Aprendizaje basado en problemas

(ABP)

GRUPO # 3
Luis David Bello Rodríguez
Valeria Sofía Durán Cordero
William Camilo Camargo Martínez
Alberto Andrés Osorio Otero
Henry Romero Martín
Raúl Alejandro Tapia Barraza

Farmacología antiinfecciosa

Docente:
Dra. Lilian Barandica Cañón.

5to semestre

Facultad de medicina
Universidad de Cartagena.

Cartagena de Indias, 10 de febrero del 2020.

Un hombre de 57 años de edad, fue ingresado en el hospital debido a dolor abdominal, náuseas,
vómitos y pérdida de peso. El paciente había estado en su estado habitual de salud hasta 9
meses antes de su ingreso, cuando la debilidad y anorexia desarrollados. Evaluación en otro
hospital da a conocer los niveles normales de tirotropina y la vitamina B de sangre. Muestras
de heces mostraron sangre oculta. La Esofagogastroduodenoscopia reveló un esófago y
estómago normal; se obtuvieron muestras de biopsia de anormalidades en el duodeno distal. La
colonoscopia reveló eritema en el colon transversal y colon derecho, sin ulceración. El examen
anatomopatológico de la muestra de la biopsia duodenal supuestamente reveló aplanamiento de
vellosidades, inflamación activa, y los linfocitos intraepiteliales, los resultados que se
consideraron compatibles con la enfermedad celíaca. La lámina propia del colon mostró
marcados cambios inflamatorios crónicos, sin granulomas. Cuatro años antes, un neurofibroma
del yeyuno se había resecado después la paciente presentó con obstrucción del intestino
delgado; helmintos en consonancia con Strongyloides stercoralis se observaron en el intestino.
También tenía hipertensión y la hiperlipidemia. Los medicamentos incluyen lisinopril,
atorvastatina, acetaminofen y docusato sódico. No tenía alergias conocidas. Había nacido en un
país del Caribe, emigró a Holanda hace 20 años. En los últimos 10 años, que había regresado a
su país de origen una vez, 3 veces al año. No consumía carne o pescado poco cocidos o
productos lácteos no pasteurizados, y no tenía exposiciones conocidas a tuberculosis. Estaba
divorciado, vivía solo, tenía tres hijos, y era incapaz de trabajar debido a una fractura de pelvis.
No fuma, bebe alcohol, o usa drogas ilegales.
La PA era de 116/71 mm Hg, el pulso de 74 latidos por minuto, la temperatura de 36,7 ° C, la
frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno al 100%
mientras respiraba aire ambiente. La TP y los niveles de glucosa en sangre, la globulina, el
fósforo, el magnesio, el ácido amilasa, láctico, e IgA fueron normales, así como las pruebas de
función hepática y renal. Análisis de orina fue positivo para los nitritos y trazas de cetonas y
era por lo demás normal. TC del abdomen, después de la administración oral de contraste,
mostró realce mucoso en el duodeno, el yeyuno y ángulo esplénico del colon, dilatación de asas
de intestino delgado de hasta 6 cm de diámetro, con un cambio de calibre en la mitad derecha
del abdomen a nivel de los clips quirúrgicos; dilatación del ciego hasta 8 cm, con un apéndice
normal; engrosamiento de la pared del colon en el ángulo esplénico, y una, desplazada, fractura
conminuta crónica de la cresta ilíaca, con hernia del intestino grueso y no hay evidencia de
obstrucción.
En el servicio de urgencias, la temperatura se elevó a 37,9 ° C y vómitos biliosos desarrollados.
Se le administró solución salina normal, Omeprazol, un agente analgésico narcótico,
ondansetrón y metoclopramida por vía intravenosa; una sonda nasogástrica y se colocan 700 ml
de fluido bilioso succionan, con una mejoría en los síntomas del paciente. Fue admitido en el
hospital. En cultivo creció Escherichia coli, y se administró ciprofloxacina. Fue dado de alta al
tercer día, tomando ciprofloxacina, suplementos nutricionales, sulfato ferroso, multivitaminas,
ácido ascórbico y sus medicamentos habituales. Cuatro días después del alta, el paciente
regresó al servicio de urgencias por dolor abdominal recurrente. El examen se mantuvo sin
cambios. Los niveles de glucosa, globulina, lipasa, amilasa y fueron normales, así como las
pruebas de la coagulación y la función hepática y renal. El análisis de orina fue positivo para
nitritos, 3 a 5 glóbulos blancos por campo de alto poder, y las bacterias. Se admnistra
trimetoprim-sulfametoxazol para una infección presuntiva del tracto urinario. Nueve días más
tarde, la temperatura del paciente según se informa se elevó a 38 ° C; anorexia, náuseas
postprandial, vómitos ocasionales y se repitió. Regresó a este hospital. En el examen, él
apareció caquéctico. La altura era de 167,6 cm, el peso 53,1 kg, y el índice de masa corporal
(peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) 18,9; otros signos vitales
eran normales. Los ruidos intestinales son lentos, y el abdomen ligeramente difuso y doloroso.
Las heces mostraron sangre oculta. Una radiografía de tórax reveló un aumento de densidad
lineales en los pulmones. La TAC de abdomen y pelvis después de la administración oral e
intravenosa de material de contraste se mantuvo sin cambios desde el anterior estudio. Los
líquidos se administran por vía intravenosa, y la ingesta oral no fue revelada. Los niveles
sanguíneos de glucosa, fósforo, magnesio, IgG, e IgA fueron normales, como fue la
electroforesis de proteína de suero y pruebas de función renal y hepática; pruebas de
anticuerpos de IgA a transglutaminasa tisular fue negativo. Otros resultados de la prueba se
muestran en la Tabla 1. El paciente fue readmitido en el hospital. El análisis de las heces reveló
25% de grasa (valor de referencia, <20%).
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Probable Strongyloides stercoralis hiperinfección, asociada con la infección por HTLV-I.
1. ¿Cuál sería el tratamiento para este paciente? (tenga en cuenta la edad y enfermedades
asociadas, describa el espectro del AMB de elección) 1,2
El fármaco de elcción para una persona infectada por el microorganismo Strongyloides
stercoralis es la ivermectina. Este medicamente hace parte de las avermectinas lactonas
macrociclinas que son producias por Streptomyces avermitillis. El mecanismo de acción de este
fármaco es abrir los canales de cloruro en los miocitos y células nerviosas del parásito,
haciendo que se hiperpolaricen y se produzca parálisis flácida por el efecto potente en el
agonismo de los receptores GABA. Hoy en día, la ivermectina se emplea generalmente para
erradicar infecciones por nematodos y artrópodos. Está indica en casos de infección por:
a. Endoparásitos
 Onchocerca volvulus 100%
 Ascaris lumbricoides 100%
 Strongyloides stercoralis 88%
 Enterobius vermicularis 85%
 Trichuris trichuria 85%
 Necator o Ancylostoma 22%
b. Ectoparásitos
 Demodicidosis  Miasis troncular y múltiple
 Escabiosis  Neurocisticercosis
 Gnatostomiasis  Pediculosis (capitis, corporis y
 Larva migrans cutanea. púbica).
  Tungiasis  Toxocariosis

