en su compleja composición (Fig. 1).

Consta de
La sangre: Composición y células o elementos formes y de una fase fluida,
funciones; eritrocateresis llamada plasma.
Los elementos formes comprenden
trombocitos, leucocitos y eritrocitos. Los
primeros, también llamados plaquetas, cumplen
Dr. Fernando D. Saraví un papel fundamental en la hemostasia
(prevención y detención de las hemorragias). Los
En el adulto el volumen total de sangre o leucocitos o glóbulos blancos son parte del
volemia comprende 8 % de la masa corporal sistema inmunológico. Aunque sus funciones son
(rango, 7 y 9 % , ó aprox. 70 a 80 mL/kg de muy importantes, las plaquetas y los leucocitos
peso), es decir 4 a 5 L en la mujer no embarazada constituyen una fracción muy pequeña de cada
y 5 a 6 L en el varón.. El pH de la sangre es de volumen de sangre.
7.40 (rango 7.35 a 7.45). La densidad de la Las concentraciones de elementos formes
sangre es en término medio 1.055 g/cm3 (rango se expresan en unidades por microlitro o mm3 (1
1.045 a 1.065 g/cm3) y su viscosidad normal es μL = 1 mm3). Las células más abundantes son
de 4 cP (rango 3.5 a 5.5 cP) con una tasa de corte con mucho los eritrocitos o glóbulos rojos (4 a 6
de 100 s-1 o mayor (véase más abajo). milllones por μL). Su principal función es el
La sangre cumple múltiples funciones, transporte de oxígeno y dióxido de carbono, para
entre las que merecen citarse las siguientes: lo cual contienen una elevada concentración de
hemoglobina. La fracción porcentual de cada
1) Transporte de gases: Oxígeno desde los volumen de sangre ocupado por los eritrocitos se
pulmones hacia los tejidos y dióxido de denomina hematocrito. Por ejemplo, un
carbono desde los tejidos hacia los pulmones. hematocrito de 40 % significa que hay 400 mL de
2) Transporte de nutrientes desde el tracto glóbulos rojos por cada 1000 mL de sangre.
digestivo hacia el hígado y otros tejidos, e El plasma tiene una concentración de
intercambio de nutrientes entre diversos proteínas de 70 g/L (rango 60 a 80 g/L) y aprox.
tejidos. 2 g/L de diversos solutos de bajo peso molecular,
3) Transporte de señales hormonales desde las llamados colectivamente cristaloides, que
glándulas endocrinas hacia sus órganos incluyen cationes y aniones inorgánicos, glucosa,
blanco. urea, y otras moléculas.
4) Transporte de sustancias de desecho hacia La composición de cristaloides en el plasma
los órganos de eliminación (riñón, hígado). es similar a la del líquido intersticial, debido a
5) Transporte de calor y regulación de la que estas moléculas atraviesan libremente el
temperatura endotelio de la mayoría de los capilares. Por el
6) Metabolismo de hormonas y diversas contrario, la transferencia de proteínas
sustancias biológicas plasmáticas es limitada por el endotelio (excepto
7) Regulación del equilibrio ácido básico en los sinusoides hepáticos, esplénicos y de la
8) Regulación del equilibrio hidrosalino médula ósea).
9) Defensa contra microorganismos
PROTEÍNAS PLASMÁTICAS
Las funciones múltiples de la sangre se reflejan
Las principales proteínas
plasmáticas son la albúmina, las
globulinas y el fibrinógeno. La
concentración plasmática de
fibrinógeno es de 200 a 400
mg/dL. Cuando la sangre
coagula, se consume fibrinógeno
y algunas proteínas que son
factores de coagulación (ver
HEMOSTASIA). La fase líquida
restante luego de la coagulación
se llama suero sanguíneo. A pH
básico, las proteínas del suero son
polianiones que migran en un
 2 La sangre
Dr. Fernando D. Saraví
y la proteína C reactiva. Esta última participa en
la regulación de la coagulación y en mecanismos
inmunitarios. Es la principal de las llamadas
proteínas de fase aguda, cuya concentración
aumenta enormemente (hasta 1000 veces) en
estados inflamatorios por mayor producción
hepática.
La fracción β-globulina contiene
fibronectina, transferrina (transporta Fe2+),
transcobalamina (transporta vitamina B12),
componentes del complemento (ver INMUNIDAD
INESPECÍFICA) y lipoproteínas fundamentales
para el transporte de lípidos entre el hígado y los
tejidos.
Las inmunoglobulinas que componen la
fracción γ-globulina son sintetizadas por células
plasmáticas y corresponden principalmente a
tipos G, M y A, que se describirán con el
SISTEMA INMUNE.
