Cáncer y precáncer bucal:
evolución conceptual
J. L.ópez López,* E. Chimenos Küstner;** A. lvo P Furtado, ...... X. Rose/ló L/abrés *
RESUMEN Introducción las iniciativas básicas a considerar
en los programas de salud pública
En este trabajo se presenta una
1cáncer oral es una identidad de la Organización Mundial de la Sa-
revisión bibliJJgráfica actualizada so-
bre lesiones precancerosas y cán-
cer de la mucosa oral, presentando
datos epidemiológicos correspon-
E clínica de marcada importan-
cia, no diferenciándose la
gravedad de su patología del cán-
lud (OMS).
Las dificultades encontradas se
presentan en varios campos. Por un
cer en general. lado hay una falta relativa de estu-
dientes a España y Portugal. Por otro
Los resultados de las medidas pre- dios estandarizados, de modo que
lado, se justifica el papel fundamen-
ventivas empleadas en otras formas se pueda realizar una carta mundial
tal y la responsabilidad del odontó-
de cáncer como el de cuello uterino para esta enfermedad y revisar así
logo/estomatólogo en el diagnóstico ·
o el de mama, han aportado una los futuros objetivos para programas
precoz y la prevención de esta pa-
reducción significativa de las tasas comunitarios de salud oral; por otro
tología.
de morbilidad y de mortalidad rela- lado se hace necesario insistir en las
Palabras clave: Cáncer oral. ?re- tiva. Así por ejemplo se consigue enfermedades de baja prevalencia,
cáncer oral. Epidemiología. Preven- una reducción de mortalidad del si representan una alta mortalidad,
ción. 90% en el cáncer de cuello uterino, como es el caso del cáncer oral
realizando un control periódico me- (3, 4).
diante el test de Papanicolaou cada Carpenter y cols. atribuyen la res-
SUMMARY tres años. Otro ejemplo es el cáncer ponsabilidad de un diagnóstico tar-
A review of the current literature de mama, del que se publican ta- dío a la dificultad de acceso a los
about precancer and cancer of the sas de supervivencia del 95% a los servicios de salud oral y a la ausen-
oral mucosa is presented. Epidemio- 10 años de seguimiento con el uso cia del hábito de incluir en las con-
logical data corresponding to Spain de la mamografía y de la autoexplo- sultas de rutina una mayor disponi-
and Portugal are also showed. Ot- ración, frente a un 75% para las pa- bilidad del dentista para explorar
herwise, the authors justify the res- cientes que únicamente hacen la toda la boca y no sólo los dientes (5).
ponsability of the dentist in the initial autoexploración o del 57% si no uti- Una gran mayoría (más del 80%)
diagnose and prevention of this kind lizan ninguna de las dos técnicas de las neoplasias malignas de la re-
of pathology. preventivas (1). gión orofacial (excluyendo la cara)
En los Estados Unidos de Nortea- corresponden al carcinoma espino-
Key words: Oral cancer. Oral pre- mérica se han· obtenido resultados celular de la mucosa bucal. Los res-
cancer. Epidemiology. Prevention. parecidos para el cáncer oral, don- tantes se originan a partir de las
de la tasa de supervivencia es del glándulas salivales principales o se-
53% a los cinco años de seguimien- cundarias y las podemos encuadrar
to (2). Este resultado nos parece sa- junto a las neoplasias de los maxila-
tisfactorio, si tenemos en cuenta que res (6).
• Profesor Asociado de la Unidad de Me- en la región maxilofacialla detección Dentro de este mismo contexto, en
dicina Bucal de la Facultad de Odonto-
logía de la Universidad de Barcelona.
precoz del problema puede condi- la mayoría de los países occidenta-
•• Profesor Titular de la Unidad de Medici- cionar un mejor éxito en el tratamien- les, durante las últimas dos décadas,
na Bucal de la Facultad de Odontología to y una cirugía menos agresiva. Por se registra un incremento alarmante
de la Universidad de Barcelona.
