CAPÍTULO Paragonimiasis

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Adela Luisa Ruiz Hernández

Contenido
• Patogenia y anatomía patológica • Tratamiento
• Manifestaciones clínicas • Profilaxis
• Respuesta inmune • Caso clínico
• Diagnóstico

que se desencadena es de grado variable. Las localizaciones

Preguntas de evaluación inicial
extrapulmonares incluyen la parasitación al sistema nervioso
1. ¿Cuál es el mecanismo de transmisión en la paragoni- central (snc) e hígado, entre otras. Además de en humanos,
miasis? otros animales que actúan como huéspedes definitivos son
2. ¿Cuál es la distribución geográfica de la paragonimiasis?
felinos como el gato, gato montés, tigres, leopardos y pante-
3. ¿Cuáles son las características morfométricas del adulto
y del huevo de Paragonimus mexicanus? ras; también se han aislado parásitos en zorros, lobos, perros,
4. ¿Quiénes son los huéspedes definitivos de las diversas cerdos, castores y mangostas, entre otros.
especies de Paragonimus? La paragonimiasis tiene amplia distribución geográfica
5. ¿Cuál es el órgano que se afecta con mayor frecuencia en y afecta a unos 22 millones de individuos en África, Asia y
la paragonimiasis y cuáles son las manifestaciones clíni-
cas que se presentan?
América. En África se han presentado casos en Trípoli, Ni-
6. ¿Qué recursos se emplean para establecer el diagnós- geria, Congo y Camerún. En Asia las áreas endémicas más
tico? importantes se encuentran en China, Corea, Japón, Filipinas,
7. ¿Cuál es el tratamiento que se administra en la parago- República Democrática Popular de Laos, Filipinas, Malasia,
nimiasis?
Vietnam y Tailandia. Autoridades de salud en Japón han de-
8. ¿Qué medidas profilácticas emplearía para evitar una in-
fección por Paragonimus? terminado que la paragonimiasis es una enfermedad que ha
vuelto a surgir. En América se encuentra en Canadá, Estados
Unidos, México, Cuba, Venezuela, Perú, Costa Rica, Guate-
Introducción mala, Colombia y Ecuador; en este último país, en un lapso
de 38 años, se notificaron 511 casos, y de 1972 a 1976 se
La paragonimiasis es una enfermedad parasitaria que afec- diagnosticaron 316. En 2007 se reportó en Brasil el primer
ta por lo regular el parénquima pulmonar de diversos ani- caso en humanos.
males y de humanos. A esta zoonosis también se le conoce La Organización Mundial de la Salud (oms, 1995) ha
como distomatosis pulmonar, duela pulmonar, hemopti- señalado la creciente incidencia de las trematodiasis de trans-
sis parasitaria o hemoptisis endémica. El agente etiológico misión alimentaria, entre las que se encuentra la paragoni-
es un trematodo del género Paragonimus; el padecimiento miasis; este grupo engloba una serie de enfermedades que
se manifiesta por la presencia de masas quísticas y fibrosas en conjunto muestran diversas circunstancias que dificultan
que rodean al parásito, donde la sintomatología pulmonar su prevención, principalmente por desarrollar ciclos biológi-
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218 Parasitología médica • Capítulo 25

cos complejos o por denotar una gran implicación ambiental Grosso, Brasil, y la denominó Distoma rude. Después, Ker-
en su epidemiología, en especial por condiciones socioeco- bert (1878) describió otra especie aislada de los pulmones
nómicas y culturales que las mantienen circunscritas en de un tigre de Bengala muerto en el zoológico de Ámster-
determinadas áreas. Específicamente, las enfermedades pa- dam, Holanda; a esta especie la llamó Distoma westermani.
rasitarias de transmisión alimentaria (epta) surgen como En 1899, Braun creó el género Paragonimus e incluyó ahí al
consecuencia de la acción de fenómenos tan diversos como la trematodo que antes había identificado Kerbert, denominán-
urbanización de poblaciones con saneamiento ambiental de- dolo Paragonimus westermani.
ficiente, la expansión cultural en relación con los alimentos En este capítulo se hace referencia a P. mexicanus. Las
y las migraciones poblacionales, lo que trae por consecuencia especies P. peruvianus y P. ecuadoriensis son consideradas por
nuevas modalidades alimentarias antes consideradas exóti- algunos autores como sinónimo de la primera; sin embar-
cas, así como una variada oferta de alimentos con higiene y go, en la actualidad, se pretende clarificar la identidad de P.
control deficientes de quienes los preparan. mexicanus con respecto a las otras mediante estudios mole-
culares. Hasta ahora P. mexicanus es la única especie de este
trematodo encontrada en México.
Reseña histórica Después del reporte de Toussaint, Lara en 1913 refirió
Desde que Toussaint (1895) realizó en México el reporte del la presencia de un síndrome respiratorio manifestado en in-
primer caso humano, a la fecha se han detectado un prome- migrantes coreanos residentes del estado de Yucatán, cuadro
dio de 30 casos confirmados. En México se han diagnostica- denominado “hemoptisis endémica de los países tropicales”.
do casos en Yucatán, Michoacán, Colima, Veracruz, Tabasco, Mazzotti descubrió en el estado de Colima a Paragonimus
Chiapas, Nayarit, Hidalgo, Puebla, Estado de México y San mexicanus en los pulmones de un tlacuache (Didelphys mar-
Luis Potosí; tan sólo en este último año se han diagnosticado supialis), y en 1968 estos ejemplares fueron enviados al Dr.
20 casos. Asimismo, en el estado de Nayarit se identificaron Miyazaki en Japón para su identificación.
dos nuevos huéspedes intermediarios de Paragonimus mexi-
canus; se trata de dos especies de cangrejos: Pseudothelphusa Fuente de infección y mecanismo
nayaritae y Pseudothelphusa terrestres.
En publicaciones especializadas se han dado a conocer de transmisión
más de 50 especies de este género (Blair, 1999), pero se ha La fuente de infección para humanos y otros huéspedes de-
notificado que sólo nueve de ellas parasitan a humanos (cua- finitivos son los cangrejos y en algunas regiones diferentes a
dro 25-1). México los langostinos y acociles dulceacuícolas que contie-
Diesing (1850) descubrió la primera especie del géne- nen las larvas infectantes (metacercarias). La transmisión en
ro al examinar los pulmones de una nutria gigante de Mato humanos se produce cuando se consume carne cruda, ma-

Cuadro 25-1. Especies del género Paragonimus identificadas en el humano y en otros hospederos.