El proteinograma revela alteraciones
cuantitativas en las fracciones normales, como
por ej. hipoalbuminemia en la desnutrición, el
síndrome nefrótico y la insuficiencia hepática o
campo eléctrico en proporción directa a su carga hipergamaglobulinemia en infecciones y
eléctrica e inversa a su masa. Esto permite enfermedades autoinmunes. También detecta
separar las diversas fracciones mediante proteínas anormales (paraproteinemia), en
electroforesis (Fig. 2). enfermedades como mieloma múltiple y
La albúmina no contiene residuos de macroglobulinemia de Waldeström.
carbohidratos, pero el resto de las proteínas
plasmáticas son casi todas glicoproteínas. Con EL HEMOGRAMA
excepción de las γ−globulinas, las proteínas
plasmáticas se sintetizan en el hígado (aunque El hemograma es una descripción cuantitativa y
pequeñas cantidades de ciertas proteínas cualitativa de las células sanguíneas. Actualmente
provienen de otros orígenes, como por ej. el se realiza mediante analizadores automáticos
endotelio). que en general brindan resultados más confiables
La albúmina es una proteína globular de y precisos que el examen manual. No obstante, en
69 kDa que constituye 60 % de la masa de casos particulares se necesita el examen manual
proteínas plasmáticas (3.5 a 5.5 g/dL). La mitad de un frotis (Fig. 3) por un hematólogo para
de la proteína secretada por el hígado es albúmina establecer un diagnóstico (por ejemplo, detectar
(12 g/día). Su vida media en el plasma es de 20 h. poiquilocitosis, alteraciones en la forma de los
La albúmina es responsable por 75 a 80 % de la
presión coloidoosmótica del plasma. Además
contribuye al transporte de diversas sustancias en
el plasma, como calcio, ácidos grasos libres y
bilirrubina. Muchos fármacos, como aspirina y
penicilina, también circulan unidos a la albúmina.
La fracción α1-globulina es aprox. 3 %
del total. Incluye entre otras proteínas la α1-
glicoproteína ácida, la α1-antitripsina y la α1-
fetoproteína (la cual normalmente no supera 2
mg/dL). La fracción α2-globulina (aprox. 10 %
del total) abarca la α2-macroglobulina, la
ceruloplasmina (transporte de Cu2+), la
haptoglobina (que se liga a la hemoglobina libre
en plasma e impide que se pierda por orina), la
α2-antitrombina (regulación de la coagulación)
 3 La sangre
Dr. Fernando D. Saraví
glóbulos rojos o anisocitosis, disparidad en su
diámetro o volumen). El hemograma brinda Tabla 1: Valores normales para las
información sobre eritrocitos, leucocitos y variables eritrocíticas en el varón adulto
plaquetas. y la mujer adulta no embarazada.
Variable Varón Mujer
6 3
Serie roja Eritrocitos (10 /mm ) 4.7- 6.1 4.2 - 5.4
Los datos cuantitativos son el recuento de Hematocrito (%) 42 – 52 34 – 47
eritrocitos (millones por microlitro; 1 μL = 1 Hemoglobina (g/dL) 14 – 18 12 – 16
mm3), el hematocrito (%), la concentración de MCV (fL) 80 - 95
hemoglobina (g/dL de sangre). Los valores MCH (pg) 27 – 31
normales se indican en la Tabla 1. En la MCHC (g/dL) 32 – 36
embarazada se admiten cifras menores que las RCDW (%) 11 – 14.5
indicadas. Reticulocitos (%) 1-2
Los llamados índices hematimétricos se
calculan a partir de los datos anteriores y son: menos útil pues este recuento es poco exacto, con
un error de ± 20 %.
1. Volumen corpuscular medio (MCV): El recuento de reticulocitos no forma parte
Volumen promedio de los eritrocitos en del hemograma estándar pero es indispensable
femtolitros (1 fL = 10-15 L). Se calcula como para el estudio de la anemia. Los reticulocitos son
hematocrito x 10 dividido millones de glóbulos rojos jóvenes que aún conservan restos
eritrocitos por mm3. Por ej., si el hematocrito de ARN extranuclear de sus precursores,
es 45 % y hay 5 M/μL, MCV = 450/5 = 90 evidenciable en un frotis teñido con azul de
fL. Rango normal: 80 a 95 fL. metileno. Normalmente son 1 a 2 % de los
2. Hemoglobina corpuscular media (MCH): glóbulos rojos de la sangre periférica.
Cantidad promedio de hemoglobina en cada La anemia reconoce numerosas causas, pero
eritrocito en picogramos (1 pg = 10-12 g). Se en definitiva se produce por dos causas
calcula como el cociente entre la principales: insuficiente producción o excesiva
concentración de hemoglobina en pérdida de eritrocitos. La producción
gramos/litro y el número de eritrocitos en insuficiente puede deberse a defecto en la
millones/mm3. Por ej., si hay 15 g/dL y 5 proliferación (Por ej., anemia aplástica) o en la
millones/mm3, MCH = 150/5 = 30 maduración de los precursores de eritrocitos (por
pg/eritrocito. Rango normal: 27 a 31 pg. ej., déficit de hierro o de folato). En las fallas de
3. Concentración de hemoglobina producción los reticulocitos permanecen bajos
corpuscular media (MCHC): Es la (típicamente < 2 %). Estas anemias se denominan
concentración promedio de hemoglobina en no regenerativas.
