Dosis individual según: 1) Pacientes sin tratamiento previo con opioides potentes. Iniciar con parche
de 12mcg/h y administrar morfina de liberación inmediata o bien fentanilo de liberación rápida
hasta conseguir el nivel de analgesia (1-2 días)
-Transmucoso y sublingual: Se trata de un comprimido de matriz lipofílica de citrato de fentanilo, de
acción muy rápida (10 minutos), por lo está especialmente indicado en pacientes con dolor
irruptivo. Se inicia con dosis de 100-200 mcg.
OXICODONA: Opioide sintético agonista puro con biodisponibilidad oral superior a la morfina.
Existen presentaciones para liberación normal y otras para presentación retardada. Techo
analgésico elevado y demostrada eficacia en el dolor neuropático. Menor liberación de histamina
que la morfina. Existen algunas especialidades farmacéuticas comercializadas en las que se le asocia
naloxona para disminuir las toxicidades (náuseas, vómitos y estreñimiento).
HIDROMORFONA: Opioide potente, selectivo de los receptores mu. Es una alternativa en los
pacientes que no han tolerado morfina por su toxicidad (digestiva, prurito, etc). Existe una
presentación de liberación osmótica que permite su administración en una única toma diaria.
TAPENTADOL es un nuevo y potente analgésico opioide con acción central potente con
propiedades agonistas del receptor mu y propiedades adicionales de inhibición de la recaptación de
la noradrenalina, por lo que está especialmente indicado en pacientes con dolor neuropático. Se
presenta en comprimidos de liberación retardada con una vida media de 12 horas.
METADONA: Las ventajas de la metadona radican en su alta biodisponibilidad oral (mayor del 85%),
elevada vida media plasmática que facilita una posología cada 8-12 horas, su doble vía de
eliminación que permite no tener que ajustar dosis en insuficiencia renal, su supuesta utilidad en el
tratamiento del dolor neuropático por la capacidad de antagonizar receptores NMDA (N- metil-D-
aspartato) y el bajo coste. Sin embargo, su utilidad clínica está limitada por la dificultad de
titulación. La larga vida plasmática y la acumulación en tejidos hace que las dosis no sean estables
hasta cumplida una semana de tratamiento, por lo que se debe vigilar muy de cerca al paciente.
Opioide sintético más potente que la morfina. La dosis inicial en pacientes que vienen del segundo
escalón, es de 3-5 mg/8 horas, vía oral La vida media oscila entre las 15 y 40 h -> 7 días.
DOLOR IRRUPTIVO (DI) Llamamos dolor irruptivo al que aparece de forma brusca, intensa y
transitoria sobre un dolor crónico persistente y estable.
Antes de decidir la estrategia de control del dolor irruptivo debemos considerar si:
1. El tratamiento opioide utilizado en el control del dolor basal es adecuado
2. Los episodios frecuentes de dolor irruptivo indican un tratamiento inadecuado del dolor
persistente: Cuando un paciente experimenta más de cuatro episodios diarios de dolor irruptivo, es
necesario reevaluar de nuevo la causa del dolor
3. Tratamiento coadyuvante
4. También está justificado un nuevo abordaje del tratamiento del dolor de base
5. Tratamiento del dolor irruptivo
 El punto clave en el tratamiento del DI es la utilización de medicación de RESCATE, es decir,
fármacos que se administran según las necesidades del paciente en vez de darse de una forma
pautada y regular. En caso de que el dolor sea de tipo incidental, deben administrarse antes de que
se produzca el factor desencadenante y, en caso de que el dolor sea idiopático, cuando éste ya ha
hecho su aparición.
Existe un consenso generalizado de que esta medicación de rescate debe ser a base de opioides y
