FRACTURA TRIMALEOLAR
DEFINICION:
Fractura trimaleolar: (maléolo interno y externo, borde
posterior de la tibia)
Una fractura trimaleolar es una fractura triple en los huesos
inferiores de la pierna que forman el tobillo.
Estas fracturas están en el hueso que produce el abultamiento
de la parte exterior del tobillo (fíbula) y en el hueso que
produce el abultamiento de la parte interior del tobillo (tibia).
tibia: maléolo interno (azul claro). Borde posterior de la tibia
(verde) peroné: maléolo externo (azul oscuro.)
Estas fracturas están desplazadas, Esto significa que los
huesos no están en su posición normal y el resultado no será
bueno si se curan en esa posición.
Es por eso que necesitan cirugía. Aún con los mejores
cuidados y con perfectos resultados, este tobillo puede ser
propenso a contraer artritis debido al daño producido en el
recubrimiento de cartílago de la articulación que no es visible
en radiografías. Estas fracturas se diagnostican con
radiografías.
MECANISMOS DE LESION:
-El mecanismo de lesión es casi siempre por un traumatismo
directo:
-Accidentes de transito
-Lesiones por arma de fuego
-Caída de trauma por comprensión y rotación.
-Caídas desde alturas importantes.
-Traumatismos de alta energía.
-Actividades físico deportivas.
MECANISMO DE LESION DE LAS FRACTURAS
TRIMALEOLARES DE TOBILLO
Las fracturas trimaleolares son causadas generalmente por
una abducción o lesión por rotación externa. Además de
fracturas del maléolo medial y el peroné, el labio posterior de
la superficie articular de la tibia se fractura y se desplaza,
permitiendo la dislocación posterior y lateral y la rotación
externa con la supinación del pie. El maléolo interno puede
permanecer intacto, con un desgarro del ligamento deltoides
que ocurre en vez de una fractura maleolar.
CUADRO CLINICO:
-Dolor espontaneo generalmente intenso
-Paciente no puede apoyar el tobillo.
-cojera antalgica.
-Tumefacción variable
-Edema.
-Equimosis tardías submaleolares y que aveces descienden de
los bordes externos o internos del pie.
-impotencia Funcional.
-Deformación notoria en varo o valgo y gran tamaño del talón
o antepie junto a la posición en supino o prono.
CLASIFICACION
Las fracturas de tobillo han sido clasificadas de muchas
maneras, según el número de maléolos afectados, la
estabilidad o el mecanismo de producción. considerando el
estado de la sindésmosis. En el caso de las fracturas
trimaleolar se clasifica con Pott y la clasificación de Ashurst y
Bromer según el mecanismo de producción de la fractura.
Clasificación de POTT:
a) Fracturas de Pott de primer grado: está fracturado un solo
maléolo (medial o lateral).
b Fracturas de Pott de segundo grado: están fracturados los
dos maléolos (fractura bimaleolar)
c) Fracturas de Pott de tercer grado: hay una fractura
bimaleolar y una fractura de la porción posterior de la
superficie articular inferior de la tibia, denominada tercer
maléolo. Estas fracturas se denominan trimaleolares.
Clasificación de Ashurst y Bromer
Sin duda, la clasificación genética de Ashurst y Bromer (1922)
basada en los mecanismos de producción de las fracturas de
tobillo marcó una época. En ella distinguían tres grupos:
a) Fracturas por rotación externa.
b) Fracturas por abducción.
c)Fracturas por adducción
Dentro de cada uno de estos grupos diferenciaban tres
grados:
a) Primer grado: fractura de un solo maléolo.
b) Segundo grado: fractura de los dos maléolos o de un
maléolo y el ligamento opuesto.
c) Tercer grado: fractura de los dos maléolos o de un maléolo
y el ligamento opuesto, más una fractura del tercer maléolo.
COMPLICACIONES
-infección (postquirúrgica)
-artrosis
-fijación inadecuada del maléolo posterior
-formación de callo vicioso
-Necrosis de la piel
-infeccion superficial y profunda
-perdida de la fijación
-retardo en la consolidación
-trombosis
FACTORES PREDISPONENTES
-Edad
-Obesidad
-Diabetes
-Osteoporosis
EPIDEMIOLOGIA
-maleolares 66%
-Bimaleolares 25%
-trimaleolares 7%
-abiertas: 2%
-fracturas por trauma de tobillo representan un 15%
-Las fracturas de la articulación del tobillo son las lesiones
óseas que se presentan con mayor frecuencia en todas las
edades con un predominio del 75%
Diagnostico
Para el diagnóstico adicional se puede realizar una radiografía
del tobillo fracturado: si hay rotura del tobillo, se pueden
detectar líneas de fractura e irregularidades en la radiografía
de los diversos huesos que forman la horquilla de la
articulación.
un diagnóstico correcto obliga, en forma absoluta, a realizar
un estudio radiográfico completo, aun en lesiones
aparentemente simples. Deben realizarse radiografías por lo
menos en tres planos:
• Antero-posterior, con el eje del pie perpendicular al plano de
la placa.