gramos por dL de eritrocitos. Se calcula La pérdida excesiva puede deberse a
dividiendo la hemoglobina en g/dL y el destrucción acelerada (hemólisis) o hemorragia.
hematocrito como fracción. Para el ejemplo En las anemias por pérdida excesiva, también
antes dado, MCHC = 15/ 0.45 = 33.3 g/dL. llamadas regenerativas, la médula ósea
Rango normal: 32 a 36 g/dL. responde produciendo más eritrocitos, y la
4. Amplitud de distribución del volumen fracción de reticulocitos corregida es > 2.5 %.
eritrocitario (RCDW): Es una medida de la La corrección es necesaria porque un
dispersión en el tamaño de los eritrocitos. Su porcentaje “normal” de reticulocitos en un sujeto
aumento se llama anisocitosis. El rango anémico indica una concentración absoluta baja
normal es de 11 a 15 %. de eritrocitos. Por ej., 1 % de 5 000 000
eritrocitos/mm3 = 50 000 reticulocitos/mm3; pero
La anemia es una condición muy común, en 1 % de 3 000 000 eritrocitos/mm3 (anemia)
la cual hay anormalidades en los eritrocitos o sus corresponde a sólo 30 000 reticulocitos/mm3.
precursores. La anemia obedece a numerosas El recuento en porcentaje debe corregirse por
causas congénitas o adquiridas. Se define como el cociente entre la concentración de
una reducción en la masa de eritrocitos hemoglobina del paciente anémico y la media
circulantes. En la práctica se diagnostica por una normal, o entre el hematocrito del paciente y el
concentración de hemoglobina menor de 12 g/dL hematocrito medio normal.
o un hematocrito menor de 36 % en la mujer, o Por ejemplo, cuando la concentración de
respectivamente < 14 g/dL o < 41 % en el varón. hemoglobina es 9 g/dL y el hematocrito 27 %, los
El número de eritrocitos/mm3 es un criterio factores de corrección son 9/15 y 27/45
respectivamente. Un recuento no corregido de 4
 4 La sangre
Dr. Fernando D. Saraví
concentración normal es baja, esto puede ser
Tabla 2: Valores normales de la serie difícil de demostrar.
blanca en el varón adulto y la mujer adulta
no embarazada. Plaquetas
Variable Varón Mujer En el hemograma se describe su apariencia y su
Leucocitos 5 - 10 4.5 - 11 concentración. Normalmente hay entre 150 000 y
(103/mm3) 400 000 trombocitos/μL. Este rango es válido
Neutrófilos 55 – 70 % para niños y adultos. El exceso de plaquetas
Neutróf. en cayado 0–3% (trombocitosis) puede ser primario por
Linfocitos 20 – 40 % enfermedad de la médula ósea, pero con mayor
Monocitos 2–8% frecuencia es secundario a hemorragia, infección,
Eosinófilos 1–4% quemaduras, tumores o inflamación crónica. La
Basófilos 0.5 – 1 % trombocitopenia puede también ser primaria por
falla de la médula ósea o una enfermedad propia
% en un paciente con 9 g/dL corresponde a un de las plaquetas (púrpura trombocitopénica), o ser
valor corregido de 4 . 9/15 = 2.4 % (si aparecen secundaria a enfermedades como coagulación
precursores eritroides inmaduros en sangre intravascular diseminada, hiperesplenismo,
periférica se requiere una segunda corrección, infección por HIV, síndrome urémico-hemolítico.
típicamente dividiendo por dos el resultado de la
primera corrección). ERITROSEDIMENTACIÓN
Serie blanca Los eritrocitos son más densos que el plasma. Si
Los datos cuantitativos son el recuento de se impide la coagulación de la sangre y se la deja
leucocitos y la proporción de cada uno de los en reposo en un tubo, los eritrocitos decantan y
principales tipos de leucocitos (Tabla 2). dejan una capa de plasma sobrenadante. Este
Normalmente la concentración de leucocitos es fenómeno es más intenso cuando aumenta la
mayor en la mujer que en el varón, y esta concentración plasmática de fibrinógeno, proteína
diferencia se acentúa durante el embarazo. En los C o inmunoglobulinas. Esto se debe a que estas
niños normales es mayor el porcentaje de proteínas facilitan la asociación de los eritrocitos
linfocitos que de neutrófilos. en “pilas de monedas” al reducir la repulsión
Un exceso de glóbulos blancos se llama electrostática entre sus membranas. Los
leucocitosis y se encuentra, por ej., en eritrocitos agregados decantan más rápidamente.
infecciones, grandes quemaduras y leucemias. El El espesor de la capa de plasma formada al cabo
déficit se denomina leucopenia y se asocia con de 1 h de dejar la sangre en reposo en un tubo
depresión primaria de la médula ósea, vasculitis especial milimetrado, llamado de Westergren, se
generalizadas, quimioterapia y reacciones a denomina incorrectamente (aunque está
fármacos. El recuento diferencial también brinda consagrado por el uso) “velocidad de
información importante. Por ejemplo, la sedimentación globular” (VSG); Tabla 3.