de que los opioides orales de liberación normal o rápida que se habían venido utilizando
tradicionalmente, no encajan con las características farmacocinéticas del DI, ya que tienen un inicio
retardado de unos 30-40 minutos, tiempo en que el paciente no está sintiendo alivio del dolor, y
una larga duración del efecto analgésico (entre 4 y 6 horas) tras el fin del DIO lo que se traduce en
este caso, en mayores efectos secundarios. Por tanto, el DI debe ser preferentemente tratado con
opioides de liberación inmediata, los cuales tienen un inicio de la acción a los 3-15 minutos y un
efecto que dura tan solo de 1 a 2 horas.
De todas formas, a los opioides de liberación rápida tradicionales se les reconoce un papel en
aquellos episodios de DI de larga duración y de tipo incidental o procedimental, en cuyo caso
deberían administrarse una media hora antes de que vaya a producirse el suceso. Los que se
utilizan son la morfina oral y la oxicodona oral, que se encuentran disponibles en diversas
presentaciones y en solución líquida y que tienen un inicio de la analgesia de unos 30 minutos y una
duración del efecto de 4 horas.
La búsqueda en los últimos años de fórmulas con efecto rápido, potente y seguro ha llevado a la
disminución del uso de la morfina y oxicodona de liberación rápida en favor de la utilización de
fentanilo. Es un opioide lipofílico de rápida absorción a través de las mucosas oral y nasal que
permite obtener inicio de la acción analgésica en los 5 a 10 primeros minutos.
Las presentaciones disponibles son:
• Citrato de fentanilo comprimido transmucoso: En comprimido su formulación efervescente permite
una mayor biodisponibilidad y rapidez de acción debido a la acción del ácido cítrico, con efecto
analgésico a los 10 minutos de su administración. Ha de situarse el comprimido entre la mejilla y la
encía a nivel molar, evitando deglutir o masticarlo, lo que disminuiría su eficacia
O formulado en forma de comprimido con aplicador incorporado que permite la retirada del
fármaco cuando el dolor cede o en caso de presentarse efectos adversos. Su eficacia en el control
del dolor irruptivo frente a placebo y morfina ha sido confirmada en la literatura.
• Fentanilo de administración sublingual: Presenta elevada biodisponibilidad (70%) y alivio eficaz del
dolor a los 10 minutos, presentando efecto analgésico a los 5 minutos en el 70% de los pacientes.
• Fentanilo intranasal en spray o solución: efectivo a los 5 minutos de la aplicación, con una
biodiponibilidad que supera a las presentaciones orales. Especialmente útil en aquellos pacientes
con escasa secreción salivar o con mucositis.
100 MG de fentanilo de liberación rápida no es equivalente a 100 mg de fentanilo en parches.
EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS FÁRMACOS OPIOIDES
Siempre puede esperarse la aparición de efectos secundarios, por lo que se informará al paciente y
familiares, habrá que prevenirlos y tratarlos si se presenta.
 Estreñimiento: Aparece en el 40-70%. Se debe prevenir. No aparece tolerancia por lo que es un
efecto continuo. La metadona y el fentanilo producen menos estreñimiento.
Nauseas y vómitos: Aconsejable la prescripción de antieméticos los primeros días (haloperidol 1-3
mg en dosis nocturnas o metoclopramida 10-20 mg antes de las comidas).
Somnolencia: Aparece en el 20-60%. Se desarrolla tolerancia por lo que es pasajero. Retención
urinaria: Sobre todo en ancianos. La solución es el sondaje vesical transitorio.
Boca seca (xerostomía): Persistente (No se desarrolla tolerancia). Medidas locales e hidratación.