••• Médico Estomatólogo. Instituto de On· tanto, el incremento de las campa- en la incidencia de este tipo de neo-
cología de Lisboa. ñas sobre el cáncer oral es una de plasia, particularmente en individuos
Anales de Odontoestomatología - 1/95 D 21
del sexo masculino (6). España y reconocimiento mundial relativo a las según Feldman, de 6 a 15 veces su-
Portugal no son una excepción al lesiones precancerosas y el cáncer perior al de los abstemios (15).
problema, representando el cáncer de la mucosa oral. Se han estudiado las diferentes
en general la segunda causa de 2. Identificar las dificultades exis- formas de consumo de tabaco, par-
muerte, apenas sobrepasada por tentes, que puedan constituir un obs- ticularmente el hábito de utilizar ta-
las enfermedades cerebrovasculares táculo para la prevención. baco de mascar o en pipa, mante-
(1, 7). 3. Proponer medidas estratégicas niéndolo prolongadamente en
La tasa de incidencia del cáncer para la prevención de las lesiones contacto con la mucosa oral. Se ha
oral en Portugal es de 28 por susceptibles de padecer lesiones demostrado una relación entre las
100.000 habitantes para los hombres cancerosas de la mucosa oral. lesiones asociadas a la utilización de
y de 7 por 100.000 habitantes para cigarrillos, puros, pipas, mascada,
las mujeres. En España se presen- Resultados y Discusión etc., y la irritación prolongada del
tan datos globales de 9,9 por humo y/o el tabaco sobre una de-
100.000 habitantes. La tasa de mor- Etiología y factores de riesgo de terminada localización mucosa.
talidad esperada, gara tumores ma- precáncer y cáncer orales Desde 1957 Wynder y cols. (16)
lignos de cavidad oral y faringe es En España y Portugal, como en relacionaron algunos casos de défi-
de 12,6 por 100.000 habitantes en Europa en general, el carcinoma es- cit de nutrientes, particularmente de
el sexo masculino y de 2 por 100.000 pinocelular orofaríngeo es más pre- hierro, en cánceres de vías aéreas
habitantes en el femenino en el caso valente en los hombres y en eda- respiratorias superiores, de boca,
de Portugal, y de 1,2 por 100.000 des comprendidas entre 50 y 70 faringe y laringe. Estudios realiza-
habitantes en España (7, 8). años (Fig. 1) (6, 7). dos por Krogh y col. (17) aportan
El buen pronóstico de las lesiones En un trabajo realizado sobre unto- datos que relacionan las lesiones dis-
de cáncer oral se presenta cuando tal de 273 pacientes con cáncer oral, plásicas con la sobreinfección por
son de tamaño inferior a 1 cm, pero, Furtado confirma la asociación en 227 Gandida albicans, comportando un
a pesar de la fácil observación por casos (83,15%) de deficiente higiene mayor riesgo de transformación ma-
acceso visual directo, lo que acon- oral; en 105 (38,46%) de hábitos tabá- ligna, que estos autores atribuyen a
tece es que la mayoría de los pa- quicosacentuados; en 86(31 ,50%)de la capacidad de producción de di-
cientes, cuando recurren a un facul- hábitos alcohólicos importantes, en- versos carcinógenos químicos como
tativo, sea éste el médico general, contrando en 56 (20,51%) una rela- las nitrosaminas.
el odontólogo o el estomatólogo, tie- ción traumática directa (11). Roselló, En cuanto a la teoría, viral traba-
nen ya, en un 50% de los casos, sin embargo, no encuentra diferen- jos recientes de Syrjanen (18), Gas-
grandes lesiones asociadas a ade- cia significativa en lo referente a gra- senmaier 1988 (19), Howell (20) y
nopatías (9). do de sepsis oral o uso de prótesis Woods (21) asocian el virus del pa-
La vía de la concienciación y el (12). piloma humano (VPH) con el precán-
reciclaje de los médicos generales Según recoge Vogler (13) en un cer y cáncer oral. Siendo, no obs-
y de los especialistas es uno de los estudio retrospectivo sobre los fac- tante, discutibles los resultados, dado
grandes aspectos a resolver en la tores relacionados con el carcinoma que es posible encontrar el geno-
detección precoz de las lesiones. oral, Ellis determinó en los años 20 ma del virus en la mucosa oral nor-
En los últimos años se han realiza- que el tabaco y el alcohol eran fac- mal (22, 23).
