EVOLUCION Y SALIDAS
POP RTU DE PROSTATA
DX: RESECCION O ENUCLEACION TRANSURETRAL DE ADENOMA DE
PROSTATA (RTU) O ADENOMECTOMIA
SUBJETIVO: REFIERE SENTIRSE BIEN, DOLOR MODERADO
CONTROLADO, NIEGA FIEBRE, TOLERO LA VIA ORAL. NIEGA OTRA
SINTOMATOLOGIA.
OBJETIVO PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES,
ALERTA, CONCIENTE ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS, CON LOS
SIGUIENTES SIGNOS VITALES: TA: 116/70MMHG, FC: 72 LPM, FR: 18RPM,
T: 36.5°C
CABEZA Y CUELLO: ESCLERAS ANICTERICAS, MUCOSAS HUMEDAS,
CUELLO MOVIL, NO DOLOROSO, NO SE PALPAN MASAS NI
ADENOPATIAS.
OJOS: ESCLERAS ANICTERICAS PUPILAS ISOCORICAS
NORMOREACTIVAS A LA LUZ
CARDIOPULMONAR: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS DE BUENA
INTENSIDAD, NO SE AUSCULTAN SOPLOS, PULMONES BIEN
VENTILADOS MURMULLO VESICULAR PRESENTE, SIN RUIDOS
SOBREAGREGADOS, NO SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA,
TORAX: SIMÉTRICO, BUENA EXPANSIBILIDAD.
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOR A LA PALPACIÓN, NO
SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, PERISTALTISMO PRESENTE, NO
SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS
G/U: SONDA CON IRRIGACION VESICAL CONTINUA, FUNCIONAL QUE
MUESTRA ORINA HEMATURICA MODERADA
EXTREMIDADES SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR <3SEGUNDOS.
NEUROLOGICO: NEUROLOGICO: ALERTA CONCIENTE GLASGOW 15/15
ANALISIS PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN SIGNOS DE
SIRS, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA CON EVOLUCION
POST OPERATORIA SATISFACTORIA, SIN DETERIORO CLINICO, NI
SIGNOS DE SIRS. IRRIGACION VESICAL CONTINUA CON DRENAJE DE
ORINA HEMATURICA MODERADA SE CONTINUA VIGILANCIA
POSOPERATORIA
PACIENTE CON EVOLUCION CLINICA FAVORABLE,
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, MODULANDO DOLOR, SE SUSPENDIO
IRRIGACION VESICAL EN LA MANANA, PRESENTANDO DIURESIS
POSITIVA POR SONDA ORINA CLARA. SE DECIDE DAR SALIDA CON
RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA, FORMULA MEDICA, CITA DE
CONTROL POR UROLOGIA EN UNA SEMANA, ORDEN PARA 1 DILATACION
URETRAL CADA 8 DIAS POR UN MES (4 DILATACIONES). SE DA
INCAPACIDAD MEDICA POR 30 DIAS.
RECOMENDACIONES:
-TOMAR ENTRE 8 A 10 VASOS DE AGUA AL DIA
-TOME LOS MEDICAMENTOS FORMULADOS EN EL HORARIO Y TIEMPO
ESTABLECIDO
-VIGILAR DIURESIS
-MANTENGA UNA ADECUADA HIGIENE GENITAL
-NO ALZAS OBJETOS PESADOS, NO SUBIR ESCALERAS, NO CAMINAR
TRAYECTOS LARGOS, NO MONTAR EN MOTO, CABALLO O BICICLETA.
-ES NORMAL ORINAR AGUA SANGRE LOS PRIMEROS DIAS.