Depresión respiratoria: Es dosis dependiente y excepcional.
Neurotoxicidad: Alteraciones cognitivas, síndrome confusional, delirium, sueños vividos, mioclonías.
Hidratación del paciente y rotación de opioides
La NALOXONA es el “antídoto” por una sobredosificación de opioides. Se debe tener en cuenta que
la vida media es menor en comparación sobre todo con las fórmulas orales de liberación retardada
y el fentanilo transdérmico por lo que es de esperar que se necesite más de una dosis en el tiempo
o una perfusión continua.
ROTACIÓN DE OPIODES (ROT) Se define como la sustitución de un opioide potente, previamente
prescito, por un opioide potente alternativo con el objeto específico de obtener una mejor
respuesta analgésica y/o reducir una toxicidad inaceptable
Causas de ROT:
• Alivio de otro síntoma( Disnea)
• Rápido desarrollo de tolerancia
• Toxicidad (neurotoxicidad por opioides, toxicidad gastrointestinal)
• Dolor refractario
• Situación clínica del paciente (dificultad para la ingesta, insuficiencia renal o hepática severa)
¿Cómo se rotan los opioides?
1º Calcular la dosis diaria total del opioide.
2º Calcular la dosis equivalente del nuevo opioide-> tabla equianalgésica 3º Disminuir por tolerancia
cruzada incompleta un 25-50 % la dosis.
4º Establecer la dosis de mantenimiento. Valorar condiciones del paciente 5º Prescribir la dosis de
rescate -> 5-15% dosis total diaria.
6º Valorar regularmente.
Conversión a morfina oral Ratio
Morfina vo ×1
Morfina sc ×2
Morfina ev ×3
Oxicodona vo ×2
Hidromorfona vo ×5
Fentanilo transdérmico x24 y ÷10
Buprenorfina transdérmica ÷ 0,583
Tapetandol ÷2,5
 Conversión de morfina oral
Ratio
a metadona oral
Morfina 30–90mg/d ÷4
Morfina 90–300mg/d ÷8
Morfina >300mg/d ÷ 12
Porta Sales J., Gómez-Batiste et al: Manual de control de síntomas en pacientes con cáncer
avanzado y terminal. Arán Ediciones. 2013
En general, debido a la tolerancia cruzada, se recomienda que al rotar el opioide se calculen las
dosis equianalgésicas y se disminuya la dosis inicial del nuevo fármaco un 25-50%, utilizando dosis
de rescate para el dolor irruptivo o síntomas de abstinencia.
Morfina-Fentanilo TD: administrar la última dosis de morfina teniendo en cuenta que la acción del
parche comenzará a las 12h o más de su colocación.
Ejemplo: 120x10 = 1200  1200/24 = parche de 50, tener en cuenta la reducción 25-50% por
tolerancia cruzada
Fentanilo TD - Morfina VO: Parche 50mcg/h (50x24=1.200 1.200/10=120) Dosis casi AL DOBLE del
parche (50 mcg/h = 100mg morfina).
o Iniciar pauta de morfina 12h después de retirar el parche. Depósito intradérmico.
o tener en cuenta la reducción 25-50% por tolerancia cruzada
o Ser más conservadores en dosis altas.
o Dosis de rescate: fentanilo VO, morfina de liberación rápida.
Morfina-Metadona:
o Precaución: El intercambio es muy variable, hay que tener cuidado con las dosis altas.
o Los ratios de conversión son de 4:1, 8:1, 12:1 o incluso mucho menos, y las dosis se deben repartir
cada 8 horas.
o La dosis de rescate debe equivaler a 1/6 de la dosis diaria.
o Se debe reevaluar las dosis cada 3 días, hasta los 15 días.
o Posteriormente, se puede administrar las dosis de rescate con morfina o fentanilo chupado.
o En ancianos se puede considerar establecer una única dosis diaria (tras los primeros 15 días).
 Morfina-Oxicodona VO: La dosis de morfina equivale a la mitad de la dosis de oxicodona (20 mg
MFN VO = 10 mg oxicodona).
También podemos realizar una doble rotación:
 Fentanilo  Metadona: Doble rotación Fentanilo  Morfina  Metadona.
 Buprenorfina  Oxicodona: Doble rotación Buprenorfina  Morfina  oxicodona.
TRATAMIENTO DOLOR NEUROPÁTICO