do modificaciones en los conceptos tores de riesgo fundamentales en el Existe también una evidencia del
de precáncer, así como matizacio- desarrollo de los cánceres del trac- desarrollo de carcinomas en enfer-
nes en la nomenclatura, incluyendo to digestivo alto y del pulmón, con- mos con SI DA, generalmente en
o excluyendo nuevas entidades (10). firmando estudios iniciados por Fe- asociación con el virus de Epstein
Todo lo anterior creemos justifica llis y Bloodgood. Barr (VEB) y citomegalovirus (6). Los
una revisión de los conceptos, con Mashberg y cols. (14) confirman, trabajos de Scully y Prime, realiza-
miras a obtener unos mejores resul- recientemente, el efecto significativo dos en 1990 (24), describen situa-
tados preventivos. del alcohol y del tabaco como fac- ciones clínicas de cáncer de labio
tores de riesgo en el carcinoma bu- y de mucosa oral en enfermos tras-
Objetivos cal, sugiriendo un papel indepen- plantados y seropositivos al virus de
Nos planteamos los siguientes ob- diente para el primero, en el la inmunodeficiencia humana (VIH).
jetivos: desarrollo del cáncer oral. El riesgo Se piensa que la inmunosupresión,
1. Realizar una revisión bibliográ- para fumadores y consumidores de provocada por los fármacos o por
fica actualizada sobre el estado de grandes cantidades de alcohol es, la infección viral, crea una mayor
22 D Anales de Odontoestomatologfa · 1/95
susceptibilidad a los virus oncogé- decer cáncer» (10). En la tabla 1 se lignidad de las leucoplasias, que
nicos. presentan todas las entidades que ocurre entre un 3 y 4% de los ca-
En un contexto parecido, Cannon se encuadran en estas denomina- sos, pero es fundamental el hecho
y cols. (25), han estudiado los datos ciones, destacando en cursiva las de que la exclusión no puede ba-
relativos a la población de Utah, con- más significativas (12). sarse en el aspecto clínico de la mis-
cluyendo que el 35,7% de todas las Sin duda la leucoplasia es la le- ma (29, 30).
formas de cáncer tiene relación fa- sión premaligna más frecuente (Ta- De hecho un porcentaje alto de
miliar hereditaria. bla 1), con prevalenvia variable en carcinomas espinocelulares de la
La radiación ultravioleta es tam- los distintos países (hecho que en- mucosa oral se presentan como le-
bién un agente implicado en el cán- tre otras causas se atribuyen a la siones blancas en su fase asintomá-
cer de la semimucosidad labial, ausencia de uniformidad de criterios tica (31). De ahí que, a pesar de los
especialmente en personas con ex- en su diagnóstico); de ahí que, des- estudios clásicos de Shafer sobre el
tremada exposición al aire libre. Te- pués de la Conferencia de Malmo potencial premaligno de las diferen-
rezhalmy y cols. (26) afirman que de 1984, la OMS define la leucopla- tes localizaciones, se hace impres-
una incidencia de radiación ultravio- sia como una lesión blanca de la cindible la biopsia de la lesión. '
leta en el borde del bermellón de mucosa oral que clínica o histológi- Otra lesión precancerosa de la ca-
los labios puede ocasionar infeccio- camente no puede atribuirse a otra vidad bucal es la eritroplasia, lesión
nes herpéticas recidivantes, varios situación. Algunos autores prefieren que Pindborg define como «placa
grados de displasia y carcinomas de denominarla leucoqueratosis idiopá- aterciopelada de color rojo intenso
células escamosas. En un estudio de tica, para evitar confusiones con la que no puede etiquetarse ni clínica
revisión de tasa de mortalidad, Ro- terminología anterior. ni histológicamente como atribuible
selló y López determinaron que este Otro concepto que ha sido altera- a ninguna otra entidad» (32). Es más
mismo factor puede también estar do es el de la probabilidad de ma- rara y mucho más grave que la leu-
implicado en el carcinoma intraoral
(27).