SIGNOS DE ALARMAS:
-FIEBRE > 38°C, ESCALOFRIOS, EMESIS, NAUSEAS, MAREO, MALESTAR
GENERAL
-RETENCION URONARIA
-SALIDA DE ORINA HEMATURICA FRANCA CON COAGULOS
-REACCIONES ALÉRGICAS CON EL ANTIBIÓTICO
-INTOLERANCIA CON EL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
TODAS LAS RTU Y LA COLPOVA IGUALCAMBIA LA INCAPACIDAD
FORMULA MEDICA
CIPROFLOXACINA TAB 500MG, TOMAR 1 TAB VIA ORAL CADA 12 HORAS
POR 10 DIAS # 20 TABLETAS
ACETAMINOFEN TAB 500MG, TOMAR 1 TAB VIA ORAL CADA 8 HORAS
POR 7 DIAS. # 21 TABLETAS
DICLOFENACO TAB 50MG, DAR 1 TAB VIA ORAL CADA 12 HORAS POR 7
DIAS # 14 TABLETAS
BISACODILO TAB 5MG, TOMAR 1 TAB VIA ORAL CADA 24 HORAS POR 5
DIAS. # 5 TABLETAS
CITA DE CONTROL POR UROLOGIA EN UNA SEMANA
RETIRO DE SONDA VESICAL EN 5 DIAS EN CENTRO ESPECIALIZADO DE
URLOGIA. CONTROL POR CONSULTA EXTERNA UROLOGIA
INCAPACIDAD MEDICA DEL 26-10-2019 AL 25-11-2019
SUSPENSION URETROVESICAL RETROPUBICA CON COLOCACION
DE MALLA TVT + COLPORRAFIA ANTERIOR Y POSTERIOR
PACIENTE CON DIAGNOSTICO
POP SUSPENSION URETROVESICAL RETROPUBICA CON COLOCACION DE
MALLA TVT + COLPORRAFIA ANTERIOR Y POSTERIOR
S. PACIENTE REFIERE SENTIRSE MEJOR DIURESIS POSITIVA NO
FIEBRE NO VOMITO
O. EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, ORIENTADO,
TA: 114/72MMHG, FC: 76 LPM, FR: 18 RPM, SATO2 98%. T: 36.7°C
CABEZA Y CUELLO: ESCLERAS ANICTERICAS, MUCOSAS HUMEDAS,
CUELLO MOVIL, NO DOLOROSO, NO SE PALPAN MASAS NI
ADENOPATIAS.
CARDIOPULMONAR: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS DE BUENA
INTENSIDAD, NO SE AUSCULTAN SOPLOS, PULMONES BIEN
VENTILADOS MURMULLO VESICULAR PRESENTE, SIN RUIDOS
SOBREAGREGADOS, NO SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA,
TORAX: SIMÉTRICO, BUENA EXPANSIBILIDAD.
ABD: BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOR A LA PALPACION , NO SIGNOS
DE IRRITACION PERITONEAL.
G/U: DIURESIS POSITIVA NO HEMATURIA
EXT: MOVILES, SIMETRICAS, NO EDEMAS, PULSOS PEDIOS
PRESENTES, LLENADO CAPILAR <2SEG. SNC: SIN DEFICIT MOTOR O
SENSITIVO APARENTE.
ANALISIS:
PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN SIGNOS DE SIRS, SIN
SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA POP SUSPENSION
URETROVESICAL RETROPUBICA CON COLOCACION DE MALLA TVT +
COLPORRAFIA ANTERIOR Y POSTERIOR CON EVOLUCION POST
OPERATORIA SATISFACTORIA, SIN DETERIORO CLINICO.
DECIDE DAR SALIDA.
1. CEFALEXINA TAB 500MG VO CADA 8 HORAS POR 5 DIAS # 15
QUINCE
2. BB HIOSCINA TAB 10 MG CADA 8 HORAS POR 5 DIAS # 15 QUINCE
CONTROL POR CONSULTA EXTERNA UROLOGIA
INCAPACIDAD MEDICA DEL 28 -10-2019 AL 19-12-2018
RECOMENDACIONES:
-TOMAR ENTRE 8 A 10 VASOS DE AGUA AL DIA
-TOME LOS MEDICAMENTOS FORMULADOS EN EL HORARIO Y TIEMPO
ESTABLECIDO
-VIGILAR DIURESIS
-MANTENGA UNA ADECUADA HIGIENE GENITAL
-NO ALZAS OBJETOS PESADOS, NO SUBIR ESCALERAS, NO CAMINAR
TRAYECTOS LARGOS, NO MONTAR EN MOTO, CABALLO O BICICLETA.