+ opioides, corticoides...
Dolor disestésico: Antidepresivos: Amitriptilina 50-150 mg/día oral, Duloxetina 60 mg /24h,
Velafaxina 75mg/24h, Desvelafaxina 100mg/24h
Dolor fulgurante: Anticonvulsivantes: Gabapentina 600-1800 mg oral, Pregabalina 300-600 mg oral,
Carbamazepina 600-800 mg oral.
Si analgesia inadecuada añadir opioides, si la analgesia es inadecuada o los efectos secundarios son
intolerables, utilizar: Antagonistas del NMDA: Ketamina: 0,20-5 mg/kg/dosis dos o tres veces al día
(oral), Dextrometorfan: 1-2 mg/kg/día (oral)

1º línea: antidepresivos y/o anticonvulsivantes Iniciar tratamiento con Amitriptilina 10 mg/24h (max
75mg/24h) o Duloxetina 60mg/24h (max 120mg/24h). Si no buen control del dolor (EVA
>5) o aparecen efectos secundarios, sustituir por Gabapentina 300-900 mg/día o Pregabalina
75mg/12h o bien asociar ambos (anticonvulsivante y antidepresivo) a dosis más bajas para evitar
efectos secundarios (especialmente en ancianos) En Neuropatía diabética siempre se debe empezar
con antidepresivos y si no control, asociar o sustituir por anticonvulsivante En Fibromialgia o en
ancianos con HBP o cardiopatía, es preferible Duloxetina. 2º línea: Opioides Son potentes
analgésicos pero poco útiles en dolor neuropático como tratamiento único. Los más útiles son el
tramadol y tapentadol por tener también acción sobre la recaptacion de neurotrasmisores que
potencian las vías inhibitorias descendentes. Se usarán a las dosis descritas en el dolor nociceptivo,
asociados a cualquiera de los anteriores. Tener precaución en el uso de Tramadol a dosis altas con
los antidepresivos por el riesgo de síndrome serotoninergico. Tratamiento tópico en dolor
neuropático Lidocaina tópica de elección en la neuralgia postherpética en parches durante 12h/dia
Capsaicina: útil a dosis 4v/dia durante al menos 2 semanas.
Síndromes de dolor mixto (Neuropatico + Nociceptivo) En estos casos es necesario aplicar
tratamiento multimodal que incluya combinación de analgésicos, opiodes o no en función de la
intensidad del dolor, +anticonvulsivantes y /o antidepresivos Clínica del dolor En pacientes
 con mal control analgésico en tratamiento con opioides mayores +/antidepresivos y/o
anticonvulsivantes, deben derivarse a la clínica del dolor para valorar otras técnicas.
6. COADYUVANTES
La medicación coanalgésica o coadyuvante son medicamentos que habitualmente tienen otras
indicaciones específicas pero que cuando son agregados a los analgésicos primarios, mejoran el
control del dolor.
Muchos de los fármacos que se van a describir fueron concebidos originalmente para otros fines
pero la mayoría de los profesionales que tratan dolor los indican junto con los analgésicos
primarios. Recuerde que los coanalgésicoss pueden incluirse en cualquier punto de la escalera
analgésica de la OMS.

