TORCH EN LA EVALUACION
PRECONCEPCIONAL Y EL
CPN
SANDRA CLEMENCIA MELO PAREJA
ESPECIALISTA EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
T oxoplasmosis
Chagas, Varicela, Parvovirus B-19, Listeria, TBC, Sífilis,
O Hepatitis B, VIH, Zika, Malaria, Papiloma, enterovirus
R ubéola
C itomegalovirus
H erpes simple
AGENTES ETIOLÓGICOS
Zika
Plasmodium
Listeria
EPIDEMIOLOGIA
● Afecta 2.5% del total de RN
● Daño severo de por vida.
● 70-80% madres asintomáticas.
● 50-70% RN infectados nacen asintomáticos.
● Diagnóstico y tratamiento materno precoz disminuye morbimortalidad
fetal
ETIOPATOGENIA
LACTANCIA
T oxoplasmosis
Listeria, TBC, Parvovirus B-19, Lúes, Chagas, Hepatitis B,
O VIH, Varicela, Zika
R ubéola
C itomegalovirus
H erpes simple
Marcadores ecográficos
Ventriculomegalia Calcificaciones Porencefalia
Hidrocefalia cerebrales Microcefalia
Hepatomegalia
Ascitis Esplenomegalia Engrosamiento
Hidrops Calcificaciones placentario
intrahepáticas
REFLEXIONES……….
● Conocer estado serológico antes del embarazo.
● Pacientes negativas control IgM mensual.
● Pacientes susceptibles: cambios higiénico-dietéticos.
● Mayoría asintomáticas, realizar estudios serológicos.
● Tratamiento materno precoz disminuye morbimortalidad fetal.
● Inmunidad protectora.
T oxoplasmosis
Listeria, TBC, Parvovirus B-19, Lúes, Chagas, Hepatitis B,
O VIH, Varicela, Zika
R ubéola
C itomegalovirus
H erpes simple
GENERALIDADES
• 50% asintomáticas
• Exantema
• Linfadenopatías
Clinica • Conjuntivitis
• Faringitis
• 95-98% (2 dosis vacunación)
• Inmunidad permanente. Casos reinfección raros
Inmunidad • Determinar condición y recibir vacuna
• Síndrome Rubeola Congénita (I trimestre)
Evitar
RUBEOLA DURANTE EL EMBARAZO
> 36 sem >60%
SCREENING GESTACIONAL
IgG 1er trimestre (≥ 10 UI/ml), IgM no indicada.
IgG < 10 UI/ml y ausencia de clínica compatible, no es necesario
repetirlos
Vacunación en el puerperio antes del alta domiciliaría
Gestantes vacunadas (≥ 2 dosis) sin títulos de IgG, protección contra
infección primaria.
DIAGNOSTICO DE INFECCION
MATERNA FETAL
Biopsia de vellosidad corial (10-12
Clínica semana).
Amniocentesis (PCR). A partir de
IgG e IgM específica semana 18.
Exudado faríngeo (PCR) IgM fetal (cordocentesis) > 22 sem
, DAP
TRATAMIENTO
● No tratamiento disponible
● Medidas de sostén.
● Profilaxis con vacuna.
● Eficacia 95-98%, inmunidad permanente.
VACUNACION
Garantizar
Contraindicada Evitar embarazo
inmunidad antes
durante embarazo antes de 3 meses
de la gestación
Aplicar vacuna en
Lactancia materna
puerperio (2 dosis)
REFLEXIONES……….
● Vacuna segura, inmunogénica y efectiva en la prevención del SRC.
● 1-2:10 susceptibles Rubéola. Identificar y vacunar.
● Confundirse otras infecciones virales.
● Complicaciones fetales más frecuentes y graves cuanto más temprano.