Especies Distribución geográfica Otros hospederos

P. africanus Camerún, Guinea Ecuatorial y Nigeria Monos

P. heterotremus China, República de Laos y Tailandia Gatos y roedores

P. kellicotti Estados Unidos Cánidos, félidos, cerdos y cabras

P. mexicanus México, Centroamérica, Colombia, Ecuador, Perú y Venezuela Marsupiales, monos y carnívoros silvestres

P. miyazakii Japón Carnívoros silvestres y cerdos

P. ohirai Japón Carnívoros silvestres y cerdos

P. skrjabini China Carnívoros silvestres y monos

P. uterobilateralis Camerún, Gabón, Guinea, Liberia y Nigeria Carnívoros silvestres, monos y perros

P. westermani China, Federación de Rusia, Filipinas, Gabón, India, Indonesia, Monos macacos, carnívoros silvestres y
Japón, Nepal, Papúa Nueva Guinea, Corea, República de Laos, domésticos, cerdos, roedores, aves galliformes y
Samoa, Taiwán, Vietnam, Malasia y Tailandia anseriformes

OPS/OMS. Publ. Cient. Tec. No. 580. 2003.

 Paragonimiasis 219

rinada o parcialmente cocida; en algunos países asiáticos la posterior del cuerpo; muestran una pequeña vesícula semi-
costumbre de conservar crustáceos en vino, salmuera o vina- nal, carecen de cirro y el poro genital es de localización posta-
gre representa un riesgo de infección, ya que la preparación cetabular. El aparato reproductor femenino presenta un solo
con estos productos no destruye las metacercarias. En Japón ovario ramificado que se sitúa hacia el lado derecho del cuer-
se ha observado que aun consumiendo crustáceos con buena po y del acetábulo. La masa principal del útero se localiza
cocción se presenta el contagio; la explicación es que la vía en el lado opuesto del ovario y contiene numerosos huevos
de infección se atribuye a la manipulación directa de la carne operculados. Las glándulas vitelógenas se extienden hasta el
cruda de cangrejo o al empleo de utensilios de cocina que extremo posterior y están formadas por numerosos folículos
quedan contaminados con las larvas. tubulares. Posee una vesícula excretora ubicada en la parte
media que se extiende hasta la parte posterior y termina en
el poro excretor.
Morfología del parásito Los huevos tienen una cubierta amarillenta, son ovoides
En su forma adulta, P. mexicanus presenta un cuerpo de forma y con un opérculo situado en uno de sus extremos, el cual
oval con sus extremos redondeados (figura 25-1). Mide entre es visible y por lo general se observa cerrado. El color de los
8 y 16 mm de longitud y de 3 a 8 mm de ancho; el grosor huevos es castaño dorado y miden de 80 a 100 μm de largo
promedio es de 3 mm, y se encuentra cubierto por un tegu- y entre 35 y 60 μm de ancho (figura 25-2). El parásito pone
mento grueso provisto de espinas escamosas de borde liso o entre 1 000 y 2 000 huevos por día, los cuales al ser elimina-
dentado. Cuando se observa vivo muestra un color marrón dos atraviesan la cápsula que rodea y contiene al adulto hasta
rojizo o pardo. Por lo general los adultos se encuentran agru- alcanzar el parénquima pulmonar, y de ahí a los bronquiolos
pados en pares encapsulados en el parénquima pulmonar de y bronquios para ser expulsados con el esputo o ser degluti-
sus hospederos. También en el adulto se observan dos vento- dos y arrastrados con las heces. Si el parásito se encuentra en
sas, una bucal localizada en la parte anterior y otra ventral, otros tejidos, los huevos sólo saldrán de la cápsula luego de
denominada acetábulo, cuya ubicación es ligeramente pree- que se forme un absceso y éste se abra.
cuatorial. Son parásitos hermafroditas y dentro de sus estruc-
turas destaca una faringe musculosa y un esófago pequeño Ciclo biológico
que se bifurca para formar dos ciegos que se extienden hasta
el extremo posterior, describiendo en su trayecto dos o tres Fuera del huésped, los huevos deben caer en el agua y per-
asas características. manecer en ella unos 10 días para que embrionen y conti-
El aparato reproductor masculino está constituido por núen su desarrollo: en promedio, al día 20 se liberará un
miracidio, que es una larva ciliada que nadará activamente
un par de testículos ramificados que se ubican en el tercio
hasta encontrar en un término no mayor a 24 horas a su pri-
mer huésped intermediario, un caracol (Aroapyrgus alleei) de
Ventosa oral Ciego intestinal
agua dulce; de lo contrario, el miracidio morirá al agotarse
su energía (figura 25-3). Dentro del molusco, el miracidio

