En caso de Emergencia llamar a :

AST - Análisis de Seguridad en el Trabajo

USUARIO: CONTRATISTA: FECHA: Código Proyecto:

TRABAJO: UBICACIÓN

EPP HERRAMIENTAS/EQUIPOS RELACIÓN DE TRABAJADORES / V°B° DNI FIRMA

CASCO DE SEGURIDAD ESCALERAS DESTORNILLADORES 01.
2 Horario Administrativo:
. Hora:
LENTES DE SEGURIDAD ANDAMIOS PUNTAS 02
ZAPATOS DE SEGURIDAD AMOLADORAS CINCELES 03. 3-
CHALECO REFLECTIVO MARTILLOS, COMBAS SOPLETES 04. . Horario no Administrativo:
ROPA DE TRABAJO TALADRO EQUIPOS DE SOLDADURA 05. 4-
RESPIRADORES EXTENSIONES ELÉCTRICAS SIERRA CIRCULAR 06. . Hora:
GUANTES ALICATES OTROS 07. -
PROTECTORES DE OIDO ELEVADORES 08.
ARNÉS INTEGRAL SERRUCHOS, SIERRAS 09. El incumplimiento de las medidas
preventivas propuestas en este
CARETAS PICO 10.
formato podrá originar la suspensión
BARBIQUEJO PALA 11. de los trabajos.
OTRO: LLAVES/DADOS 12.

RIESGOS ASOCIADOS 5
ACTIVIDADES O TAREAS DEL DÍA PELIGROS (*) MEDIDAS PREVENTIVAS Y DE CONTROL
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6.
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7
8
6 CONTRATISTA
5
LÍDER DEL EQUIPO QUE EJECUTA EL TRABAJO (Capataz) SUPERVISOR DEL TRABAJO / RESIDENTE PREVENCIONISTA DE LA EMPRESA
8-.
6
5 5
8
6
--. 8.
6
5
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Nombre: Nombre: Nombre: - -. T
Aprob. T O -
Exp. r t 8
6
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Cargo: Cargo: Cargo:
Tecnico a r . a
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Firma Firma: Firma: 6-
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