RAFAEL ZARDAIN BEJAR
CU:158948
Errores y Omisiones: el caso del 737 Max
Abstract
El 737 Max es uno de los aviones mas modernos, eficientes y populares en el
mundo. Dos accidentes fatales sufridos a finales de 2018 y a principios de 2019
causaron un congelamiento de la flota a nivel mundial y una devaluación nunca
vista en la credibilidad del fabricante Boeing y las autoridades aeronáuticas que
certificaron la aeronave. Utilizando datos preliminares de las investigaciones del
accidente y analizando la historia del avión, se elaboro un análisis de cómo
errores en el diseño, entrenamiento y ética causaron una de las crisis mas graves
en la aviación del siglo 21.
Ethiopian 302
El 10 de marzo de 2019 el vuelo 302 de Ethiopian Airlines que cubría la ruta
de Addis Ababa a Nairobi desapareció del radar unos minutos después de haber
despegado. Revisando los datos de radar, el vuelo de apenas 3 minutos tuvo
cambios muy violentos en la velocidad vertical, subiendo y bajando hasta
impactarse en el suelo a una velocidad de 383 nudos (709 km/h), no hubo
sobrevivientes. Este accidente es altamente relevante por dos razones. La
primera, que el 737 MAX, el avión que cubría la ruta es el modelo mas nuevo de
la armadora Boeing, llevaba menos de dos años en servicio. Y la segunda es que
apenas 5 meses antes, el vuelo de LionAir 610 cubriendo una ruta en el sudeste
asiático con el mismo modelo de avión se impacto en el mar de Java en
circunstancias casi idénticas.
Información de sensores de velocidad vertical de ambos vuelos
La información preliminar de los sensores de ambos vuelos muestra un cambio
errático en la orientación del avión, la velocidad vertical nos da una idea del
ángulo del avión en el vuelo.
El modelo de avión involucrado es uno de los mas populares en el mundo, se
calcula que el 31% del total de los vuelos alrededor del mundo se vuelan en un
737. Con una flota mundial de 350 aviones en servicio y 5,000 ordenes, estos
sucesos presentan un riesgo grave a la seguridad aeronáutica.
El 737-Max y el sistema MCAS
La historia del 737 Max se origina en la rivalidad entre las dos armadoras
de aviones mas importantes del mundo, Airbus y Boeing. Ambas tienen modelos
de aviones casi idénticos para cubrir el mercado de vuelos de mediana distancia,
la familia A320 de Airbus y la familia 737 de Boeing. Ambos modelos son
extremadamente populares, un A320 despega cada 2.5 segundos y un 737
despega cada 2.2 segundos.
Siendo productos casi idénticos, la presión por innovar y capturar ordenes
de ambas armadoras es enorme. La presión para Boeing subió en 2010, cuando
Airbus anuncio el nuevo modelo del A320, el A320 Neo. Este modelo utilizaba
nuevos motores (CFM LEAP) que no solo eran mas eficientes, si no que adaptar
el diseño original para recibir esto motores era mínimo. Bajando los costos
operativos del avión al consumir
menos combustible, Boeing tenia
que reaccionar rápido para
ofrecer un producto similar y así no
perder su porcentaje en el
Comparación de alturas del suelo del A320 (Derecha) al
737 (Izquierda)
mercado. Emulando la estrategia de Airbus, Boeing decidió adaptar su modelo
existente del 737. El equipo de diseño encontró un problema al adaptar el avión
para el nuevo motor que usaba el A320 NEO. El 737 tiene una altura total mas
baja que la del A320 original. Esto causaba problemas ya que los nuevos motores
que tienen un diámetro mas grande impactaban con el suelo. Al no querer i
tiempo y dinero en rediseñar el ala y el fuselaje del 737, el equipo de diseño
simplemente coloco los motores mas arriba en el ala. Esto no dio problemas hasta
que se realizaron los primeros vuelos de prueba. El nuevo posicionamiento de los
motores cambiaba el perfil aerodinámico del avión. Los motores mas grandes y
colocados mas arriba del ala causaban mas resistencia aerodinámica y
cambiaron el centro de gravedad del avión. Causando que en maniobras como
en el despegue la nariz subiera varios grados mas hacia arriba. Resultado que a
bajas velocidades (como a la hora del despegue) causaba que el avión tuviera
un riesgo mayor a que el avión entrara en pérdida. Este riesgo se podía mitigar
fácilmente cambiando los procedimientos de manejo del avión, pero Boeing
quería entregar un avión que tuviera un manejo idéntico a su modelo pasado.