Glándulas
Acetábulo vitelógenas

Ovario

Conducto
eferente

Testículos

Útero

Figura 25-2. Adulto y huevo de Paragonimus mexicanus (el adulto a

Figura 25-1. Parte anterior del adulto de P. mexicanus. 4× y el huevo a 10×).
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se transforma en un esporoquiste, estructura semejante a un perfora la pared del duodeno e inicia un recorrido hasta
saco en cuyo interior se desarrolla la primera generación de alcanzar la cavidad peritoneal, lo que consigue entre tres
redias, dentro de las cuales se forma una segunda generación y seis horas (figura 25-3). Durante varios días permanece
donde, a su vez, se formarán en su interior nuevas formas en esta zona, desplazándose con lentitud en ella con direc-
juveniles denominadas cercarias. Estas últimas son micro- ción hacia el diafragma mientras se transforma en gusano
cercarias, ya que miden 200 μm, tienen una cola corta y un joven. La ruta migratoria de P. mexicanus se ha estudiado de
pequeño estilete en la ventosa oral; la multiplicación de es- manera experimental en gatos; tan pronto ingresa al tracto
tadios juveniles en el caracol incrementa en gran medida el digestivo, inicia su migración y necesita permanecer cier-
número de parásitos producidos por cada huevo y, por tanto, to tiempo en músculos abdominales, intercostales o ambos
su potencial biótico. como parte de su trayecto natural en este huésped antes de
Tales formas abandonan el caracol y se desplazan con
dirigirse a los pulmones.
movimientos lentos en el medio acuático hasta encontrar al
En alrededor de dos semanas cruza el diafragma con di-
segundo huésped intermediario, un crustáceo (cangrejo),
rección hacia la cavidad pleural, para finalizar su recorrido
al que ingresan activamente o al ser aspirados o cuando el
en el parénquima. En este sitio se agrupan en parejas y así se
crustáceo come los pequeños caracoles infectados. El género
inicia la formación del quiste, proceso que es llevado a cabo a
de este segundo huésped es Pseudothelphusa; una vez que la
cercaria llega a los músculos o agallas de dicho huésped se expensas de tejido conjuntivo, muy cerca de los bronquiolos
transforma en una metacercaria, que queda libre y sin cu- y de las vías aéreas (figura 25-3). Por lo general, el parásito
bierta, la cual se enquistará en la glándula digestiva o en adquiere la forma adulta de ocho a 10 semanas después de
las masas musculares de las patas y el resto del cuerpo del la infección. Los ejemplares juveniles que no se relacionan
cangrejo. La metacercaria mide 1.3 mm y deben transcurrir en pareja tienden a la migración pleural o parenquimatosa,
entre seis y ocho semanas para que se desarrollen sus estruc- lo que se traducirá en un mayor daño. También de ocho a
turas internas. 10 semanas después de ingerir las metacercarias se inicia
Cuando los humanos ingieren el crustáceo con la me- la producción de huevos, los que podrán salir del hospedero
tacercaria, las enzimas digestivas, la temperatura y el pH humano con la expectoración o con las heces. En los humanos
favorecen el desenquistamiento de la forma juvenil; la cual los parásitos adultos pueden llegar a vivir seis años.

Metacercaria

Metacercaria

Miracidio

Cercaria

Cercaria
Redia
Esporoquiste

Figura 25-3. Ciclo biológico de Paragonimus mexicanus.

 Paragonimiasis 221

Patogenia y anatomía patológica un nódulo de tejido fibroso, y los huevos pueden calcificarse
parcialmente. La muerte del parásito produce una reacción
Las lesiones que se producen en la paragonimiasis son di- tisular de larga evolución.
versas y dependen de varios aspectos, como el número de
parásitos, los trayectos titulares que dejan en su migración
hacia los pulmones, el tiempo que permanecen en los quistes Manifestaciones clínicas
pulmonares o cuando presentan localizaciones ectópicas im- La enfermedad tiene un inicio gradual y una evolución cró-
portantes. En infecciones leves el daño es localizado, pero las nica. Se han descrito dos formas principales de este padeci-
infecciones masivas muestran compromiso de otros órganos. miento:
Durante la migración en el huésped, el trematodo estimula la
1. Paragonimiasis clásica. Sólo involucra al parénquima
proliferación de tejido conjuntivo, que finalmente culminará
pulmonar; en esta forma, el periodo de incubación puede
al ser envuelto en una cápsula de color pardusco o azulado.
ser de uno a dos meses. El inicio del cuadro es insidioso
Estas cápsulas a menudo se ulceran y, si la respuesta inmune y con una leve tendencia a la cronicidad. Las primeras
del huésped es adecuada, tienden hacia una curación lenta; manifestaciones corresponden a un síndrome febril o a
por el contrario, una respuesta no favorable hará factible la un cuadro de dolor abdominal transitorio en epigastrio
parasitación, desencadenándose la formación de microabsce- debido a la trayectoria de migración reptante que ejer-
sos, acompañados de pequeñas hemorragias y del desarrollo ce el parásito en dirección hacia pulmón. Llegando a su
de una reacción granulomatosa que corresponde al inicio de hábitat, la sintomatología será ocasionada fundamental-
la formación de la cápsula fibrosa. mente por el desarrollo de las cápsulas fibrosas; otros
En la reacción tisular intervienen la presencia del adulto, elementos importantes en la presentación y evolución
los huevos atrapados en pulmón y los metabolitos excretados. del cuadro son el número de parásitos y las característi-
La adventicia fibrosa y quística que rodea a los adultos puede cas propias del huésped, como la edad del individuo y su
alcanzar un diámetro hasta de 3 cm, apreciándose abundante estado nutricional.
infiltrado leucocitario, sobre todo de eosinófilos. Las manifestaciones que se presentan son comunes
Es posible observar las cápsulas quísticas en la superficie a la invasión pulmonar con diversos grados de fibrosis
del pulmón, en la cara posterior y en la zona perihiliar. Las (difusa, localizada o generalizada), mismos que pueden
cápsulas formadas contienen un líquido sanguinolento, exu- corroborarse mediante estudios de imagenología que de-
dado purulento y cristales de Charcot-Leyden. Esta patología tallen los infiltrados difusos o segmentarios, la presencia
puede formar adherencias pleurales; la pleura puede mostrar de nódulos, cavidades o de quistes anulares. Toda esta
mayor grosor y presentar un derrame. Además de estas lesio- patología puede o no acompañarse de derrame pleural.
nes se aprecia daño en el árbol bronquial y en los linfáticos Los bronquios quizá estén dilatados con la persistencia
torácicos. Es característica la presencia de pequeños vasos de un cuadro neumónico con formación de abscesos.
sanguíneos dentro de la matriz capsular y de las salidas bron- Cuando las cápsulas quísticas se rompen se produce
quiolares, bronquiales o ambas. La acumulación de material o exacerba la tos, dando lugar a un aumento en la pro-
herrumbroso constituido por masas de huevos suele formarse
junto con el líquido purulento y hemático.
En la paragonimiasis también llegan a presentarse fo-
cos de atelectasia; la mucosa bronquial muestra congestión y
edema con abundante descamación epitelial. La luz de bron-
quios y bronquiolos se obstruye por la presencia de exudados
o se reduce su diámetro por el edema. Las paredes de los
quistes viejos se fibroesclerosan y calcifican.
Además de la principal localización en pulmón, los
quistes que contienen al trematodo se pueden encontrar en
hígado, ganglios linfáticos, pared intestinal, músculos, me-
senterio, testículos, peritoneo, cerebro y médula espinal,
entre otros (figura 25-4). Los quistes, cualquiera que sea su
ubicación, albergan parásitos vivos o muertos. Si el parási-
to muere o abandona el quiste, éste se contrae poco a poco Figura 25-4. Reacción inflamatoria en tejido fibroso como respuesta
al ser absorbido su contenido y da lugar a la formación de a la infección por P. mexicanus.
222 Parasitología médica • Capítulo 25

