Código.
F-SISO-31
Versión: 00
PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE PROSEIN BC Fecha: 01/02-2018
1. Si la respuesta a todos los puntos que aplican este permiso de trabajo no es afirmativa no se podrá iniciar el trabajo.
2. Si las condiciones iniciales bajo las cuales se autoriza este permiso de trabajo cambian, se debe tramitar uno nuevo.
DIA / MES / AÑO
FECHA DE EXPEDICIÓN: HORA INICIO HORA FINALIZACIÓN
SITIO O LUGAR: INSTALACION INTERVENIDA
DESCRIPCIÓN PRECISA DEL TRABAJO A REALIZAR :
HERRAMIENTAS A UTILIZAR:
1. PERSONAL ENCARGADO DE EJECUTAR EL TRABAJO
FIRMA (Certifico que estoy en adecuadas condiciones de salud, cuento AFILIACIÓN VIGENTE DE
con las herramientas, conozco los riesgos y normas de seguridad y me SEGURIDAD SOCIAL
comprometo a cumplirlas durante todo el desarrollo de la labor)
NOMBRE Y APELLIDOS CÉDULA ARP
HE ENTENDIDO CLARAMENTE EL ALCANCE, RIESGOS Y
PRECAUCIONES DEL TRABAJO Y VELARE POR EL CUMPLIMIENTO
POR PARTE DEL EQUIPO EJECUTOR
SI NO
2. OTROS PERMISOS REQUERIDOS
ESPACIO CONFINADO TRABAJO CON ELECTRICIDAD OTRO: CUAL
TRABAJO EN ALTURAS IZAJE DE CARGAS
3. LISTA DE VERIFICACION DE EQUIPOS 4. VERIFICACIÓN CONDICIONES GENERALES
Aspecto a revisar SI NO N.A. Aspecto a revisar SI NO N.A.
1. El equipo se encuentra en buen estado general, sin daños visibles? 1. el sitio donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación natural o forzada?
2. El polo a tierra esta en buenas condiciones, asegurado para eliminar
2. el área de trabajo se ha monitoreado para garantizar la ausencia de gases explosivos?
arcos y a más de 1m del área de trabajo?
3. el sitio donde se realizará el trabajo está aislado de tipos de energía que no se vayan a
3. Las partes eléctricas no presentan peladuras o remiendos?
utilizar?
4. El área se encuentra libre de materiales comburentes y combustibles para levar a cabo la
4. El equipo no presenta fugas de líquidos?
labor de forma segura?
5. Los accesorios del elemento se encuentran en buen estado, sin daños
5. el sitio donde se realizará el trabajo está en completo orden y aseo ?
visibles?
6. El sitio donde se realizará el trabajo está protegido de lluvia o las condiciones climáticas
6. El sistema de refrigeración funciona correctamente?
son las adecuadas? (no lluvia ni vientos fuertes)
7. El elemento a intervenir esta libre de material inflamable y/o combustible o ha sido
7. El sistema de encendido se encuentra en buen estado?
purgado con un gas inerte?
8. La carcasa no presentan roturas o daños visibles? 8. Se cuenta con barreras para retener la escoria de soldadura y las chispas?
9. Se instalaron barreras o cinta perimetral para aislar la zona y no permitir el paso de
9. Los discos no se encuentran desgastados o rotos?
vehículos o personas?
10. El equipo tiene la guardas de seguridad en buen estado? 10. El área de trabajo esta señalizada?
11. Las brocas están bien afiladas y son adecuadas para el trabajo? 11. El equipo a utilizar cumple con las especificaciones técnicas y de seguridad?
12. Los equipos y su línea a tierra están en lugar seguro y adecuado (libre de agua y
12. Los discos y brocas están correctamente instalados en el equipo?
despejado)?
13. Se cuenta con un extintor en el área de trabajo y hay una persona capacitada para su
13. Las pinzas se encuentra en buen estado?
uso?
14. Los cilindros están ubicados en posición vertical, estan con sus
14. Se cumple con los requerimientos de otros permisos de trabajo en caso que existan?
soportes y asegurados correctamente?
15. Las personas que ejecutarán el trabajo cumplen con las condiciones de formación y
15. El gas del cilindro es acorde al trabajo a realizar?
salud exigidas por la empresa?
16. Las personas que ejecutarán el trabajo cuentan con los epp necesarios y están en buen
16. Los manómetros funcionan correctamente?
estado?
