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For - Solicitud Permiso (Larcomar)

El documento proporciona información sobre un permiso para realizar trabajos de limpieza y mantenimiento de un sistema de extracción de humos de cocina. Se detallan los datos de la empresa contratista, el responsable del trabajo, las fechas y hora de inicio y término, y una breve descripción del trabajo. También incluye preguntas sobre riesgos asociados al trabajo y datos del solicitante del permiso.

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Información del permiso:

* Todos los campos son obligatorios, de lo contrario no se tomará en cuenta.

Nombre de la Empresa Contratista: GRUPO SANTA ISABELLA S.A.C


Nombre del responsable en campo (del contratista): LUIS LACHI NOLE
Cargo del responsable en campo (del contratista): SUPERVISOR
Teléfono celular del responsable en campo (del contratista): 928314743
Fecha y hora de inicio de trabajo: 01/11/2019 00:15AM
Fecha de término de trabajo: 11/1/2019 8:00
Especialidad: Habilitación de locales / Infraestructura
Tipo de mantenimiento Preventivo
Descripción del trabajo a realizar (detallar lo máximo posible):

LIMPIEZA Y MANTENIMIENTO DEL SISTEMA DE


EXTRACCION DE HUMOS DE COCINA
Información adicional obligatoria:
¿Es un trabajo en altura (más 1.80) o con riesgo de caida? Si
¿Es un trabajo dentro de un espacio confinado? Si
¿Es un trabajo en caliente que produzca chispas incandecentes?
(soldadura/corte con amoladora) Si
¿Es un trabajo que requiere intervención en equipos o instalaciones
energizadas? No
¿Es un trabajo con materiales peligrosos? (productos químicos,
inflamables, tóxicos, etc.) Si
¿Es un trabajo de izaje o se van a emplear gruas? No
Nombre comercial de la tienda: la vaca loca
Nombre del solicitante: Henry Guia
Teléfono celular del solicitante: 960510296
Correo electrónico del solicitante: larcomar@[Link]

Relación de trabajadores:
N° Tipo Identificación (RUT-DNI-NIT-PASSPORT-CEDULA) N° de Identificación
1 CÉDULA 25509908
2 DNI 46737201
3 DNI 46766404
4 DNI 45964286
5 DNI 70883776
6 PASSPORT 031866547

Conductores y Relacion de Vehiculos:


N° Apellidos y Nombres Tipo de vehículo
1 GARCIA GAME SIMON EDUARDO HYUNDAI FURGON
2
3
Apellidos Nombres
GARCIA GAME SIMON EDUARDO
FLORES INOCENTE, DANNY ALEJANDRO
LACHI NOLE LUIS MANUEL
MELENDEZ MIO ALFONSO
MELENDEZ MIO ANTHONY
ESPIN RODRIGUEZ JOSE GUILLERMO

Placa Modelo
B7B927 H1

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