ducción de esputo. La tos se hace constante, agregándose ción del parásito; en caso de ubicarse en el canal cefa-
hemoptisis como consecuencia en la intensidad de la tos lorraquídeo, se le considera como causante de parálisis.
paroxística. En forma gradual se incorpora dolor toráci- Aunque raro, es posible encontrar trastornos de la visión
co, produciendo en el paciente la sensación de opresión y deterioro mental en algunos casos.
a causa de la pleuritis. En ocasiones puede presentarse Cuando los parásitos se ubican en cavidad abdomi-
un cuadro respiratorio severo con grandes accesos de tos nal, puede haber dolor en esta región, así como hiperes-
y con hemoptisis grave; si el padecimiento es de larga tesia, rigidez abdominal y diarrea mucosanguinolenta.
evolución, se puede generar una fibrosis progresiva de Las formaciones quísticas pueden observarse en pared
pulmón. Al inicio del cuadro, la formación del esputo abdominal, mesenterio e incluso en ganglios linfáticos
es viscoso y adherente. Más tarde se apreciarán estrías regionales. Los huevos eliminados por el adulto pueden
pigmentadas color pardo anaranjado, con aspecto de un llegar por infiltración a la mucosa intestinal y desencade-
minúsculo contenido de partículas oscuras, y con el mi- nar un proceso de ulceración.
croscopio pueden apreciarse masas de huevos; es común La forma cutánea de esta enfermedad se puede ubicar en
encontrar estrías sanguinolentas en estas muestras. el estroma y en el tejido adiposo, rodeado de una zona de in-
Al inicio del cuadro, en la exploración física, quizá flamación con abundantes eosinófilos y células plasmáticas.
el médico encuentre a un individuo de apariencia saluda- Una explicación acerca de las migraciones ectópi-
ble o a alguien que presente manifestaciones de un cua- cas de Paragonimus en humanos es que éste no es pre-
dro respiratorio crónico bien tolerado con tos y hemop- cisamente un huésped adecuado; sin embargo, aun sin
tisis, que no le ha dado importancia al diagnóstico. A la serlo, se han registrado casos mortales de paragonimiasis
auscultación de campos pulmonares puede haber signos extrapulmonar de tipo cardiaca. Cuando se involucra ex-
de hipersonoridad o datos de condensación pulmonar o clusivamente el parénquima pulmonar existe poca mor-
derrame, dependiendo de la evolución. talidad, ya que la morbilidad y mortalidad tienen mayor
Es factible que se presenten otras manifestaciones significancia cuando se presenta una invasión y compro-
como pérdida de peso, anorexia y fatiga. Este padeci- miso por lesiones que se localizan fuera del pulmón.
miento se podría confundir con cuadros de neumonía
bacteriana, bronquiectasias o tuberculosis. Es importan-
te señalar que el empleo de las técnicas de coloración para
Respuesta inmune
acidorresistentes que se emplean para identificar bacilos La respuesta inmune que muestra el huésped ante la pre-
de la tuberculosis destruye los huevos del trematodo, lo sencia y migración de trematodos tisulares es tanto de tipo
que impide su diagnóstico. humoral mediada por la síntesis de IgE, IgM e IgG, como
Las manifestaciones clínicas pueden persistir e in- de tipo celular, especialmente la mediada por la presencia de
cluso evolucionar más allá de 20 años; el diagnóstico eosinófilos, linfocitos y macrófagos. En la enfermedad cró-
erróneo con tuberculosis plantea otro problema más de nica se desencadena la respuesta debido a la reacción granu-
salud pública que es motivo de creciente preocupación. lomatosa contra los huevos y la consecuente fibrosis. La mi-
2. Paragonimiasis no clásica. Localizaciones extrapul- gración y desarrollo de las fases larvarias y la presencia del
monares de Paragonimus. Esta forma es poco común y adulto generan mecanismos para evadir la respuesta inmu-
obedece a migraciones aberrantes de las formas juveniles ne, cubriendo su superficie con antígenos del huésped. Los
o maduras del parásito, generando localizaciones ectó- huevos que quedan atrapados en los tejidos producen una
picas como snc, hígado, pared intestinal, cavidad peri- reacción inflamatoria granulomatosa, en la que se observa un
toneal, ganglios linfáticos, músculo, mesenterio, bazo, infiltrado temprano de neutrófilos y linfocitos que los rodea,
nódulos subcutáneos migratorios que contienen formas a diferencia de los granulomas que se forman después, donde
juveniles del parásito e incluso la localización en vías ge- se distribuyen macrófagos y eosinófilos en la porción central,
nitourinarias. La forma cerebral se sitúa por lo general circunscritos por una banda de linfocitos.
en los lóbulos temporal y occipital, puede iniciar con un A medida que avanza el proceso se incrementan los fi-
cuadro febril y cefalea, náuseas y vómito, así como de- broblastos, y así la lesión celular se reemplaza poco a poco
bilidad motora que culmina con una forma especial de por colágena. Un hecho observado en la esquistosomiosis y
epilepsia jacksoniana semejante a la que se presenta en que parece suceder en la paragonimiasis es que el grupo de
la neurocisticercosis. Puede manifestarse con cuadros de células que forman el granuloma es un complejo de diversos
hemiplejía, monoplejía y diversos grados de paresias. La mecanismos en la formación, modulación y fibrosis, donde
sintomatología evidentemente depende de la localiza- participan citocinas, así como factores y elementos del propio