Tipo Fármaco Indicación Características

Amitriptilina, Dolor neuropático Efecto
Antidepresivos Depresión anticolinérgico y
Insomnio moderado
Clorimipramina, sedación
Imipramina, Venlafaxina,
Duloxetina
Dolor asociado a
Neurolépticos Clorpramacina, delirio o Antieméticos y
Levomepromacina agitación sedantes
Gabapentina,
Dolor neuropático Citopenias
Anticonvulsion Mioclonias (carbamacepina)
Pregabalina,
antes Carbamacepina,

Clonazepam,
Fenitoina
Dolor crónico Ansiolíticos,
Benzodiacepina Lorazepam, Midazolam Espasmos musculares
s Agitación hipnóticos,
anticonvulsivos,
miorrelajantes
Metástasis ósea
Esteroides Prednisona, Dexametasona Comprensión
nerviosa HT
intracraneal
Infiltración tejidos
blandos
Antiemético y
Antihistamínico Hidroxicina Dolor somático y sedante
s visceral Potencia acción
opiáceos
Bisfosfonatos Zolendronato, Pamidronato
Ac monoclonal Dolor óseo Hipocalcemia y
IgG2 Denosumab Metástasis óseas osteonecrosis
humano mandibular

Antidepresivos: los antidepresivos tricíclicos son de primera línea en pacientes con dolor
neuropático. El dolor neuropático, caracterizado por dolor descripto como “quemante” u
“hormigueo”, generalmente requiere de adyuvantes analgésicos además de los opioides para lograr
el manejo adecuado.
El antidepresivo tricíclico más estudiado es la amitriptilina. Se debe iniciar la terapia con dosis bajas
y aumentarlas gradualmente. Dosis bajas, entre 10 y 25 mg vía oral antes de acostarse son efectivas
en 2 o 3 días. La dosis puede incrementarse cada 4 a 7 días hasta lograr el control del dolor o
aparezcan efectos adversos. En pacientes ancianos, con hepatopatía o nefropatía, la dosis inicial
debe ser 10 mg.
Efectos secundarios: sequedad de boca, estreñimiento, somnolencia, mareos, ganancia ponderal,
hipotensión ortostática y astenia. Los antidepresivos tricíclicos deben usarse con precaución en
pacientes con enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio) y no se
deberán administrar en pacientes que muestren alargamiento del QT o problemas de conducción
(arritmias cardíacas, bloqueo A-V, etc.).
Duloxetina (IRSN) Inhibición selectiva de la recaptación de noradrenalina y serotonina. Comenzar
con 30 mg/día y se podrá ir subiendo hasta 60-120 mg/día en dos dosis.
Efectos secundarios: malestar, insomnio o somnolencia, cefalea, sensación de sequedad en la boca,
estreñimiento o mareos.
Venlafaxina y Desvenlafaxina (IRSN) Inhibición selectiva de la recaptación de noradrenalina y
serotonina.
Dosis inicial de 50 mg/24h, se puede ir subiendo de forma gradual (cada semana) hasta 200 mg/24h
(dosis máxima).
Efectos secundarios: los más frecuentes suelen ser leves (insomnio, ansiedad, apetito disminuido,
mareos, nerviosismo, midriasis, visión borrosa, hiperhidrosis, acúfenos, taquicardia, palpitaciones,
náuseas, sequedad de boca).
Anticonvulsivantes
Gabapentina. Se recomienda subida de dosis escalonada hasta una dosis inicial de 300 mg/8h.
Ejemplo:

Desayuno Almuerz Cena

o
3 días 0 0 300 mg
3 días 300 mg 0 300 mg
3 días 300 mg 300 mg 300 mg
La subida de dosis debe ser siempre escalonada. Dosis recomendada 600 mg/8h. Dosis máxima de
3600 mg/día.
Efectos secundarios: mareo, somnolencia, confusión, depresión respiratoria grave, leucopenia,
anorexia, aumento del apetito, trastornos de la visión, depresión, ansiedad, pensamientos suicidas,
hipertensión, náuseas, vómitos, sequedad de boca, estreñimiento, edema facial, rash, prurito,
púrpura, acné, artralgias, mialgias, fatiga, síndrome gripal.
Pregabalina. Se recomienda iniciar tratamiento paulatinamente hasta alcanzar una dosis de 75
mg/12h. Ejemplo:

Desayun Almuerz Cena

o o
3 días 25 mg 0 25 mg
3 días 50 mg 0 50 mg
3 días 75 mg 0 75 mg
Efectos secundarios: Mareos, somnolencia, confusión, visión borrosa, aumento del apetito, ataxia,
coordinación anormal, temblor, disartria, alteración de la memoria, alteración de la atención,
parestesia, hipoestesia, sedación, alteración del equilibrio, letargo, vómitos, náuseas,
estreñimiento, diarrea, calambres musculares, disfunción eréctil, sensación de embriaguez
Carbamazepina comenzando con 100-200 mg/día hasta 600-1200 mg/día/8h.
El Ácido Valproico es menos sedante pero tiene mayores efectos gastrointestinales, las dosis
recomendadas son 250-500 mg de inicio en tres tomas y subir hasta 100-1500 si es necesario.
Corticoides
Se tratan de Antiinflamatorio, antianorexígeno, euforizante, potencia la acción de analgésicos y
antieméticos.
 En cuanto a los Efecto Secundarios destacan la candidiasis oral, insomnio, gastrolesividad y la
Descompensación de la HTA y DM.
El más utilizado en CP es la Dexametasona (uso oral, sc, iv), debido a su Potencia, a que no tiene
actividad mineralocorticide (por tanto no hay retención hidrosalina), único que atraviesa barrera
hematoencefálica efecto antiedema cerebral, útil en caso de MTS óseas.
Los corticoides se utilizan en casos de:
- Dolor (HIC, compresión medular, ósea, hepatomegalia, linfedema).
- Disnea.
- Fiebre tumoral.
- Prurito y sudoración.
- Mejoría de astenia, anorexia y estado general.
- Obstrucción intestinal.
- Compresión medular, SVCS.
Benzodiacepinas: usados en la ansiedad asociada al dolor, espasmos musculares, agitación.
Lorazepan, alprazolam….
Bisfosfonatos: se usan en el dolor óseo y prevención de complicaciones en las metástasis óseas
Entre ellos: 1) Pamidronato: 90 mg endovenoso cada cuatro semanas; 2) Zoledronato: 4 mg cada
cuatro semanas.
Misceláneas: se incluyen: 1) Psicoestimulantes: mejoran los efectos analgésicos de los opioides o
disminuyen sus efectos sedantes si no es posible disminuir la dosis; 2) Relajantes musculares:
usados en el dolor músculo esquelético, espasmos musculares y en el dolor neuropático.
Cannabinoides En dolor oncológico existen algunos estudios en pacientes con neuropatía por
quimioterapia, y también en dolor refractario oncológico, con resultados positivos pero son de
pequeño tamaño muestral y con metodología no adecuada, careciendo por ello de evidencia y
utilizándose de forma compasiva.
7. TÉCNICAS ANALGÉSICAS INVASIVAS
Se utilizan en los casos de dolor difícil cuando se puede prever la ineficacia del tratamiento
farmacológico convencional o cuando los efectos secundarios son intolerables a pesar de una
analgesia adecuada.
Bloqueos neurolíticos: ganglio estrellado, simpático torácico, nervios esplácnicos/plexo celiaco,
ganglio hipogástrico, ganglio impar, nervios intercostales, neurolisis subaracnoidea
Analgesia intraaxial: epidural e intratecal
Bloqueos plexos/nervios: Plexo braquial, Plexo lumbar
Otras técnicas: Bloqueo plano transverso del abdomen (TAP), Estimulación médula espinal (EME)
Uno de los factores que más van a influir en la elección de la técnica intervencionista es la
esperanza de vida del paciente. Algunas técnicas pueden proporcionar analgesia desde varios días a
varias semanas. Otros, como los bloqueos neurolíticos, pueden proporcionar analgesia durante
varios meses, mientras que algunos como los dispositivos implantables de liberación de fármacos
intratecales, pueden proporcionar alivio del dolor durante varios años.
TERAPIA INTRATECAL Se realiza mediante la infiltración de fármacos a nivel intrarraquídeo
empleando una bomba infusora conectada a un catéter. Los tratamientos utilizados son los
opioides, anestésicos locales, agonistas α-2 o ziconotide. El bloqueo de la transmisión nociceptiva a
este nivel produce un alivio considerable del dolor en pacientes refractarios a otros tratamientos,
estando limitado su uso por el riesgo de complicaciones mayores que restringen su implantación a
centros con experiencia y capacidad de seguimiento de los pacientes. Las opciones varían desde la
colocación de catéteres que permiten la administración de fármacos desde un sistema de perfusión
externo hasta la utilización de dispositivos totalmente implantables en los que la bomba de infusión
se inserta quirúrgicamente a nivel de la pared abdominal o en región supraglútea. La implantación
de estos dispositivos ha demostrado no sólo ser efectiva en el control del dolor y la disminución de