Tabla 1 - Relación de las lesiones y de los estados precancerosos (tomado de Rose-
Precáncer oral lió, pág. 119) (12)
Se consideran lesiones precance-
rosas de la mucosa oral las situacio- LESIONES PRECANCEROSAS ESTADOS PRECANCEROSOS
nes clínicas preexistentes o enferme-
dades más o menos generalizadas, ERITROPLASIA S. DE PLUMMER-VINSON
que predisponen al individwo o a la
población afectada a un mayor ries- LEUCOPLASIA SIFILIS
go de desarrollar un cáncer bucal QUEILITIS FIBROS/S SUBMUCOSA
(28).
Anualmente se detectan en Euro- ELASTOSIS SENIL LUPUS ERITEMATOSO DISCO/DE
pa alrededor de 25.000 casos de
cáncer oral, siendo probablemente ESTOMATITIS NICOTINICA LIQUEN PLANO
precedidos la mitad de los mismos
QUERATOSIS POR RAPE ALCOHOLISMO-CIRROSIS
por lesiones premalignas (6).
HEPATICA
Dentro del precáncer oral se con-
sideran dos grupos: el de las lesio- PAPILOMATOSIS ORAL FLORIDA S. CANDIDIASIS Y
nes premalignas localizadas en la ENDOCRINOPATIAS MULTIPLES
mucosa oral y de los estados pre-
malignos. Estos conceptos han sido ANEMIA DE FANCONI
muy claramente establecidos por la
OMS, definiéndose las primeras EPIDERMOLISIS AMPOLLAR
como: •<tejido de morfología altera- DISTROFICA
da que es más propenso a canceri-
DISQUERATOSIS CONGENITA
zarse que el tejido normal» y los
segundos como: «un estudio gene- XERODERMA PIGMENTARIO
ralizado que se asocia con un ries-
go significativamente mayor de pa- (En cursiva se señalan las lesiones más significativas).
Anales de Odontoestomatologfa - 1/95 O 23
coplasia. Es frecuente que en la lares anteriores). Parece ser que esta (incluida el área de las papilas foliá-
biopsia se presenten signos histopa- predisposición vendría determinada ceas), obliga a apretar el tercio an-
tológicos de displasia (33). por la capacidad de los diferentes terior de la lengua hacia adelante y
Entre las situaciones preneoplási- tejidos para retener los agentes can- abajo.
cas (fabla 1) se incluye el liquen pla- cerígenos (37), situación que estaría Si apretamos externamente el área
no oral (Fig. 2), entidad que hasta en parte relacionada con la particu- de la glándula submandibular se ele-
estos cambios conceptuales se con- laridad histológica del tejido. Las va el suelo de la boca, permitiendo
sideraba lesión preneoplásica en su zonas de epitelio más delgado y me- una mejor visualización. Al mismo
variedad erosiva y que últimamente nos cornificado están más predis- tiempo podemos observar el trígo-
se le atribuye, en un estudio amplio puestas que las de epitelio grueso no retromolar con el espejo. Con la
de 25 años de control, una tasa de y bien cornificado. lengua en hiperextensión, se exami-
transformación maligna del 2% (34). na el pilar anterior. El paladar duro
Los traumatismos crónicos de la Diagnóstico y prevención y los pilares posteriores pueden ser
cavidad oral, en particular los pro- Es fundamental el examen cuida- observados directamente, oprimien-
ducidos por ,prótesis mal adaptadas, doso de las regiones anatómicas do el tercio medio de la lengua y
son considerados factores desenca- consideradas de riesgo elevado, te- pidiendo al paciente que inspire a
denantes; aspecto que realza la niendo en cuenta el diagnóstico on- fondo.
importancia de los exámenes intrao- cológico precoz de la cavidad oral. Si tenemos en cuenta que el as-
rales cuidadosos en todos los indivi- El examen intraoral nos ofrece un ac- pecto inflamatorio de la mucosa al-
duos con más de 45 años, portado- ceso fácil con la simple inspección, terada constituye la forma más co-
res de prótesis removibles mal exige una iluminación adecuada rriente de presentación del cáncer
adaptadas, en especial si son fuma- para que se puedan apreciar posi- oral precoz, requieren una especial
dores y/o consumidores de bebidas bles alteraciones de la mucosa y el atención todas las lesiones eritroleu-
alcohólicas. espejo dental nos ayuda a visualizar coplásicas.