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huevo que podrían ser tanto quimiotácticos como mitógenos diante el hallazgo de los huevos en esputo, material aspirado
para los fibroblastos. En experimentos efectuados con anima- de pulmón, del derrame pleural o por biopsia, e incluso de
les se observó que se requieren citocinas derivadas de células líquido cefalorraquídeo (lcr). El esputo se puede examinar
T como elementos clave para la interacción huésped-parásito. directamente luego de efectuar una mezcla con hidróxido de
La eosinofilia es un factor común en las infecciones por potasio (koh) al 2% en relación 1:2, se homogeneiza y des-
helmintos. El examen histológico de los helmintos y los te- pués de 15 minutos se centrifuga a 600 g durante cinco mi-
jidos del huésped confirman invariablemente la presencia nutos para proceder a observar el sedimento al microscopio.
múltiple de este leucocito. También son elementos útiles para el diagnóstico los cristales
La respuesta humoral específica de cada estadio del pará- de Charcot-Leyden y eosinófilos en el esputo.
sito indica una evolución aguda o crónica. La hipersensibili- Es conveniente realizar exámenes coproparasitoscópicos
dad cutánea inmediata y tardía se desarrolla en la mayoría de de concentración para la búsqueda de huevos en heces.
los individuos durante la evolución de la enfermedad. El material obtenido por biopsia facilita el estudio histo-
Observaciones realizadas en otras especies corresponden patológico y la tinción se realiza con hematoxilina-eosina,
con la identificación de una proteasa de cisteína que secreta que es una técnica sencilla y rápida.
la larva de P. westermani, que invade el tejido del huésped La biometría hemática permite detectar la eosinofilia,
y que podría estar involucrada en la evasión de la respuesta que en esta parasitosis oscila entre 20 y 60%.
inmune, y al parecer degrada inmunoglobulinas del huésped. Entre las técnicas inmunológicas con que se cuenta para
Esta enzima se aisló en los productos de secreción y excreción diagnosticar esta parasitosis se encuentran la reacción de fi-
de la metacercaria recién desenquistada, y se determinó su jación de complemento; los títulos mayores de 1:128 hacen
capacidad para modificar la función de estimulación de eosi- sospechar de este padecimiento. También es útil el método
nófilos. Estudios realizados in vitro han demostrado una im- de elisa; al respecto, se ha probado que empleando antí-
portante reducción en la desgranulación y producción de la
genos de excreciones y secreciones se cuenta con 100% de
peroxidasa de los eosinófilos. Estos efectos inhibitorios de
especificidad.
la proteasa de cisteína impiden la función de la IgG depen-
En países endémicos como Corea se está empleando en
diente de eosinófilos y reduce la vinculación al tejido infecta-
el serodiagnóstico de infecciones por P. westermani un recom-
do durante el periodo de migración del parásito. Tal vez estos
binante proteico obtenido del huevo, y el cual ha mostrado
factores expliquen la permanencia del parásito en los tejidos
tener sensibilidad de 90% y especificidad de 100%.
del huésped y provoquen la cronicidad de la infección.
La intradermorreacción es un examen complementario
Otro aspecto importante es la presencia de cristales de
donde la presencia de una zona eritematosa e indurada mayor
Charcot-Leyden, los cuales son un marcador clínico útil en las
de 1 cm se considera reactor positivo. Se está aplicando la
reacciones de vías respiratorias y del parénquima, mediadas por
eosinófilos, como en el caso de la paragonimiasis pulmonar. reacción de cadena de la polimerasa con esta finalidad diag-
Se ha identificado una proteína, la paramiosina (PwPmy), nóstica; sin embargo, debido a su costo no es una técnica
en varias fases de desarrollo de P. westermani una proteína, la accesible.
cual también está presente en otros helmintos. El análisis in- El estudio del lcr puede mostrar un producto trans-
munohistológico reveló que la PwPmy se encuentra localizada parente o xantocrómico con aumento de mononucleares y
en el subtegumento, el tegumento y en células que rodean escasos eosinófilos.
la ventosa oral, así como en intestino y ovarios. En el suero de Entre los exámenes de imagenología se emplean rayos
pacientes con paragonimiasis se detectaron anticuerpos reac- X, tomografía axial computarizada (tac), ultrasonido e imá-
tivos contra un recombinante de la PwPmy y un incremen- genes por resonancia magnética (irm), los cuales facilitan la
to en las concentraciones de IgG1 e IgG4. La inmunización detección de masas quísticas. El estudio radiográfico puede
de ratones con el recombinante de PwPmy indujo una alta resultar de utilidad, pero puede ser negativo aun en pacientes
respuesta con IgG. Estos hallazgos podrían contribuir al de- sintomáticos. Además, su interpretación puede dificultarse
sarrollo de una vacuna o a la síntesis de un fármaco para esta en las áreas no endémicas porque puede confundirse con tu-
enfermedad parasitaria. berculosis.
Los estudios electrocardiográficos y ecocardiográficos
contribuyen de manera importante en el diagnóstico de las
Diagnóstico alteraciones producidas en una paragonimiasis pericárdica.
Se basa en los antecedentes clínicos y epidemiológicos. El La patología que se describe señala la asociación con sobre-
diagnóstico específico de la forma pulmonar se establece me- carga del ventrículo derecho y afectación pericárdica.
224 Parasitología médica • Capítulo 25