T oxoplasmosis
Listeria, TBC, Parvovirus B-19, Lúes, Chagas, Hepatitis B,
O VIH, Varicela, Zika
R ubéola
C itomegalovirus
H erpes simple
GENERALIDADES
2.5
SCREENING GESTACIONAL
No cribado sistemático
Clínica compatible infección materna o contacto riesgo identificado
Marcadores ecográficos
CIR precoz (PFE < p3 y < 28 semanas)
Pliegue nucal aumentado persistente, cariotipo/array-CGH normal
DIAGNOSTICO DE INFECCION MATERNA
Fiebre, adenopatías,
astenia,
10% sind. hepatoesplenomegalia,
Primoinfección 1-4% Mononucleosico leucopenia,
linfomonocitosis y aumento
enzimas hepáticas
IgG/M +:
- Avidez elevada (≥ 0.65): >
12 sem IgG + e IgM - : DNA viral sangre
- Avidez baja (< 0.40): < 12
semanas infección > 2-3 meses materna (PCR)
- Avidez intermedia (0.40-
0.65):tiempo indeterminado
MARCADORES ECOGRAFICOS
LESIONES MAL PRONOSTICO LESIONES DE PRONOSTICO
INCIERTO
● Ventriculomegalia severa (>15 mm), ● Ventriculomegalia leve (10-14.9 mm)
Hidrocefalia ● Calcificaciones aisladas (a menudo en
● Microcefalia (<-3DS) ganglios caudados)
● Aumento del espacio subaracnoideo ● Sinequias intraventriculares. Quistes
(microencefalia) germinolíticos
● Agenesia del cuerpo calloso ● Vasos hiperecogénicos en los tálamos
● Cerebelo hipoplásico (“candle lights”). Se asocian
● Lesiones destructivas y hemorrágicas. exclusivamente a déficit auditivo
Quistes porencefálicos ● Pequeños quistes parenquimatosos
● Anomalías de la sulcación y de las aislados
circunvoluciones cerebrales ● Incremento de captación en la
● Hiperecogenicidad periventricular. “Halo” substancia blanca (RM)
(signo de ventriculitis)
ANOMALIAS EXTRA-SNC
● CIR
● Hiperecogenicidad intestinal
● Hepatomegalia (ver valores de normalidad en el Anexo 6)
● Esplenomegalia
● Ascitis, hídrops
● Cardiomegalia
● Oligoamnios
● Placentomegalia (ver puntos de corte en el Anexo 7)
● Signos de anemia fetal (Doppler PVS-ACM > 1.5 MoM)
DX INFECCION FETAL
● Amplificación DNA viral en LA (S 92%- E 98%). > 21 semanas.
● Indicaciones:
▪ Sospecha serológica de infección materna durante la gestación
▪ Marcadores ecográficos de afectación fetal y serología materna
positiva (IgG + o IgG/IgM +)
● Interpretación:
▪ DNA-CMV indetectable: Descarta
▪ DNA-CMV positivo: Demuestra que se ha producido infección
fetal.
INFECCION CONGENITA
● Plaquetopenia, anemia, ictericia, hepatoesplenomegalia
● Restricción de crecimiento
● SNC: microcefalia, convulsiones, hipotonía y letargia,
corioretinitis, atrofia óptica.
● Secuelas (50-60%):
*Retraso psicomotor (45-90%)
*Déficit auditivo neurosensorial (30-65%)
*Déficit visual (15-30%)
TRATAMIENTO
● No evidencia suficiente de la utilidad y seguridad de ninguna terapia
intraútero.
● Inmunoglobulina hiperinmune estudios contradictorios.
● Ganciclovir, valganciclovir contraindicados en embarazo.
● Valaciclovir (2g/6h VO) a las gestantes con infección fetal
CONSEJO PRECONCEPCIONAL
Seguimiento IgM
3 determinaciones
6 meses no buena
negativas seriadas
herramienta
1-2%
REFLEXIONES……….
● No tamizaje de rutina.
● Infección asintomática. Sólo 10 % presentan cuadro clínico
● Transmisión embarazo, parto, puerperio (lactancia-contacto)
● Infección fetal 40% en primoinfecciones (secuelas graves).
● Reactivaciones infección fetal 1-2% (no secuelas)
● Embarazadas IgG negativa evitar contacto saliva-orina menores 6 años
T oxoplasmosis
Listeria, TBC, Parvovirus B-19, Lúes, Chagas, Hepatitis B,
O VIH, Varicela, Zika
R ubéola
C itomegalovirus
H erpes simple
GENERALIDADES
Hombre único reservorio
Herpes neonatal elevada morbi-mortalidad e incidencia variable
(1.6-20 /100.000 nacimientos). 80% HSV-2
*Vía hematógena (5%)
*Ascendente durante trabajo de parto (85%) HSV-2
*Infección postnatal (10%) HSV -1
RIESGO INFECCION
HERPES HERPES
GENITAL GENITAL NO
PRIMARIO PRIMARIO
1-3%
MANIFESTACIONES
DX INFECCION FETAL
MANIFESTACIONES RN
- TPP
- Óbito
CLINICA INFECCION NEONATAL
TRATAMIENTO
REFLEXIONES……….
● Lesión genital sospechosa de infección por HSV debe ser estudiada y
confirmado.
● Prevención del Herpes neonatal es la detección de las mujeres embarazadas
con Herpes genital.
● Cesárea indicada cuando hay lesiones genitales macroscópicas en el
momento del parto.
● Infección neonatal varía si la embarazada cursa con un Herpes primario o
tiene una lesión recurrente (50 % vs. 1-3 %).
● Uso Aciclovir.
