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Consentimiento Informado Vih

Este documento es un formulario de consentimiento informado para realizar la prueba presuntiva o diagnóstica de VIH. El paciente certifica que recibió consejería pre-prueba por un profesional de la salud y entiende los propósitos, beneficios, limitaciones y riesgos de la prueba. También certifica que recibirá consejería post-prueba y que su consentimiento es voluntario. El profesional que brindó la consejería y el médico autorizan el consentimiento informado.

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Consentimiento Informado Vih

Este documento es un formulario de consentimiento informado para realizar la prueba presuntiva o diagnóstica de VIH. El paciente certifica que recibió consejería pre-prueba por un profesional de la salud y entiende los propósitos, beneficios, limitaciones y riesgos de la prueba. También certifica que recibirá consejería post-prueba y que su consentimiento es voluntario. El profesional que brindó la consejería y el médico autorizan el consentimiento informado.

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Código: IPSI-07-FR006

CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA REALIZAR LA PRUEBA Versión:V.01
PRESUNTIVA Fecha: 01 DE AGOSTO DE 2017
O DIAGNOSTICA DE VIH
Página: 1 de 1

Yo, ____________________________________________Certifico que: He leído (o


que se me ha leído) el documento sobre Consentimiento Informado que contiene
información sobre el propósito y beneficio de la prueba, su interpretación, sus
limitaciones y su riesgo, y que entiendo su contenido, incluyendo las limitaciones,
beneficios y riesgos de la prueba.

He recibido consejería PRE-TEST (actividad realizada por un profesional de la salud


para prepararme y confrontarme con relación a mis conocimientos, prácticas y
conductas, antes de realizarme las pruebas diagnósticas).

También certifico que dicha persona me brindó la asesoría y que según su


compromiso, de ella también recibiré una asesoría post-prueba (procedimiento
mediante el cual me entregarán mis resultados) y que estoy de acuerdo con el
proceso.

Entiendo que la toma de muestra es voluntaria y que puedo retirar mi consentimiento


en cualquier momento antes de que me sea tomado el examen.

Fui informado de las medidas que se tomarán para proteger la confidencialidad de


mis resultados.

_______________________________________
Firma de la persona quien da el consentimiento.
Cédula de Ciudadanía Nº:____________________ De_____________________

_______________________________________
Firma del Profesional que realizó la consejería.
Cédula o Registro Professional Nº. ________________ de____________________

_____________________________________________________
Firma del Médico a quien se autoriza el consentimiento informado
Cédula o Registro Profesional Nº. ___________________________
de________________

Nota: Las consejerías pre y post-prueba deben ser llevadas a cabo por personal entrenado y
calificado para dar información, educación, apoyo psicosocial y realizar actividades de asesoría a
las personas con temor de estar infectadas con el VIH o de estar desarrollando el SI.

Elaboró: Carlos Andrés Ospina Reviso: COMITÉ Aprobó: JULIAN MARTINES


CALIDAD CELIS
Coordinador SOGC Representante Legal
AGOSTO DE 2017 AGOSTO DE 2017 01 DE AGOSTO DE 2017
[email protected]

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