• Lateral, con el eje del pie paralelo al plano de la placa.
• Oblicuo, con el eje del pie en rotación interna, en un ángulo
de 25° con respecto al plano de la placa. En esta incidencia, el
plano de la sindesmosis queda orientado en el mismo sentido
que el haz de los rayos.
Pueden ser también útiles el diagnóstico por tomografía
computarizada (TC) y la tomografía por resonancia magnética
(TRM) para saber si además de la rotura de tobillo hay
desgarro de ligamentos o un desgarro de la sindesmosis.
Tratamiento
En una lesión de tobillo el tratamiento comienza
preferiblemente en el lugar del accidente. El primer paso es
recuperar la posición normal del pie (reposición) mediante la
tensión longitudinal del pie, con el fin de no dañar los vasos
sanguíneos y nervios. Hasta la llegada al hospital la pierna
debe reposar entablillada.
Dependiendo del tipo de fractura de tobillo de que se trate
tiene lugar un tratamiento que puede ser no quirúrgico (es
decir, conservador) o bien mediante cirugía, para reconstituir
el tobillo. Para el éxito del tratamiento de la rotura del tobillo
son decisivos la longitud adecuada, y el eje de rotación del
hueso del tobillo. El tratamiento puede ser conservador o
quirúrgico, con el objetivo de reducir los fragmentos óseos
desplazados, reducir la subluxación si aún persiste y
conseguir la reducción de la mortaja tibio-peronea,
consiguiendo que el astrágalo recupere su posición perfecta.
TRATAMIENTO CONSERVADOR
se aplica una bota de yeso durante 6 u 8 semanas con el pie
en 90º. Cuando requiere de una reducción se lleva a cabo una
reducción ortopédica por un médico especialista en ello y se
queda hospitalizado con vigilancia por posibles problemas de
compresión por el yeso, que se cambiará a los 7 o 10 días,
repitiendo la reducción, y se vuelve a introducir una bota de
yeso por 3 o 4 semanas sin posibilidad de apoyar. Se tienen
que pasar varios controles radiológicos para comprobar que la
reducción ha tenido efecto. Al terminar este período se instala
otra bota de yeso por otras 3 o 4 semanas, pero con
posibilidad de marcha progresiva siempre controlando el
dolor, el edema y la tolerancia que cada paciente. En caso de
aparición de edema se debe disminuir las horas que el
paciente permanece de pie y elevar el miembro.
A las 6 o 8 semanas se retira el yeso y si tras un estudio
radiológico la reducción ha tenido el resultado esperado se
podrá comenzar la rehabilitación.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
El tratamiento quirúrgico se realiza siempre que la reducción
haya sido un fracaso o que haya un gran desplazamiento y
una inestabilidad articular, se conoce como cirugía de
reducción abierta o CRAFI. Se disponen los huesos
correctamente a través de incisiones realizadas en la cara
lateral o externa del tobillo y se fijan en su lugar con placas y
tornillos de metal. Se realiza una inmovilización con bota de
yeso hasta que la fractura cicatrice completamente que
normalmente toma entre 2 a 3 meses.
En general, las fracturas o luxo fracturas de
tratamiento quirúrgico son:
• Fracturas uní o bimaleolares irreductibles e inestables.
• Luxo fracturas uní o bimaleolares irreductibles o inestables.
• Fractura del maléolo posterior (tercer maléolo) que
compromete más de 1/3 de la superficie articular, desplazado
e irreductible.
• Luxo fracturas expuestas
TRATAMIENTO PARA FX TROMALEOLAR
Generalmente el maléolo posterior reduce adecuadamente al
reducir la fractura del maléolo externo. Solo ameritan una
fijación los fragmentos que comprometan más del 25% de la
articulación en los Rx laterales. Las fracturas que
comprometen más del 25% de la articulación pueden producir
una subluxación posterior del talo llevando a una artrosis de
la articulación por incongruencia de la misma.
La dorsiflexión del pie durante la inmovilización de la fractura
ayudan a mantener la reducción del fragmento posterior al
tensionar la cápsula posterior.
La inmovilización debe realizarse de la misma manera que
para las fracturas bimaleolares.
Los resultados del tratamiento de las fracturas trimaleolares
no son generalmente tan buenos como los obtenidos para las
fracturas bimaleolares (Jiménez, 2007). Requieren la
reducción abierta más a menudo que cualquier otro tipo de
fractura del tobillo. Las indicaciones para la reducción abierta
del maléolo posterior o del fragmento tibial posterior
dependen principalmente de su tamaño y dislocación. Si el
fragmento del maléolo posterior implica más del 25% al 30%
de la superficie de la articulación, la reducción anatómica
debe ser hecha y debe ser mantenido con fijación interna. Si
el fragmento es menor del 25% de la superficie articular,
generalmente no existe ninguna consecuencia, si la parte
anterior de la superficie articular tibial es bastante grande
como para proporcionar una superficie estable a la
articulación con la cual el astrágalo puede sostener una
relación apropiada.
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