La distribución intraoral del carci- las áreas difíciles de observar. Mashberg (31) encontró que el
noma espinocelular es diferente para Para la inspecCión correcta de la 33,3% de las lesiones asintomáticas
las distintas regiones anatómicas, en zona anterior y del tercio medio del eran eritroplásicas, 4,9% blanca y el
función de los agentes cancerígenos suelo de la · boca, así como de los 60% mixtas. El componente predo-
ambientales, la exposición actínica, 2/3 anteriores del vientre y borde de minante en las lesiones mixtas fue
habitas, etc. la lengua, la mandíbula debe estar significativamente el eritema.
Los trabajos de Moore. (35) y de en posición horizontal, cuando el pa- Si somos capaces de detectar es-
Mashberg (36) consideran tres áreas ciente está con la boca abierta. La tas lesiones incipientes, de no más
de alto riesgo para el desarrollo del lengua debe ser extendida hacia de 2 cm de diámetro, es realmente
cáncer oral: el suelo de boca, el bor- arriba, tocando el paladar duro. El difícil que se puedan desarrollar me-
de ventrolateral de la lengua y el examen de la región Posterior de la tástasis. A tal efecto es fundamental
complejo del paladar blando (pala- lengua, trígono retromolar y porción que una lesión sospechosa se biop-
dar blando, trígono retromolar y pi- posterior ventrolateral de la lengua sie en el primer momento, y que las
Flg. 1 - Carcinoma esplnocelular en una lesión actínica de lar- Flg. 2 - Liquen plano erosivo.
ga evolución.
24 D Anales de Odontoestomatologla - 1/95
localizadas en zonas de bajo riesgo 5.- A pesar de los programas sions: lessons learned from oral
o no sospechosas de entrada se preventivos existentes, la tasa de cancer. Adv Dent Res, 7 (1): 32-41,
evalúen a los 15 días. Si tenemos mortalidad premanece elevada. 1993.
5. CARPENTER R.O. , YELLOWITZ
dudas sobre la zona de la lesión en 6.- Se sabe que la posibilidad de J.A., GOODMAN H.S.: Oral cancer
la que realizar la biopsia, podemos curación se basa sobre todo en el mortality in Maryland. Md Med J,
recurrir a la tinción con azul de tolui- diagóstico precoz; se reconoce por 42 {11): 1105-9, '1993.
dina, para determinar la zona en que tanto la necesidad de cambiar as- 6. AZUL A.M.: Detec~ao precoce e
diagnóstico de pré-cancro e do
hay mayor replicación d ADN (36, pectos importantes en los criterios cancro oral; D.G.C.S.P., Divisao de
38-40). establecidos. Saúde Oral, 16 p, Saúde Oral, 7,
Así pues, una lesión sospechosa 7.- Teniendo en cuenta las preci- Portugal, 1992.
deberá eliminarse siempre que sea siones de la OMS sobre lesiones 7. SERRA MAJEM LL., LA VECHIA
precancerosas, es fundamental que C., LUCCHINI F. , RAMON J.M.,
posible, y se deberá instruir al pa-
FRANCESCHI S., RISAS L., CUEN-
ciente en la eliminación de los facto- el encargado de la salud oral apro- CA E.: Tendencia de la mortalidad
res de riesgo, tanto locales como ge- veche todas las visitas para realizar por cáncer orofarfngeo en España,
nerales. Si pensamos que la lesión un rastreo minucioso de la cavidad 1955-1989. Arch Odontoestomatol,
puede no ser tumoral, se deberá tra- bucal, observando con particular in- 9 (4): 169-174, 1993.