-ES NORMAL ORINAR AGUA SANGRE LOS PRIMEROS DIAS.
SIGNOS DE ALARMAS:
-FIEBRE > 38°C, ESCALOFRIOS, EMESIS, NAUSEAS, MAREO, MALESTAR
GENERAL
-RETENCION URONARIA
-SALIDA DE ORINA HEMATURICA FRANCA CON COAGULOS
-REACCIONES ALÉRGICAS CON EL ANTIBIÓTICO
-INTOLERANCIA CON EL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
MANTENGA UNA ADECUADA HIGIENE GENITAL
-NO ALZAS OBJETOS PESADOS, NO SUBIR ESCALERAS, NO CAMINAR
TRAYECTOS LARGOS
CONSULTAR INMEDIATAMENTE SI : PRESENTA FIEBRE , VOMTO O,
MALESTAR GENERAL
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CUERPO DE LA HISTORIA MODIFICABLE
DIAGNOSTICO:
S. PACIENTE REFIERE SENTIRSE MEJOR DIURESIS POSITIVA NO FIEBRE NO
VOMITO
O. EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, ORIENTADO, TA:
115/72MMHG, FC: 76 LPM, FR: 18 RPM, SATO2 98%. T: 36.4°C
CABEZA Y CUELLO: ESCLERAS ANICTERICAS, MUCOSAS HUMEDAS,
CUELLO MOVIL, NO DOLOROSO, NO SE PALPAN MASAS NI ADENOPATIAS.
OJOS: ESCLERAS ANICTERICAS PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS
A LA LUZ
CARDIOPULMONAR: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS DE BUENA
INTENSIDAD, NO SE AUSCULTAN SOPLOS, PULMONES BIEN VENTILADOS
MURMULLO VESICULAR PRESENTE, SIN RUIDOS SOBREAGREGADOS, NO
SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, TORAX: SIMÉTRICO, BUENA
EXPANSIBILIDAD.
ABD: BLANDO, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL.
G/U: DIURESIS POSITIVA NO HEMATURIA
EXT: MOVILES, SIMETRICAS, NO EDEMAS, PULSOS PEDIOS PRESENTES,
LLENADO CAPILAR <2SEG. SNC: NEUROLOGICO: ALERTA CONCIENTE
GLASGOW 15/15 ORIENTADO
ANALISIS:
ANALISIS PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN SIGNOS DE
SIRS, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA CON EVOLUCION POST
OPERATORIA SATISFACTORIA,
PLAN
PACIENTE ADOLFO GRAJALES PEREZ
41 AÑOS
DX:PACIENTE EN SU PRIMER DIA DE POP DE EXTRACCION DE CATETER
URETERAL VIA ENDOSCOPICA IZQUIERDO + NEFROLITOTOMIA O
EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑOEN RIÑON VIA ENDOSCOPICA
RETROGRADA IZQUIERDO + CATETERISMO URETERAL DE
AUTORRETENCION IZQUIERDO.
SUBJETIVO: REFIERE SENTIRSE BIEN, DOLOR MODERADO
CONTROLADO, NIEGA FIEBRE, TOLERO LA VIA ORAL. NIEGA OTRA
SINTOMATOLOGIA.
OBJETIVO PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES,
ALERTA, CONCIENTE ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS, CON LOS
SIGUIENTES SIGNOS VITALES: TA: 116/70MMHG, FC: 72 LPM, FR: 18RPM,
T: 36.5°C
CABEZA Y CUELLO: ESCLERAS ANICTERICAS, MUCOSAS HUMEDAS,
CUELLO MOVIL, NO DOLOROSO, NO SE PALPAN MASAS NI
ADENOPATIAS.
OJOS: ESCLERAS ANICTERICAS PUPILAS ISOCORICAS
NORMOREACTIVAS A LA LUZ .
CARDIOPULMONAR: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS DE BUENA
INTENSIDAD, NO SE AUSCULTAN SOPLOS, PULMONES BIEN
VENTILADOS MURMULLO VESICULAR PRESENTE, SIN RUIDOS
SOBREAGREGADOS, NO SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA,
TORAX: SIMÉTRICO, BUENA EXPANSIBILIDAD.