Con la finalidad de mejorar la detección de casos de tu- y tercera horas posteriores a su administración. El praziquan-
berculosis e identificar a los de paragonimiasis en la Repúbli- tel tiene la propiedad de incrementar la permeabilidad de la
ca Democrática Popular de Laos, se ha validado y aplicado un membrana del parásito e inducir procesos de vacuolización y
cuestionario simple a informantes legos que habitan en zonas desintegración del mismo. El fármaco es metabolizado por
endémicas para que sean notificados todos aquellos casos con el hígado y un 80% de una dosis administrada es eliminada
tos crónica; esta acción ha fomentado la interacción entre los por vía renal. La efectividad de este antiparasitario es mayor
servicios de salud y las comunidades subatendidas. Aunque a 90%, y los efectos secundarios que pueden presentarse son
la detección correcta de los pacientes ha dependido de quie- cefalea, náuseas, urticaria o vómito. Durante mucho tiempo
nes respondan, ha sido posible diagnosticar un número consi- se empleó el bitionol; en la actualidad ya no se fabrica este me-
derable de nuevos casos de tuberculosis y paragonimiasis en dicamento, pero en Estados Unidos puede obtenerse mediante
pacientes con esta sola manifestación, y así fueron detectados los Centros de Control para las Enfermedades (cdc de Estados
374/19 casos (5.1%) de tuberculosis y 374/26 (7.0%) de para- Unidos). Otros fármacos alternativos en el tratamiento son el
gonimiasis. Este método, que fundamentalmente depende de triclabendazol y el niclofolan; este último se emplea a razón
un operador, ha proporcionado una tasa homogénea de detec- de 2 mg/kg de peso con resultados favorables.
ción de casos de ambos padecimientos y pone a los servicios de La decisión de si un caso se requiere cirugía depende de
salud en contacto con las poblaciones necesitadas, lo cual es la consideración experta de los especialistas.
de suma importancia en zonas remotas y subatendidas.
Profilaxis
Diagnóstico diferencial Las medidas preventivas incluyen educar a la población en
El diagnóstico diferencial de la paragonimiasis pulmonar zonas endémicas respecto al ciclo que efectúa el parásito, ha-
debe hacerse principalmente con tuberculosis, neumonía lo- ciendo énfasis en la parasitación de crustáceos; insistir en la
bar o con espiroquetosis pulmonar, con neoplasias pulmo- cocción completa de los cangrejos o langostinos (las meta-
nares malignas e incluso con micosis profundas. La parago- cercarias mueren al someterlas por cinco minutos en agua
nimiasis de tipo cerebral debe diferenciarse de tumores, de caliente a 55 °C); lo anterior debe complementarse con el
quiste hidatídico, cisticercosis y con encefalitis y meningitis lavado de manos y de los utensilios empleados en la prepara-
de otras etiologías. La paragonimiasis cutánea exige realizar ción de estos crustáceos al cocinarlos.
diagnóstico diferencial de otro tipo de larvas migratorias. Las medidas que propone la Organización Panamericana
de la Salud/Organización Mundial de la Salud en una zona
endémica son: a) la vigilancia en caso de epidemia incluso de
Tratamiento grupos pequeños o en infecciones esporádicas; b) el examen
El tratamiento antiparasitario de elección es el praziquantel, de aguas locales en búsqueda de cangrejos, caracoles y lan-
que se administra por vía oral a razón de 25 a 50 mg/kg/ gostinos (dependiendo del área), c) la revisión de mamíferos
día/3 días. Tiene la ventaja de que se absorbe con rapidez y locales que actúen como reservorios, d) establecer y comple-
su máxima concentración sérica ocurre dentro de la primera mentar las medidas que ofrezcan el mejor control.

Caso clínico en junio de 2006 con cuadros de tos seca, fiebre de

Paciente masculino de cuatro años de edad procedente 39.5 °C, disminución del apetito y pérdida de peso.
del Estado de Colima, en quien inició su padecimiento Dicho cuadro evolucionó durante 10 días con severo
ataque al estado general; en tres ocasiones presentó he-

Cuadro 25-2. Fármacos para el tratamiento de la paragonimiasis.

Antiparasitario Dosis pediátrica Dosis en adultos

Praziquantel 75 mg/kg/día/repartido en 3 dosis por 3 días 75 mg/kg/día/repartido en 3 dosis por 3 días

Triclabendazol 10 mg/kg/día por 2 días 10 mg/kg/día por 2 días

Niclofolan 2 mg/kg/día 2 mg/kg/día

 Paragonimiasis 225

moptisis moderada. Fue llevado al hospital regional, prueba de derivado proteico purificado (ppd), serología para
donde el personal médico decidió practicar exámenes citomegalovirus (cmv), Epstein Barr, hepatitis B y C, virus
de laboratorio de rutina y una tele de tórax. Fue ingre- de inmunodeficiencia adquirida (hiv), así como serología
sado al servicio de pediatría con los siguientes diagnós- para hongos y amibas, y en todos los casos los resultados
ticos: 1) probable neumonía basal derecha; 2) secuestro fueron negativos. Se determinaron los índices de IgG e IgE,
pulmonar intralobar derecho, y 3) tumor subdiafrag- encontrándose en ambos casos elevadas. El dato de labora-
mático. Se administró antibioticoterapia por ocho días, torio constante fue la eosinofilia con 15 000 mm3.
tras lo cual mostró leve mejoría respiratoria. Fue cana- Al tercer día de estancia hospitalaria se practicó una
lizado a un hospital pediátrico de primer nivel en la tac de tórax, la cual reveló infiltrado a nivel de ambas
ciudad de México, donde fue descartado el diagnóstico bases pulmonares, con predominio derecho y derrame
de secuestro pulmonar y se sugirió desechar patología pleural. Dado que persistieron la leucocitosis y eosino-
leucocitaria con eosinofilia y tuberculosis pulmonar. filia, se solicitó interconsulta a los servicios de hemato-
Como antecedente de importancia señaló la madre logía y parasitología, se practicaron pruebas serológicas
del paciente que desde un año atrás vivía en una loca- para descartar larva migrans visceral, gnathostomosis e
lidad del municipio de Tecomán, cercana a la Laguna hidatidosis. Todos los resultados fueron negativos. Por
Colorada y que por razones de trabajo de la madre se último, se sospechó de paragonimiasis por el anteceden-
trasladaron cerca de la ciudad de Manzanillo. Acostum- te epidemiológico de ingesta de crustáceos crudos, las
braban consumir alimentos regionales a base de ceviches manifestaciones clínicas pulmonares, los hallazgos de
de mariscos y pescados. En enero de 2006 el niño ingirió imagenología y la eosinofilia persistente.
en dos ocasiones carne de cangrejo preparada con limón. Se realizó la búsqueda seriada por tres días de hue-
En el servicio le fue detectada hepatomegalia y dos le- vos de Paragonimus spp. en heces y esputo, y se encontra-
siones nodulares subcutáneas en tórax posterior y superior, ron tres de ellos en esputo hasta el tercer día.
de consistencia blanda, eritematosas, no dolorosas y de casi Mediante el estudio inmunoserológico por elisa en
1 cm. Se realizó biopsia y el estudio histopatológico repor- exámenes por duplicado fue detectada la presencia de
tó paniculitis septal con escasas células gigantes de tipo anticuerpos antiParagonimus (D.O. = 1.120; título
cuerpo extraño, sin datos de malignidad ni presencia de de corte 0.200). Se realizó Western blot con reconoci-
microorganismos. El reporte indicó lesiones compatibles mento de ocho bandas de Paragonimus.
con eritema nodoso. El estudio ecocardiográfico abdomi- El tratamiento fue administrar praziquantel 25 mg/
nal reportó hepatomegalia parenquimatosa sin imágenes kg/día dividido en tres tomas al día, con lo que desapa-
tumorales. El paciente permaneció hospitalizado por 38 reció la sintomatología, mejoraron las imágenes radio-
días; estuvo sujeto a administración de esquemas de an- lógicas y disminuyeron las cifras de leucocitos y eosi-
tibioticoterapia intravenosa, tratamiento con esteroides y nófilos a niveles normales en 10 meses. El monitoreo
broncodilatadores, tras lo que mejoró su cuadro. serológico continuó durante 13 meses, tiempo en el que
Durante su estancia hospitalaria se llevaron a cabo los gradualmente disminuyeron las cifras de anticuerpos
estudios para aislamiento e identificación de Mycobacterium, hasta llegar a negativizar.

Discusión de este padecimiento (estado de Colima), sitio donde se han

identificado los hospederos intermediarios y las condicio-
La paragonimiasis es una enfermedad zoonótica parasitaria nes para que se lleve a cabo la cadena epidemiológica de
de difícil diagnóstico, en particular por desconocimiento y
transmisión. El padecimiento tiende a mostrar una evolución
su semejanza clínica con la tuberculosis pulmonar. Esta pa-
crónica, posterior a la fase aguda que corresponde a la migra-
rasitosis afecta de forma clásica al parénquima pulmonar y
fuera de este tejido pueden existir infecciones en snc, tejido ción parasitaria y con las manifestaciones gastrointestinales
celular subcutáneo y piel, entre otras localizaciones. Tiene inespecíficas, hepatomegalia y eosinofilia; la etapa pulmonar
un periodo de incubación que va de un par de días hasta por lo general se manifiesta con tos, disnea, hemoptisis, ata-
cuatro semanas e incluso hasta por varios meses. En el caso que al estado general, disminución del apetito y pérdida de
referido las manifestaciones iniciaron seis meses después de peso, entre otros.
la ingesta de la carne de cangrejo infectada con el parásito. La tac del caso mostró imágenes que sugerían un proceso
El paciente era originario y residente de una zona endémica infeccioso causado por Mycobacterium; estos hallazgos son suge-
226 Parasitología médica • Capítulo 25

rentes de diversos procesos, pero una imagen no proporciona La conclusión es que para establecer el diagnóstico de
el diagnóstico etiológico. Uno de los datos más persistentes la paragonimiasis lo primero es que el médico considere la
fue la eosinofilia (más de 15 000/mm3). posibilidad de que esté presente. Tras ello el clínico debe
Posterior al tratamiento se dio seguimiento al paciente me-
acudir a las fuentes que proporcionen una actualización rá-
diante exámenes de laboratorio, en los que se encontró disminu-
ción del daño pulmonar basal derecho y del derrame pleural; de pida del tema, reunir los antecedentes clínico-epidemioló-
igual manera, células e inmunoglobulinas se redujeron a valores gicos del caso, solicitar los estudios correctos para confirmar
normales y las pruebas serológicas resultaron negativas. el diagnóstico y aplicar el tratamiento adecuado.

