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ACTUALIZACIONES
FRACTURAS EN EL NIÑO
Dres. Oscar Bassini, Silvana Fiscina, Horacio Miscione
GENERALIDADES • El proceso de consolidación y remodelación
Los traumatismos, primera causa de mortalidad de las fracturas es más rápido cuanto menor
entre los niños mayores de 1 año, constituyen asi- es el niño. Asimismo el estímulo de crecimien-
mismo una causa importante incapacidad perma- to longitudinal generado por la reparación de
nente. Se estima que las lesiones del esqueleto re- una fractura, permite tolerar en el niño desvia-
presentan entre el 10 y el 15% del total de los ciones o cabalgamientos óseos que serían ina-
traumatismos de la infancia. decuados para un adulto.
Al afectar al esqueleto inmaduro, las fracturas • La probabilidad de secuelas, si bien infrecuen-
del niño tienen un evolución diferente a las de los tes, hace necesario sin embargo el seguimien-
adultos, presentando además modalidades propias to a largo plazo para observar la evolución du-
en distintos momentos del crecimiento. rante el período de crecimiento.
Los principales factores que determinan las • La pseudoatrosis (falta de consolidación) es
particulares respuestas al trauma esquelético en poco frecuente en un niño sano 7,5,4,5,6,1.
la infancia son 1: • Los niños toleran bien las inmovilizaciones pre-
• Las cápsulas articulares y los ligamentos po- sentando muy baja incidencia de rigidez arti-
tentes y elásticos, que explican la baja fre- cular, por lo que la fisioterapia en ellos tiene po-
cuencia de luxaciones en la infancia. cas indicaciones; habitualmente luego de reti-
• El periostio del niño es más grueso, más resis- rado el yeso recuperan espontáneamente la
tente y biológicamente más activo (ayuda a movilidad y a corto plazo la masa muscular.
mantener la reducción y es en parte, respon- Se entiende por todo lo señalado que las lesio-
sable del crecimiento y remodelación ósea) nes osteo-articulares sufridas por los niños ad-
• La presencia de cartílago de crecimiento: su mitan un enfoque diferente a las de los adultos.
lesión parcial producirá una alteración del eje, En general la mayoría de las fracturas se pro-
su lesión total en cambio discrepancia de lon- ducen en horario diurno y ocurren durante el jue-
gitud 3,6. go o la actividad deportiva o a consecuencia de
• La relación cartílago/hueso es más elevada en caídas. De hecho, alrededor del 50% de los va-
la epífisis cuanto más joven es el niño. Debe rones y 25% de las niñas sufren al menos una
tenerse en cuenta además, que la epífisis es el fractura durante su infancia, a pesar de la actitud
único sector del hueso en donde no existe re- protectora de la familia que controla en general la
modelación ósea. alta exposición del niño a los traumatismos duran-
• El hueso infantil es más elástico y menos frá- te sus actividades 4,8,12.
gil que el adulto debido a de su relación agua- A diferencia de la mayoría de los adultos los ni-
/matriz orgánica vs. mineral elevada ños no se accidentan en el trabajo y si bien ellos
Es importante recordar que la radiotranspa- no manejan, son los más expuestos en acciden-
rencia de las fisis (cartílago de crecimiento) pue- tes en automóvil o en el transporte público debi-
de inducir a diagnósticos erróneos. do a su talla y a su peso más bajo 1. Este riesgo
• La mayoría de las fracturas curan en menores se ve habitualmente incrementado por la falta de
tiempos que en los adultos. correcta sujeción.