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOR A LA PALPACIÓN, NO
SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, PERISTALTISMO PRESENTE, NO
SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS
EXTREMIDADES SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR <3SEGUNDOS.
NEUROLOGICO: NEUROLOGICO: ALERTA CONCIENTE GLASGOW 15/15
ANALISIS PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN SIGNOS DE
SIRS, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA CON EVOLUCION
POST OPERATORIA SATISFACTORIA, SIN DETERIORO CLINICO, NI
SIGNOS DE SIRS. SE CONTINUA VIGILANCIA POSOPERATORIA
PACIENTE CON EVOLUCION CLINICA FAVORABLE,
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, MODULANDO DOLOR, ELIMINACION
EXPONTANEA,. SE DECIDE DAR SALIDA CON RECOMENDACIONES Y
SIGNOS DE ALARMA, FORMULA MEDICA, CITA DE CONTROL POR
UROLOGIA EN UNA SEMANA, SE DA INCAPACIDAD MEDICA POR 10 DIAS.
RECOMENDACIONES:
-TOMAR ENTRE 8 A 10 VASOS DE AGUA AL DIA
-TOME LOS MEDICAMENTOS FORMULADOS EN EL HORARIO Y TIEMPO
ESTABLECIDO
-VIGILAR DIURESIS
-MANTENGA UNA ADECUADA HIGIENE GENITAL
-NO ALZAS OBJETOS PESADOS, NO SUBIR ESCALERAS, NO CAMINAR
TRAYECTOS LARGOS, NO MONTAR EN MOTO, CABALLO O BICICLETA.
-ES NORMAL ORINAR AGUA SANGRE LOS PRIMEROS DIAS.
SIGNOS DE ALARMAS:
-FIEBRE > 38°C, ESCALOFRIOS, EMESIS, NAUSEAS, MAREO, MALESTAR
GENERAL
-RETENCION URONARIA
-SALIDA DE ORINA HEMATURICA
-REACCIONES ALÉRGICAS CON EL ANTIBIÓTICO
-INTOLERANCIA CON EL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
FORMULA MEDICA
DX: EXTRACCION DE CATETER URETERAL VIA ENDOSCOPICA IZQUIERDO +
NEFROLITOTOMIA O EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑOEN RIÑON VIA
ENDOSCOPICA RETROGRADA IZQUIERDO + CATETERISMO URETERAL DE
AUTORRETENCION IZQUIERDO
CIPROFLOXACINA TAB 500MG, TOMAR 1 TAB VIA ORAL CADA 12 HORAS
POR 10 DIAS # 20 TABLETAS
ACETAMINOFEN TAB 500MG, TOMAR 1 TAB VIA ORAL CADA 8 HORAS
POR 7 DIAS. # 21 TABLETAS
DICLOFENACO TAB 50MG, DAR 1 TAB VIA ORAL CADA 12 HORAS POR 7
DIAS # 14 TABLETAS
BISACODILO TAB 5MG, TOMAR 1 TAB VIA ORAL CADA 24 HORAS POR 5
DIAS. # 5 TABLETAS
DX: EXTRACCION DE CATETER URETERAL VIA ENDOSCOPICA IZQUIERDO +
NEFROLITOTOMIA O EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑOEN RIÑON VIA
ENDOSCOPICA RETROGRADA IZQUIERDO + CATETERISMO URETERAL DE
AUTORRETENCION IZQUIERDO
CITA DE CONTROL POR UROLOGIA EN UNA SEMANA
SS/EXTRACCION DE CATETER URETERAL VIA ENDOSCOPICA EN 10
DIAS COD 976203
DX: EXTRACCION DE CATETER URETERAL VIA ENDOSCOPICA IZQUIERDO +
NEFROLITOTOMIA O EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑOEN RIÑON VIA
ENDOSCOPICA RETROGRADA IZQUIERDO + CATETERISMO URETERAL DE
AUTORRETENCION IZQUIERDO
INCAPACIDAD MEDICA POR 10 DIAS APAR TIR DEL 26-10-2019 AL 04-
11-2019