Preguntas para reflexionar

1. ¿Cuáles son las señales que encuentra el parásito para di-

rigirse a un determinado órgano o tejido?
2. ¿Será la respuesta inmunitaria del huésped humano se-
mejante a la que se genera en otras trematodiosis titula-
res, o en dónde radicaría la diferencia?
3. Si existen las condiciones para que se lleve a cabo la ca-
dena epidemiológica y de transmisión, ¿por qué no se ha
determinado un número mayor de casos en México?
 Paragonimiasis 227

Bibliografía

Aguilar F. Parasitología médica. 3a. ed. Guatemala: Litogra- Odermatt P., Nanthaphone S., Barennes H., Chantha-
fía Delgado. 1997. vysouk K., Tran D., Kosanouvong B. et al. Improving tu-
Alvarado L., Pariona R., Beltrán M. Casos de Paragonimia- berculosis case detection rate with a lay informant ques-
sis (paragonimosis) en el Hospital Nacional Sergio E. Ber- tionnaire: an experience from the Lao People’s Democratic
nales (Lima, Perú). Rev Perú Med Exp Sal Publ. 21(2):107- Republic. Bulletin of the World Health Organization 85 (9).
110. 2004. September 2007.
Beaver P., Jung R., Cupp E. Parasitología clínica. 3a. ed. O.M.S. Lucha contra las trematodiasis de transmisión ali-
México. Masson. 2003. mentaria. Informe de un grupo de Estudio de la oms. Serie
de Informes Técnicos Núm. 849 (Ginebra). 1995.
Bernal R. Diagnóstico integral de la paragonimiasis. Rev
Mex Patol Clín 34(4):209-13. 1987. O.P.S. Zoonosis y enfermedades transmisibles comunes al
humano y a los animales. 3a. ed. Vol III. Parasitosis. Publi-
Blair D., Xu Z.B., Agatsuma T. Paragonimiasis and the
cación Científica y Técnica Núm. 580. 2003.
genus Paragonimus. Adv Parasitol. 42:113-222. 1999.
Procop G.W. North American Paragonimiasis (Caused by
Brenes M. Cerebral hemorrahagic lesions produced by Pa-
Paragonimus kellicotti) in the Context of Global Paragoni-
ragonimus mexicanus. Report of three cases in Costa Rica.
miasis. Clin Microbiol Rev 22(3):415-446. 2009.
Am J Med Hyg 31:522-6. 1982.
Singh T.N., Kananbala S., Devi K.S. Pleuropulmonary Pa-
Katagiri S., Kondo M., Ohnukit J. et al. A case of Parago-
ragonimiasis mimickingpulmonary tuberculosis-a report
nimus miyazakii with migrating infiltrates: use in diagnosis
of three cases. Indian J Med Microbiol 23(2):131-134. 2005.
and treatment. Nih Kok Gakk Z 40(3):225-9. 2002.
Tantalean M., Huiza A. La ruta migratoria de la larva de
Katzung B. Farmacología básica y clínica. 8a. ed. México. El
Paragonimus mexicanus, Miyazaki e Ishii, en el gato domés-
Manual Moderno. 2002.
tico infectado experimentalmente. Rev de Ciencias UNMSM
Lamothe R., García L. Helmintiasis del hombre en México. (Perú) 74(1):63-69. 1986.
Tratamiento y Profilaxis. 1a. ed. agt Editor. 1988.
Vanijanonta S., Radamyos P., Bunnang D. et al. Pulmonary
Lamothe R., Jaimes B. Nota sobre un hospedero nuevo y paragonimiasis with expectoration of worms: a case report.
una localidad nueva de Paragonimus mexicanus en México. Southeast Asian J Trop Med Public Health 12:104-6. 1981.
UNAM. Anales Inst Biol. Ser Zool 64(2):171-2. 1993.
Vidamalgy S., Choumlivong K., Keolouangkhot V., Van-
Lamothe R. ¿Es la paragonimiasis un problema de salud navong N., Kanpittaya J., Strobel M. Paragonimiasis: a
pública en México? Rev Mex Parasit 2(1):19-20. 1989. common cause of persistent pleural effusion in Lao pdr.
Lee J.S., Lee J., Kim S.H., Yong T.S. Molecular cloning Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hy-
and characterization of a major egg antigen in Paragonimus giene 103(10):1019-1023. 2009.
westermani and its use in ELISA for the immunodiagnosis of Zarrin-Khameh N., Citron D.R., Stager Ch E., Laucirica
paragonimiasis. Parasitol Res 100(4):677-81. 2007. R. Pulmonary Paragonimiasis Diagnosed by Fine-Needle
Lemos A.C.M., Coelho J.C., Montal G., Aguiar F., Badaro Aspiration Biopsy. J Clin Microbiol 46(6):2137-2140.
R. Paragonimiasis: first case reported in Brazil. Braz J In- 2008.
fect Dis 11(1):153-156. 2007. Zhao Q.P., Moon S.U., Na B.K., Kim S.H., Cho S.H.,
Miyazaki I., Ishii Y. Studies on the Mexican lung flukes, Lee H.W., Kong Y., Sohn W.M., Jiang M.S., Kim T.S.
with special reference to a description of Paragonimus mexi- Paragonimus westermani: Biochemical and immunological
canus sp. now. (Trematoda: Troglotrematidae.) Jap J Parasit characterizations of paramyosin. Experimental Parasitology
17(5):445-53. 1968. 115(1):9-18. 2007.