• Fracturas patológicas propias de la infancia por En ciertas ocasiones la familia, o quien está al
especial patología y por compromiso fisario2,11. cuidado del niño son causantes del trauma. Las
características de estas lesiones configuran el
Servicio de Ortopedia y Traumatología. “síndrome del niño maltratado”. Pueden existir
Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan. característicos signos físicos de abandono, tales
Fracturas en el niño 269
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como desnutrición, fatiga, desinterés constante, cial: al ser “gomosos” almohadillan las superfi-
falta de higiene y vestimenta descuidada. cies articulares, haciendo infrecuentes por ejem-
Los pacientes suelen presentar al examen fí- plo las fracturas de la cadera y del raquis 1,6,11.
sico heridas o fracturas múltiples en diferente mo-
mento evolutivo, coincidentemente con quema- INCIDENCIA DE LAS FRACTURAS
duras o lesiones de otro tipo viscerales o cutáneas. Diferencias climáticas
Los hematomas se localizan generalmente en es- Los niños en clima frío, con hielo o nieve es-
palda, muslos y nalgas. Las fracturas afectan con tán más expuestos al riesgo de fracturas que los
frecuencia a los huesos largos, cráneo y parrilla de climas cálidos. En tanto que el tiempo de ex-
costal. El maltrato debe siempre sospecharse en posición de actividades al aire libre es mayor en
niños menores de 1 o 2 años con fracturas de du- niños que habitan en climas templados.
dosa explicación: el relato de los padres es en Las fracturas en la infancia son más frecuen-
estos casos a menudo vago e incompleto; el exa- tes en los meses de verano, cuando los niños no
men físico suele no concordar con la historia re- van al colegio y se exponen durante más horas a
latada 5,7,10,11. (Figura 1). actividades físicas. El factor climático más esta-
ble en relación al riesgo parece ser el número de
horas de sol.
A
Grupos de edades
Desde el nacimiento hasta los 12 años existe
un aumento lineal de la incidencia de lesiones
traumáticas.
• Durante el primer año de vida, son relativamen-
B C te raras las fracturas traumáticas comunes a
otras edades. Sin embargo la observación de
fracturas graves múltiples, deben sugerir la
existencia de de trastornos metabólicos o dis-
plasias esqueléticas, así como también de frac-
turas patológicas por otros procesos, o como
se ha dicho, ser causadas por maltrato.
• La incidencia de traumatismos con o sin lesión
ósea, presenta un pico entre el primero y se-
Figura 1: A- Niña de 8 me-
ses: presenta hematomas
gundo año de vida, siendo las lesiones más fre-
múltiples y lesiones por que- cuentes las entidades no ortopédicas, como
madura. B- Fracturas costales traumas craneales, laceraciones y abrasiones2,6,7.
en distintos periodos de evo- • A partir de los 2 años, los huesos que se frac-
lución. C- fractura de codo. turan con mayor frecuencia son la clavícula,
los huesos del antebrazo, en especial el radio
distal.
Sin embargo debe establecerse un cuidadoso • Las fracturas del miembro superior tienen ma-
diagnóstico diferencial con otras alteraciones en yor incidencia en la edad preescolar inmediata
donde no existe el maltrato, tal como ocurre en la y en los dos primeros años de la escolaridad.
osteogénesis imperfecta. • Las fracturas supracondíleas del codo tienen
Otra forma, sin bien menos habitual de lesio- su pico de máxima incidencia en la edad es-
nes motivadas por los padres, son las provocadas colar.
por la sobre exigencia física en competencias de- • Las fracturas de antebrazo, pese a ser comu-
portivas que dan como resultado las fracturas por nes en niños de pocos años, vuelven a tener un
strees 9,10. pico de alta incidencia en la adolescencia y en
las segunda década de la vida, debido a la ma-
Fisiopatología yor exposición en las actividades deportivas.
El hueso poroso y flexible facilita en los niños • Mencionamos como hecho de observación clí-
la producción de fracturas en “rodete” y en “tallo nica el discreto, pero significativo predominio
verde”, inexistentes en los adultos. Asimismo las de fracturas de los miembros del lado izquier-
fracturas articulares son poco frecuentes; de he- do. La causa de esta diferencia no es conoci-
cho puede observarse en el niño una fractura de da; se debería a un aumento en la fragilidad o
la cadera cada 100 en los adultos. Ello se debe a a una menor coordinación neuromuscular de
que los cartílagos de crecimiento (fisis) y su pe- la extremidad no dominante de la población
ricondrio ejercen una acción biomecánica espe- mayormente diestra 6,10,12.
