Hematología
Sx. De falla medular.
Laura Patricia García Gomeztagle
Grupo: 3615
Definición Anemia Aplásica (AA)
● El síndrome de falla medular se
refiere, alteración en el número y
función de las células
pluripotenciales hematopoyéticas o
del microambiente medular.
Hemoglobinuria
paroxística nocturna.
● Genéticas o adquiridas
● Puede ocurrir a edad temprana.
● Adquirido en cualquier etapa de la
vida.
Anemia Aplásica
La anemia aplàsica se produce cuando la médula ósea no puede
producir suficientes células sanguíneas a esta condición se le
denomina pancitopenia.
Es un síndrome caracterizado por:
Pancitopenia periférica y
médula ósea hipocelular más al menos 2 de los hallazgos siguientes:
● a. Hb < 10 g/dL
● b. Recuento plaquetario < 50 x 109 /L
● c. Recuento de neutrófilos: < 1,5 x109 /L
Epidemiología
Esta enfermedad es frecuente en adultos jóvenes, con
un segundo pico de incidencia hacia la quinta o sexta
década de vida.
En México se estiman 4.8 casos nuevos por millón de
habitantes por año en menores de 15 años y de 4.1 casos
nuevos por millón de habitantes por año en mayores de
15 años
Etiología
Patogenia
Se considera a la AAA como un proceso
autoinmune en el que se produce la activación,
por un mecanismo aún no identificado, de células
T citotóxicas que producen la destrucción
inmune de células stem y progenitoras
hematopoyéticas.
Antecedentes y examen físico
Antecedentes:
● Exposicion a toxicos.
● Ingesta de medicamentos en los últimos seis meses.
Examen físico:
● La presencia de organomegalias (esplenomegalia,
adenomegalias, etc) hace improbable el diagnóstico de Anemia
Aplásica.
● Palidez, sangrado de mucosa, equimosis o petequias.
Cuadro clínico
Síndrome anémico:
Disnea, fatiga, palidez
Trombocitopenia: Epistaxis, petequias, hematomas
Neutropenia: Infecciones
Diagnóstico
● Hemograma
● Bioquímica de la sangre: estudios de función renal, lactato
deshidrogenasa (LDH), bilirrubina total y directa,
haptoglobina, función tiroidea,Hepatograma.
● Frotis de sangre periférica.
● Punción Aspiración de Médula Ósea (PAMO) y Biopsia de
Médula Ósea (BMO)
● Serologías virales: antígeno de superficie del virus de la
Hepatitis B (HBsAg), virus de la Hepatitis C (HCV), virus de la
Hepatitis A (HAV), virus de Epstein Barr (EBV),
citomegalovirus (CMV), virus de la Inmunodeficiencia
Humana (HIV), virus Herpes 6 (HHV6) y Parvovirus.
Diagnóstico
Tratamiento.
Las opciones terapéuticas disponibles son:
1. Trasplante de células progenitoras hematopoyéticas (TCPH)
de donante relacionado histoidèntico: tratamiento de primera
línea en pacientes pediátricos o adultos hasta 50 años.
2. Tratamiento inmunosupresor (IS): en pacientes sin
indicación de TCPH o que no cuenten con donante histoidéntico
relacionado.
3. Trasplante de CPH de donante no relacionado, ante falta de
respuesta a tratamiento IS.
Hemoglobinuria paroxística nocturna
La HPN es una enfermedad clonal no maligna de la hemopoyesis que se origina a partir de una mutación
del gen PIG-A, en una stem cell hematopoyética. Esta mutación impide la síntesis del ancla
glicosil-fosfatidil-inositol (GPI) que mantiene unidas a la membrana celular a múltiples proteínas. Entre
dichas proteínas están el CD55 y el CD59 que constituyen defensas celulares contra componentes del
complemento
Eritrocitos sean susceptibles a hemólisis
intra y extravascular.
La Hb libre provoca disminución de óxido
nítrico.
Los procesos hemolíticos ocurren
Manifestaciones clínicas
durante la noche, con un patrón
cíclico, de tal manera que
durante la mañana la orina del
paciente se torna oscura.
Médula ósea hipercelular con
Cuatro son las manifestaciones clásicas de la HPN: hiperplasia eritroide:
Espasmos esofágicos, disfunción eréctil, insuficiencia renal Elevación en la cuenta de
y trombosis. reticulocitos .
DHL de 2 a 10 veces arriba del
Manifestaciones clásicas de la HPN: valor normal
● La anemia por hemólisis intravascular.
● Los episodios de hemoglobinuria, la leucopenia y/o
plaquetopenia acompañantes que son de grado
variable.
● Trombosis, con frecuencia en sitios inusuales.
