11/5/2020 ANAS WAYUU EPSI
ANAS WAYUU EPSI
FORMATO DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD
ANEXO 4 1468275 Fecha y hora: 2020-03-10 08:41:39
Identificacion CC-36709842 Nombres DIAZ GOMEZ NELYS MILAGRO
Genero Femenino NIVEL SISBEN Nivel II, Régimen SUBSIDIADO
Fecha Nacimiento 1967-11-23 Departamento (44) LA GUAJIRA
Edad 52 Años Municipio (098) DISTRACCION
OrigenAut Autorizador Prestador CLINICA BUENOS AIRES S.A:S-
Servicios Solicitados Servicios electivos Autorizado 01
carrera 15 # 14-36-Alfonso Lopez
5806494 5806494
Diagnostico Principal E109 - DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE SIN MENCION Autorizado por DAVIANA ESTHER PAYARES
DE COMPLICACION MENDOZA
Diagnostico Relacionado IPS Med Complejidad
Nº AUT CODIGO CANT SERVICIO MÉDICO CANT VALIDA ESPECIALIDAD OBSERVACIONES
SOLI AUTO HASTA
1 1857257 890366 1 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR 1 2020-05-09 Medicina interna (SOM de 2020-03-
ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA 10) CONTROL
Nº Concepto Valor ($) Aplicar (%) Valor Maximo Evento
1 Excento de copago 0 0.0 0
Nº FIRMA AUTORIZADA: NOTA
1 La EPS-S no reconocerá la facturación de servicios NO autorizados expresamente en este documento, ni prestación de
servicios realizados con posterioridad a la fecha de caducidad. Toda autorización estará sujeta a auditorÃa médica
(Acuerdo CRES 029 de 2011 y normas que lo modifiquen)---- IMPRESO: 11 May 2020 10:54:17
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sga44.epsianaswayuu.com:15244/oficVirtual/salud/servDet.php?llave=1468275 1/1