los efectos secundarios del tratamiento analgésico, sino que además se ha asociado a un aumento
de la supervivencia a los 6 meses en comparación con aquellos pacientes que reciben únicamente
tratamiento médico.
TÉCNICAS NEUROABLATIVAS Intentan lograr una modificación en la transmisión nerviosa del
estímulo doloroso a diferentes niveles mediante la infiltración de alcohol o fenol o la lesión térmica
por radiofrecuencia. Es preciso utilizar técnicas de imagen (TAC, RNM o fluoroscopia según la vía de
abordaje) para garantizar la correcta localización y evitar lesionar estructuras adyacentes.
Algunas de ellas son: Ablación del plexo celiaco : Útil en dolor abdominal de origen visceral
localizado a nivel supraumbilical. Ofrece control del dolor de bueno a excelente en el 89% de los
pacientes en las 2 primeras semanas tras su realización, manteniéndose su efecto analgésico en el
90% de los pacientes que continúan con vida 3 meses después de la misma. Las complicaciones más
habituales son la hipotensión, la diarrea o la lumbalgia, y, en menor medida, las alteraciones
neurológicas, incluyendo la paraplejia. (Cáncer de Páncreas)
Bloqueo del plexo hipogástrico superior: Recoge la sensibilidad de órganos urogenitales, colon
descendente y recto, siendo útil su bloqueo en caso de dolor asociado a patología neoplásica en
región pélvica. Mantienen sus efectos a los 3 , asociándose a una disminución en el consumo de
opioides.
Bloqueo o neurolisis del ganglio estrellado: Puede ser utilizado para el dolor en la cabeza o del
brazo si existe un componente autónomo, pudiéndose realizar inyecciones únicas o repetidas.
Indicaciones para pacientes con cáncer incluyen dolor de miembro fantasma, dolor neuropático de
la extremidad superior y el torso (generalmente de mama, torácica y cabeza/cuello), dolor
postherpético, dolor postradiológico, postquirúrgico neuralgia facial atípica, dolor postmastectomía
y sofocos
Simpatectomía lumbar: Indicada en dolor visceral ocasionado por tumores infraumbilicales. Se
realiza un bloqueo de las cadenas ganglionares simpáticas lumbares con alcohol o fenol o mediante
termocoagulación por radiofrecuencia. Puede presentarse hipotensión tras su realización que
habitualmente responde a fluidoterapia. Entre sus Las técnicas de analgesia regional, como los
opioides neuroaxiales y la administración de anestésicos locales, generalmente, se consideran en
primer lugar porque no ponen en peligro la integridad neurológica.
Los procedimientos ablativos o neurodestructivos, que tienen una estrecha relación riesgo-
beneficio, deben aplazarse en el tiempo mientras que el alivio del dolor se logra con modalidades
no ablativas.
DESACTIVACIÓN DE PUNTOS GATILLO Resulta común el desarrollo de patología musculoesquelética
en pacientes oncológicos con aparición de áreas de contracción dolorosa y limitación funcional
asociada (los denominados puntos “trigger”). Su desactivación mediante la
infiltración de anestésico local o punción con aguja seca puede proporcionar un control analgésico
adecuado, debiendo valorarse la administración de toxina botulínica en aquellos casos en los que
no se logra un efecto sostenido en el tiempo.
Vertebroplastia/Cifoplastia La vertebroplastia consiste en la inyección en el cuerpo vertebral de
una sustancia expandible que solidifica posteriormente aportando rigidez al cuerpo vertebral. En el
caso de cifoplastia, el procedimiento incluye primero la inserción de un balón para hacer un espacio
que posteriormente se rellena con cemento. Ambas técnicas precisan que no exista daño
neurológico y que la cara posterior del cuerpo vertebral esté intacta para evitar la salida del
cemento al canal medular.
La vertebroplastia y la cifoplastia son útiles en pacientes con metástasis vertebrales, únicas o no
muy numerosas.
Bloqueos por radiofrecuencia. Con la lesión por radiofrecuencia se trata de interrumpir totalmente
la lesión sensorial. La punta de electrodo debe ser colocada lo más cerca posible del punto diana. Se
utiliza el ganglio de la raíz dorsal en el segmento metamérico del dolor.
Indicaciones: tumores de cara y cuello con afectación del trigémino o glosofaríngeo.
Técnicas de neuromodulación. La estimulación de cordones posteriores mediante electrodos
epidurales, tiene un uso muy limitado en pacientes tumorales, especialmente cuando la expectativa
vital es corta.
Indicaciones: Alivio de neuropatías postquimioterapia, Dolor neuropático, Lesiones del plexo
braquial o lumbosacro.