neutrofilia (exceso de neutrófilos) es típica de las La medición válida de la VSG exige una
infecciones bacterianas, mientras que la serie de precauciones técnicas. Por ej., si el tubo
neutropenia puede deberse a quimioterapia y a no se encuentra perfectamente vertical la VSG
ciertos fármacos. En el recuento diferencial, los medida es mayor que la real. Además, la VSG es
neutrófilos con núcleo en cayado representan mayor cuando existe anemia y puede ser normal
formas jóvenes y su exceso, llamado desviación en la policitemia y la hipofibrinogenemia.
a la izquierda, se toma como indicativo de La VSG contribuye decisivamente al
infección aguda. No obstante, excepto en la
sepsis del neonato, el valor de una desviación a la Tabla 3: Valores normales de
izquierda está muy cuestionado. Un exceso de eritrosedimentación
linfocitos (linfocitosis) se observa en hepatitis (www.nlm.nih.gov)
viral y mononucleosis infecciosa. Por el Edad y sexo VSG (mm en
contrario, se encuentra linfopenia en la infección 1a h)
por HIV y luego de la radioterapia. El exceso de Neonatos 0a2
monocitos (monocitosis) puede observarse en la Hasta 13 años 3 a 13
tuberculosis, y el exceso de eosinófilos Varones < 50 años < 15
(eosinofilia) en enfermedades parasitarias y Varones > 50 años < 20
alérgicas. Los basófilos circulantes disminuyen Mujeres < 50 años < 20
en una reacción alérgica aguda, pero como su Varones > 50 años < 30
 5 La sangre
Dr. Fernando D. Saraví
diagnóstico de unas pocas enfermedades, como El estrés mecánico es bien tolerado
arteritis de células gigantes, tiroiditis subaguda y debido a la deformabilidad de la membrana
polimialgia reumática, cuando una VSG muy alta eritrocítica y a un esqueleto de membrana flexible
se acompaña de las manifestaciones clínicas pero resiliente (ver REOLOGÍA DE LA SANGRE).
pertinentes. También se mide en forma seriada El estrés químico es contrarrestado por
para seguir la evolución de una enfermedad. Por un conjunto de enzimas antioxidantes: catalasa,
ej., en la tuberculosis y en la artritis reumatoidea superóxido dismutasa, NADH-metahemoglobina
la VSG se reduce progresivamente cuando hay reductasa, glutatión peroxidasa y glutatión
respuesta al tratamiento. reductasa.
Además, la VSG es una prueba de rutina A pesar de las citadas defensas, los
que a veces alerta sobre una enfermedad no eritrocitos terminan sufriendo las consecuencias
sospechada y la necesidad de estudios de las agresiones citadas, y deben ser removidos
adicionales. Valores muy altos de VSG (a veces > de la circulación. Debe notarse que normalmente
100 mm) pueden observarse en pacientes, aún los glóbulos rojos envejecidos no se fragmentan,
asintomáticos, con infecciones, tumores o sino que son activamente fagocitados por el
enfermedades autoinimunes. sistema retículo-endotelial (ver SISTEMA
INMUNE).
ERITROCATERESIS Los eritrocitos viejos tienen menor
volumen que los jóvenes. Contienen menos agua
La eritrocateresis es el conjunto de procesos y hemoglobina, se reduce su dotación de enzimas
mediante los cuales se depuran (eliminan de la antioxidantes y su metabolismo energético
circulación) los eritrocitos viejos o anormales. (exclusivamente glucolítico). Su superficie de
Los eritrocitos normales subsisten en la membrana se reduce en hasta 20 %. Todo esto los
circulación por 120 días (rango 116 a 124 días). torna frágiles pero no explica su remoción de la
Durante ese período recorren el aparato sangre, ya que, como se dijo, los eritrocitos viejos
circulatorio aprox. 1.7 x 105 veces, con un normales no se fragmentan en la circulación, sino
recorrido total de 200 km. que son fagocitados íntegros.
En sus 4 meses de vida están Los glóbulos rojos envejecidos son
constantemente sujetos a estrés físico y fagocitados por macrófagos de la médula ósea,
bioquímico. Los glóbulos rojos sufren reiterados del hígado y, sobre todo, del bazo. En este
ciclos de deformación reversible en su paso por órgano, los eritrocitos que llegan a la pulpa roja
los capilares, flujo turbulento y altas tasas de deben atravesar la pared de los senos venosos
corte en las grandes arterias, y un medio deslizándose entre células endoteliales, para lo
hipertónico en la médula renal. cual deben deformarse (Fig. 4). Los macrófagos
Los reiterados ciclos de oxigenación en de la pulpa roja fagocitan los glóbulos rojos más
los capilares pulmonares y desoxigenación en los viejos y rígidos. No obstante, la fagocitosis de
capilares sistémicos suponen un estrés químico. los eritrocitos viejos no resulta de un simple
La unión del O2 a la hemoglobina se realiza problema mecánico, sino que es un fenómeno
mediante un enlace coordinado en el cual el O2 y inmune, mediado por interacciones específicas
el Fe2+ del grupo hemo comparten con los macrófagos (ver SISTEMA INMUNE). La
transitoriamente un electrón. El electrón
debe permanecer con el Fe2+ al
desoxigenarse la hemoglobina. No
obstante, a veces es retenido por el O2,
lo que origina un anión superóxido y
deja el hierro oxidado (Fe3+), lo cual
transforma a la hemoglobina en
metahemoglobina.