270 Medicina Infantil Vol. XIII N° 3 Septiembre 2006
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Accidentes viales
De acuerdo a estadísticas oficiales, durante el
año 2004 murieron por accidentes 1386 personas
en la franja entre 0 a 15 años. El 70% pertenecían
al sexo masculino. No existen estadísticas res-
pecto a los accidentados no muertos pero con
graves lesiones óseas.
Ante un politramatizado deberán evaluarse las
prioridades de los tratamientos y adecuar el ma-
nejo de las fracturas a cada situación particular.
Los niños con traumatismos graves sufren ha-
bitualmente lesiones músculo-esqueléticas. Sin
embargo, también suelen presentarlas en otras Figura 3: Niño pequeño embestido por automóvil : presen-
áreas del cuerpo, configurando gravedad varia- tará lesiones en el tórax y la cabeza, por impacto sobre
ble, hasta poner en riesgo la vida. Aunque los paragolpes, luego, lesiones por aplastamiento de extremi-
traumatismos severos son una causa principal de dad inferior, al ser arrastrado debajo del vehículo.
morbilidad y muerte en este grupo etario, los ni-
ños y adolescentes exhiben mayor capacidad pa- vertirse en proyectil al ser atropellado, lo cual le
ra sobrevivir, así como en general mejores res- provoca lesiones adicionales con el suelo o al gol-
puestas a los tratamientos que los adultos. pear con otro objeto.
La morbilidad en el largo plazo y la discapaci- El ejemplo clásico es la tríada de Waddell, con-
dad se producen principalmente por lesiones del sistente en fractura homolateral de fémur, contu-
Sistema Nervioso Central y el músculo-esquelé- sión toracica y lesión contralateral de cabeza. Por
tico. Por tal motivo, es necesario un manejo coor- su menor tamaño los niños tienen mayor propen-
dinado con los otros especialistas en el manejo de sión asimismo a quedar atrapados bajo un obje-
todas las lesiones 9,10,11. to en movimiento, como un vehículo y sufren
A diferencia con los adultos, existen en los ni- aplastamientos fracturas y daños de tejidos blan-
ños lesiones distintas ante un traumatismo simi- dos. (Figura 4).
lar. Un ejemplo de esto es el peatón atropellado
con un auto: en el adulto es común en estos ca-
sos la lesión de tibia y rodilla, porque están a la
altura del paragolpes del automóvil. (Figura 2).
Figura 4: Tríada de Waddell: lesión homolateral del fémur y
tórax por el impacto inicial, luego es arrojado hacia delan-
te y golpea contra el pavimento con el lado contralateral de
la cabeza.
Si las lesiones músculo-esqueléticas son ce-
rradas, las otras áreas del cuerpo no requieren
Figura 2: Adolescente embestido por auto, impactando el pa- cirugía y el estado del niño es crítico, el manejo
ragolpe sobre su tibia o rodilla, luego es arrojado hacia de- cerrado (inmovilización enyesada) podría ser el
lante, con heridas cabeza, cuello, tórax por el parabrisas.
método inicial más adecuado, aunque la alinea-
ción que se obtenga no sea óptima. El manejo
En un niño, según su altura, el paragolpes le definitivo se puede demorar varios días mientras
produce una fractura de fémur o de pelvis y en un se cuida la supervivencia del paciente.
bebé, una lesión del tórax, raquis o la cefálica. Si hay que operar en otras partes del cuerpo
(Figura 3). el día del accidente, el manejo quirúrgico-ortopédi-
Como la masa corporal de un niño es propor- co debe hacerse en forma simultánea de ser po-
cionalmente menor, tiene más propensión a con- sible.
Fracturas en el niño 271
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La opción quirúrgica en estos pacientes de- BIOLOGIA DE LA CURACION DE LAS FRACTURAS
penderá del tipo de fractura (cerrada o expuesta), El proceso normal de curación de las fracturas
del estado neuro-vascular y de las partes blan- en cualquier parte del hueso sigue un orden cro-
das, considerando principalmente el estado gene- nológico conocido.
ral del paciente. También se evaluarán las dispo- Cualquiera de estas fases puede interrumpir-
nibilidades de adecuados elementos de osteosín- se o demorarse si las lesiones de los tejidos blan-
tesis y de tecnología en el centro asistencial. dos vecinos son excesivas, ya que la irrigación
Los tutores externos, son una buena opción en sanguínea del hueso es una parte importante de
niños con lesiones músculo-esqueléticas múltiples, la curación
ya que aportan una buena estabilización de la frac- La curación de las fracturas se divide por lo
tura, permiten una gran versatilidad en la coloca- general en 3 fases 6,7:
ción de los clavos de Schawnz y modificaciones en 1. Inflamatoria
la corrección de angulaciones. El manejo es sen- 2. Reparadora
cillo para el cuidado posterior e higiene en la sala 3. Remodeladora
de terapia intensiva, permitiendo la rotación del
paciente; se evita de este modo la colocación de 1. Fase inflamatoria
yesos. Esto tiene vital importancia para los pacien- Inmediatamente después de producirse una
tes con gran pérdida de partes blandas y defectos fractura se inician diversos procesos celulares.
de cobertura extensos4,6,8. (Figura 5).
Formación del hematoma
El sangrado del periostio (hematoma) del hue-
so adyacente y de las partes blandas lesionadas
pone en marcha el proceso de reparación a través
de la liberación de factores de crecimiento, cito-
quinas y prostaglandinas. A cada lado de la frac-
tura existe necrosis local, ello hace probable que
provoque la liberación de factores de crecimiento
retenidos en el interior del hueso. Luego se orga-
niza el hematoma. El tejido fibrovascular sustitu-
ye al coagulo por una matriz rica en colágenos ti-
Figura 5: Politraumatismo grave. Fractura expuesta de pier-
na con gran lesión de partes blandas. Fractura cerrada de po I, III y IV; esto lleva a la mineralización y forma-
fémur. Colocación de tutor externo. ción del hueso primitivo del callo provisional 2,5,11.
2. Fase reparadora
¿QUÉ SE FRACTURAN LOS NIÑOS? Organización celular
Registro del Servicio de Ortopedia y Trauma- Luego de 10 -14 días el callo fibroso comien-
tología del Hospital Garrahan. (Mayo 03/05). (Fi- za a verse en las radiografías. Clínicamente pacien-
gura 6). te tiene muy escaso dolor.
Olecranon Antebrazo 10% Total: 328 fracturas quirúrgicas.
3% Cúpula radial Miembro superior:
6% Galeazzi 3%
Patológicas Supracondílea de codo 95
6% Supracondílea de codo Cóndilo externo húmero 38
Epitroclea 29% Antebrazo 32
4% Cúpula radial 19
Epitróclea 14
Pelvis Símil Galeazzi 8 (fracturas de cú-
3% bito proximal asociadas a fractu-
ras-luxaciones del radio proximal)
Tibia Olécranon 11
y
Peroné
Total = 217
4% Miembro inferior:
Diáfisis femoral 28
Tobillo Tobillo 21
7% Diáfisis femoral Espina tibial Cóndilo extremo Espina tibial 14
9% 4% 12% Tibia y peroné 12
Pelvis 9
Fémur proximal 8
Otras: • Fracturas del raquis (N 12) • Fracturas de las costillas (N 2) Total = 92
Figura 6: Registro del Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Garrahan. (Mayo 03/05).
272 Medicina Infantil Vol. XIII N° 3 Septiembre 2006
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La consolidación clínica se obtiene cuando el • Debe explicarse a los padres la evolución es-
foco de fractura no presenta movilidad y es indo- perable, la posible necesidad de intervencio-
loro a la manipulación. nes quirúrgicas y de eventuales secuelas.
La reducción incruenta y la inmovilización con
3. Fase de remodelación yeso es lo adecuado para mantener la alineación
Se inicia con la reabsorción de partes del ca- normal en la mayoría de las fracturas en los niños.
llo, ineficientes y mecánicamente innecesarias. Como se ha dicho, la remodelación plástica de
Esta fase es la más larga de las tres y teórica- sus huesos produce buenos resultados finales en
mente continúa hasta la madurez esquelética. lo anatómico y en la función 4,12. (Figura 8).
Los criterios para una posición aceptable de
una fractura se basan en la predicción de la capa-
A
cidad de remodelación de cada caso 3,6 (Figura 7).
Esta capacidad de remodelación se halla de-
terminada por 3 factores:
• La edad del niños: mayor poder de remodela-
ción a menor edad
B
• La localización de la fractura: la región meta-
fisaria presenta mayor actividad.
• El grado de la angulación.
C D E
Figura 8: A- 4+2 Varón con fractura de fémur proximal.
B- Tratamiento con yeso pelvipédico. C- 6 meses de evo-
lución. D- 1 + 6 años de evolución. E- 2+8 años: nótese
la remodelación fracturaria.
Actualmente se observa la tendencia hacia
conductas más quirúrgicas, producto de los si-
guientes cuatro factores:
1) Mayor posibilidad de diagnósticos exactos de-
bido a que los modernos estudios de imáge-
nes permiten una definición precisa de la lesión
2) Mejoras en la tecnología que permiten fijacio-
Figura 7: A- 7 años, fractura medio-diafisaria de ante-
nes percutáneas, mínimamente invasivas y tran-
brazo. B- Tratamiento incruento. C- 3 meses de evolu- sitorias (sin hacer grandes abordajes quirúrgi-
ción. D- 8 meses de evolución. E- 3 años de evolución con cos) (Figura 9).
remodelación completa.
TRATAMIENTO
A
Puesto que diferentes técnicas de tratamien-
to pueden conseguir objetivos deseables simila-
res, para la adopción de una decisión apropiada,
B C
se deben tener en cuenta 4,7,1,11:
• La edad del paciente. D
• Las eventuales lesiones asociadas, en espe-
cial las neurovasculares
• Las radiografías deben abarcar las articulacio- E
nes proximal y distal a la fractura.
Figura 9: A- Epifisiolisis de tobillo. B- Mediante mini incisión
• La complejidad de la fractura y la extensión se reduce y estabiliza la misma. C- Control intra-operatorio
de la participación cartilaginosa. con IDI. D- RX post-operatorio. E- Seguimiento alejado.
Fracturas en el niño 273
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3) Presión social y económica para acortar los
tiempos de hospitalización
4) Expectativas por parte de la población de un
resultado óptimo en todos los casos.
La cirugía está indicada en:
• Fracturas expuestas y pacientes politraumati-
zados para facilitar manejo posterior en sala
de cuidados intensivos
• Fracturas intraarticulares, fracturas epifisarias
de más de 2 mm de desplazamiento
• Fractura supracondílea de codo. (Figura 10).
• Fracturas desplazadas de codo.
• Fractura del cuello de fémur. (Figura 11).
• Fracturas en que no se logra una reducción Figura 12: Deseje en varo, secuela de lesión fisaria por frac-
satisfactoria con la inmovilización incruenta. tura de tobillo.
• Fracturas inestables.
• Presencia de compromiso vascular.
A B
Figura 10: A- Fractura supracondílea de codo desplazada.
B- Reducción cerrada. C- Estabilización percutánea con
clavijas. Figura 13: Necrosis de tróclea secundaria a epifisiolísis de
húmero. Codo con deformidad en varo.
A B
A B C
Figura 11: A- Fractura bilateral de cuello femoral. B- Osteo-
síntesis con tornillos canuldos. C- Buen resultado alejado.