Estudios recomendados
Laboratorio: Hemograma completo, recuento de reticulocitos,
hepatograma, LDH, haptoglobina, hemosiderinuria, uremia,
creatininemia, ferremia, transferrina, saturación de la transferrina,
ferritina, dosaje de eritropoyetina, test de Ham, complemento
hemolítico total, C3, C4 y dímero D
Aspirado y biopsia de Médula Ósea: con estudio citogenético e
inmunomarcación
Ecocardiograma bidimensional: con doppler para detectar
hipertensión pulmonar
Ecografía abdominal con doppler venoso o angiorresonancia venosa
espleno-porto-mesentérica y de venas suprahepáticas: ante síntomas
de dolor abdominal para detectar trombosis venosas
Diagnóstico:
La técnica de elección para el diagnóstico de la
HPN es la Citometría de Flujo multiparamétrica.
● Detección de moléculas de anclaje.
● Anticuerpos anti proteínas ancladas a la
membrana celular por GPI
● Anemia hemolítica con prueba de Coombs
negativo
Tratamiento
El tratamiento es de soporte. Los pacientes deberán ser
sometidos a profilaxis anticoagulante, así como
sustitución oral de hierro y ácido fólico. El esteroide se
reserva para crisis hemolíticas.
Eculizumab es un anticuerpo monoclonal que se une a
C5, previniendo la activación de C5b y a su vez inhibe la
formación de CAM.
PRONÓSTICO
Supervivencia de 10 a 15 años. Los eventos
tromboembólicos son los principales causantes de
muerte, así como insuficiencia renal y leucemia.
Anemia de Blackfan Diamond- DBA
Se trata de un desorden congénito genética y
fenotípicamente heterogéneo.
Usualmente diagnosticada en la infancia temprana,
presenta disminución o ausencia de precursores
eritroides, disminución del oxígeno,anormalidades
físicas congénitas variables y predisposición a
enfermedades malignas
Patogenia (Genética)
● Autosómica dominante, que se presenta en varones y
mujeres.
● La afectación del gen que codifica la proteína ribosomal
RPS19 (en el 25% de los casos) localizado en el cromosoma
19.
● Está involucrado en la síntesis de proteínas y su
afectación muestra “in vitro” alteración de la
diferenciación y proliferación eritroide.
● Activación de p53 y el aumento de la expresión de genes
regulados por p53, genera una disminución de la
proliferación eritroide y apoptosis.
Epidemiología
DBA tiene una frecuencia de 2 a 7 casos por
millón de nacidos vivos, sin predilección
étnica, ni de género. El 90 % de los
pacientes se diagnostican dentro del
primer año de vida
Manifestaciones clínicas
Manifestaciones clínicas No hematológicas:
El 50 % presentan retardo de crecimiento y
anormalidades físicas.
● Defectos de la línea media craneofacial (paladar
hendido).
● Malformaciones renales, cardíacas de diversa
gravedad.
● Alteraciones en falanges y talla corta.
● Se describen algunos casos de deficiencia mental.
Manifestaciones clínicas
Hematológicas: Anemia macrocítica, reticulocitopenia,
disminución o ausencia de precursores eritroides son los
criterios mayores de diagnóstico.
La mayoría de los pacientes tienen persistencia de Hb
fetal aumentada, presencia de antígeno “i” y elevado
niveles de adenosina deaminasa (ADA) en los hematíes
Predisposición a malignidades:
Las más frecuentes son leucemia
mieloide aguda (LMA) y síndromes
mielodisplásicos (SMD), con una
frecuencia de 1,9 a 6,6%, seguidas de
osteosarcoma. También se ha
comunicado la aparición de carcinoma
hepatocelular, carcinoma gástrico,
linfomas Hodgkin y no Hodgkin.
Diagnóstico:
Tratamiento
Transfusión de glóbulos rojos: Dado que no existe eritropoyesis
inefectiva en DBA, la indicación de transfusión depende del ritmo
de crecimiento y de la capacidad de desempeño del paciente.
Quelación de hierro: la hemocromatosis secundaria a
transfusiones, después de la mortalidad asociada al trasplante de
stem cells hemopoyéticas, constituye la 2ª causa de fallecimiento de
los pacientes con DBA.
Trasplante alogénico de células progenitoras hematopoyéticas. Este
tratamiento, en caso de ser exitoso, restaura la hematopoyesis
normal.
Corticoides: 60% a 80% de los pacientes responde a los corticoides,
No se deben administrar corticoides en etapas de la vida críticas en
el crecimiento: primer año de vida y prepuberal
Con el objeto de lograr la mejor talla posible
Recomendaciones
● Transfundir glóbulos rojos leucodeplecionados de donantes no emparentados para disminuir la
sensibilización a aloantígenos.