Cada día aprox. 1 % de la
hemoglobina (en fumadores hasta 3 %)
forma metahemoglobina. Esta última
puede formar derivados llamados
hemicromos, que generan especies
reactivas del oxígeno y causan daño a la
membrana y a macromoléculas.
 6 La sangre
Dr. Fernando D. Saraví
especificidad es proporcionada por al menos dos principalmente unida a la albúmina, en equilibrio
mecanismos (Fig. 5). con una pequeña fracción de bilirrubina libre. La
En la membrana de los glóbulos rojos bilirrubina es incorporada a los hepatocitos por
viejos aumenta la concentración de la tres mecanismos: 1) La bilitranslocasa, una
fosfatidilserina, que puede ser reconocida por proteína de 37 kDa que incorpora bilirrubina
receptores tipo Toll presentes en los aniónica electrogénicamente; 2) un mecanismo de
macrófagos. Más importante parece ser la transporte electroneutro aún no dilucidado y 3)
expresión de un antígeno de membrana que no una proteína de transporte de aniones orgánicos
está presente en los eritrocitos jóvenes. Se cree (OATP-1) que intercambia bilirrubina aniónica
que este antígeno se debe a la degradación o por Cl-.
polimerización de la proteína banda 3 En el retículo endoplásmico del
(capnoforina) que es muy abundante en la hepatocito, las uridina difosfato glucuronil
membrana eritrocítica. El antígeno se liga a una transferasas (UGT) de la familia 1 (hay 4
inmunoglobulina G normalmente presente en el familias) conjugan la bilirrubina con una o dos
plasma. Se discute si esta unión activa o no al moléculas de glucuronato, lo cual aumenta su
complemento, pero en todo caso la solubilidad. La bilirrubina conjugada es
inmunoglobulina fijada a la membrana transferida luego a la bilis mediante el
eritrocítica se une a receptores FcγR de los transportador canalicular de aniones órgánicos
macrófagos, lo cual inicia la fagocitosis. multiespecífico (cMOAT), también llamado
MRP2. El proceso es electrogénico y requiere
METABOLISMO DEL GRUPO HEMO ATP.
En el íleon, la bilirrubina es librada del
Se produce aprox. 50 mg de grupo hemo por día. glucuronato por bacterias de la flora intestinal y
El hemo se sintetiza a partir de glicina y reducida a urobilinógeno (incoloro), la mitad del
succinilCoA que, en la mitocondria, forman cual se absorbe en el intestino. Parte del
ácido δ-aminolevulínico (ALA) por acción de la urobilinógeno absorbido es recaptado por el
ALA sintasa (paso limitante de la síntesis de hígado y excretado en la bilis. El resto se elimina
hemo). El ALA se transfiere al citosol, donde por por orina, donde se oxida a urobilina, pigmento
varios pasos enzimáticos se condensa en un que le da a la orina su color amarillo.El
núcleo tetrapirrólico y forma protoporfirinógeno urobilinógeno que permanece en el intestino es
IX, que retorna a la mitocondria. Allí se forma oxidado a estercobilina, que es el principal
protoporfirina IX, que incorpora Fe2+ por acción pigmento fecal.
de una ferroquelatasa, generando el hemo. En los
precursores de los eritrocitos, el hemo es luego Ictericia
ligado a las cadenas de globina para formar Cerca de 80 % de la bilirrubina generada en el
hemoglobina. organismo proviene de la eritrocateresis. El resto
Cuando los eritrocitos son fagocitados y viene 1) del metabolismo de hemoproteínas
lisados dentro de los macrófagos, la globina y el (principalmente hepáticas) como citocromo P450;
hemo se separan (Fig. 6). La porción globina 2) la destrucción en la médula ósea de
sufre proteólisis y los aminoácidos resultantes se eritroblastos (eritropoyesis ineficaz) y 3) la
incorporan al pool plasmático. El hemo es producción en el intestino a partir del hemo
atacado por la enzima hemo oxigenasa, que abre presente en la dieta. La concentración plasmática
el anillo tetrapirrólico
formando biliverdina,
libera el hierro (como
Fe3+) y forma monóxido
de carbono como
subproducto. La
biliverdina (verde) se
transforma en
bilirrubina (anaranjada)
por acción de una
reductasa.

La bilirrubina es
liberada a la sangre, en
la cual circula
 7 La sangre
Dr. Fernando D. Saraví

de bilirrubina total no debe superar 1 mg/dL, y la (“directa”). Como la bilirrubina no llega al

de bilirrubina conjugada es de 0.4 mg/dL o intestino, no se produce estercobilina y las heces
menor. El exceso de producción o el déficit en la se tornan claras (como arcilla). Además, la
eliminación de la bilirrubina aumenta su bilirrubina conjugada es más hidrosoluble y se
concentración plasmática, que cuando supera 2 ó elimina por la orina, dándole un color oscuro
3 mg/dL causa una coloración amarilla de la piel, (como “té cargado” o Coca-Cola). Estos cambios
las mucosas y la conjuntiva (lugar donde se de coloración de heces y orina se llaman,
observa mejor) llamada ictericia. respectivamente, acolia y coluria.