Para lograr esto los ingenieros desarrollaron el Manuvering Characteristics
Augmentation System (MCAS). La idea detrás del sistema nuevo era que
automáticamente hiciera ajustes a varias superficies de control del avión para
mantenerlo en vuelo estable sin que los pilotos tuvieran que ajustar nada. Se
activaba en ciertas situaciones, mas notablemente cuando el piloto automático
estuviera desactivado y cuando el ángulo de la nariz hacia arriba era alto.
Descripción de la operación del MCAS
El sistema tomaba información de los diferentes sensores de la aeronave,
los procesaba y movía, si fuera necesario, los actuadores en el estabilizador
horizontal (encargado de ajustar el ángulo vertical de la aeronave) para bajar
el ángulo vertical. Resultando en un incremento de velocidad, con el costo de
una perdida de altura. Tenia el riesgo de recibir información falsa de sensores y
mover el avión de formas que afectaba la maniobrabilidad y por ende la
integridad de los tripulantes y pasajeros.
Este sistema va en directa contradicción de la filosofía de diseño y
maniobrabilidad de los aviones de Boeing. Filosofía que el piloto debería de estar
en control directo de la aeronave fuera de la activación del piloto automático,
y nunca automatizar maniobras tan esenciales como el ajuste de ángulo vertical
de la aeronave. El hecho de que este sistema actuaba con sin ninguna forma
de avisarle a los pilotos, generaba un enorme riesgo para que los pilotos supieran
actuar en situaciones que el sistema estuviera incorrecto.
Al concluir todas las pruebas y al obtener el certificado de vuelo de la FAA,
utilizando el argumento que era prácticamente el mismo avión; Boeing comenzó
a recibir ordenes para la nueva versión del 737. El modelo fue inmensamente
atractivo para los operadores del modelo viejo, recibiendo 130 aviones en el
primer año de operación. Ya que los procedimientos de mantenimiento, el
diseño de la cabina y los procedimientos de operación eran casi idénticos. Lo
cual se traducía en un ahorro significativo en los costos de cambio y
entrenamiento. El pequeño detalle fue que, por no recibir un entrenamiento tan
detallado, la gran mayoría de los pilotos no tenían conocimiento suficiente del
nuevo sistema MCAS.
Consecuencias
Las investigaciones de los accidentes en Indonesia y Etiopia no han concluido
aún. Pero se pueden concluir varias cosas de los datos y resultados que han
publicado.
1. Control sobre la aeronave del sistema MCAS
El principio de diseño del MCAS era tomar control automático para
salvar la aeronave en un caso de riesgo. Aunque la idea detrás no es una
mala, la automatización del control de la aeronave causa muchos
problemas. Principalmente, los sistemas para control tienen que tener un
solido flujo de datos de los diferentes sensores de la aeronave para tomar
las decisiones correctas y no poner en riesgo la integridad de la aeronave.
Por eso existe la redundancia, por ejemplo, un 737 tiene 5 sensores de
velocidad, pero el MCAS recibía información de un solo sensor de ángulo
vertical. En caso de que el sensor no funcionara correctamente o diere
información falsa sobre el estado real de la aeronave, el sistema MCAS
podía tomar control total de la aeronave en una situación que no fuera
necesario.
2. Fallas en el entrenamiento correcto de los pilotos
Uno de los puntos mas importantes de venta del 737 Max era su inmenso
parecido a su predecesor. Al diseñar un avión muy parecido a su
predecesor, Boeing y las aerolíneas no tenían que entrenar a los pilotos
como si se tratara de un nuevo avión. Algunas aerolíneas solo repartieron
documentos con las principales diferencias de los dos modelos y les dieron
a sus pilotos un fin de semana para prepararse a el cambio. Ninguno de
estos nuevos materiales de entrenamiento mencionaba el sistema MCAS.
Esta falta de entrenamiento correcto salió a la luz en el análisis de las
grabaciones de la cabina del accidente de LionAir, los pilotos estaban
consultando los manuales de emergencia a media crisis, completamente
ingenuos que el sistema MCAS era el que tenia el control de la aeronave.
3. Reacción ineficiente del accidente de LionAir
Inmediatamente después del accidente de LionAir, varias teorías y
resultados preliminares apuntaban a el MCAS y a la falta de entrenamiento.
Pero no se tomo ninguna acción significativa para mitigar el riesgo en el
resto de la flota mundial del 737 Max. Esta omisión pudo haber salvado el
vuelo de Ethiopian.
Las consecuencias de ambos accidentes fueron catastróficas. 346 personas
perdieron la vida, la flota mundial del 737 Max tiene prohibido volar y varios
cientos de ordenes del 737 Max y otros aviones Boeing han sido canceladas o
están en duda. Esta situación es un frio recordatorio de cómo la aviación sigue
siendo una industria sumamente delicada, en la cual, si no se atienden todos los
posibles riesgos, desastres ocurren.
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