De acuerdo a los datos de filiación, la clínica, las contraindicaciones y las reacciones adversas
que presenta la persona, ésta es apta para recibir ivermectina como tratamiento primario para su
cuadro patológico provocado por S. Stercolaris. Además, es pertinente tratar de manera tajante
las coinfecciones simultáneas. Sin embargo, no solamente se puede usar ivermectina como
fármaco individual sino que se puede combinar con tiabendazol. En situaciones de
hiperinfección, la dosis ha de multiplicarse y prolongarse durante 10 días. Otro relacionado es
una sustancia análoga al tiabendazol que es el cambendazol, que se usa para las parasitosis. Un
fármaco alternativo a los mencionados es el albendazol, que posee amplio espectro
antihelmíntico, cuya dosis va de 400 a 800 mg/día de 3 a 6 días, con tasas de curación
superiores al 70% de los casos.
2. Dosis, vía de administración, interacciones entre medicamentos, contraindicaciones,
RAM. 1,2,3
Actualmente en Colombia se dispone de ivermectina gotas 6 mg/mL (bajo el nombre comercial
de Davectin) aunque también existen cápsulas de gelatina blanda 3 mg (Ivenox); en ambos
casos, la vía de administración es oral. La dosis recomendada es de 150 a 200 µg/kg DU (1
gota/kg).
Dentro de las interacciones, el uso concomitante de barbitúricos, benzodiacepinas o valproato
de sodio (potenciadores del GABA) no se recomienda; por otro lado, el consumo de alcohol
incrementa la concentración plasmática de ivermectina. No se han estudiado las posibles
interacciones adversas de la ivermectina con otros fármacos metabolizados de manera extensa
por CYP3A4 del hígado.
Se ha contraindicado el uso de ivermectina en niños menores de cinco años y en embarazadas.
En la actualidad la OMS recomienda no emprender tratamiento con ivermectina en campañas
colectivas, a embarazadas, mujeres en lactación en la primera semana posparto ni en niños que
tienen menos de 90 cm de talla (unos 15 kg de peso corporal)
En cuanto a las reacciones adversas, se ha demostrado que causa efectos cutáneos y
sistémicos. Tienden a ser leves y transitorias, generalmente aparecen entre las 2 y 8 horas
después de su administración; la incidencia se incrementa con la dosis y el tiempo de
tratamiento.
 Frecuentes: dolor abdominal, visión borrosa, mareos.
 Poco frecuente: En ocasiones excepcionales surgen reacciones más intensas que
incluyen eosinofilia, insomnio, cansancio, adormecimiento, fiebre alta, taquicardia,
hipotensión, mareos, cefaleas, mialgias, artralgias, diarrea, hipersensibilidad (cutánea,
angioedema, anafilaxia) y edemas de cara y zonas periféricas; éstas pueden mejorar con
glucocorticoides. Puede coexistir, además, un incremento transitorio de enzimas
hepáticas (transaminasas y fosfatasa alcalina).
  Raras: cambios moderados en el ECG, mialgias, edema periférico y facial, reacción de
Mazzotti (en oncocercosis), fiebre, linfoadenopatía, daño ocular