8. Registro Oncológico Regional Sul,
tar de llegar a un diagnóstico y con- terés aquellas regiones que presen- I.P.O.F.G., Centro de Lisboa: Inci-
trolarla a los 15 días, período en el tan un mayor riesgo potencial. dencia e Mortalidade. Portugal,
que debe de haber desaparecido o 8.- Es importante la eliminación 1991.
haber mejorado considerablamente. de los factores de riesgo (tabaco, al- 9. SCHNETLER J.F.C.: Oral cancer
cohol, traumatismos protéticos, etc.). diagnosis and delays in referral. Br
No deberá plantearse la utilización
J Oral Maxillofac Surg, 30: 210-213,
clínica de retinoides como preven- 9.- Debe prestarse especial aten- 1992.
ción de la malignización de estas le- ción a las lesiones . eritroplásicas o 1O. WHO Collaborating centre for Oral
siones, siempre que sea posible la leucoeritroplásicas, que deberían ser Precancerous lesions. Definition of
excisión quirúrgica de las mismas. biopsias inicialmente o como máxi- Leukoplakia and related lesion: An
aid studies on oral precancer. Oral
No obstante, hay estudios que pue- mo a los 14 días, si no han presen- Surg, 46: 518-538, 1978.
den ser esperanzadores a medio tado un cambio significativo. 11. FURTADO I.A.: Contri bui~ao para
plazo, en los que se han utilizado 10.- Es importante mejorar las o estudo do cancro oral em Portu-
productos antioxidantes de menor to- condiciones de salud oral, instruyen- gal. Avalia~ao de um ano de Con-
sulta de Estomatologia do Instituto
xicidad en el control de las lesiones do a los pacientes en la autoexplo-
Portugues de Oncologia de Lisboa.
extensas (41 , 42). ración. 1994.
11.- Finalmente, es necesario me- 12. ROSELLO X.: Situación bucoden-
Conclusiones jorar las condiciones de acceso a los taria de los pacientes con carcino-
Las principales conclusiones que cuidados de la salud bucal y reali- ma oral. Tesis Doctoral. Universidad
de Barcelona, 1990.
se derivan de este trabajo se resu- zar ·programas de rastreo del · cán-
13. VOGLER W.R., LLOID J.W., MILBO-
men a continuación: cer oral. RE, B.K.: Retrospective study of
1.- El cáncer oral es una entidad etiological factors in cancer of the
clínica cuya importancia se debe fun- Bibliografía mouth, pharnynx and larynx. Can-
damentalmente a su gravedad. cer, 15: 246-52, 1962.
2.- Más del 80% de las neopla- 1. PISSARA M.l., MIGUEL J.M.: Re- 14. MASHBERG A, y cols.: Alcohol as
flexoes sobre o rastreio do Cancro a primary risk factor in oral squa-
sias malignas de la región orofacial mous carcinoma. Cancer, 31 : 145-
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(excluyendo la cara) corresponden Medicina Preventiva, Faculdade de 55, 1981.
al carcinoma espinocelular de la mu- Medicina de Lisboa, 1993. 15. FELDMAN J.G., y cols. : A case-
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3.- En la mayoría de los países Cancer Control. Examinations for co and diet in head and neck can-
oral cancer. United States, 1992. cer. Prev Med, 4: 444-63, 1975.
occidentales ha habido en las últi- 16. WYNDER E.L., y col.: Environmen-
MMWR-Morb-Mortai-Wkly-Rep. 43
mas dos décadas un aumento alar- {11): 198-200, 1994. tal factor in cancer of the upper ali-
mante en la incidencia de este tipo 3. DOWNER M.C.: Patterns of disea- mentary tract. A Swedish study with
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4.- Se estima que la mitad de los Supp., 2: 39-46, 1993. 17. KROGH P. , y col.: Possible myco-
casos detectados han sido precedi- 4. KLEINMAN D.V., y col.: Toward as- logical etiology of oral mucosal car-
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Anales de Odontoestomatología - 1/95 O 25
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