17. Las personas encargadas de ejecutar la labor han recibido instrucciones y precauciones
17. Las conexiones de las mangueras cuentan con abrazaderas?
a seguir en la ejecución de la tarea? reunion preoperacional
3. EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO
PROTECCIÓN
BOTAS DE SEGURIDAD RESPIRATORIA
OVEROL CARETA DE SOLDADOR MONOGAFAS DE SEGURIDAD
GUANTES DE CARNAZA PETO DE CARNAZA GAFAS (UV)
POLAINAS MONOGAFAS PARA SOLDADURA ARNÉS Y ESLINGA
MANGAS DE CARNAZA CAPUCHA DE SOLDADOR OTROS: CUALES?_____________________________________________________________
4. REGISTRO MEDICIÓN DE GASES (SI APLICA)
RANGO DE SEGURIDAD HORA RESULTADO FIRMA HORA RESULTADO FIRMA HORA RESULTADO FIRMA
1.% EXPLOSIVIDAD < 10 % LEL
2. OXIGENO (%) 19.5 < O2 < 23.0 %
3. CO < 35 PPM
4. H2S. < 10 PPM
5. OTROS
DATOS DEL EQUIPO UTILIZADO: MARCA: MODELO: FECHA DE ULTIMA CALIBRACIÓN:
5. PRECAUCIONES ADICIONALES
SI N.A. SI N.A. CUALES?
SE REQUIERE LA PRESENCIA DE UN BRIGADISTA ? OTROS:
SE REQUIERE EQUIPO CONTRA INCENDIO EN EL ÁREA ? EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A:_________________________________ CELULAR ______________
6. FIRMAS DE VERIFICACIÓN
HE VERIFICADO TODAS LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD HE VERIFICADO EL CUMPLIMIENTO DE LAS CONDICIONES INICIALES DE SEGURIDAD INDICADAS EN
IDENTIFICADAS EN ESTE PERMISO Y CONSIDERO SEGURO ESTE PERMISO PARA REALIZAR EL TRABAJO DE FORMA SEGURA Y HE INFORMADO LOS RIESGOS Y VERIFICACIÓN EMPRESA CONTRATANTE
PROCEDER CON EL TRABAJO PRECAUCIONES A TENER EN CUENTA
EMISOR AUTORIZADOR
NOMBRE: NOMBRE NOMBRE
FIRMA: FIRMA: FIRMA
CARGO: CARGO:
OBSERVACIONES
7. VERIFICACIONES
Se verificó que las condiciones Se verificó que las condiciones
operativas de seguridad se mantienen FECHA_________________________HORA________________ operativas de seguridad se FECHA_________________________HORA________________
mantienen
NOMBRE NOMBRE
SI NO SI NO
___________________________________________________ ___________________________________________________
VERIFICACIÓN EMPRESA CONTRATANTE CARGO VERIFICACIÓN EMPRESA CARGO
CONTRATANTE
___________________________________________________ ___________________________________________________
ÁREA ÁREA
___________________________________________________ ___________________________________________________
Se verificó que las condiciones Se verificó que las condiciones
operativas de seguridad se mantienen FECHA_________________________HORA________________ operativas de seguridad se FECHA_________________________HORA________________
mantienen
NOMBRE NOMBRE
SI NO SI NO
___________________________________________________ ___________________________________________________
VERIFICACIÓN EMPRESA CONTRATANTE CARGO VERIFICACIÓN EMPRESA CARGO
CONTRATANTE
___________________________________________________ ___________________________________________________
ÁREA ÁREA
___________________________________________________ ___________________________________________________
Se verificó que las condiciones Se verificó que las condiciones
operativas de seguridad se mantienen FECHA_________________________HORA________________ operativas de seguridad se FECHA_________________________HORA________________
mantienen
NOMBRE NOMBRE
SI NO SI NO
___________________________________________________ ___________________________________________________
VERIFICACIÓN EMPRESA CONTRATANTE CARGO VERIFICACIÓN EMPRESA CARGO
CONTRATANTE
___________________________________________________ ___________________________________________________
ÁREA ÁREA
___________________________________________________ ___________________________________________________
9. SUSPENSIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO
CANCELADO SUSPENDIDO CAUSA FECHA / HORA
NOMBRE DE QUIEN CANCELA / SUSPENDE EJECUTOR
FIRMA FIRMA
CARGO CARGO
10. FINALIZACIÓN DEL TRABAJO Y CIERRE DEL PERMISO
PERSONALMENTE DECLARAMOS QUE:
AUTORIZADOR
SI NO
EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO NOMBRE:
EL SITIO Y EL EQUIPO QUEDAN EN CONDICIONES SEGURAS FIRMA:
ESTÁN LOS DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD HABILITADOS Y EN BUEN ESTADO CARGO:
EL ÁREA QUEDA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS Y MATERIALES
EJECUTOR DEL TRABAJO
PERMISO CERRADO FECHA
NOMBRE:
FIRMA:
CARGO:
