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Fisioterapia Le Metayer

enfermedad motriz cerebral

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Educacion terapéutica de los trastornos cerebromotores en el nifio con lesién cerebral. Concepto Le Métayer » InTRODUCCION Ante cualquier trastorno de las funciones cerebrales, que pudicera estar presente en un nifio con una lesién cerebral, se deberian seguir las pautas establecidas por el profesor Guy Tat- dieu:! 1, Identificar el trastorno mediante una técnica definida 2, Valorar el grado del trastorno mediante la misma téc- 3. Conocer las consecuencias funcionales de dicho tras- tomo. 4, Elaborar un programa de educacién, reeducacién tera- péutica y tratamiento para mejorar ls posibilidades de apren- dizaje del nifio y sus informaciones propioceptivas. 5. Dar una explicacién fisiopatol6gica del trastorno siempre que sea posible. La reflexién sobre estas pautas lleva a una conclusién: es dificil hablar de educacién terapéutica sin antes abordar la va- loracién. Por esta razén, a lo largo del presente capitulo se estudiarin los aspectos concernientes a la evaluacién clinica factorial y a la educacién terapéutica de los trastornos cere- bromotores. El objetivo fundamental es dar a conocer al fisioteyapeuta una herramienta funcional de trabajo, para ayudar al nifio con lesi6n cerebral a conseguir su mixima funcionalidad EVALUACION CLINICA FACTORIAL: DESCRIPCION DE LA TECNICA Mediante la evaluacién clinica factorial se determinan los factores patol6gicos que pueden estar presentes en el nifio afectado de una lesi6n cerebral, ya que la intensidad de éstos y su distribucién son variables en los distintos individuos, lo que permite conocer las consecuencias funcionales del tras- torno con base en las referencias de normalidad motriz. Esta evaluacién clinica se compone de la valoracién analitica, apor- tada por Guy Tardieu y la valoracién global de Le Métayer,” * gracias al estudio y al conocimiento de las aptitudes motrices innatas presentes en el nifio sano. Ambas, la valoraci6n analtica y la valoracién global, se orientan hacia una valoraci6n fas cional Durante la evaluacién clinica factorial hay que anotar las condiciones internas del nifio (6i toma medicacién, etado febril, estado de deshidratacién, entre otras) las condiciones externas en las que se efectia la evaluacién (temperatura ambiente, li- minosidad, ruido) y el estado fisiologico en el que se encuentra €l nitio (estados fisiologicos de Prechtl y Beintema), ya que estos factores pueden modificar las conductas motrices y los éngulos de viscoelasticidad muscular obtenidos en la valoracién. En este capitulo, el estudio de los estados fisiologicos de Prechel y Beintema se desarrollaré en paralelo con la ficha de valoracién (Tabla 31-1), utilizando la numeraci6n presente en clla, para que el lector comprenda cémo se deben registrar los resultados obtenidos tris la evaluacién, Dicha ficha podria cons- tituir el informe del paciente. 1. Informacén general: resume de manera general la situacién linica en la que se encuentta el nifio. 2. Evluaién clinica: comprende la evaluacién clinica factorial propiamente dicha. Esta se lleva a cabo en distintas situaciones, con el fin de detectar todos los trastornos: en reposo, en movi- lizacién pasiva y en movilizacién activa 2.1. En rposo: durante ls prucbas de la valoracién en reposo, l paciente debe intentar relajarse. Se le pide que no hable ni efectite movimientos activos,eliminando asi la motricidad vo- Juntaria; de esta forma, los trastornos de la regulacién del gesto no se manifiestan, Se debe climinar la gravedad, apoyando todas, las partes del cuerpo del paciente sobre un plano de examen, cevitando que aparezcan los automatismos antigravitatorios, Estas ppremisas pueden ser ejecutadas por nifios a partir de los 3-4 afios de edad. En estado de reposo se valoran los siguientes factores: A. Esquema postural: *+ Factor B: la existencia de contracciones basales,involun- {arias e irreprimibles que dan lugar a posturas patol6iicas Estas inflayen en la organizaci6n motriz y constituyen 1a patogénesis de los tastornos ortopédicos. Se constata ha existencia de un factor B positivo cuando el misculo offece una resistencia inmediata, sin perfodo de latencia, tras ser sometido a un estiramiento breve y ripido. Esta respuesta se puede ver filseada cuando la prueba se reaiza sobre un mtisculo con tendén largo y vientre muscular EE] FBR] Perev. metodos especiticos de intervencién en neurorrehabiltacion 1, INFORMACION GENERAL Histo? Nomirey epelido Fecha de necimiento Eiclogia ded coresida Edad mental Conducta Escolaidod ‘Autonernia ~ Sedestacion ISIN} = Locamecién ISIN} = Comida (| we ism Vestido (SiN) Lengusie ‘Motieided bucofacal, Ausicién Vision Calidad de ls informaciones perceptvas Grado global de atectacién Estado general. Crisis epiéptcas Intervenciones.lnftraciones Estado omtopédico Examenes complerentarios Fito de terapia ~ Fisiotrepia ~ Logopedia ~ Terapia ocupacional = tas traps En progresa/Techo ‘Observacones. Condiciones interns, condiciones extemes y estado fisitégico 2. EVALUACION CLINICA, 2.1, REPOSO A. Esquema postural + Factor B (+1 * Factor E = Puido 414) = Ameneza is/+) = Pinchazo (41 + Cétoulo mental (4 + Hipocoxctabidad 1/4) ‘+ Contracciones contrariadas (+1 ‘+ Reacciones al contacto cuténeo I++) + Reacciones ala presin profunda (+/+) B. Correccién de ls postures patolégiess pola actividad voluntaria 2.2, MOVILIZACION PASIVA A. Intonsidad dela contraciones B. Longitudes muscuares. Amplitudes pasivas (miembros supe- Fres/miembros infrires) Deracha | lequiorda Paces ‘Advetores Taquistibiaes interno Biceps femoral ect interno Séle0 “caps sural ©. Retleo miotstioo Séle0 Derecho [quiero ‘Velocidad goto de oparcin Fuerza do contraccion ures de la contracién. Teo Rolain regular ‘Control por moteidad voluntara 2.3. PRUEBAS ACTIVAS |A. Motrcidad voluntaria © esponténes + Globat + Selactividad + fuerza (miombros superioresmiombros inf ‘ies! B. Matrcdad automatics + Regulscién postural + Funciones antigravitetoras(menterimiento, sastenimiento, ‘enderezamienta y reacciones de equiv) + Funcion de lacomocion 3, MOTRICIDAD FUNCIONAL. NIVELES DE EVOLUCION MOTAIZ 4, EXAMEN CLINICO ORTOPEDICO 5. CONCLUSIONES DE LA VALORACION 6. INSTALACIONES Tiompe do utlizacion ‘sont moldesdo ‘Asionto do sesre ede de bipedestacion Coneito Fetus nostumas Ponti Botas oropaicas rmoldeadas 7. ORJETIVOS Y PROGRAMAS Copitulo 31. Educacién terapéutica de los trastomos cerebromotores en el nifio con lesién cerebral. Concepto Le Métayer EEE acortado, El factor B se puede desglosar en B, (cuando la intensidad de la contraeciones se modifica en funcién de la situacién en la que se encuentre el nifio, por ejemplo, ante un extraiio 0 una persona conocida) y B, (la inten- sidad de las contracciones es la misma con independencia de la sitacién). El esquema postural puede ser preerencial, ‘cuando el nifio puede modificarlo con la voluntad,u obi ‘gtorio, cuando no puede ser modificado por la motricidad voluntaria 0, incluso, los intentos de correcci6n agravan el patrén patolégico, * actor B: las reacciones excesivas ante estimnlaciones ex- ternas (como un ruido repentino), un movimiento im- previsto eféctuado dentro del campo visual 0 variaciones de presién realizadas mediante el contacto cutineo sobre zonas sensibles, como la comisura labial o el labio supe- rior. Se considera que el factor E es positivo cuando las tres estimulaciones desencadenan consecuencias fimncio rales para el nif. * Claulo mental: modificaciones en las contracciones basiles cuando se le pide al nifio un esfnerz0 mental. El fuctor debe ser valorado durante el tiempo en el que el niio esti pensando, no cuando emite la respuesta. + Hiperexitabildad: se habla de ba exstencia de un trastorno de hiperexcitabilidad cuando es positivo el factor E y tambign elcéleulo mental. ‘+ Contraciones contrariadas: difusién patolégica de las con tracciones ante un movimiento voluntario contra ress~ tencia, + Reaciones al contacto caténeo reaciones a a presién profinde: reacciones excesivas en flexién de cadera y rodill, junto a flexi6n plantar del tobillo, tras el contacto cutneo en la planta del pie o la presin sobre el tl6n, Pueden consttuir tun factor patol6gico causante de la marcha en equino, B. Comrecciéw de las pesturas patoligicas por la actividad volun- taria: para finalizar la valoracién en reposo se debe observar si 1 nitio tiene capacidad para corregir el esquema postural pa- tolégico mediante la motricidad voluntaria 2.2, Movilizacién pasiva:® es condicion sine qua non efectuar la valoracién de la movilizacién pasiva después de haber obtenido la relajacién muscular, mediante el empleo de maniobras de relajacién automitica (MRA), que consisten en la puesta en tensi6n progresiva ¢ indolora del misculo an- tagonista al contraido, 0 el empleo de los automatismos an- ‘igravitatorios. Cabe destacar la importancia de la correccién, de la postura global para reducie la intensidad de las contrac ciones sobre el segmento que se desea valorar, antes de la realizacién de las MRA directas sobre el misculo objeto de estudio Se observa: ‘A. Intensidad de las contraciones (+ a +++) y si éstas se pue- den anular mediante el empleo de las MRA. B. Posibilidades de alargamiento muscular (viscoclasticidad), 4 velocidad lenta, a través del Angulo maximo (A,) de alar- gamiento, Las figuras 31-1 a 31-7 muestran algunas de lias maniobras de valoracién. Es importante comparar los 4n- gulos obtenidos antes de la relajacién muscular y después de és C. Refleio miorévco:'*? el fsioterapeuta provoca el estira~ ‘miento del misculo con un impulso a velocidad alta; una vez alcanzado el umbral y después de un periodo de latencia, apa- rece la contraccién refleja. Se anotan las caracteristicas del reflejo ‘miotitico:la velocidad necesaria para desencadenarlo, el angulo de aparicién de la respuesta refleja, la fuerza de la contraccién (ha +44), la duracién de la contraccién en segundos (si es uy breve, se dice que el reflejo es de tipo cinético; si es pro- longada, es de tipo estitico), si la relajacién de la respuesta es regular 0 no, y ~por iiltimo~ si el paciente puede controlar la respuesta refleja mediante la contraccién voluntaria del mnisculo antagonista 2.3, Phiebas ations: el conocimiento de las aptitudes motrices innatas presentes en el nifio normal, descritas por Le Métayer,"* permite evaluar la calidad de la regulacién de la motricidad de un nillo con lesion cerebral. Estin presentes desde el momento del Figura 31-1. Angulo maximo (A,} de alergamianto de los misculos aductores. Se valora la abduecién méxima an postura global de rele jacion y tra la relajaci6n automstica de los aductores. La cadera se coloca en 90° de flexién y maxima abduccién Figura 31-2. Angulo maximo (A,) de alargamiento de los misculos isquiotbiales interns (serimembranoso y semitendinoso}. Se toma de referencia ol dngulo popliteo abtenid tras la extension de la roll 'y posralajacion de los isquiotibiales internos, con el musto en 90° de flexi, EDD ree i ers ease enc Renan Figura 31-3, Angulo maximo (A de alargamiento del biceps femoral Medicién del éngulo popliteo tras la relajecién del misculo y la co rreccién postural en decébito lateral Figura 31-4, Angulo maximo (A,) de alargamiento del recto interno. Tas la relsjacién del masculo, se posiciona el musio en 45° de flexién 17 46° de abduccién, se extiende la rodila y se mide éngulo poplitae Figura 31-5, Angulo maximo A) de alargeriento del psoas, Partiendo dala posture global de relajcién, se mide la extensién de caders respetando la atetorsién femoral nacimiento y permanecen a Jo largo de toda la vida; se mani- fiestan con la motricidad espontinea y mediante las reacciones motoras automiticas inducidas por el examinador a través de tuna serie de maniobras que seran descritas a continuacién: Figura 31-6. Angulo maximo (A,) de alargamianto del s6leo. Se mide Angulo tibiocalcdneo tas larelaacién del mdsculo y la correcta al- nreacisn de todas las estructuras del pe. Figura 31-7. Angulo maximo (A,) de alargamiento del triceps sural Las mismas premisss que para el sbleo, pero la medicion se efecta con la rodila en extension. A. Motrcidad esponténea, Se observan los siguientes aspec- tos: + Actitud de los miembros y del eje corporal: al nacimiento, os miembros se encuentran simétricos y preferentemente en flexién, * Mantenimiento el sostenimiento antigravitatorio: desde el nacimiento, el nifio es capaz de mantener sobreelevados durante largos periodos de tiempo, tanto los miembros superiores como los inferiores y, en ocasiones, la pelvis (Fig. 31-8) © Tiayectorias, amplitudy sincronizacién de los movimients glo- bales: inicialmente estan sincronizados, son de escasa am- plitud y se efectéian sobre trayectorias preferenciales que cada vez van siendo mis variadas y de mayor recorrido. * Seletividad: inicialmente se observan movimientos indi- viidualizados de los dedos, de las manos y de los pies; mo- vimientos de las rodillas sin movimientos de las caderas, © 21a inversa; movimientos breves de oposicién entre pul- gar e indice. En decibito prono, alrededor de los 3 meses, pueden aparecer movimientos de flexién y extension de rodilla sin movimientos de la cadera (Fig. 31-9), ceptuo31. Edvacion erapétea dees wastes cerebromotores en erie con ln cerebral. Concept Le Métayer Figura 31-8. Calidad del mantenimiento de los miembros y de la ele- vvacion de la pelvis. i B. Moticdad provocada: las reacciones motrices autométicas, algunas de las cuales forman parte de la programacién definitiva yy otras, de la ontogénesis son incucidas bajo lis siguientes prue~ bas activas que fueron descritas por Le Métayer:** + Mantenerse sentado: el nif esti sentado en la camilla de espaldas al fisioterapeuta; ste introduce sus dedos indices dentro de la mano del niio (as producir la apertura au~ tomitica de éstas) y provoca la extensién de las mushecas, Después se llevan las manos hacia abajo y hacia la linea media. Se producen las siguientes respuestas motoras: en. el recién nacido, se observa el inicio del sostenimiento de la cabeza después de algunas oscilaciones de éta. Si se inclina al nifo hacia atris (Fig. 31-10), la cabeza se desplaza hacia atei, y este desplazamiento se ve frenado por los misculos flexores del cuello. Fsta respuesta activa se acompafa de la elevacién de los miembros inferiotes y de la extensi6n automitica de los dedos de los pis (re~ accién automitica de equilibrio). Ademis, se siente cémo cl nifio agarra fuertemente los dedos del examinador. A partir de los 3-4 meses, se puede inclinar al nifio total- mente hacia atrés para tira y volver a la posicién de sen~ tado (maniobra de tar sentado de Gesell) (Fig. 31-11). Figura 31-9; Movimientos selectvos de los dedos de as manos. El nifio es capaz de seguir con movimiientas selectivos de su pie ¢ljuguete con el que la fisioterapeuta roza las cistintas partes de éste. * Respuesta en balanceo (Fig. 31-12): la posicién del nifio y del fisioterapeuta, asi como la toma de contacto de éte, es la misma que en la maniobra precedente. Se traslada «peso del nto sobre una hemipelvs y se otan sus hom- bros, descendiendo y llevando hacia atris el hombro del lado contrario al apoyo. Se inclina al nifio hacia ates, pa- sando la inclinacién por la hemipelvis de apoyo. Aparece tuna reacci6n antigravitatoria de equilibrio del miembro inferior opuesto al apoyo. + Mantenimiento vertical nis inclinaciones: se mantiene al niffo contra el abdomen del fisioterapeuta; la mano de éte sobre el centro de gravedad del nifio, Partiendo con el nifio en posicién vertical (Fig. 31-13) se efecttian inclinaciones anteriores (Fig. 31-14), posteriores (Fig. 31-15) y laterales (Fig. 31-16). El grado de las in clinaciones se adapta a la edad del nifio, pudiendo pro- vvocar, a partir de los 2-3 meses, una inclinacién de 45° 6 incluso hasta la horizontal en algunos lactantes. Se pue- Figura 31-10. Extensién automatics de los dedos de los pies. La res- puesta automiéstica ontogénice de extensién de rodila aumenta con la edad, siendo completa entre los 8 y los 12 meses. Durante ol man- tenimiento automiético de le posture, Ja prensién del nino sobre los dedos del examinado: es simétrica ae Figura 31-11. Maniobra de tar sontado de Gesell. No es aconsejable efectuar esta maniobra hasta que ol niio no haya adquirido el control cefalico. EBgD een metodo expectcos de tener en nerrehabitecén Figura 31-12. En el recién nacido, la elevacién del miembro inferior se produce con la roll flexionada; la extensién completa se alcanza entre los 11 y los 12 meses. Figura 31-13, La correcta posture de partda evita compensaciones durante las respuestas automaticas, dn alternar las inclinaciones de manera continuada hacia delance y hacia atri, asf como hacia un lado y otro, para observa la calidad de la regulacién de las contracciones musculares en fincin de las inclinaciones. + Suspensions: se sujeta al nifio por su centro de gravedad en suspension ventral (Fig. 31-17), dorsal (Fig. 31-18) y lateral (Fig. 31-19). Tras la valoracién de las suspensiones cde manera aislada, se encadenan las maniobras antes des- critas con un movimiento de rotacién. Se pueden efec- tuar en distintos gradas de aceleraci6n. Con esta manio~ bra se ponen de manifiesto trastornos mis leves en nifios| con menor grado de afectacién # Suspensién axilar: el operador coloca el borde radial de Jas manos en las axils del niflo (Figs. 31-20 y 31-21). Si se baja al nifio hasta tomar contacto sobre la camilla, los, pies se adaptan apoyindose por la planta * Maniobra en culillas: se coloca al niiio en posicién de cu- clillas, las manos del fisioterapeuta a ambos lados de la Figura 31-14, Posicién vertical: inclinaciones anteriores. El nifio en- deteza la cabeza y al eje corporal y apoya simétricamente los talones ‘contra el operador. Figura 31-18. Posicién vertical: inclinaciones posteriores. La cabeza vel eje corporal se incinan hacia delante, ala vez que los miembros inferiores se elovan, Obsérvese la posicion de la mano de la fisiote- rapeuta. pelvis del nino (Fig. 31-22). Desde el nacimiento, el nifio sostiene su peso, de manera estable y simétrica, sobre sus imiiembros inferiores. Si se realiza un aumento vertica del peso, el sostenimiento se refuerza; incluso, puede aparece ‘uma respuesta de enderezamiento de los miembros infe- riores. Se pueden realizar desplazamientos de la pelvis: cn direccién posterior, apareciendo una respuesta auco~ mitica de flexi6n dorsal del tobillo y extensién de los dedos;en direccién anterior, durante los cuales los dedos de los pies se flexionan, parece que intenta agarrarse ala colchoneta; yen direccién lateral, en los que los pies se dirigen uno en supinacién y desviacién tibial y el otro, cen pronacién y desviacién peronea. Para finalizar s¢ en cadenan los movimientos anteriores con rotacién de la pelvis y el tronco. Hay que evitar los aumentos de carga Capitulo 31. Educacion terapéutica de los tastornos cerebromotores en el nifio con lesién cerebral. Concepto Le Métayer Figura 31-16. Posicién vertical: incinaciones laterales, El eje corporal Yl cabeza se incurvan en sentido contrario a la inclinacion, a la vez ‘que se separa el miembro inferior. Enifia es capaz de manipula un ‘objeto mientras mantiene la respuesta, Figura 31-17. Sujecién del nino por su centro de gravedad en sus- ppensién ventral. La cabeza y el eje corporal se enderezan progresive- ‘mente, a la vez que los miembros inferiores se extianden. El nino puede manipular un objeto durante el enderezamiento, Figura 31-18, Sujecién del nfo por su centro de gravedad en suspensién dorsal, La cabeza y el eje corporal se inclinan hacia delante, mientras {ue los miembros inferiores se flexionan, El no reaiza movimientos ‘con los miembros inferiores durante el mantenimianta de ls respuesta Figure 31-19. Sujecién del nifo por su centro de gravedad en sus- pensién lateral. La cabeza y el eje corporal se incurvan en sentido Contrario, ala vez que el miemibro inferior se separa y el pie se coloca en eversion, Figura 31-20. Suspension axilar:e! ni se sostiene durante varios ‘segundos sobre el apoyo de las manos de la fisioterapeuta. El soste- nimiento cede de manera simétrica, sobre los pies durante los desplazamientos. Se valora la calidad de las respuestas con los desplazamientos a distinta velocidad. + Rotacén global del ej det cuerpo y los miembros inferiores: con 1 nifio sentado, el fisioterapenta coloca el borde cubital de cada mano sobre los trapecios superiores del nifio; una mano se dirige al mentén y la otra, al occipucio, Se rota 1a cabeza del nifio hacia un lado y se observa la respuesta, que aparece en la figura 31-23. Valteo de supino a prono dirigido por os miembros inferiores: el nifio se encuentra en deciibito supino con los miem- bros inferiores dirigidos hacia el fisioterapeuta. Si se realiza el volteo hacia la izquierda, el fisioterapeuta coloca su-mano derecha sobre la rodilla izquierda del nifio, con 1a otra mano, provoca la triple flexién del miembro in- Pulte IV! Métodos especificos de intervericién en neurorrehabllitacién Figura 31-21. Suspensién axilar: adaptacién de los pies cuando se ’bajaalnifio hasta tomar contacto sabre el plano de examen. Figura 31-22. Maniobra en cucliles: las respuestas obtenidas durante los desplazamientas de le pelvis forman parte de a progremacién de- firitva, ferior derecho, Después de esta respuesta antomitica se acompafia al miembro en su respuesta, pasando por en- cima del t6rax hasta contactar con la colchoneta;a partir dle aqui, se desliza el miembro por la colchoneta con un movimiento de extensién y rotacién interna, Pueden “observarse las respuestas automiticas en la figura 31-24. ‘+ Exquema asimétrco de reptaién: se coloca al nifio en apoyo sobre los antebrazos, se traslada el peso desde la cabeza hhasta legar a la altura del codo; después se dirige la cara cen sentido contrario y se observa la respuesta automitica aque se muestra en la figura 31-25. + Enderezamiento lateral derecho mediante apoyo sobre el eodo: 1 nifio se encuentra en dectibito supino; el fsioterapeuta toma la raiz del muslo derecho del nifio con su mano derecha ¢ introduce el pulgar izquierdo en la mano de- recha del nifio, El estimulo consiste en guiar el muslo del nifio en rotacién interna y acompafiar al miembro superior derecho por delante del tronco sin ejercer trac- Figura 31-22. Rotacién globel del eje de! cuerpo y los miembros infe- riores: después del estimulo, se produce una rotacién automstica y progresiva del eje del cuerpo de los miembros inferiores. El miernbro inferior del lado del giro se coloca en rotacién extema, con el pie en su: pinaciéin y separecién del dedo gordo, cién sobre él, ya que apareceria la flexién de ese miembro y romperia la reaccién de enderezamiento sobre el otro ‘iembro superior. Con la rotacién interna del muslo se produce Ja respuesta automética que aparece en la figu- 12 31-26. No se puede efectuar en nifios de 1-2 meses, por falta de control cefilico. En cada una de las pruebas hay que anotar el desarrollo postural, la regulacién temporoespacial y las posibilidades de correccién mediante el control voluntario, asi como la selec~ tividad Ginterferencias). Del conjunto de los automatismos innatos (aptitudes mo- trices innatas) que se ponen de manifiesto con las pruebas des- critas anteriormente, se puede evocar una potencialidad cere~ bromotriz,” mediante el estudio de la regulacién postural, las fanciones antigravitatorias (el mantenimiento, el sostenimiento, el enderezamiento y las reacciones de equilibrio) y el control voluntario y la selectividad disponible. Se debe indicar cual es el grado del trastorno, siguiendo la escala de Guy Tardieu: * Grado 0: normalidad, * Grado I: alteraciones ligeras;consisten en anomalias pos turales en la parte distal de los miembros, que se corrigen ‘mediante las estimulaciones 0 el control voluntario. La fimcionalidad es posible. Es detectado por profesionales especialistas. * Grado II: las alteraciones posturales afectan ala parte distal de los miembros y, en menor medida alas rafees,aumentan con la aceleracién. El eje corporal est’ poco afectado, se corrige con estimulacién tictl localizada 0 con control voluntario. La fimcionalidad es posible, pero los gestos son. zaros; son percibidos por todo el mundo. * Gmdo IIL; contracciones patol6gicas de los miembros, con insuficiencia de respuestas antigravitatorias del cje corporal, acentudndose la discordancia con la aceleracién. Las posibilidades de correccién son incompletas, la se- lectividad de los movimientos intencionales o esponti- Capitulo 31. Educacion terapéutica de los trastornos cerebromotores en el nifio con lesién cerebral. Concepto Le Métayer Figura 31-24, Volteo de supino a prone dirigido por los miembros inferiores. A} Al pasar el rniembro inferior derecho por encima del torax, Ja cabeza rota automaticamente, B) Durante el desplazamiento de le radilla por la colchoneta, levando la cadera an fotacién interna y ex- tensién, aparece el enderezarianto de la cabeza sobre el hombro izquierdo. C) El nifo se apoye sobre el codo izquierda cuando el miambro inferior derecho se extiende totalmente. D} Rotacién interna del muslo derecho para liberar el miembra superior izquierdo. Figura 31-25. Esquema asimétrico de reptacion: se traslada el peso hacia la derecha; el eo corporal se incurva, y el miombro inferior iz- (uierdo se flexiona. A partir dol tercer mes, la rodila derecha puede flexionarse y extenderse golpeando la colchoneta, neos es limitada y de poca amplitud. La funcionalidad seri dificil * Grado IV: las alteraciones en el eje del cuerpo y los miembros son masivas. Los intentos de correcci6n agra~ van en ocasiones el cuadto. La correccién voluntaria de las respuestas antigravitatorias es insuficiente y muy anor~ mal. Las actividades funcionales serin imposibles Habiendo analizado los puntos 1 y 2 de la ficha de valora~ ci6n (Tabla 31-1), se continuars con los siguientes puntos de icha ficha: 3. Viloracién funcional de los niveles de evolucién motriz: se debe observar cémo el nifio ejecuta el nivel de evoluci6n mo- Figura 31-26. Enderezamiento lateral derecho meciante apoyo sobre el coda. A) Rotacién dela cabeza hacia le iequierda. B) A continuacién, la ‘caboza Se endareza sobre el hombro.C) Postefiormante, se produce el enderezamiento del hambo sobre el codo, ala vez que aparece la abduccion ‘automtica del miamiro inferior derecho, D) La respuesta fializa con el endarezarnienta sobra la mano y la aperture autométice de ésta, Parte WV, Métodos especificos de intervencién en neurorrehabilitacién ttiz correspondiente, cuales son sus déficits y sus compensa

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