T oxoplasmosis
Chagas, Varicela, Parvovirus B-19, Listeria, TBC, Sífilis,
O Hepatitis B, VIH, Zika, Malaria, Papiloma, enterovirus
R ubéola
C itomegalovirus
H erpes simple
CHAGAS
GENERALIDADES
DATOS EPIDEMIOLOGICOS
DATOS EPIDEMIOLOGICOS
4
TRANSMISION
FASES
EMBARAZO
( 5% zona endémica )
DIAGNOSTICO DE INFECCION
SEROLOGICOS PARASITOLOGICOS
Elisa Gota gruesa/fresca
Hemoaglutinación indirecta Método del Strout
IFI Microhematócrito
Aglutinación directa /
PCR
partículas
ASOCIACION CON
CHAGAS CONGENITO
(mortalidad 5%)
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
REFLEXIONES……….
● Cribado sistemático.
● Dos técnicas serológicas diferentes positivas.
● Hijos madres con Chagas se debe descartar infección congénita (métodos
directos).
● Tratamiento antiparasitario
VARICELA
GENERALIDADES
GENERALIDADES
Incidencia estacional
Seroprevalencia > 90%
Incidencia durante embarazo 2-3 por 1000
Inmunidad de por vida. Reactivación Herpes Zoster
CLINICA
VARICELA Y EMBARAZO
2- 8%
>50%
SVC
DIAGNOSTICO
Clínica
Confirmación serológica (IgG-IgM)
Amniocentesis detección de DNA-viral en LA (PCR)
Evaluar inmunidad mujer edad fértil
MARCADORES ECOGRAFICOS
EMBARAZADA EXPUESTA
INFECCION EMBARAZO
(aislamiento, tocolíticos, Aciclovir)
VACUNA
REFLEXIONES……….
● 90% embarazadas inmnunes.
● Riesgo embriopatía embarazos < 20 semanas: 2-8%
● Varicela en periparto puede desarrollar varicela diseminada RN (mortalidad
30%)
● Gammaglobulina en pacientes susceptibles (antes de 96 horas)
● Uso Aciclovir
GENERALIDADES
DNA virus de transmisión respiratoria
Seroprevalencia mujeres gestantes 35-65%.
Incidencia embarazo 1-2% (10-15%)
Transmisión fetal 30-40% (55%)
Confiere inmunidad persistente y no se han descrito reinfecciones
MANIFESTACIONES
DX INFECCION FETAL
Hídrops
Aplasia transitoria (Anemia- Trombocitopenia
Miocarditis)
Aborto
Peritonitis
Muerte Lesión hepática
meconial
intrauterina
MARCADORES ECOGRAFICOS
No amniocentesis
EN QUIENES SEROLOGIA
● Clínica materna compatible.
● Marcadores ecográficos.
● Contacto de riesgo.
● Pliegue nucal persistente (>16 sem) y cariotipo normal
ANTEC. CONTACTO
TRATAMIENTO
● Transfusión intrauterina (Hto < 30%)
● Supervivencia 30% Vs 85%
REFLEXIONES……….
● No indicado cribado sistemático.
● 35-65% embarazadas inmnunes.
● Inmunidad persistente, no descrito reinfecciones
● Hidrops complicación mas frecuente
● Diagnóstico precoz Anemia fetal
● Supervivencia con Transfusión (>85%)
Por fin…….acabamos
En resumen……
• Parvovirus
*Si IgG/IgM negativas: solicitar IgM mensual¨
Toxoplasma *Si IgG +/IgM negativa: no necesario repetir.
*Si IgG/IgM positivas: solicitar avidez-IgG./ IgA
*Herpes: No está indicada la determinación serológica. Ante sospecha de
Herpes/Varicela
lesión genital, confirmar por método directo (cultivo, PCR)
*Varicela: Confirmación serológica IgG/IgM. DNA viral en LA
Zona endémica
Metodos directos RN. Lactantes >9-10 meses métodos serologicos
BIBLIOGRAFIA
● Infecciones TORCH y por Parvovirus B19 en la gestación. Universitad de Barcelona. 2019.
● Manifestaciones clínicas asociadas al síndrome de TORCH. Revista cubana de oftalmología. 2018.
● Síndrome de TORCH: enfoque racional del diagnóstico y tratamiento pre y post natal. Sociedad Chilena de
Infectologia, 2016.
● Guías de Práctica Clínica Basadas en Evidencia “Manejo de TORCH en el embarazo”. Instituto de Salud de
Guatemala. 2013.
● Guía integral para toxoplasmosis durante el embarazo. Infectio. 2012.
● Guía de Prevención y Tratamiento de las Infecciones Congénitas y Perinatales. Ministerio de Salud Argentina. 2010.
● Infecciones congénitas. Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neonatología. Asociación Española de
Pediatría. 2008.
● Sindrome de Torch: Toxoplasma, Herpes, Citomegalovirus y Rubéola. Cecilia Reyes Alfaro. 2006.
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