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Clasificación tipos de dolor

DURACIÓN DOLOR AGUDO (DA):

Duraciónlimitada(duración por lo general es inferior a un mes, aunque
puede llegar a tres meses). Tieneun sentidoo finalidadprotectora, señal
de alarma que remite o desaparece cuando cesa la causa o lesión.
DOLOR CRÓNICO (DC):
El que se prolonga al menos durante tres meses (IASP). Se pierde el papel
protector pasando de ser un síntoma aislado más o menos complejo a
transformarse en una entidad con un impacto negativo a distintos
niveles: orgánico, funcional, emocional, laboral, familiar social y
económico.
DOLOR IRRUPTIVO: es un subtipo especial de dolor. Exacerbaciones
transitorias
en forma de crisis de elevada intensidad, instauración rápida y corta
duración; se produce sobre el dolor crónico.
PRONÓSTICO VITAL DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO (DCNO):
DEL PACIENTE No atenta contra la vida del enfermo.
DOLOR CRÓNICO ONCOLÓGICO (DCO):
Afecta al pronóstico vital del paciente.
CURSO DEL DOLOR DOLOR CONTINUO:
Es un dolor persistente a lo largo del día y no desaparece. A su vez el
dolor continuo puede ser:
• Dolor continuo controlado
Dolor continuo no controlado (DNC): aquel dolor crónico que en su curso
nos obliga a modificar y/o intensificar el tratamiento, debido a su
intensidad, discapacidad y alteración de la calidad de vida del paciente.
Dimensión cualitativa,nosolotemporal. Tipos:
Dolor no controlado persistente con pocas fluctuaciones de intensidad
en el tiempo.
Dolor irruptivo: se considera como una exacerbación transitoria de dolor,
que puede manifestarse de forma espontánea o asociado a un
desencadenante, en pacientes con un dolor crónico estabilizado y
controlado con el tratamiento prescrito.
Las características para considerarlo como dolor irruptivo deben ser:
- Inicio rápido en forma de picos de 3 a 5 minutos
- Intensidad de moderado a intenso
- Duración entre un minuto y cuatro horas (duración media 30 minutos)
- Frecuencia de 1 a 4 episodios al día
- Se asocia a importantes repercusiones psicológicas, deterioro
funcional del paciente y preocupación de los cuidadores.
Existen dos tipos de dolor irruptivo:
- Incidental: relacionado con alguna actividad (voluntario,
involuntario tras realización un procedimiento instrumental al paciente.
- Espontáneo: aparece sin estar relacionado con actividad alguna ni
causa establecida.
ETIOPATOGENIA DOLOR NOCICEPTIVO:
Desencadenado por la acción de un estímulo doloroso sobre los
receptores nociceptivos. Según donde se origine:
Somático:dolorsuperficial(dolorcutáneo,mucoso),odolorprofundo(múscul
os,
ligamentos, tendones, huesos, articulaciones, vasos sanguíneos).
Visceral: origen en las vísceras u órganos internos, de difícil localización,
suele
asociarse a cortejo neurovegetativo por participación del sistema
nervioso autónomo.
DOLOR NEUROPÁTICO (DN):
Dolor iniciado o causado por una lesión o disfunción primaria que afecte
tanto al sistema nervioso periférico (SNP) como central (SNC) o al sistema
simpático (SNS). Dolor neuropático localizado: es un subtipo de dolor
neuropático que se
caracteriza por una área de máximo dolor consistente y circunscrita”
DOLOR MIXTO:
Presenta simultáneamente un componente neuropático y un
componente
nociceptivo. Aparece en un número elevado de pacientes y requiere un
planteamiento específico que contemple ambos componentes.
INTENSIDAD LEVE:
(EVA <4, escala de expresión facial <=3, escala numérica <40).
MODERADO:
(EVA de 4-6, escala de expresión facial=4, escala numérica entre 41-69).
SEVERO:
(EVA >6, escala de expresión facial entre 5-6, escala numérica >70).
Tratamiento dolor neuropático

Identificación de Dolor Neuropático Periférico

INICIAR EN MONOTERAPIA CON FÁRMACOS DE PRIMERA LÍNEA
ANTIEPILÉPTICOS (FAES): Fármacos tópicos: CAPSAICINA
Gabapentina o Pregabalina PARCHE 8%
Antidepresivos: ANTIDEPRESIVO TRICÍCLICO (ADT): LIDOCAÍNA TÓPICA 5%
Amitriptilina, Nortriptilina (neuralgia postherpética)
Alternativo DUALES:Duloxetina(1º)oVenlafaxina(2º)

RESPUESTA PARCIAL
INEFICAZ O MAL TOLERADO
(Reducción intensidad del dolor
basal<30%)
Cambiar antidepresivo por FAES
Asociar antidepresivo + FAES
Cambiar FAES por antidepresivo

RESPUESTA PARCIAL
INEFICAZ O MAL TOLERADO
(Reducción intensidad del dolor
basal<30%)
ASOCIAR O PLANTEAR FÁRMACOS DE SEGUNDA LÍNEA
Cambiar a Tramadol u OPIOIDES MAYORES Asociar Tramadol u OPIOIDES MAYORES
(oxicodona, morfina, tapentadol) (oxicodona, morfina, tapentadol)

RESPUESTA PARCIAL
INEFICAZ O MAL TOLERADO
(Reducción intensidad del dolor basal<30%)
Combinar fármacos con diferentes mecanismos de acción. Dolor de difícil manejo.

DERIVAR A CLÍNICA DEL DOLOR

TÉCNICAS INVASIVAS
Modificado de: La atención al paciente con dolor crónico no oncológico (DCNO) en Atención
Primaria/ documento de consenso