En la ictericia por exceso de degradación
del hemo (Por ej., hemólisis), predomina en RECAMBIO DE HIERRO
plasma la bilirrubina no conjugada (“indirecta”).
El recién nacido con frecuencia desarrolla una Biológicamente, el hierro es un oligoelemento
ictericia benigna, leve y transitoria de este tipo, indispensable. El humano adulto posee de 40 a 50
porque por una parte tiene un mayor catabolismo mg de hierro por kg de peso. Se distingue una
del hemo y por otra su sistema de conjugación fracción de hierro esencial que forma parte de
hepático es inmaduro (el feto transfiere la proteínas fisiológicamente importantes, y otra
bilirrubina por la placenta hacia la sangre fracción de depósito. Aproximadamente la mitad
materna). Por otra parte, la bilirrubina no del total de hierro está en la hemoglobina. Cada
conjugada aumenta mucho cuando el neonato mL de glóbulos rojos contiene 1.1 mg de hierro
sufre hemólisis importante (eritroblastosis fetal) (0.5 mg/mL de sangre con un hematocrito de 45
o tiene un defecto congénito en la conjugación %). De 300 a 400 mg se encuentra en otras
(déficit de UGT). Por la falta de madurez de la hemoproteínas, como la mioglobina del músculo
barrera hematoencefálica y la liposolubilidad de esquelético y los citocromos P450 del hígado.
la bilirrubina no conjugada, ésta se acumula en el Entre 8 y 20 % del hierro total se
cerebro y puede causar una encefalopatía encuentra en depósitos titulares (300 a 1000 mg).
irreversible llamada kernicterus. Se almacena normalmente como ferritina, que
La ictericia causada por lesión del está compuesta por la apoferritina, una proteína
hepatocito u obstrucción de la vía biliar se debe a de 450 kDa que forma un caparazón, en el
aumento plasmático de la bilirrubina conjugada interior del cual se encuentra el hierro como un
 8 La sangre
Dr. Fernando D. Saraví

fosfato de óxido férrico hidratado. En

condiciones anormales de exceso de hierro, el
metal puede hallarse como hemosiderina Recambio diario de hierro
(probablemente una forma degradada de El hierro circula en el plasma fundamentalmente
ferritina). El hierro de la ferritina es fácilmente unido a la transferrina, proteína que puede ligar
intercambiable, pero el de la hemosiderina no lo uno o dos iones Fe3+. Sólo 35 % de la transferrina
es. plasmática está unida a hierro (rango normal 20 a
En el varón adulto se pierde aprox. 1 mg 50 %). Las células poseen receptores de
de hierro por día, por las secreciones digestivas membrana para transferrina (TfR-1) que permiten
(50 %), la descamación de células intestinales (30 su endocitosis, con posterior liberación del Fe3+
%), la descamación de la piel y el sudor (10 %) y en el citosol.
la eliminación urinaria (10 %). En la mujer en Aunque en el plasma hay sólo 3 a 4 mg
edad reproductiva el promedio diario de de hierro, esta fracción es funcionalmente
eliminación es de 1.7 mg debido al sangrado importante pues es la que permite el intercambio
menstrual (20 mg/mes). Durante el embarazo se entre los tejidos. El recambio diario corresponde
detiene la pérdida menstrual, pero la necesidad a una masa aprox. 10 veces mayor (30 a 40 mg)
diaria de hierro aumenta. Cerca de 300 mg van al que el total del plasma. En el adulto se destruyen
feto, 100 mg a la placenta y 150 mg se pierden diariamente 20 mL de eritrocitos que contienen
por hemorragia durante el parto. Además la 25 mg de hierro (Fig. 7). Ese hierro es reciclado
madre incrementa fisiológicamente su masa total por el sistema retículoendotelial (macrófagos)
de eritrocitos. Por todo esto, se requiere la que fagocitan los eritrocitos viejos. La médula
incorporación de aprox. 800 mg extra por cada ósea debe recibir una cantidad similar (25 mg)
embarazo. En el niño la pérdida es menor que en para mantener constante la masa de glóbulos
el adulto, pero por el crecimiento la demanda rojos. El recambio de hemoproteínas implica una
diaria de hierro es de aprox. 1.5 mg/día. Debido a transferencia de aprox. 5 mg de hierro por día.