COMPLICACIONES
Excluído el mal manejo, las complicaciones
posibles en los niños obedecen principalmente al Figura 14: A- Pseudoartrosis de radio, post tratamiento
esqueleto en crecimiento 2,5,4,5,7,6,1,11. incruento. B- Aspecto clínico del antebrazo, “deseje”
Por ejemplo la deformidad angular, frecuente en
las lesiones que afecten a la fisis. (Figura 12). Ocurre lo mismo con la rigidez articular, si no
La Necrosis avascular: infarto óseo que ocu- esta lesionada directamente la propia articula-
rre en las epífisis de los huesos largos que llevan ción.
a distintos grados de deformidad, incongruencia Las refracturas y la miositis osificante son me-
y artrosis precoz, dependiendo de la extensión nos frecuentes. Esta última entidad, secundaria
de la misma. Figura 13. a traumatismos, se caracteriza por la prolifera-
A diferencia con adultos los retardos de con- ción de tejido fibroso y de cantidades variables de
solidación y la pseudoartrosis (falta de unión) son hueso que se localizan en la superficie ósea o en
raros. (Figura 14). tejidos blandos 2,3,4,6.
274 Medicina Infantil Vol. XIII N° 3 Septiembre 2006
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PREVENCION ciendo sus particulares capacidades de repara-
Las conductas preventivas deben ser motivo de ción y remodelación 3,5,6.
atención por parte de todos los miembros de la co- Si el médico se basa en los principios de tra-
munidad y especialmente por quienes están al tamiento aplicables a los traumatismos del hue-
cuidado de los niños 2,4,9. so maduro, los errores de juicio en la terapéutica
• Informar a la familia como evitar las lesiones pueden manifestarse luego como defectos per-
traumáticas en la infancia y sus probables se- manentes.
cuelas.
• Informar a las asociaciones deportivas de la REFERENCIAS
1 Ogden J “ Traumatismos del esqueleto en el niño” Editorial
conveniencia de crear programas de preven- Salvat 1986 – Barcelona – España.
ción. 2. Encyclopedie Medico Chirurgicale “ Aparato locomotor”. 2003
• Adecuar la vivienda para evitar los riesgos de Editorial E.M.C – Paris Francia.
3. Campbell W “Cirugía Ortopédica” Editorial Panamericana 8va edi-
accidentes al niño. ción 1993 – Madrid – España.
• Adecuar los lugares de esparcimiento en las 4. Blount W “Fracturas en los niños” Editorial Intermédica 1979
escuelas. 1º edición – Argentina.
5. Green N, Swiontkowski M “Traumatismo esquelético en niños”
• Reforzar la prevención en la educación vial Editorial Panamericana 2000 – Madrid – España.
• Utilizar a los medios en acciones de prevención 6. Lovel and Winter’s “ Pediatric Orthopaedics” Editorial Lippincott
del trauma. Williams & Wilkins 6ta Edición, 2005 – Philadelphia USA.
7. Rockgood and Wilkin’s “ Fracturas en el niño” Editorial Marban
En síntesis, para la correcta atención de los 5ta Edición, 2003 – Madrid – España
traumatismos esqueléticos en los niños el profe- 8. Staheli L “ Ortopedia Pediátrica” Editorial Marban, 2003 – Madrid
sional deberá estar familiarizado con la causa y el – España.
9. Tachdjian M “Ortopedia clínica pediátrica, diagnóstico y
mecanismo probable de la lesión, la respuesta tratamiento” Editorial Panamericana 1999 – Bs. As. – Argentina.
biológica a largo plazo de la región lesionada (en 10. Canale, S “ Tratado de Ortopedia Pediátrica” Editorial Mosby 1º
particular cuando está afectado el cartílago de edición en español 1992 – Madrid – España.
11. De Pablos J, Gonzalez Herranzs P “ Fracturas infantiles, con-
crecimiento) y con las directrices apropiadas del ceptos y principios” Editorial MBA, 2da Edición 2005 – Madrid
tratamiento en cada la lesión específica, cono- – España.
Fracturas en el niño 275