3. Recomendaciones y siguiente cita. 3

La frecuencia de recaídas requiere del seguimiento clínico de los pacientes, así como el
monitoreo cuidadoso de pacientes con infección diseminada/hiperinfección. Durante el uso
ivermectina para el tratamiento de la estrongiloidiasis, tendrán que hacerse análisis de materia
fecal (prueba de Baermann) al menos tres veces durante los primeros 3 meses después del
tratamiento para determinar si la infección ha desaparecido.
Si la infección persiste, es probable que el médico le recete otras dosis de ivermectina. En los
casos crónicos se puede administrar ivermectina cada 3 meses hasta que las heces se
negativicen en por lo menos 3 análisis consecutivos. A su vez es necesario que se asignen citas
periódicas mensuales en pro de vigilar estrechamente al paciente, pues en caso de presentar
efectos adversos lo recomendado es que se deban cambiar las dosis.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1. González Agudelo Marco Antonio, Lopera Lotero William, Arango Villa Álvaro. Manual
de Terapéutica 2018-2019. CIB Fondo Editorial. 18° edición. Medellín, Colombia
2. Goodman Gilman Alfred, Hardman Joel G, Limbird Lee E. Las bases farmacológicas de la
terapéutica. México. McGrawl Hill. 12° Edición, 2012.
3. Pedro P. Alvarez-Falconí, Zandra Moncada-Vilela, Sibyl Montero-Navarrete, Jackelyn A.
Hernandez-García. Reporte de un caso de estrongiloidiasis con coinfección por HTLV-1 y
onicomicosis. Rev. gastroenterol. Perú vol.33 no.4 Lima oct. /dic. 2013
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