que la absorción intestinal de hierro es
incompleta, el requerimiento diario en la dieta es Absorción intestinal de hierro
de 10 a 20 mg (las cifras mayores son para niños Una dieta mixta estándar proporciona aprox. 6
y mujeres en edad reproductiva). mg de hierro por cada 1000 kCal, por lo cual el
varón ingiere en promedio 16 mg/día y la mujer
 9 La sangre
Dr. Fernando D. Saraví

12 mg/día. El hierro alimentario se divide en transferrina es ligado por receptores para

hemo y no-hemo. El hierro unido al hemo transferrina (TfR-1) de los enterocitos y
proviene de alimentos de origen animal. Los endocitado (2). Los endosomas se acidifican, el
vegetales, en particular verduras y granos, Fe2+ se disocia, y el complejo transferrina-TfR-1
contienen hierro no-hemo. Aunque el hierro puede reciclarse hacia la luz. B) El Fe2+ puede
hemo es sólo 6 % del total ingerido, representa un también absorberse por cotransporte con H+ por
tercio del hierro incorporado, porque se absorbe un transportador de metales divalentes (DMT-
con facilidad. Ciertos compuestos presentes en 1). Para ello, el Fe3+ luminal debe ser reducido a
los vegetales – en especial fosfatos y fitatos – Fe2+ por una reductasa férrica del borde en cepillo
forman compuestos poco solubles con el hierro y (3) llamada DcytB (citocromo B duodenal). En el
disminuyen su absorción. La absorción de hierro citosol, parte del Fe2+ absorbido forma ferritina
no hemo es mayor cuando el Fe3+ dietario se como depósito (4), y se pierde cuando la célula
reduce a Fe2+, paso promovido por el HCl epitelial se descama. El resto se liga a la proteína
gástrico y el ácido ascórbico. El Fe3+ forma más movilferrina que lo traslada a la membrana
fácilmente complejos con aniones orgánicos que basolateral (5). De allí es transferido al intersticio
el Fe2+, y es insoluble a pH > 3 (el Fe2+ es soluble por el transportador ferroportina (IREG-1). La
hasta pH 8). ferroportina es el único transportador conocido
El hierro se absorbe en el duodeno (los que media la salida de Fe2+ (no Fe3+) de las
números refieren a la Fig. 8). 1. El hemo es células intestinales, hepáticas y del sistema
incorporado por un transportador llamado HCP-1 retículoendotelial (6). En la membrana
(Heme Carrier Protein-1). En el enterocito basolateral hay una ferrooxidasa llamada
duodenal, el hemo es atacado por la hemo hefaestina que transforma Fe2+ en Fe3+ (7) el cual
oxigenasa, con formación de biliverdina y entonces se une a la transferrina plasmática (8).
liberación de Fe3+, que luego es reducido.
El hierro no hemo se absorbe por dos Regulación de la absorción de hierro
mecanismos. A) Los enterocitos del duodeno Es fundamental tener en cuenta que no existe un
secretan una forma soluble de transferrina se mecanismo fisiológico para regular la
liga al Fe3+ en la luz intestinal. El complejo Fe2+- eliminación de hierro incorporado al organismo.
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Por tanto, la homeostasis del hierro requiere IRP2. Ambas actúan como sensores
mecanismos eficaces que regulen la absorción intracelulares de la concentración de hierro.
intestinal del metal. Hace mucho se sabe que la Cuando la concentración de hierro es baja, las
fracción de hierro absorbida es mayor en IRP se unen a secuencias específicas del mARN
personas con carencia de hierro (hasta 20 % del de diversos productos génicos, llamados
total ingerido) que en personas sin tal carencia elementos responsivos al hierro (Iron Responsive
(10 % o menos). Existe evidencia de que la Elements) o IRE. El sistema IRP/IRE regula la
absorción intestinal de hierro está sujeto a un traslación del mARN de proteínas claves, como
doble control, provisto (a) por mecanismos TfR1, DMT1, ferroportina y el factor inducible
intrínsecos de la mucosa intestinal y (b) por una por hipoxia 2 alfa (HIF-2α). Las IRP aumentan
hormona hepática denominada hepcidina, que, la traslación de DMT1 y HIF-2α, pero reducen
además de la absorción intestinal, también regula la traslación de ferroportina. A su vez, HIF-2α
la incorporación de hierro a diversas células del aumenta la expresión de DcytB y DMT1. El
organismo, como los propios hepatocitos, los resultado neto es aumentar la absorción de hierro.
macrófagos y los eritroblastos. Por el contrario, cuando la concentración
intracelular de hierro es elevada, las IRP no se
Regulación local. La regulación se efectúa unen a los IRE y disminuye la absorción de
mediante la cantidad de Fe2+ plasmático que hierro.
incorporan las células de las criptas duodenales,
donde se originan las células que reemplazan a Regulación hormonal: Hepcidina. El hígado
aquéllas que se descaman continuamente en las produce un péptido de 20 a 25 aminoácidos
vellosidades. llamado hepcidina, cuya principal función se
Si el hierro plasmático es alto, las células creyó originalmente antibacteriana. Actualmente
de la cripta se cargan de ferritina. Esto hace que la hepcidina se considera una hormona hepática
las proteínas relacionadas con el transporte con un papel central en la regulación de la
transepitelial de hierro DcytB, DMT-1, hefaestina homeostasis del hierro.
y ferroportina se regulen en menos y que el La hepcidina se une a la ferroportina de
transportador de hemo HCP-1 no se inserte en el los macrófagos, los enterocitos duodenales y el
borde en cepillo, sino que permanezca en propio hígado, causando endocitosis del
vesículas intracelulares. Además de reducir la transportador, seguida de su degradación. Esto
transferencia de hierro hacia la circulación reduce el ingreso de hierro a la circulación. En
sistémica, estas
células ricas en
ferritina aumentan la
pérdida por
descamación. Lo
opuesto ocurre
cuando el hierro
plasmático es alto.
