FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
LOTE
PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR TURNO
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1
X T
2 AÑO3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
2020 MAYO CENTRO DE SALUD PREVI OBSTETRICIA DNI 70153344 33496
7 8 9 11 13 14 15 17 16
18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R
1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ROMERO PALMAR DUMARIS FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
CE.25763702 Seguimiento Posparto de
X PESO N N 1 P x R 2 Z392
10 CALLAO M PC -- rutina
2 Consejeria de Identificacion de Signos de Alarma du P x R 99402.01
14 70041 23 M TALLA C C
58 D
X Pab --
Hb R R 3 Cosejeria en lactancia materna P x R 99401.02
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A
M PC
PESO N N 1 Consejeria nutricional P x R 2 99403
M TALLA C C
2 Teleorientación Sincrona P x R 99499.08
F Pab
D Hb R R 3 Seguimiento Telefónico P x R 98967
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
Supervision de Embarazo de Alto riesgo sin otra
75428083 X PESO N N 1 P x R 2 Z359
10 CALLAO M PC -- Especificacion
14 16229 23 M TALLA C C 2. Consejeria de Identificacion de Signos de Alarma du P x R 99402.01
58 D
X Pab --
Hb R R 3. Cosejeria de Higiene de Manos P x R 99401.24
4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A
M PC
PESO N N 1. Consejeria nutricional P x R 2 99403
M TALLA C C 2. Teleorientación Sincrona P x R 99499.08
F Pab
D Hb R R 3. Seguimiento Telefónico P x R 98967
5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
42338561 X PESO N N 1 Seguimiento Posparto de P x R 1 Z392
10 CALLAO M PC -- rutina
2 Consejeria de Identificacion de Signos de Alarma du P x R 99402.01
14 72607 36 M TALLA C C
58 D
X Pab --
Hb R R 3 Cosejeria en lactancia materna P x R 99401.02
6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A
M PC
PESO N N 1 Consejeria nutricional P x R 2 99403
M TALLA C C
2 Teleorientación Sincrona P x R 99499.08
F Pab
D Hb R R 3 Seguimiento Telefónico P x R 98967
7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
72642197 X PESO N N 1 Seguimiento Posparto de P x R 1 Z392
10 CALLAO M PC -- rutina
2 Consejeria de Identificacion de Signos de Alarma du P x R 99402.01
14 65853 25 M TALLA C C
58 D
X Pab --
Hb R R 3 Cosejeria en lactancia materna P x R 99401.02
8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A
M PC
PESO N N 1 Consejeria nutricional P x R 2 99403
M TALLA C C
2 Teleorientación Sincrona P x R 99499.08
F Pab
D Hb R R 3 Seguimiento Telefónico P x R 98967
9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
Supervision de Embarazo de Alto riesgo sin otra
48010281 X PESO N N 1 Especificacion P x R 2 Z359
10 CALLAO M PC --
14 65267 26 M TALLA C C 2. Consejeria de Identificacion de Signos de Alarma du P x R 99402.01
58 D
X Pab --
Hb R R 3. Cosejeria de Higiene de Manos P x R 99401.24
10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A
M PC
PESO N N 1. Consejeria nutricional P x R 2 99403
M TALLA C C 2. Teleorientación Sincrona P x R 99499.08
F Pab
D Hb R R 3. Seguimiento Telefónico P x R 98967
11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P= DX PRESUNTIVO.
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= DX DEFINITIVO.
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R= DX REPETIDO (CONTROL).
(*) Opcional
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
DNI
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R
13 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
14 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
15 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
16 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
17 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
D F Pab Hb R R 3. P D R
18 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
19 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
20 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
21 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
22 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
23 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
24 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
25 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