● Monitorear en forma regular la aparición y evolución de la sobrecarga de hierro
● Iniciar quelación de hierro tras 15 transfusiones, después de cumplir 2 años y/o con
ferritina > 1.000 ng/mL.
● Monitorear en forma regular aumento de talla y efectos adversos severos: osteoporosis -con
estudios de densidad mineral ósea-, cataratas, glaucoma, diabetes e hipertensión arterial
Anemia de Fanconi
● Desorden genética y fenotípicamente heterogéneo.
● Se caracteriza por una variedad de anomalías congénitas,
fallo medular progresivo y una propensión al desarrollo de
leucemia y otras formas de cáncer.
● Es un desorden recesivo autosómico, ligado al cromosoma X.
● Mutaciones en al menos 16 genes diferentes.
Patología
Sus células muestran una detención prolongada
del ciclo celular en las fases G2/M, incremento en
aberraciones cromosomales y sobrevida
reducida. Las células de AF muestran también un
acelerado acortamiento de los telómeros.
Epidemiología
La prevalencia de AF se estima en 10 casos por
millón de individuos
Edad al diagnóstico es de 7 años, aunque la AF
puede no ser reconocida hasta la adultez debida
la alta heterogeneidad de la enfermedad.
Un tercio de los pacientes no tendrán
clínicamente ninguna anomalía física.
Los varones están ligeramente más afectados que
las mujeres, con una relación varón /mujer de
1,2:1.
Manifestaciones Clínicas
● Malformaciones físicas
● Aparición de aplasia, leucemia o cáncer
● Anomalías Hematológicas :El fallo medular progresivo. La
primera manifestación hematológica suele detectarse a una
edad mediana de 7 años y a los 40 años el 90-98% presenta
anormalidades hematológicas.
● 53 % de los pacientes tiene pancitopenia, trombocitopenia y
macrocitosis
● Algunos pacientes evolucionan a leucemia, SMD o cáncer,
sin citopenias previas. La médula ósea suele ser hipocelular,
excepto en los casos que evolucionan a SMD o a leucemia
mieloide aguda (LMA).
Fallo medular se clasifica en :
Diagnóstico
● Hermano con AF
● Anemia Aplástica
● Malformaciones congénitas:
● 1. Una o más anomalías de radio o pulgares.
● 2. Anomalías renales estructurales.
● 3. Microftalmia.
● 4. Microcefalia.
● 5. Manchas café con leche.
● 6. Fístula traqueoesofágica o atresia esofágica.
● 7. Ano imperforado.
● 8. Anomalías vertebrales.
● 9. Defectos cardíacos.
● 10. Defectos de miembros.
Otros datos
● Macrocitosis no explicadas por deficiencia de B12 o ácido fólico
● Incremento de Hb Fetal sin otra explicación
● SMD primario a edad temprana
● LMA primaria a edad temprana
● Sensibilidad inusual a QMT y Radioterapia
● Cánceres típicos de AF a una edad inusual como CCE de cabeza y cuello en menores de 50 años, de
cérvix en menores de 30 años, anovulvar en menores de 40 años
Diagnóstico
● Test genético para mutaciones de genes FANC Solamente la identificación de las mutaciones
bialélicas en un gen FANC confirma el diagnóstico de AF.
● Test diagnóstico para AF más extensamente utilizado es la hipersensibilidad al efecto clastogénico
(ruptura cromosómica) del diepoxibutano (DEB) o mitomicina C (MMC).
● El diagnóstico de AF se hace cuando luego del cultivo de linfocitos con DEB, se demuestra un
incremento entre 3 y 10 veces del número de rupturas cromosómicas respecto de los controles
normales
Tratamiento
El tratamiento va dirigido a las :
• Anomalías físicas • Fallo medular • Enfermedades malignas relacionadas.
El TCPH es el único tratamiento curativo para el fallo medular, pero no previene las complicaciones no hematológicas de la AF.
Tratamiento médico escalonado: 1. Andrógenos 2. Citoquinas 3. Régimen transfusional.
● Andrógenos : Estimulan la producción de células sanguíneas durante un período de tiempo determinado.
● EPO : Se utiliza para mejorar la anemia en los pacientes sin respuesta al andrógeno.
● Terapéutica Transfusional: Se inicia cuando son ineficaces los tratamientos ya expuestos.
● Se busca mantener una Hb > 8 g/dl y plaquetas ≥ 30.000/mm3 .
● Los concentrados de hematíes deben ser leucodepletados e irradiados para prevenir la enfermedad injerto contra huésped
transfusional
Referencias
Milovic, V. E. R. A. (2017). Sx. Falla medular. Recuperado 6 febrero, 2020, de [Link]
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