Este mecanismo
requiere la
integridad funcional
de la proteína ligada
a la membrana HFE
(de High FErrum)
que cuando está
mutada causa
hemocromatosis,
enfermedad por
exceso de hierro.
En el
enterocito existen
proteínas
regulatorias del
hierro (Iron
Regulatory Proteins)
llamadas IRP1 e
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los enterocitos, adicionalmente la hepcidina
reduce la absorción de hierro mediada por DcytB Tabla 1-4: Valoración del metabolismo del
y DMT-1. En ratones, la ausencia de hepcidina hierro.
causa hemocromatosis. Variable Valor normal Ferropenia
La regulación de la secreción de Absorción de Fe (%) 5 a 10 Aumenta
hepcidina es objeto de activa investigación. Se Ferremia (μg/dL) 115 ± 50 Disminuye
sabe que es regulada por la concentración Transferrina (μg/dL) 330 ± 30 Aumenta
plasmática de hierro, pero otros factores, como la Saturación de 35 ± 15 Disminuye
actividad eritropoyética, la hipoxia y señales transferrina (%)
inflamatorias (Fig. 9). Ferritina plasmática 100 ± 60 Disminuye
Como las demás células del organismo, (μg/dL)
los hepatocitos poseen en su membrana TfR1. Eritrocitos Normocíticos Microcíticos
(afectación tardía) Normocromía Hipocromía
Adicionalmente, poseen un segundo tipo de
receptor de transferrina, llamado TfR2, que se
crónicas. Los mediadores principales de la
expresa muy poco en otros tejidos. El TfR-2,
estimulación de la secreción de hepcidina en este
solamente liga transferrina unida a dos iones Fe3+,
caso son las interleukinas 6 y 1.
por lo cual la tasa de unión es mayor cuanto
mayor sea la saturación de la transferrina. El TfR-
Anemia ferropénica
2 se asocia a HFE y el complejo resultante media
Según datos de la Organización Mundial de la
una señal estimulante de la secreción de
Salud, aproximadamente dos tercios de la
hepcidina. Cuando se absorbe hierro en el
población mundial padece deficiencia de hierro.
duodeno, la sangre venosa portal tiene mayor
En cerca de mil millones de personas, la
concentración de transferrina diférrica, lo cual
deficiencia es suficiente para causar anemia.
estimula la secreción de hepcidina.
La carencia de hierro es, pues, una causa
Otro mecanismo sensor del hierro
muy común de anemia, en particular en mujeres
plasmático está constituido por proteínas
en edad reproductiva y en niños y ancianos
morfogenéticas óseas (BMP), que pertenecen a la
desnutridos. Típicamente es una anemia
familia del factor de crecimiento transformante
hipocrómica (los eritrocitos se ven pálidos por
(TGF). La BMP6 actúa como un sensor del
menor contenido de hemoglobina) y microcítica
hierro acoplado a otras BMP de la membrana y a
(MCV < 80 fL). El metabolismo del hierro puede
la hemojuvelina. Esta última es una proteína
evaluarse mediante pruebas de laboratorio (Tabla
unida a glicofosfatidilinositol presente en la
4). La anemia es una manifestación tardía de
membrana (aunque también se secreta). La
falta de hierro, pues la eritropoyesis se mantiene
sobrecarga de hierro activa el complejo de
normal hasta que se agotan los depósitos. Por
señalización BMP6-hemojuvelina y estimula la
esta razón, el paciente con anemia ferropénica
expresión y secreción de hepcidina.
debe recibir suficiente hierro para normalizar su
La hemojuvelina se ha identificado como
concentración de hemoglobina y además reponer
un regulador importante del recambio de hierro.
el hierro de depósito.
Las mutaciones del gen de la hemojuvelina son la
principal causa de hemocromatosis juvenil (en
menor medida lo son las mutaciones del gen de la
propia hepcidina).
La hipoxia inhibe la secreción de
hepcidina y el efecto es mediado por el HIF-
2α, ya mencionado a propósito de la regulación
intrínseca duodenal.
La eritropoyesis activa es otro inhibidor
de la secreción de hepcidina. El efecto parece
mediado por señales extracelulares secretadas por
los eritroblastos (GDF-15 y TWSG1), que
interfieren con la vía de señalización BMP6-
hemojuvelina. Esta vía intracelular también es
inhibida por la testosterona.
Finalmente, los estados inflamatorios
crónicos estimulan la secreción de hepcidina.
Este efecto es, al menos en parte, responsable por
la anemia que acompaña a diversas enfermedades